Digoksin, modern tıpta kullanılan en eski kardiyak ilaçtır. Etkisini Na-K ATPaz enzimini geri dönüşümlü olarak inhibe ederek ve dolaylı yoldan hücreler arası Na-Ca transportunu engelleyerek hücre içerisinde kalsiyumun artması, ve bunun da inotropiyi arttırması yoluyla gösterir. Ayrıca vagal tonusu arttırarak AV iletimi yavaşlatır. Digoksin EKG üzerinde etkilerine şuradan ulaşabilirsiniz.

Kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyon varlığında kullanılan bu ilacın kompleks farmakokinetik profili ve dar terapötik indeksi dolayısı ile, klinik etkinliği sağlamak için gereken doz her hasta için özel olan yaş, LBW, böbrek fonksiyonları gibi faktörlere bağlı olarak farklılık göstermektedir.

Digoksin intoksikasyonunu ve klinik özelliklerine şuradan ulaşabilirsiniz.

Kardiyak glikozid intoksikasyonunun tedavisi öncelikle destek tedavisidir.

Digoksin İmmun Fab

Hem akut hem kronik doz aşımında kullanılır. Gelişmiş ülkelerde bu tipik olarak digoksindir ancak oleander gibi diğer kardiyak glikozidler de digoksin immun fab ile tedavi edilir.

Digibind ve DigiFab olarak bulunur. Birbirinin eşdeğeri olarak kabul edilir. Her bir vial Digibind’de 38 mg, DigiFab’da ise 40 mg Fab fragmanı bulunur. Her ikisi de vial başına 0.5 mg digoksin bağlar.

Kimlere verilmeli :

Dijital intoksikasyonu ve aşağıdakilerden birinin varlığı:

1. Hayatı tehdit edici kardiyak disritmi.
2. Hiperkalemi
3. Hipoperfüzyon dolayısı ile end organ disfonksiyonu (böbrek yetmezliği, bilinç bozukluğu)

Akut digoksin doz aşımını gösterenler :

• Kardiyak arrest
• Hayatı tehdit edici kardiyak disritmi
• > 10 mg (erişkin) veya > 4 mg (çocuk) doz alınması.
• > 15 mol/L (12 ng/ml) serum digoksin düzeyi
• > 5 mol/L serum potasyum düzeyi
• Bulantı kusma iştahzılık gibi gastrointestinal bulgular – Akut doz aşımında kroniğe göre daha belirgin.
• Hiperkalemi – mortalite ile korelasyon gösterir.

Akut digoksin doz aşımı durumunda, alımı takiben 6 saat sonrasında serum digoksin düzeyinin bakılması, daha doğru sonuçlar verir. İlaç dağılımı tamamlanmadan yapılan tetkikler yanlış pozitif sonuçlar verebilir. 

Kronik digoksin doz aşımını gösterenler :

• Kardiyak arrest
• Hayatı tehdit edici kardiyak disritmi
• Kardiyak disritmi veya uzun süre tolere edilemeyecek artmış otomasite
• Ortadan ciddiye gastrointestinal semptomlar
• Bozulmuş renal fonksiyon varlığında herhangi bir semptom
• Letarji, halsizlik, deliryum, konfüzyon – Kronik doz aşımında akuta göre daha belirgin.
• Yakın zamanlı bulantı, kusma, ishal – bunlar böbrek fonksiyonlarını bozmuş ve digoksin intoksikasyonunu presbite etmiş olabilir.
• Hipokalemi daha sık görülür. Hipokalemi, hipomagnezemi, hiperkalsemi digoksinin toksik etkilerine hassasiyeti arttırır.

Digoksin intoksikasyonunda genellikle bradikardi görülmekle birlikte, hızlı geçişli atriyal disritmi hariç tüm aritmi tipleri görülebilir. Digoksin intoksikasyonunun EKG üzerindeki etkilerine şuradan ulaşabilirsiniz.

Pacemakerlı hastalarda ciddi digoksin intoksikasyonunda dahi EKG’de ventriküler ektopi ve bradikardi görülmeyebileceğinden, bu hastalarda serum potasyum düzeyleri > 5 – 5.5 meq/L ise veya klinik semptomları belirgin ise digoksin immun fab verilmesi önerilir.

Doz hesaplanması :

Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmasına gerek yoktur. Ancak bu durumda hem digoksinin hem de Fab fragmanlarının eliminasyon süresi uzar.

Uygulama :

• Hastayı resüsitasyonun mümkün olduğu bir ortamda monitorize edin. Gerekli dozu hesaplayıp 100 ml %0.9 salin ile dilüe edin ve 30 dakika içerisinde verin.
• Hesaplanan doz bir ampulün 0.5 mg digoksin bağlayacağını varsayar.

Kardiyak arrest :

Hızlı iv enjeksiyon ile yüksek doz digoksin immun fab verin (mevcut ise 20 ampul).

Akut digoksin doz aşımı :

• Digoksin dozu biliniyorsa : ampul sayısı = alınan doz (mg) x 0.8 (biyoyararlanım) x 2
• Digitoksinin biyoyararlanımı 1 olarak kabul edildiğinden ampul sayısı = alınan doz(mg) x 2
• Hesaplanan ampul sayısı yukarısındaki tam sayıya yuvarlanır. Ör. sonuç 5.4 ampul çıktı ise 6’ya yuvarlanır.
• Digoksin dozu bilinmiyorsa : hasta hemodinamik olarak stabilse 5 ampul / stabil değilse 10 ampul. Çocuklarda 5 ampul. Digoksin etkisi geri döndürülene kadar 30 dakikada bir doz tekrarlanır.

Kronik digoksin zehirlenmesi :

• Ampul sayısı = / 100
• Alternatif metod 2 ampul verip klinik yanıtı gözlemlemektir. 30 dakika sonrasında düzelme yok ise 2 ampul daha verilir. Diğer taraftan, klinik etkilerin gözlenmesi bu yolla 4 saati bulabilir.
• Ciddi bulguları olmayan kronik toksisite durumunda, kardiyak dekompansasyondan kaçınmak için, başlangıçta hesaplanan dozun yarısı verilir.

Diğer kardiyak glikozid zehirlenmesi :

Hasta stabilse toksisite geri döndürülene kadar 30 dakikada bir 5 ampul verilir.

Oleander zehirlenmesini geri döndürmek için 30 ampule kadar kullanılmıştır.

Yan etkiler :

•Hipokalemi

•Allerji

•Atriyal fibrilasyon veya kalp yetmezliğinin alevlenmesi.

Kitler hem serbest hem de Fab ile bağlanmış digoksinleri ölçeceği için immun Fab verilmesini takiben digoksin düzeyleri artacaktır. Daha doğru serum takibi için serbest düzeyin çalışılması gereklidir.

Kaynaklar:

1. lifeinthefastlane.com
2. aliem.com
3. resus.me
4. medscape
5. uptodate
6. B. S. H. Chan & N. A. Buckley. Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2014 Sep-Oct;52(8):824-36. doi: 10.3109/15563650.2014.943907.