Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığını (KOAH): Ne kadar tanıyoruz?

Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, KOAH 2019’da 3,23 milyon ölüm ile dünya çapında üçüncü en sık ölüm nedeni haline geldi. KOAH ve komplikasyonları artık her nöbette karşımıza çıkmakta. Peki; sık karşılaştığımız bu hasta popülasyonunu ne kadar tanımaktayız? Bu yazımızda KOAH hakkında yedi soruda, doğru sanılan yanlışlara odaklanacağız.

Akamedika

1)KOAH tanısının yeri acil servis değildir? YANLIŞ !

Çoğu otör KOAH hastaları ile ilgili “milyonlarca kişiye henüz teşhis konmamış olabilir.” görüşündedir.
Türk Toraks Derneği “KOAH çok sık görülen bir hastalık olmasına rağmen hastaların doktora başvuruda gecikmesi, doktorların spirometreye ulaşma ve yorumlama güçlükleri nedeniyle, KOAH’lı hastaların ancak 1/3 -1/10’u KOAH tanısı almaktadır” diye belirtir.
Bu nedenle, daha önceden tanısı olmayan birçok hasta KOAH ve komplikasyonlarına bağlı şikayetler ile acil serviste karşımıza çıkabilmektedir.

2)KOAH ve Astım aynıdır? YANLIŞ!

Bu iki hastalık halk arasında birbirine çok karıştırılır. Dolayısıyla hastayı iyi sorgulamaz isek, hasta söylemi bizi yanıltabilir. Oysa ki bu iki klinik durum birbirinden oldukça farklıdır. Kabaca değinecek olursak:

Astım, çok sayıda uyarana bağlı olarak gelişen havayollarının artmış inflamatuar yanıtı ile karakterize kronik inflamatuar bir bozukluktur. Hastalarda, inflamasyon özellikle geceleri veya sabahın erken saatlerinde tekrarlayan hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma ve öksürük nöbetlerine neden olur. Astım vakalarının yaklaşık yarısı 10 yaşından önce, üçte biri ise 40 yaşına kadar tanı alır.

Patofizyolojisinde solunum yollarında anormal eozinofil, lenfosit, makrofaj ve mast hücresi birikimi vardır. Akut astım özellikle en sık viral akut solunum yolu enfeksiyonları, hava kirliliği, aspirin ve diğer NSAİİ’lerin kullanımı gibi tetikleyicilerle agreve olur. Klinikte akut bronkospazmdan kalıcı havayolu remodellingine ilerleyen bir spektrum izler. Bu remodelling sürecinde subbazal membran kalınlaşması, havayolu düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, anjiogenez, mukus bezlerinin hiperplazisi ve hipersekresyonu görülür ve akciğer fonksiyonlarında geri dönüşsüz kayıp gelişir. Astım ciddiyetinin sınıflanmasında FEV1 (bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim) ve PEF(tepe ekspiratuar hızı) değerleri kullanılır.

Reklam

KOAH ise; zararlı partiküller veya gazlara ciddi derecede maruziyetten kaynaklanan havayolu ve/veya alveoler anormalliklere bağlı gelişen inatçı solunumsal semptomlar ve hava akımı kısıtlılığı ile karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. İrritanlara bağlı hava yollarının kronik inflamasyonu patogenezin başlatıcı faktörüdür. İnflamatuar hücre infiltrasyonu , mediatörler, oksidatif stres, proteaz antiproteaz dengesizliği mekanizmaları ile parankim destrüksiyonu oluşur. Kronik inflamasyonun onarım mekanizmalarında bozulma doku hasarı, peribronşiyal ve interstisyel fibrozise yol açar. Oluşan amfizem hava akımı kısıtlanmasına ve azalmış gaz transferine neden olur. Sonuç FEV1de azalma, hipoksemi ve hiperkapnidir. Ayrıca kronik irritanlara ve bronşite bağlı olarak mukus hipersekresyonu da görülür. Hipoksik vasokonstrüksiyona bağlı ilerleyen dönemde pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Bu da sağ kalp yetmezliğine yol açar. Tanıda FEV1/FVC oranının <0,7 olması, şiddet evrelemesinde ise FEV1 kullanılır.

Özetle astım daha genç yaşlarda özellikle 40 yaş altında tanı alırken, KOAH daha ileri yaşlarda tanı alır. Her iki hastalığın zemininde de kronik inflamasyon olsa da astım subbazal membran kalınlaşması, havayolu düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, anjiogenez, mukus bezlerinin hiperplazisi ve hipersekresyonu ile ilerlerken KOAH parankim destrüksiyonu VE Onarım mekanizmalarında bozulmaya bağlı peribronşial ve intertisyel fibrozis ile ilerler. Sigara öyküsü KOAH’ta daha ön plandayken, alerjiler ise astımda daha ön plandadır. Hastalık ciddiyetinin seyri astımda daha stabil,   KOAH’ta  ilerleyicidir. Spirometri astımda ataklar arasında normale dönerken , KOAH’ta spirometrik değerlerde iyileşme olabilir ama asla normale dönmez. Semptomlar astımda aralıklı, değişkendir ve gece-sabaha karşı kötüleşebilir, KOAH’ta kalıcı ve progresiftir

Reklam

3)KOAH sadece sigara içenlerde görülür? YANLIŞ!

KOAH’ın en sık nedeni sigaradır, fakat KOAH’ın tek nedeni sigara değildir. National Institutes of Health’e göre KOAH hastalarının %42’si daha önce sigara içmiş, %34’ü halen sigara içiyor ve geri kalanı yani %24’lük bir kısmını hayatlarında hiç sigara yakmamış kişilerden oluşmakta.

