Literatür Özetleri verdiğimiz kısa bir aranın ardından, kaldığı yerden devam ediyor. Bu ay için seçtiğim makaleler: Girişimsel sedasyonda propofol ve ketofolü karşılaştıran bir randomize kontrollü çalışma.. Hastane dışı şoka dirençli kardiyak arrestlerde amiodaron, lidokain ve plasebonun etkinliğini karşılaştıran bir araştırma.. Bilinçsiz hastalarda kütük çevirme gerekli mi sorusunu soran bir çalışma.. Ve acil servislerde sık kullanılan bulantı kusma ilaçlarıyla ilgili bir Cochrane derlemesi.. İyi okumalar..
ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.
Prosedürel Sedasyonda Propofol vs Ketofol: POKER Çalışması
Acil servisteki sedoanaljezi uygulamalarında propofol, ketamin ve bunların kombinasyonu olan ketofolle ilgili tartışmaların artık gına getirdiğinin farkındayım. Şu ana kadar ketofolle ilgili yapılan birçok yayında, bu kombinasyonun her iki ilacın yan etkilerini minimuma indireceği varsayımı yapılmaktaydı (propofol için hipotansiyon ve havayolu reflekslerinin kaybı, ketamin için hipertansiyon ve taşikardi gibi). Bu araştırma ketofolü doğrudan propofolle karşılaştırarak, etkinlik ve yan etkiler bakımından daha üstün olup olmadığı, belirtilmemiş ama muhtemelen non-inferiority dizaynla test ediliyor.
- Dizayn: Prospektif, randomize, çift kör klinik çalışma, 2013-2015, Avustralya’da üç merkezli
- Dahil etme kriterleri: Girişimsel sedoanaljezi gerektiren 18 yaş üstündeki hastalar
- Dışlama kriterleri: Gebelik, ketamin-soya-yumurta allerjisi, KİBA, kontrolsüz HT (TA >160/90), aort anevrizması, semptomatik iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği ve diğer ASA 4 sistemik hastalık öyküsü
- Protokol: Gruplardan birine ketofol (100 mg ketamine + 100 mg propofol; 20 cc), diğerine sadece propofol (200 mg, 20 cc) ataması, bloklu randomizasyon tekniğine göre yapılmış. Hastalara girişimsel sedasyon için ilk bolus 0.05 cc/kg dozunda, ikinci bolus 0.025 cc/kg dozunda uygulanmış. İkinci bolus 60 sn aralıklarla, tedavi eden hekim yeterli sedasyonun oluştuğuna ikna olana dek tekrarlanmış.
- Sonlanım ölçütleri: Primer sonlanım ölçütü herhangi bir solunumsal sorun gelişmesi (desatürasyon <%93, hipoventilasyon, apne, laringospazm, apne, kurtarıcı girişim gerekliliği) olarak konulmuş. Sekonder sonlanım ölçütleri ise; hipotansiyon, hasta memnuniyeti, kusma, aspirasyon, uygulanan sedatif miktarı, deliryum gelişmesi, ağrı skorları ve klinisyenin memnuniyeti olarak belirlenmiş.
- Veri analizi: Primer sonlanımda %10’luk azalma hedeflenmiş ve araştırmaya 526 hasta alınması planlanmış.
- Sonuçlar: Ketofol grubuna 281, propofol grubuna 292 hasta alınmış ve her iki gruptaki temel karakteristik özellikler benzer olarak bulunmuş. Araştırmada primer sonlanım noktası kompozit outcome olarak belirlendiği için, ilaçlara bağlı gelişebilecek havayolu olaylarına toplu olarak bakıldığında her iki grup arasında anlamlı fark izlenmediği görülüyor. Bununla birlikte tek tek havayolu parametrelerine bakıldığında propofol grubunda balon-valv-maske kullanımı gereksiniminin ketofolden daha fazla olduğu göze çarpıyor (9 hasta vs 3 hasta). Sekonder sonlanımlar açısından bakıldığında; propofol grubunda daha fazla hipotansiyon görüldüğü (%7 vs %1), fakat bunun sıvı bolusu dışında başka bir müdahaleye gerek kalmadan düzeldiği belirtiliyor. Her iki grup arasındaki memnuniyet skorları ve sedasyon derinliği benzer çıkmış. Propofol grubunda minör ajitasyon, ketofol grubunda ise halüsinasyonlar (emergence phenomena gibi olmasa da) daha sık izlenmiş.
