Propofol 1986 yılında satışa sunulmasından sonra yoğun bakım ünitelerinde anestezinin devamı ve sedasyon için  en çok tercih edilen ilaçlardan biri haline gelmiştir. Etki başlama ve derlenme süresinin kısa olması, serebral kan akımında azalma, intrakraniyal basınçta azalma, serebral metabolizmada azalma gibi nöroprotektif özelliklerinden dolayı yaygın olarak kullanılmaktadır. Tüm dünyada her yıl 1 milyar 20 ml’lik propofol şişeciklerinden satıldığı tahmin edilmektedir ve bu miktar giderek artmaktadır.¹

Propofol infüzyon sendromu (PRIS), nadir görülen ancak oldukça fatal seyreden bir yan etkidir. İlk olgular 1990’lı yılların başlarında çocuklarda tanımlandı.^2 3 4 Hemen ardından da erişkinlerde olgular yayımlandı.^5 6 1998 yılında Bray ve arkadaşları sendromu tarifledi.⁷ Bu yan etki, 2001 yılında Lancet’te yayımlanan Cremer ve arkadaşlarının makalesine kadar dikkat çekmedi.⁸ Bu makalede ilk defa propofolün kümülatif etkisinin bir risk faktörü olduğu belirtiliyordu. Bir kaç ay sonra FDA pediyatrik popülasyonda uzamış propofol kullanımı ile ilgili bir uyarı yayımladı. 2006 yılında FDA etiket bilgilerini güncelledi, propofolün sedasyon için maksimum dozunu saatte 4 mg/kg olarak sınırladı.⁹  Bu sırada Avrupa düzenleme otoriteleri de propofol infüzyonu alan hastaların metabolik asidoz, hiperkalemi, rabdomiyoliz ya da kreatinin kinaz düzeyleri artışı ve/veya kalp yetmezliği yönünden moniterize edilmelerini önerdi. Bu durumlardan herhangi birisi geliştiğinde propofol infüzyonu dozunun azaltılmasını ya da tamamen kesilmesini tavsiye etti.¹⁰

Tanım

PRIS, propofol infüzyonu sonrasında aşağıda yer alan durumlardan herhangi birinin varlığında  meydana gelen, asistoliye ilerleyen akut bradikardi durumu;

• Metabolik asidoz (base excess > 10 mmol · 1-1)
• Miyoglobinüri
• Rabdomyoliz
• Böbrek yetmezliği
• Lipemik plazma
• Karaciğer yağlanması
• EKG’de Brugada-tipi paternler

2001’de Cremer ve arkadaşları,  erişkin (18-55 yaş) propofol infüzyon sendromu için gözden geçirilmiş şu kriterleri önerdi: propofol alımı sonrası beraberinde metabolik asidoz, hiperkalemi ya da kas hücre destrüksiyonu varlığında, progresif miyokardiyal yetmezlik durumu.

Cremer ve arkadaşlarının kriterleri önceden teşhis konmuş miyokardiyal disfonksiyon, sepsis, çoklu organ yetmezliği, böbrek hastalığı, asidoz ve rabdomiyolizi dışlamaktadır.⁸

Patofizyoloji

PRIS’in, fizyolojik stres durumları sırasında metabolik homeostazı sürdürmede bir başarısızlığın sonucu olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. 1980’lerde kullanılan birçok anestezik maddenin mitokondriyal toksisitesi ve propofolün ko-enzim Q’ya yapısal benzerliği, PRIS’in solunum zincirinin ayrışması veya inhibisyonundan kaynaklandığı hipotezine yol açtı. Propofolün beta-adrenerjik reseptörleri antagonize ettiği, kalp fonksiyonunu baskıladığı bilinmektedir (kalp yetmezliği PRIS’in erken safhasında görülür). Propofol mitokondriyal oksidatif fosforilasyonu ve serbest yağ asidi mobilizasyonunu bozarak sitozolik anaerobik metabolizmaya yol açar, böylece iskelet ve kardiyak miyosit nekrozuna neden olur. Sınırlı glikojen depolarına sahip hastalar (çocuklar ve yetersiz beslenen yaşlılar) enerji taleplerini karşılamak için ağırlıklı olarak lipolize bağımlıdırlar, bu nedenle bu gruplar PRIS geliştirmek için artmış bir risk altındadır.¹

PRIS insidansı ve şiddeti doza ve süreye bağlıdır, vakaların büyük bir kısmı ≥ 48 saat süreyle> 4 mg/kg/saat bir propofol dozu alan hastalarda görülür. PRIS’e ikincil ölüm ile en belirgin şekilde kümülatif propofol dozu ilişkilidir. ^1 4 8

3-5 saatlik yüksek doz propofol (4 mg/kg/saat) uygulamasından sonra veya birkaç gün boyunca 1,4 mg/kg/saat verildikten sonra ortaya çıkan PRIS vakaları rapor edilmiştir.

Hangi Hastalarda Risk Yüksektir?

PRIS’i Önlemek İçin Öneriler

• Risk altındaki hastalarda, özellikle şüphe endeksini yüksek tutun.
• “Düşük başla ve yavaş ilerle”: ≤ 48 saat süreyle ≤4mg/kg/saat. Genel propofol dozajını azaltmak için sedasyon yardımcılarının kullanımını göz önünde bulundurun.
• Hastalara uygulanan toplam lipid yükünü en aza indirin (diğer bir deyişle – propofol infüzyonlarını konsantre etmeyi ve yağlı karaciğer büyümesini ve lipemik plazmayı önlemek için total parenteral beslenme lipid içeriğini ayarlamayı düşünün).
• Kalp ritmindeki bozuklukların, özellikle de PRIS gelişimiyle ilişkili olan bradikardi ve Brugada tipi EKG paternlerinin izlemi için sabit kardiyak monitörizasyon ve kontrol EKG’lerinin olmasını sağlayın.
• Metabolik ihtiyacı karşılamak için yeterli glikoz ve karbonhidrat alımını sağlayın.
• Akut böbrek hasarı, hiperkalemi, rabdomiyoliz ve asidemi gelişimini değerlendirmek için hastanın laboratuvar testlerinin izlemini/kontrolünü yapın.¹¹

Tedavi

PRIS’te destek tedavisi yapılır. Eğer PRIS şüphesi varsa , propofol en kısa sürede kesilmelidir.¹²Tedaviye cevap vermeyen asidoz ve hiperkalemide hemodiyaliz uygulanmalıdır. Vaka raporları propofol kullanımı sonucu bradikardi geliştiğinde kardiyak pace kullanımının etkisinin sınırlı olduğunu göstermektedir. Ekstrakorporal membran oksijenasyonu (ECMO) düşünebilecek bir diğer seçenektir. En uygun olan PRIS oluşmasının önlenmesidir; maksimum doz ve infüzyon sürelerinde limitler göz önünde tutulmalıdır.