KOAH, sigara içmeyenlerde sigara dumanına maruziyet (pasif içicilik) veya iş yeri kaynaklı kimyasal duman, silika ve beton tozu gibi hava kirliliğine ve irritan partikül maddelere zamanla maruz kalmaktan da kaynaklanır. Şömine kullanımının ya da yemek pişirmek için iç mekanda odun ateşi kullanmanın yaygın olduğu bir ülkede büyüdüyseniz, siz de risk altında olabilirsiniz. Günümüzde soba kullanımı azalsa da özellikle Doğu Anadolu ve İç Anadolu’da ısınma amaçlı ev içi sobaları ve biyomass yakıt kullanımına hala rastlanılmaktadır. Ayrıca nadiren de olsa alfa 1 anti-tripsin  eksikliği gibi genetik nedenlere bağlı da KOAH gelişebilir.

4) KOAH’ınız varsa, iş işten geçti zaten artık sigarayı bırakmanın bir anlamı yok? YANLIŞ!

Sigaranın bırakılması KOAH gelişim riskini azalttığı gibi aynı zamanda hava kirliliğinin azalması ile normal popülasyonda KOAH prevelansını da azaltır. Peki ya KOAH tanısı bir kez konulduysa?
GOLD REPORT 2022 “Sigara KOAH’a eşlik eden akciğer fonksiyon kaybını hızlandırır ve alevlenmelere yol açar” der. Sigara KOAH alevlenmelerini arttırır hayat kalitesini kötüleştirir. Her muayenede hastanın sigara içip içmediği sorgulanmalı eğer hasta hala sigara kullanıyorsa bırakılması için farmakolojik-nonfarmakolojik tedavi için, uygun merkezlere yönlendirilmelidir.

Reklam

5)KOAH sadece nefes darlığı ile seyreden, akciğerleri ilgilendiren bir hastalıktır? YANLIŞ!

Nefes darlığı önemli bir başvuru semptomudur, ama maalesef tek semptom değildir!

Kronik ve progresif bir dispneye öksürük ve balgam eşlik eder. Bronşektazi de gelişmişse minör hemoptizi olabilir. Özellikle amfizematöz KOAH’ta yetersiz beslenme ve solunum çabası için aşırı kalori harcanmasına bağlı kilo kaybı ön plandadır. Sekonder polistemiye bağlı yüzde telenjektaziler gelişebilir. Acil servise alevlenme ile başvuran hastalarda hiperkarbiye bağlı uyku hali ve konfuzyon ile karşılaşılabilir.

KOAH’ta ilerleyen dönemlerde sağ ventrikül yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon görülebilir. Bu da ödem veya assit gelişimine yol açabilir ve atriyal veya ventriküler disritmileri tetikleyebilir. KOAH’ta gözlenen sistemik inflamasyon nedenli prokoagulan bir durum olan sistemik ve pulmoner endotelyal disfonksiyon oluşur ve koagulapatiye yatkınlık artar. Bu nedenle koah’ta kardiyovaskuler hastalık riski artar.​1​

Reklam

6)Vücut ağırlığı KOAH’ı etkilemez? YANLIŞ!

Düşük kilo ve düşük vücut kitle indeksi, KOAH’lı hastalarda mortalite için bağımsız risk faktörleridir.​2,3​

GOLD REPORT 2022, “KOAH’lı hastalarda hastalık şiddeti ilerledikçe kilo kaybı ve malnutrisyon gelişir ve bu kötüleşen yaşam kalitesine işaret eder. İdeal vücut ağırlığının %90’ının altında olan hastalar kötü prognoz için risk altındadırlar. Azalan oral alım ve artan enerji gereksinimi arasındaki dengesizlik negatif nitrojen dengesine bu da solunum kasları dahil iskelet kası kütlesi ve işlevselliğinde azalmaya neden olur. Hastanede yatan yetersiz beslenmiş KOAH hastalarında yapılan çalışmada proteinden zengin uygun diyetin taburculuktan sonraki 90 gün içinde mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.” der.

KOAH gibi hava akımı sınırlaması ile seyreden hastalıkların varlığından bağımsız olarak, obez bireyler, obez olmayan bireylere göre daha fazla dispne semptomları ve daha fazla egzersiz kısıtlaması yaşarlar​4​Göğsün dıştan basısı nedeniyle obezite, ekspiratuar rezerv hacminde ve vital kapasitede azalmaya neden olur.​5​Epidemiyolojik bir çalışma olan Copenhagen City Heart Study’de ise hafif-orta KOAH’lı hastalarda obezite, normal beden kitle indeksi olan hastalarla karşılaştırılınca tüm nedenlere bağlı mortalitenin rölatif riskinde (RR) %20-34’lük bir artışla ilişkilendirilmiştir.​6​

7)KOAH ‘ta egzersiz yasak? YANLIŞ!