- Yorum: Bu araştırmanın üstün yanlarından biri, ileride geniş kapsamlı bir meta-analize girecek iyi bir örneklem büyüklüğüne ulaşabilmiş olması aslında. Araştırmanın hipotezi, her iki ilaç arasında yan etkiler bakımından “büyük bir” fark olup olmaması üzerine kurulu.
- İlk eleştiri noktalarından biri primer outcome’a neden sadece havayolu sorunlarının alındığı olabilir mesela, propofolle gelişebilecek hipotansiyon da bence önemli olabilirdi. Hipotansiyon neden havayolu sorunu kadar önemli değil acaba?
- İkinci olarak yazarlar, bulguların sonucunda ve hatta editörün algısında (capsule summary’de) bu iki ilacın birbirinden “çok da farklı olmadığı” algısı yer alıyor. Oysa bu ancak araştırmanın sonuçlarının manipulatif yorumlanmasıyla mümkün. Örneğin propofolle ketofole göre istatistiksel olarak daha fazla hipotansiyon görülmüş, fakat yazarlar bunun çok da soruna yol açmadığını ve “ufak bir sıvı bolusuyla” tedavi edilebileceğini söylüyorlar, o zaman bu durum klinik anlamlılığa yol açmıyormuş, neredeyse hipotansiyonun o kadar da önemli olmadığını söylemek üzereler aslında.
- Yazarlar sıkıntıya düştükleri her yerde “hasta memnuniyeti skorlarını” ön plana çıkarıyorlar, bu skorların gruplar arasında değişmediği tezi de, ilaçların “çok da” farklı olmadığı hipotezini destekliyor çünkü. Oysa bizim bundan yana bir endişemiz yok ki.. Her iki ilacın da girişimsel sedasyonda kullanılan, gayet iyi ilaçlar olduğunun zaten farkındayız biz.
- Her zamanki gibi yersiz bir örnekle son sözü söyleyecek olursak şu örneği verebiliriz. Bir otomobil galerisine gidiyorsunuz ve iki otomobili birbiriyle karşılaştırmak istiyorsunuz. Araçlardan biri daha ucuz fakat.. Galerici size sürekli iki aracı da karşılaştırırken; onun da kliması var, onun da cd çaları var gibi zaten genel geçer şeylerin ucuz araçta da olduğundan bahsediyor, ayrıntıya ya girmiyor ya da es geçiyor. Burada da biz bu iki ilacın zaten kabaca “iyi ilaçlar” olduğunun farkındayız, fakat karşılaştırmak istediğimiz şeyler daha ince özellikler. “Havayolunda sorun olmuyor” gibi kaba bir kompozit karşılaştırma sonucu vermek burada bizi o yüzden tatmin edemiyor, çünkü propofolle olan ambu ihtiyacı daha yüksek, çünkü propofolle olan hipotansiyon daha sık.
- Kısacası araştırmanın sonuçları burada doğru şekilde yansıtılmış olmasına rağmen, yazarlar bazı şeyleri görmememizi sağlamaya çalışıyorlar, bu aslında taraf tutmak. Verdiğimiz örnekten gidecek olursak, galerici burada tampondaki çiziği kapatmak için arabaya yaslanıyor. Bu nedenle araştırmanın sonuçlarını hala ketofolün olası üstünlüğü şeklinde yorumlamak eğiliminde olduğumuzu söyleyebiliriz.
Hastane Dışı Kardiyak Arrestlerde Amiodaron & Lidokain & Plasebo
Yıllardan beri söylene söylene artık ezberlenen bir gerçek var: Kardiyak arrest sırasında uygulanan hiçbir farmakolojik ajan sağkalıma etki etmiyor. Bu kaba bir gerçek tabi. Çünkü bu ilaçların hepsinin sağladığı “minör” faydalar da var. Fakat hekimlerin kafasında hala, “bir ilaç uyguladım ve hasta döndü” mantığı değişmiyor; kılavuzlar bize sürekli kompresyonu düzeltin, kompresyonu iyileştirin, kompresyon derinliği önemli, erken kompresyon, çünkü kompresyon böyle dese de.. Son resusitasyon kılavuzunda lidokain bir miktar daha ön plana çıkmakla birlikte, amiodaronla ilgili yapılan kontrollü çalışmalarda amiodaronun spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) hızlandırabildiği, fakat total sağkalıma etki etmediği bilinmekte. NEJM’de yayınlanan bu araştırma da her iki ilacın etkinliğini plaseboya karşı karşılaştırmak niyetinde.
