İlk raporu 2001 yılında yayınlanan GOLD (Global iniative for chronic Obstructive Lung Disease) kılavuzlarının son güncellemesi geçtiğimiz günlerde yayınlandı. Toplam sayfa sayısı 139 olsa da, temel içeriği 123 sayfa olan kılavuz, kaynak rehber olma özelliğinde…

Bu yazı ile, kılavuzun derinliklerine iniş açısından giriş oluşturacak “özet” bilgilerin verilmesi yanı sıra,  özellikle de alevlenme yönetimine ait temel bilgilerin verilmesi, ve bu sayede orijinal kılavuzun değerlendirilmesi öncesinde meraklılarında ön fikir oluşturulması amaçlanmıştır.

Orijinal kılavuz için lütfen tıklayınız…

Önemli Not 1: Bu yazı, KOAH alevlenmesi yönetimi temelinde hazırlanmış olduğundan, stabil KOAH ve onun idame tedavisinden bahsedilmemektedir. Stabil KOAH ve Alevlenme tedavisi arasında benzer ajan kullanımları olabilse de yönetimi ve ilaçların temel nitelikleri farklılıklar içerebilmektedir. Stabil KOAH değerlendirme, yönetimi ve tedavisinde kullanılan ilaçların ayrıntılı incelemesi için kılavuzun ilgili sayfalarına göz atmanız önerilir.

Önemli Not 2: Bu yazı, GOLD 2017 kılavuzunun bire bir çevirisi olarak değerlendirilmemelidir. Yazarın dikkatini çeken bölümlerden toparlanan kısmi alıntıları içeren, “özet” değerlendirme olarak kabul edilmesi yerinde olacaktır. Okuyucuların daha kapsamlı fikir edinebilmesi için tüm kılavuzu incelemesi önerilir.

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), sıklıkla zararlı partikül ya da gazlara belirgin maruziyetin neden olduğu havayolu ve/veya alveolar anormalliklere bağlı olarak inatçı solunumsal semptom ve havayolu kısıtlanması ile karakterize önlenebilir ve tedavi edilebilir yaygın bir hastalıktır.

En sık saptanan solunum yolu semptomları dispne, öksürük ve/veya balgam çıkarmadır.

KOAH alevlenmesi olarak da bilinen kompleks durum sıklıkla artmış havayolu inflamasyonu, artmış mukus üretimi ve belirgin hava tuzağı ile ilişkilidir. Bu değişiklikler, alevlenmenin anahtar semptomu olan dispne’ nin artışına katkıda bulunur. Yine, artmış öksürük ve hırıltı ile birlikte balgam pürülansı ve hacim artışı diğer semptomlardandır.

Alevlenme sırasındaki semptomlar sıklıkla 7-10 gün sürse de uzamalar olabilir.

KOAH, dispne, kronik öksürük veya balgam çıkarma, ve/veya hastalığın risk faktörlerine maruziyet öyküsü varlığında düşünülmelidir.

Spirometri tanı için gereklidir. Bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC < 0.70 olması kalıcı havayolu kısıtlanmasını doğrular.

Değerlendirmeye ana hedef, tedaviye rehberlik etmek üzere hava akımının kısıtlanma derecesi, hastanın sağlık durumu üzerindeki etkisi ve gelecekte karşılaşılabilecek durumların (alevlenme, hastane yatışı ya da ölüm gibi) riskinin tespitidir.

KOAH Alevlenme Yönetimi

KOAH alevlenmesi ilave tedavi ile sonuçlanan solunum semptomlarının akut kötüleşmesi olarak tanımlanmaktadır. Bu; hafif (tedavide tek başına kısa etkili bronkodilatatörlerin yeterli olması), orta (tedavide kısa etkili bronkodilatatörlerin yanında antibiyotik ve/veya oral kortikosteroidlerin de gerekmesi) ve ağır (hastane yatışı yada acil başvurusu gerektirmesi) şeklinde olabilir.

Alevlenmeler, çeşitli faktörlerce ortaya çıkarılabilse de en sık neden Solunum Yolu Enfeksiyonlarıdır. Bakteryel infeksiyon ve çevresel faktörlerin, başlatabilmesi/büyütebilmesine rağmen, viral enfeksiyonlar; alevlenmenin temel tetikleyicisidir. Tedavinin ana hedefi, mevcut alevlenmenin negatif etkilerini minimize etmek ve sonrakileri önlemektir. Ağır tabloya sahip alevlenmeler akut solunum yetmezliği ile ilişkili olabilmektedir.