GOLD REPORT 2022 : Pulmoner rehabilitasyon faydalarına dair net kanıtlara sahip olduğumuz bir yaklaşımdır. Aksine azalmış fiziksel aktivite; düşük yaşam kalitesi, artan hastane yatışı ve yüksek ölüm oranları ile ilişkilidir. Buradaki esas zorluk doktor kontrolünde fiziksel aktiviteyi teşvik etmek ve sürdürebilmektir. Gerekirse internet aracılı online müdahaleler-fiziksel aktivite koçluğu ile hastalar uzun vadeli egzersiz ve sağlıklı yasam değişiklikleri yapmalıdır. Adımsayar ve online geri bildirim sistemleri ile takip edilen hastalarda 12-15 aylık takip süresinde akut alevlenme riskinde azalma tespit edilmiştir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Cavailles A, Brinchault-Rabin G, Dixmier A, et al. Comorbidities of COPD. European Respiratory Review. Published online November 29, 2013:454-475. doi:10.1183/09059180.00008612
  2. 2.
    LANDBO C, PRESCOTT E, LANGE P, VESTBO J, ALMDAL TP. Prognostic Value of Nutritional Status in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. Published online December 1999:1856-1861. doi:10.1164/ajrccm.160.6.9902115
  3. 3.
    Chailleux E, Laaban JP, Veale D. Prognostic Value of Nutritional Depletion in Patients With COPD Treated by Long-term Oxygen Therapy. Chest. Published online May 2003:1460-1466. doi:10.1378/chest.123.5.1460
  4. 4.
    Franssen FME, O’Donnell DE, Goossens GH, Blaak EE, Schols AMWJ. Obesity and the lung: 5 {middle dot} Obesity and COPD. Thorax. Published online May 20, 2008:1110-1117. doi:10.1136/thx.2007.086827
  5. 5.
    Costa D, Barbalho MC, Miguel GPS, Forti EMP, Azevedo JLMC. The impact of obesity on pulmonary function in adult women. Clinics. Published online 2008:719-724. doi:10.1590/s1807-59322008000600002
  6. 6.
    Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal T. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1856-1861. doi:10.1164/ajrccm.160.6.9902115

GOLD 2022: KOAH Rehberi – Neler Değişti?

blank

İlk kılavuzunu 2001 yılında yayınlayan, 2011 yılından bu yana da her yıl düzenli aralıklarla stratejilerini güncelleyen GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), 2022 KOAH raporunu 2021’in sonunda yayınladı. Bu yazı, kılavuzun birebir çevirisi olmamakla birlikte, önemli bulduğum noktaları yorumlamaya çalıştığım bir içeriğe sahip olacak.

Okumaya devam et

KOAH Alevlenmesi Yönetimi, Klinik Uygulama Rehberi – 2021

blank

Herkese merhabalar. Uzunca bir süredir beklediğimiz, Türkiye Acil Tıp Derneği ve Türk Toraks Derneği’nin çalışmasını ortaklaşa yürüttüğü kanıta dayalı KOAH Alevlenmesi Yönetimi, Klinik Uygulama Rehberi, sonunda Turkish Journal of Emergency Medicine dergisinde yayınlandı. Bu değerli çalışmayı Acilci.net bünyesinde incelemekten onur duyduğumu belirttikten sonra, lafı çok uzatmadan konuya giriş yapmak istiyorum. Oldukça detaylı olan bu kılavuzu, mecbur olmadıkça metin içerisine girmeden, yalnızca önerileri sıralayarak özetlemeye çalışacağım.​1​

Akamedika

Metodolojiye Dair

Kılavuzun amacının yazarlar tarafından “KOAH alevlenmelerinin acil yönetiminde klinisyenlere yardımcı olabilmek” olarak sınırlandırıldığını görmekteyiz. Bu amaca yönelik detaylıca anlatılmış bir metodolji ile toplamda 22 klinik soruya cevap verilmiş. Bu cevaplardan 16’sı narrative review olarak, klinikte daha önemli olduğu düşünülen 6’sı ise kanıta dayalı olarak yapılandırılmış ve yeterli sayıda randomize kontrollü çalışma bulunan klinik sorular için metaanaliz yapılmış. Karşımızda oldukça fazla mesai harcanmış ve bölgemizde fazlaca karşılaşmadığımız düzeyde kaliteli bir çalışma olduğunu vurgulamak isterim.

Kılavuzdaki öneriler, yukarıda da bahsettiğim üzere ikiye ayrılmış. “Klinik soruların kanıta dayalı önerileri” başlığı altında belirtilen öneriler yüksek öneri düzeyi, “Panel önerisi” başlığı altında belirtilen öneriler ise nisbeten daha düşük öneri düzeyine sahip olarak sınıflanmış.

1. Giriş

Kılavuz KOAH alevlenmesi tanımlarından bahsederken ilk olarak 1987’de ortaya atılan ve KOAH alevlenmelerine semptomlara göre üçe ayıran şu tanımlama ile başlamış;

Tip 1: Dispne, balgam miktarı ve pürülansında artış

Tip 2: Bu semptomlardan ikisinin bir arada bulunması

Tip 3: Bu semptomlardan birisinin bulunması ve son 5 gün içinde üst solunum yolu enfeksiyonu, başka nedeni olmayan ateş, hışıltı artışı, öksürük artışı, solunum sayısı veya kalp hızında bazale göre %20 artıştan herhangi birinin eşlik etmesi.

Sonrasında ise KOAH alevlenmesi için kişiselleştirilmiş tedavi prensipleri, KOAH kliniği ve alevlenme fenotipleri de göz önünde bulundurularak alevlenmeler için önerilen ancak henüz validasyonu yapılmamış yeni bir tanımdan da bahsetmiş;

– Dispne artışı ≥5 (0-10 arasında değişen vizüel analog skalasında) olması ve

– Stabil dönemdeki oksijen saturasyonunda en az %4 düşme veya bazal değer yoksa O2 saturasyonunun %90’ın altında olması ve

– CRP ≥3 mg/dl ve

– Periferik kan nötrofilleri ≥9000/mm3 veya periferik kan eozinofillerinin %2’nin üzerinde olması ve

– Akciğer görüntülemesinde kalp yetersizliği, pnömotoraks, plevral efüzyon, pnömoni olmaması.

Panel Önerisi 1

  • KOAH alevlenmeleri hastaların solunumsal bulgularında (nefes darlığı, öksürük ve/veya balgam) günlük değişimlerin ötesinde fark edilebilir, kalıcı bir kötüleşme hissetmeleridir. Alevlenmelerin ortak bir araç ile standardize edilmeleri önemlidir. Bununla birlikte panel, alevlenmelerin tanısında semptom temelli tanımın kullanılmasını önermektedir. 