- Dizayn: 10 farklı ABD hastanesinde yürütülen, 2012-2015 arası, prospektif randomize kontrollü çalışma
- Dahil etme kriterleri: 18 yaş üstünde, travmatik nedene bağlı olmayan hastane dışı kardiyak arrestler (VF ve nabızsız VT). Hastalarda öncesinde iv/io yol açılmış olması ve öncesinde lidokain almamış olması da ön koşul olarak isteniyor.
- Protokol: Resusitatif girişimler AHA protokollerine uygun olarak gerçekleştirilmiş. Hastalar dış görünümleri benzer enjektörlerle 150 mg amiodaron (total kit 450 mg olacak şekilde), 60 mg lidokain (total kit 180 mg olacak şekilde) ve normal salin uygulanmak üzere üç gruba 1:1:1 oranında randomize edilmişler. İlaçların dış ortam stabilitesi öncesinde test edilmiş ve randomizasyon blokları her uygulama yerine eşit düşecek şekilde katmanlandırılmış. VF ve nabızsız VT olan hastalar, eğer ilk şoka dirençlilerse vazopressör almışlar ve sonradan randomizasyona dahil edilerek çalışma ajanları uygulanmış. Çalışma ajanı uygulamasına dirençli olan hastalarda, standart tedaviye uygun olarak aynı tedavilerin verilmesi sürdürülmüş (ek doz amiodaron verilmesi gibi). Hastane aşamasına gelindiğinde, hastanedeki uygulayıcılar, uygulanan protokolden bağımsız olarak standart bakılarını sürdürmüşler.
- Sonlanım noktaları: Araştırmanın primer sonlanım noktası hastaneden taburculukla izlenen sağkalım olarak belirlenmiş. Temel sekonder sonlanım noktası ise; modifiye Rankin skoru ile belirlenen kabul edilebilir nörolojik intakt taburculuk olarak belirlenmiş.
- Örneklem büyüklüğü: Örneklem büyüklüğü, amiodaronla plasebo arasında absolut sağkalım farkının %6.3 olması üzerinden hesaplanmış. Her gruba 1000’er hasta alınması planlanmış.
- Sonuçlar: Amiodaron grubuna 974, lidokain grubuna 993, plasebo grubuna 1059 hasta atanmış. Her üç grubun bazal karakteristikleri arasında fark saptanmamış. İlk araştırma ilacı, ambulans aktivasyonunu takiben ortalama 19 dakikada ve median olarak 3 şoktan sonra uygulanmış. Primer sonlanım noktası, yani hastaneden taburculuk açısından bakıldığında; amiodaron grubunun %24.4’ü, lidokain grubunun %23.7’si, plasebo grubunun %21.0’ı hastaneden taburcu olabilmiş. Amiodaronla plasebo arasındaki absolut risk farkı ise %3.2 (%95 GA: –0.4-7) olarak bulunmuş. Üç tedavi grubu arasındaki diğer ikili karşılaştırmalarda da sağkalım açısından anlamlı fark bulunmamış. Gruplar arasındaki nörolojik intakt taburculuk oranlarına bakıldığında da, hastaneye yatış ve modifiye Rankin skorları açısından da üç grup arasında fark yok. Üç grup arasındaki advers etkiler de benzer görünüyor. Daha ayrıntılı alt analizlere bakıldığında; plasebo grubunun daha fazla “tedavi ilacı” uygulamasını gerektirdiği ve daha fazla şok uygulanmasını gerektirdiği izleniyor.
- Yorum: Her ne kadar üstünlüğü bugüne kadar kanıtlanmamış da olsa, VF/nabızsız VT algoritminden antiaritmikleri çıkararak bir çalışma planlamak, etik açıdan oldukça zorlayıcı. Buna rağmen yürütülen bu araştırmada, araştırmacılar bu yüksek hasta sayılarına rağmen çalışmanın post hoc power’ını düşük bulmuşlar. 3000 hastayla yapılan bu araştırmanın 9000 hastayla yenilenmesi gerekiyor. Fakat yine de aklımıza takılan basit sorunun cevabını aslında buradan alabiliyoruz. Hasta sayısı artırıldığında elimize geçecek olan istatistiksel anlamlılık, klinik anlamlılığa dönüşecek mi? Veya şöyle soralım, VF/nabızsız VT tedavisinde amiodaron uygulanması 10000 hastadan 1 (bir) hastanın nörolojik intakt taburculuğunu sağlar desek, amiodaron hala sizin için mucize ilaç olur mu, yoksa gerek yok diyerek bütün arrest algoritmlerinden çıkarılabilir mi? İleride planlanacak olan araştırmalar ne kadar geniş bir popülasyonu içerirse içersin, klinik anlamlılığın yakalanması gitgide zorlaşacak gibi görünüyor. Bunun yerine göğüs kompresyonlarını optimize etmeye çalışmak, hastaya damar yolu açmak için harcadığımız eforu kompresyon / şok döngüsü için kullanmak daha akılcı değil mi? Kabul edelim, antiaritmikler ROSC’u dahi sağlamakta mucizevi ilaçlar değiller, “uygulanan şok sayısını azaltmak” gibi dolaylı faydaları olsa da.. Bu durumda 4-5 yıl sonra arrest algoritminden antiaritmikleri hala belki çıkaramayız, ama şunu bilmeliyiz ki, bu ilaçlar bir hastanın hastaneye arrest olarak gelip yürüyerek taburcu olmasını sağlamıyorlar.