Akut alevlenme yaklaşımı sırasında başlangıç bronkodilatatörler olarak kısa etkili inhale beta₂ agonistler, kısa etkili antikolinerjiklerle  birlikte ya da birlikte olmadan önerilirler. Uzun etkili bronkodilatatörlerle yürütülecek idame tedavi ise taburculuk sonrası olabildiğince çabuk başlanmalıdır.

Sistemik kortikosteroidler, akciğer fonksiyonlarını (FEV₁), oksijenizasyonu düzeltebilir, toparlanma zamanını ve hastane kalış süresini kısaltabilir. Oral prednizon ile yapılan tedavi IV uygulamaya denk etkinliktedir. Ancak tedavi süresi 5-7 günü geçmemelidir. 5 gün için önerilen oral prednizon dozu 40 mg/gün dür. Tek başına nebulize budesonid, daha pahalı olmasına rağmen bazı hastalardaki alevlenme tedavilerinde oral kortikosteroidlere alternatifdir.

Artmış balgam ya da kan eozinofilleri ile ilişkili alevlenmelerin, sistemik steroidlere daha çok yanıt verebileceği düşünülmesine rağmen bu hipotezi test edecek fazla sayıda prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.

Endike olduklarında, antibiyotikler toparlanma zamanını kısaltabilir; erken relaps riskini, tedavi başarısızlığını ve hastane kalış süresini azaltır. Plasebo kontrollü çalışmalar, antibiyotiklerin kısa dönem mortaliteyi %77, tedavi başarısızlığını %53 ve balgam pürülansını %44 azalttığını göstermektedir.

KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavisi;

Dispne, balgam hacmi ve balgam pürülans artışının kabul edildiği 3 kardinal bulgu varlığında; biri artmış balgam pürülansı olmak üzere 2 kardinal bulgu varlığında; ya da invaziv veya noninvaziv mekanik ventilasyon gereksiniminde verilmelidir. Önerilen tedavi süresi 5-7 gündür.

Antibiyotik seçiminde yerel bakteryel direnç baz alınmalıdır. Sıklıkla başlangıç ampirik tedavi klavulanik asit & aminopenisilin, makrolid, ya da tetrasiklin iledir. Gram negatif bakteri (ör. Psodomonas türleri) veya bu antibiyotiklere duyarlı olmayan dirençli patojenlerin varolabileceğinden hareketle; sık alevlenme, ciddi havayolu kısıtlılığı, ve/veya mekanik ventilasyon gerektiren alevlenmesi olan hastalarda balgamdan ya da akciğer kaynaklı diğer materyallerden kültür gönderilmelidir.

Hastanın klinik durumuna bağlı olarak uygun sıvı dengesi, endike ise diüretikler, antikoagülanlar, komorbiditelerin tedavisi ve nutrisyonel yaklaşımlar düşünülmelidir.

Oksijen desteğinde hedef satürasyon değeri %89-92 dir. Oksijen başlanımı ile birlikte karbondioksit retansionu ve/veya asidozun kötüleşmesini dışlamak üzere sık kan gazı tetkiki yapılmalıdır.

Randomize kontrollü çalışmalar ve belirgin kısıtlılığı/biası olmayan yüksek kalitedeki kanıtlar, Akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında non invaziv mekanik ventilasyon,  ventilasyonun ilk yöntemi olması gerektiğini göstermektedir. Aynı tip çalışma ve kanıtlara göre, stabil KOAH dönemindeki hastalarda alevlenmelerin önüne geçebilmek amacı ile “statin” tedavisi verilmesi ise önerilmez.

Önemli derecede kısıtlılığı olan randomize kontrollü çalışmalara göre; yüksek yan etki profilleri nedeniyle metilksantinlerin KOAH alevlenmelerinde kullanımı önerilmez.

KOAH alevlenmesini takiben hastane yatışı olan hastalarda, uzun dönem prognoz kötüdür. Beş yıllık mortalite %50 civarındadır.

Alevlenmelerin nedeni, ciddiyeti, etki, tedavi ve süreci hastadan hastaya ve toplumdaki olanaklara göre değiştiğinden taburculuk zamanı standart değildir. Bununla birlikte kısa aralıklarla başvuruya neden olan tekrarlayan alevlenmelerde mortalite riskinde artış mevcuttur. Hastanın yaşı, asidotik solunum yetmezliği, ventilatör desteği gereksinimi ve anksiyete ve depresyonu da içeren komorbideteler mortalite ile ilişkilidir. Taburculuk sonrası bir ay gibi erken kontrollerin planlanması alevlenmeyi ve bununla ilişkili tekrarlayıcı başvuruların azalması ile ilişkilidir.