2. Hastane Öncesi Tıbbi Bakım

Panel Önerisi 2

  • Hastane öncesinde KOAH alevlenmesi düşünülen tüm hastalar öncelikle havayolu, solunum ve dolaşımın stabilize edilmesi (ABC) prensibine göre değerlendirilmelidir. Hastaların havayolu güvenliği sağlanmalı ve solunum sıkıntısının ciddiyeti değerlendirilmelidir.
  • Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların ilk değerendirilmesinde hasta güvenlik çemberine alınmalıdır. Bunun için intravenöz damar yolu açılmalı, devamlı kardiyak monitrizasyon sağlanmalı ce 12 derivasyonlu EKG değerlendirilmelidir.
  • Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların müdahalesinde stabilizasyon ve birçok ayırıcı tanının arasından olası tanıların daraltılmasına odaklanılması doğru yaklaşımdır.
  • KOAH alevlenmesi düşünülen, olay yerinde tedavi başlatılan hastalar kesin tedavi için hastaneye transfer edilmelidir.

Kanıta Dayalı Öneri 1

  • KOAH alevlenmesi ile hastane öncesinde değerlendirilen hastaların hastaneye transferi esnasında kontrolsüz oksijen tedavisi başlanmamalı, hiperkapniye yol açacağı ya da hiperkapniyi artırabileceği için serbest ve kontrolsüz oksijen kullanımından kaçınılmalıdır. 
  • Hastaların oksijen satürasyonu devamlı izlenmeli ve sPO2: %88-92 arasıdan tutulacak şekilde oksijen verilmelidir.
  • Oksijen tedavsi için nazal kanül ya da venturi maske kullanılmalıdır. 
  • Konvansiyonel oksijenle hedef sPO2’ye ulaşılamayan ya da solunum sıkıntısı devam eden hastalara hastane öncesinde CPAP veya BiPAP tedavisi başlanması düşünülebilir.

Panel Önerisi 3

  • KOAH alevlenmesi şüphesi olan hastalarda kısa etkili bronkodilatör tedaviye hastane öncesinde başlanabilir.
  • Hiperkapniye yol açma riski nedeniyle nebülizaör maskesinin oksijen kaynağına bağlanması ve bu yolla nebül uygulanması önerilmez.

3. KOAH Alevlenmelerinde Acil Serviste Değerlendirme ve Stabilizasyon

Panel Önerisi 4

  • KOAH alevlenme ön tanılı hastalar için acil serviste yüksek öncelik triyaj kategorisine alınmalı ve monitörize yataklarda izlenmelidir.
  • Hastalar KOAH alevlenmeleri için yüksek riskli öykü özellikleri açısından sorgulanmalıdır (Tablo 1).
  • Acil seriste KOAH alevlenme ön tanılı hastaların değerlendirme basamaklarına dikkat edilmelidir (Tablo 3).
  • KOAH alevlenme ön tanılı hastalarda acil serviste kalp yetersizliği, pnömoni, pulmoner tromboembolizm, disritmiler, akut koroner sendrom gibi ayırıcı tanılar açısından dikkatli olunmalıdır (Tablo 4).
  • KOAH alevlenme ön tanılı hastalarda mortalite artışı ile ilişkili faktörler sorgulanmalıdır (Tablo 5 ve 6).
  • KOAH alevlenmesi olan hastalarda “alevlenme ağırlık derecesi” değerlendirilmeli ve tedavi, hastaneler arası transfer, taburculuk ve yatış kararlarında göz önüne alınmalıdır (Tablo 7).
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank

Panel Önerisi 5

  • Aşağıdaki hastalar için arter kan gazı (AKG) analizi yapılması önerilir:

a) Acil servis başvurusunda oda havasında SpO2<%92 olan hastalar

b) Akut gelişen bilinç durumu değişikliği olan hastalar

c) Hemodinamik bozulma belirtileri gösteren (hipotansiyon, periferik hipoperfüzyon bulguları) hastalar.

d) Orta-ağır KOAH alevlenme bulguları olan hastalar (Tablo 7)

  • AKG, hastanın acil servisteki ilk stabilizasyonu sağlandıktan sona alınmalıdır.
  • Venöz kan gazı analizi ve ETCO2 ölçümü, hiperkapni ve metabolik durumun ortaya konulmasında güvenilir alternatifler değildir. 
  • Başvuru sırasında hiperkapni ve solunumsal asidozu bulunmayan, hafif KOAH alevlenme kriterlerine sahip olan hastalar, izlem sırasında kötüleşmeyen ve metabolik bozulma göstermeyen hastalar periferik oksijen saturasyonu ve solunum sayısı takibi ile izlenebilir.

Panel Önerisi 6

  • KOAH alevlenmesi ile acil servise başvuran hastalarda, tam kan sayımı istenmelidir. 
  • KOAH alevlenmesinde istenen lökosit sayımı, hastalığın veya alevlenmenin şiddetinin bir belirteci olarak kullanılmamalıdır.

Panel Önerisi 7

  • KOAH alevlenmesi ile acil servise başvuran ayaktan hastalarda antibiyotik tedavisine rehberlik etmek için bir biyobelirteç olarak CRP’nin kullanılması, antibiyotik tedavisinde önemli bir azalmaya yol açabilir.