Bilinci Kapalı Travma Hastasında Kütük Çevirme, Gerçekten Gerekli mi?
Bir multitravma hastası acil servisinize geldi, hasta entübe ve genel durumu gerçekten kötü görünüyor. Hastanın sekonder bakısının en kritik yerlerinde, hatta primer bakıdaki solunumu değerlendirirken, aklınız hep kütük çevirmede.. Hastanın sırtına da baksak.. Ne görmek istiyorsunuz? Penetran yaralanması olan bir hastada, hatta künt travmalarda dahi belki açık pnömotoraks veya flail chest yakalarım diye bakıyorsunuz, belki vertebral kolonda basamaklanma göreceksiniz, flankta koca bir ekimoz, tuşe, hem şu kıyafetlerini de altından çekmemize faydası olur değil mi? Ne yazık ki çok çok az bilinci kapalı hastada benim elime vertebral kolonda basamaklanma geldi, gerçekten bilinci kapalı bir hastada bu muayene “o kadar da” faydalı mı, yoksa hekimin içini mi rahatlatıyor sadece?
- Dizayn: Avustralya’da tek merkezli retrospektif kohort, 2011-2012
- Dahil etme kriterleri: GKS < 9 olan bilinci kapalı ya da entübe travma hastaları
- Dışlama kriterleri: Torakolomber CT’si olmayan, kütük çevirmeyle ilgili hastane kayıt sisteminde dokümentasyonu olmayan hastalar
- Sonuçlar: GKS < 9 olan multitravma hastalarından 222’si görüntülemesi (BT & MR) olmadığı veya kütük çevirme dokümentasyonu olmadığı için dışlanmış. Dahil edilen 402 hastanın median yaşları 40, %81’i erkek ve median GKS’leri 3 (3-3) olarak bulunmuş. En sık izlenen anormalliklerse abrazyonlar (%6.5), ezilme/hematom (%5.2), palpasyonla basamaklanma (%2.7), açık yaralanma (%1.2) olarak raporlanmış. Kütük çevirme muayenesi “normal” olarak raporlanan hastaların %30.3’ünde BT’de fraktür saptanmış. Sözü çok uzatmadan sonuca gidersek; kütük çevirme ile gözle görülen anormalliğin sensitivitesi %20, spesifisitesi %91, PLR değeri 2.5, NLR değeri 0.9. Palpasyonla izlenen anormallik içinse sensitivite %8.5, spesifisite %98, PLR değeri 7.3, NLR değeri 0.9 olarak gelmiş.
- Yorum: Bu araştırmaya, bir “retrospektif kohort” araştırmaya ne kadar bakılabilecekse o kadar baktım. Öncelikle aslında bir yıllık veri taraması olan kesitsel araştırmanızı kohort diye dergilere kabul ettirmenin inceliklerinden bahsetmek isterdim ama, yerimiz yeterli değil bunun için. Bu kesitsel araştırmadan elde edilen veriler bence şunlar: Kütük çevirmede bulduklarınız oldukça değerli (basamaklanma, hatta belki kanayan büyük bir skalp yarası, rektal muayene, belki sırtta saplanmış bir cam parçası), ama bir şey bulamazsanız, özellikle de bilinci kapalı bir multitravma hastalarında; bu hiçbir şey ifade etmiyor. Her multitravma hastasının pan CT’den geçirildiği günümüz koşullarında resusitatif eforun sırta ayrıntılı bakılmak için harcanması akılcı olmayabilir. Görüntüleme olanaklarının yeterli ve hızlı olduğu merkezlerde, vertebraların üstüne tek tek basıp steplenme aramak yerine, hızlı ve kaba bir bakı yapmak belki daha değerlidir.
Acil Serviste Bulantı İlaçları: Hangisi Üstün?