Panel Önerisi 8

  • Nefes darlığı ile acil servise başvuran hastalarda; KOAH alevlenmesi ile KKY ayırıcı tanısında BNP / NT-proBNP testi tanıya yardımcı olabilir.
  • KOAH alevlenmelerinde anormal bir EKG bulgusu varlığında ve/veya hastanın altta yatan hastalık aırlığı ile alevlenme şiddetinin uyuşmadığı durumlarda, troponin testi istenebilir.

Panel Önerisi 9

  • KOAH alevlenmesinde ilk tedaviye rağmen düzelmeyen ve pulmoner tromboemboliden şüphe edilen hastalarda, doğrudan D-dimer düzey ölçümü yerine Wells veya Cenevre gibi tanımlanmış tanı algoritmaları kullanılmalıdır.

Panel Önerisi 10

  • KOAH alevlenmesi ile acil servise başvuran hastalarda özellikle hastane veya yoğun bakım yatışı düşünülen ağır alevlenmelerde, böbrek fonksiyon testleri ile serum elektrolitleri değerlendirilmelidir.

Panel Önerisi 11

  • KOAH alevlenmesi düşünülen hastalarda stabilizasyon sağlandıktan sonra mümkünse en kısa sürede 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.
  • KOAH hastalarında disritmi gelişme sıklığı, normal popülasyona göre daha fazladır. Bu nedenle yeni gelişen disritmilere karşı dikkatli olunmalıdır. 
  • Başvuru sırasında KOAH alevlenme kliniğini taklit edebilecek akut pulmoner tromboemboli ve akut koroner sendroma ait EKG bulgularının varlığı değerlendirilmelidir.

Panel Önerisi 12

  • KOAH alevlenmesi ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde akciğer grafisi rutin olarak çekilmelidir. 
  • Bu hastalarda kontrastsız toraks BT belirtilen şu endikasyonlarla çekilebilir: 

a) Direkt grafide KOAH’a özgü radyolojik bulgular ile açıklanamayacak şüpheli bulgular görülüyorsa (örneğin net yorumlanamayan infiltrasyonlar, interstisyel hastalık, pnömotoraks vb.), 

b) Yeni ortaya çıkmış ağır solunum yetmezliği bulguları varsa, 

c) KOAH alevlenmeyi taklit edebilen diğer ayırıcı tanılar ön planda düşünülüyorsa. 

  • Pulmoner tromboemboli açısından ileri inceleme yapılması düşünülen hastalar için böbrek fonksiyon testleri göz önüne alınarak toraks BT anjiyografi veya ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi çekilebilir.

Panel Önerisi 13

  • KOAH alevlenmelerinde herhangi bir biyobelirtecin alevlenme yönetiminde prognostik amaçla tek başına kullanılması uygun değildir. Eldeki kanıtlar ışığında, prokalsitonin ve CRP düzeylerinin alevlenme etyolojisinin saptanması ve hastaneye yeniden başvuru ihtimalinin değerlendirilmesi açısından diğer klinik işaretlerle birlikte kullanılması düşünülebilir.

Kanıta Dayalı Öneri 2

  • KOAH alevlenmesi ile hastaneye başvuran hastalarda prokalsitonin aracılı antibiyotik kullanımı, standart bakıma göre mortaliteyi azaltmadığından, rutin olarak düzey ölçülmesi önerilmemektedir. Bununla birlikte prokalsitonin aracılı bakım antibiyotik kullanım süresini kısaltabilir ve yeniden başvuru oranlarını azaltabilir, bu nedenlerle hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir.

4. KOAH Alevlenmelerinde Tedavi Yaklaşımı

Kanıta Dayalı Öneri 3

  • Panel, KOAH alevlenme nedeniyle acil servise başvuran ve antibiyotik başlanması planlanan hastalar için hangi antibiyotik grubunun seçiminin mortaliteyi azaltacağı ve hastane tekrar başvurusunu engelleyeceği sorusu ile ilgili yeterli kanıt olmadığından öneride bulunmamıştır. Hastanenin ve bulunulan merkezin antibiyotik duyarlılık paternine göre, akılcı antibiyotik kullanımı ilkeleri gözetilerek antibiyotik tercihi yapılabilir.

Kanıta Dayalı Öneri 4

  • Konuyla ilgili mevcut çalışmalarda değerlendirilen hasta gruplarına benzer profildeki KOAH alevlenmelerinde (ayaktan tedavi gerektiren, pnömoni ve ağır ek hastalığı olmayan, immun yetmezliği bulunmayan, solunum yetmezliği olmayan ve son 7 günde antibiyotik kullanımı olmayan) kısa süreli antibiyotik kullanımı (5-7 gün) önerilir. Öte yandan kısa süreli tedavinin klinik olarak daha ağır hastalar ve alevlenmelerdeki klinik ve bakteriyolojik iyileşme üzerine etkisi üzerine öneride bulunmak için yeterli çalışma bulunmamaktadır. Uygulanacak antibiyotiklerin farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinin de dikkate alınması gerekir.

Kanıta Dayalı Öneri 5

  • KOAH alevlenme nedeniyle acil servise başvuran hastalarda mortalite, yoğun bakım yatışı, tekrar başvuru ve maliyet sonlanım noktaları açısından kortikosteroid tedavinin sistemik ya da inhaler uygulanması gerektiği konusunda yeterli kanıt olmadığından herhangi bir öneride bulunulmamıştır.
  • Acil servise başvuran KOAH alevlenme hastalarında öncelikle sistemik kortikosteroid kullanımı önerilmekle birlikte; mevcut kanıtlar, hastane yeniden başvurusu açısından sistemik tedavinin nebül tedavisine üstünlüğü olmadığını göstermektedir. 
  • Glisemik kontrolde zorluk yaşanan seçilmiş hastalarda, alevlenme yönetiminde yüksek doz nebülize kortikosteroid kullanımı sistemik kortikosteroidlere alternatif olarak düşünülebilir.

Panel Önerisi 14

  • KOAH alevlenmelerinde ilk seçenek olarak inhale bronkodilatör olarak kısa etkili inhaler β2-agonistler ve/veya inhaler antikolinerjikler kullanılabilir.
  • Acil serviste uygulanacak inhaler tedaviler ölçülü doz inhaler veya nebülizatörler yardımıyla gerçekleştirilebilir.
  • Nebül uygulaması oksijen kaynağı yardımıyla gerçekleştirilmemelidir.
  • KOAH alevlenmelerinde metilksantin türevleri (aminofilin, teofilin) kullanılmamalıdır.

Panel Önerisi 15

  • KOAH alevlenmesi nedeni ile (a) Akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişmiş olan (pH ≤ 7,35, PaCO2 > 45 mmHg) hastalarda, (b) Standart oksijenizasyon yöntemlerine dirençli, solunum sıkıntısının devam ettiği ve solunum kas güçsüzlüğü gelişmesine aday olan hipoksemik hastalarda; kontrendikasyon bulunmaması halinde NIMV uygulaması öncelikli olarak düşünülmelidir.

Kanıta Dayalı Öneri 6

  • Yüksek akımlı nazal oksijen (YANO) kullanımı konusunda mevcut çalışmaların orta-yüksek yanlılık riski içermesi ve kanıtların zayıf olması da göz önünde bulundurularak, KOAH alevlenme ile hastaneye başvuran hipoksemik veya hiperkapnik hastaların yönetiminde öncelikli olarak NIMV uygulanması önerilir. Non-invaziv mekanik ventilasyonu tolere edemeyen hastalarda YANO tedavisi uygulanabilir.

5. KOAH Alevlenmelerinde Taburculuk ve Yatış

Panel Önerisi 16

  • Hastaların hastaneye yatış ve taburculukları; birçok fizyolojik ve solunumsal parametre kadar; hastanın taburculuk sonrası sahip olduğu sosyal destek ve lokal koşullara göre değişkenlik göstermektedir. Bunun için tablo 8’de geçen kriterler kullanılabilir. Bu kriterlerin çok keskin şekilde birbirinden ayrışmadığı, hastaların ve klinik durumların kriterler içinde geçiş gösterebildiği ve kriterlerin geçerliliğinin kanıta dayalı olarak valide edilmediği bilindiğinden; panel bu konuda hekimlerin bilimsel verileri kullanarak hasta özelinde karar vermelerini önermektedir.
blank

Kaynaklar

  1. 1.
    Dogan N, Varol Y, Köktürk N, et al. 2021 Guideline for the Management of COPD Exacerbations: Emergency Medicine Association of Turkey (EMAT) / Turkish Thoracic Society (TTS) Clinical Practice Guideline Task Force. Turk J Emerg Med. Published online 2021:137. doi:10.4103/2452-2473.329630

KOAH Alevlenme Yönetiminde GOLD 2020 Kılavuzundaki Yenilikler

KOAH

Merhabalar. Birçok ülkede olduğu gibi, solunum sistemi hastalıkları nedeniyle acil servis başvurularının arttığı aylardayız. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Komitesi 2020 kılavuzunun da yayınlanmasıyla, bu yoğun dönemde bilgilerimizi güncellemek amacıyla acil yönetimiyle alakalı son değişiklikleri gözden geçirelim dedik. İyi okumalar.

Akamedika

Öncelikle, bu kılavuzda, en azından acil bakımını etkileyen, çok büyük değişiklikler yok. O yüzden özet bilgilere birkaç güncelleme ekleyeceğim. Temel bilgiler için önceki yazılarımızı (burada ve burada)inceleyebilirsiniz.

Tanım ve özet

Bu bölümde ufak tefek kelime değişiklikleri hariç, pratiğimizi değiştirecek bir yenilik yok. Birkaç yeni çalışmadan bahsedilmiş :

  • Pseudomonas Aeruginosa kolonizasyonunun, alevlenme nedeniyle artmış hastane yatışı ve mortalite üzerine bağımsız prediktör olduğunun gösterildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş​1​.
  • Daha temiz yakıtlara geçilmesi veya maruziyetin azaltılmasının sigara içmeyenlerde KOAH gelişimi riskini azaltabileceğinin gösterildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş​2​.
  • Ortamdaki parçacık madde düzeyi ile KOAH prevelansının ilişkili olduğunun gösterildiği çalışmalara atıfta bulunulmuş.​3,4​

Tanı ve Değerlendirme

Bilinmesi gerekenler :

  • Dispne, kronik öksürük veya balgam, tekrarlayan alt solunum yolları enfeksiyonu öyküsü ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruziyet hikayesi olan tüm hastalarda KOAH göz önünde bulundurulmalı.
  • Tanı için spirometre gerekmekte; bronkodilatörü takiben FEV1/FVC < 0.7 olması dirençli  akımı kısıtlılığını konfirme eder.
  • KOAH değerlendirme hedefleri, hava yolu kısıtlılığının düzeyinin, hastalığın hastanın sağlık durumuna etkisinin ve ilerleyen dönemde gelişebilecek durumların (alevlenme, hastane yatış, ölüm) risklerinin belirlenmesidir.
  • KOAH’ta mortalite ve hastane yatışlarını etkileyebileceğinden, kardiyovasküler hastalıklar, iskelet kası hastalıkları, metabolik sendrom, osteoporoz, depresyon, anksiyete ve akciğer kanseri gibi sıklıkla KOAH’a eşlik eden kronik hastalıklar kontrol altında tutulmalı.