Sizleri bu ay tedavi çalışmalarına boğduğumun farkındayım. Bunların bir kısmını sonuçlarını ilginç bulduğum için, bir kısmını da farkındalık yaratmak için öne çıkarıyorum. Cochrane derlemelerinin hepsi, acil tıp pratiğini doğrudan kapsayan sistematik derlemeler olmasa da, bazıları ilginç ve günlük pratiğimize hitap edebiliyor. Erişkin acil servislerde her gün tonlarca antiemetik kullanılıyor, bazen tedavi, bazen de palyasyon amacıyla.. Bunları bazen üstüste, bazen çeşitlerini değiştirerek de kullandığımız oluyor. Bu sistematik derleme de tam da bununla ilgili.
- Soru: Erişkin acil serviste bulantı ve kusma tedavisinde kullanılan antiemetik ilaçların etkinlik ve güvenirlik profili nasıl?
- Tarama: CENTRAL (2014’e kadar), Medline (Ovid arayüzünden 2014’e kadar), EMBASE (2014’e kadar), ISI Web of Science (2014’e kadar). Tarama aynı zamanda klinik araştırma veritabanları ve kongre özet kitaplarıyla da genişletilmiş. Taramaya sadece randomize kontrollü çalışmalar dahil edilmiş.
- Sonuçlar: 952 hastanın dahil olduğu toplam 8 araştırma derlemeye dahil edilmiş, 6 araştırmanın bias riski düşük bulunmuş.
- Metoklopramid, 30. dakikada bulantı miktarını azaltmada plaseboya üstün değil, ama fark oldukça sınırda (n=301, ortalama fark –5.27 ).
- Ondansetron, 30. dakikada bulantı miktarını azaltmada plaseboya üstün değil, ama fark oldukça sınırda (n=250, ortalama fark –4.32 ).
- Metoklopramidle, 5HT3 antagonistleri arasında (ondansetron vb), 30. dakikada bulantı miktarının azaltılması açısından fark yok (n=356, ortalama fark –1.74 ).
- Sözkonusu farklar, kurtarıcı antiemetik gereksiniminde ve hastane yatışı gerektiren acil servis hastaları gibi alt grup analizlerinde de değişmiyor.
- Prometazin ve proklorperazin açısından da fark yok, bu ilaçlar Türkiye’de kullanılmadığından rakamlarını yazmadım.
- Hiçbir ilaca bağlı ciddi advers olay bildirilmemiş.
- Yorum: Acil serviste bulantı ve kusma tedavisinde verdiğiniz ilaçların birbirine üstünlüğü şu ana kadar gösterilebilmiş değil. Hatta güven aralıklarına sadece istatistiksel gözlükle bakarsanız, bu ilaçların plaseboya karşı üstünlükleri de yok. Bulantı yakınmasıyla acil servise başvuran hastaların çoğu, sadece intravenöz salin tedavisinden fayda görmüş durumdalar. Bu hastalarda doğrudan antiemetik uygulamadan önce, sadece sıvı tedavisi de fayda sağlayabilir.
Referanslar
- Ferguson I, Bell A, Treston G, New L, Ding M, Holdgate A. Propofol or Ketofol for Procedural Sedation and Analgesia in Emergency Medicine-The POKER Study: A Randomized Double-Blind Clinical Trial. Ann Emerg Med. 2016 Jul 22
- Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, Rea T, Nichol G, Morrison LJ, Leroux B, Vaillancourt C, Wittwer L, Callaway CW, Christenson J, Egan D, Ornato JP, Weisfeldt ML, Stiell IG, Idris AH, Aufderheide TP, Dunford JV, Colella MR, Vilke GM, Brienza AM, Desvigne-Nickens P, Gray PC, Gray R, Seals N, Straight R, Dorian P; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2016;374(18):1711-22.
- Singh Tveit M, Singh E, Olaussen A, Liew S, Fitzgerald MC, Mitra B. What is the purpose of log roll examination in the unconscious adult trauma patient during trauma reception? Emerg Med J 2016 Jun 9
- Furyk JS, Meek RA, Egerton-Warburton D. Drugs for the treatment of nausea and vomiting in adults in the emergency department setting. Cochrane Database Syst Rev 2015;(9):CD010106.
Bir Yanıt
Abi eline sağlık, uzun zamandır bekliyorduk. Bu kadar yazı içerisinden bunu mu çıkardın demezsen, veri tabanı tarama çalışmalarının dergilere nasıl kabul ettirilebileceği ile ilgili de bir yazı yazarsan sevinirim. Malum, cem-i cümlemizin kanayan yarası.