Ayırıcı tanı için; 2019’da KOAH-Astım ayırıcı tanısının mevcut görüntüleme ve testlerle yapılmasının mümkün olmadığı belirtilirken, 2020’de bunun “zor” olduğu ifade edilmiş.

CRP ve prokalsitoninin alevlenme dönemlerinde antibiyotik kullanımını sınırlandırabileceği, fakat yine de bu tip epizodlarda balgam renginin bakteri yükünü göstermede oldukça duyarlı ve özgül olduğunun gösterildiği bildirilmiş.

Başlangıç olarak, eozinofil bakılmasının kortikosteroid kullanımı için başarılı bir kılavuzluk sağladığı çalışmaya atıfta bulunulmuş​5​.

Önleme ve idame tedavi

  • Sigaranın bırakılması gerektiği herkesin malumu. Fakat geçen yılda, elektronik sigaralar için “etkinliği ve güvenliği belirsiz” denilse de, geçtiğimiz aylarda bildirilen, ürünlerin içeriğindeki tetrahidrokanabinol, kannabinoid yağları, vitamin E ve diğer bağımlılık yapıcı madde katkıları ile ilgili yayınlar ve  elektronik sigaraya bağlı akut akciğer hasarı, alveolar hemoraji, solunumsal bronşiolit vakalarının patlak vermesi nedeniyle, üzerinin çizilmek üzere olduğunu düşündürdü.
  • Metilksantinlerle ilgili olarak, artmış alevlenme riski altındaki KOAH hastalarında inhale kortikosteroide düşük doz teofilin eklenmesinin, bir yıllık KOAH alevlenme sayısında plasebo ile karşılaştırıldığında, fark oluşturmadığı bildirilen bir çalışmaya atıfta bulunulmuş​6​. (Metilksantinler bir önceki kılavuzda da önerilmiyordu)
  • Kombine bronkodilatör tedavi ile ilgili olarak, uzun etkili B2 agonist/uzun etkili muskarinik agonist ve inhale kortikosgteroid/ uzun etkili B2 agonist tedavilerinin etkinliklerinin benzer olduğu, ancak inhale kortikosgteroid/ uzun etkili B2 agonist verilen hastaların daha yüksek pnömoni riski altında olduğunun gösterildiği bir çalışmaya atıfta bulunulmuş​7​.
  • Daha önceki kılavuzda, >300 hücre/mL kan eozinofil sayısı, inhale kortikosteroid tedavisinden fayda gören hastaların belirlenmesinde eşik değer olarak kabul edilmekteydi. Benzer şekilde, kan eozinofil sayısı < 100 hücre/mL olan hastaların ise inhale kortikosteroid tedavisinden fayda görmeyeceği kabul edilmekteydi. 2020 kılavuzunda bu rakamların kesin bir eşik değer olarak değil de, yaklaşık bir değer olarak göz önünde bulundurulması önerilmiş.

Bir veya iki uzun etkili bronkodilatör ile birlikte inhale kortikosteroid başlanırken göz önünde bulundurulması gerekenler ile ilgili bir şekil eklenmiş (Şekil 1)​8​.

blank

Üçlü inhaler tedavisinin, ikili inhaler tedavi ile karşılaştırıldığında akciğer fonksiyonlarında ve hasta sonlanımlarında iyileşme ile ilişkili olduğunun bildirildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş​9​.

Stabil KOAH Yönetimi

Stabil KOAH yönetiminde hedef semptomların ve gelecekteki alevlenme riskinin azaltılması.

Bu kılavuzda hastanın semptomlarının düzeyine ve alevlenme riskine dayanarak kişiye özel bir algoritma önerilmiş.

  • Tedavi soluksuzluk ve egzersiz kısıtlılığı varlığı, idame tedavisi altındayken alevlenme gelişip gelişmemesine dayalı olarak arttırılıp azaltılabilir.
  • Değerlendirmeyi takiben, başlangıç tedavisi sigara dahil risk faktörlerinin azaltılmasıdır.
  • Aşılanma 2020 kılavuzunda da öneriliyor.
  • Önceki kılavuzlarda olduğu gibi, tedavinin hastanın GOLD grubuna göre başlanması öneriliyor.
  • Farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavinin ihtiyaca göre ayarlanması öneriliyor (Şekil 2).
blank
Şekil 2 : Stabil KOAH yönetimi

Alevlenmeler

Gelelim bizi en çok ilgilendiren bölüme. Akut alevlenme için, ek tedavi gerektiren, solunum semptomları kötüleşmesi diyebiliriz.

Bilinmesi gerekenler

Alevlenmeler ile ilgili bilinmesi gerekenler kabaca şu şekilde ve önceki kılavuzlarda da mevcut:

  • Semptomlar KOAH’a spesifik olmayabilir, bu durumda ayırıcı tanılar göz önünde bulundurulmalı (Tablo 1).
  • Birçok faktör KOAH alevlenmelerine zemin hazırlayabilir. En yaygın sebep solunum yolu enfeksiyonlarıdır.
  • KOAH alevlenme tedavisinde hedef mevcut alevlenmenin negatif etkilerini azaltmak ve peşi sıra gelişebilecek olayları önlemek.
  • Akut alevlenmelerin başlangıç tedavisinde kısa etkili inhale beta2 agonistler (Kısa etkili antikolinerjik içeren veya içermeyen) öneriliyor.
  • İdame tedavisi hastane taburculuğundan önce mümkün olan en kısa sürede başlanmalı.
  • Sistemik kortikosteroid tedavisi akciğer fonksiyonlarını (FEV1), oksijenasyonu iyileştirebilir ve hastane yatış süresini kısaltabilir. Tedavi süresi 5-7 günü geçmemeli.
  • Endikasyon durumunda, antibiyotikler iyileşme süresini kısaltabilir, erken nüks ve tedavi başarısızlığı riskini azaltabilir ve hastane yatış süresini kısaltabilir. Tedavi süresi 5-7 gün olmalı.
  • Yüksek yan etki profili nedeniyle metilksantinlerin kullanımı önerilmemekte.
  • Akut solunum yetmezliği bulunan KOAH hastalarında ilk kullanılacak ventilasyon, eğer kontrendikasyon yok ise, gaz değişimini iyileştirmesi, solunum iş yükünü ve entübasyon ihtiyacını azaltması, hastane yatış süresini kısaltması ve sağkalımı arttırması nedeniyle, non-invaziv mekanik ventilasyon olmalı.
blank

Bir önceki kılavuzda bulunmayan : D vitamini ile ilgili öneri mevcut.

  • D vitamininin immun-modülatör olduğu ve alevlenmelerin patofizyolojisinde rolü olduğu düşünülmekte. Tüm diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi, KOAH’ta da, sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında D vitamini düzeyi daha düşük bulunmuş. Ciddi D vitamini eksikliği bulunanlara ek olarak D vitamini verilmesinin epizotlarda ve hastane yatışlarında %50 azalma ile sonuçlandığı gösterilmiş​10​. Dolayısıyla alevlenme nedeniyle hastaneye yatan tüm hastalarda D vitamininin ciddi eksikliği (<10 ng/ml veya <25 nM) varlığı araştırılmalı ve ihtiyaç halinde ilave olarak verilmelidir.
  • Bronkodilatör önerilerinde yeni olarak, eğer hastaya nebülizatör ile bronkodilatör verilecekse, oksijen tahrikli bronkodilatör ile PaCO2 artış riskinden ötürü, oksijen tahrikli yerine, hava tahrikli bronkodilatör verilmesi önerilmiş​11​.
  • Glukokortikoidler ile ilişkili olarak ise, KOAH alevlenmelerinde oral kortikosteroidle uzun süren tedavilerin artmış pnömoni ve mortalite riski ile ilişkili olduğunun gösterildiği bir çalışmaya atıfta bulunulmuş​12​. Hatta kısa süreli yüksek dozların dahi bu riskleri artırabileceği ve kullanımının belirgin alevlenme hastaları için saklanması önerilmiş.
  • Kan eozinofil düzeyleri düşük olan KOAH alevlenme hastalarının glukokortikoidden daha az fayda görebileceği belirtilmiş.
  • Antibiyotik önerilerinde ise, balgam pürülansının bakteri yükü için %94.4 duyarlılık ve %52 özgüllüğe sahip olduğu vurgulanmış.
  • CRP kılavuzluğunda antibiyotik reçete edilen ayaktan takipli KOAH akut alevlenme hastalarında, sonlanım kötüleşmeden antibiyotik reçetelenmesinde belirgin düşüşün gösterildiği çalışmalara atıfta bulunulmuş ​13,14​ancak yine de bu yaklaşımın genellenmesine yönelik öneride bulunulabilmesi için bunu teyit eden çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiş.
  • Solunum desteği kısmında ise pek bir değişiklik yok. Yüksek akımlı oksijen tedavisinin hipoksemik ve hiperkarbik KOAH hastaları için faydalı olduğunu gösteren çalışmalar var ve fakat hem akut/kronik, hem de hipoksik/hiperkarbik solunum yetmezlikli KOAH’ta yüksek akım oksijen tedavisinin etkilerinin araştırılmasına yönelik iyi dizayn edilmiş, randomize çok merkezli bir çalışmaya ihtiyaç duyulduğunun altı çizilmiş.

KOAH alevlenmelerinde hastane yatışı gerektirebilecek durumları hatırlayalım (Tablo 2) :

blank
  • Ciddi ancak hayatı tehdit etmeyen alevlenmelerin yönetimi ile ilgili önerileri hatırlayalım (Tablo 3) :
blank

Tüm alevlenmelerin yönetiminde anahtar noktaları hatırlayalım (Tablo 4) :

blank

Yoğun bakım endikasyonlarını hatırlayalım (Tablo 5):

blank

Noninvaziv mekanik ventilasyon endikasyonlarını hatırlayalım (Tablo 6) :

blank

İnvaziv mekanik ventilasyon endikasyonlarını hatırlayalım (Tablo 7):

blank

Referanslar

  1. 1.
    Eklöf J, Sørensen R, Ingebrigtsen TS, et al. Pseudomonas aeruginosa and risk of death and exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: an observational cohort study of 22 053 patients. Clinical Microbiology and Infection. February 2020:227-234. doi:10.1016/j.cmi.2019.06.011
  2. 2.
    Chan KH, Kurmi OP, Bennett DA, et al. Solid Fuel Use and Risks of Respiratory Diseases. A Cohort Study of 280,000 Chinese Never-Smokers. Am J Respir Crit Care Med. February 2019:352-361. doi:10.1164/rccm.201803-0432oc
  3. 3.
    Liu S, Zhou Y, Liu S, et al. Association between exposure to ambient particulate matter and chronic obstructive pulmonary disease: results from a cross-sectional study in China. Thorax. December 2016:788-795. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208910
  4. 4.
    Doiron D, de Hoogh K, Probst-Hensch N, et al. Air pollution, lung function and COPD: results from the population-based UK Biobank study. Eur Respir J. July 2019:1802140. doi:10.1183/13993003.02140-2018
  5. 5.
    Stockley RA, Halpin DMG, Celli BR, Singh D. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Biomarkers and Their Interpretation. Am J Respir Crit Care Med. May 2019:1195-1204. doi:10.1164/rccm.201810-1860so
  6. 6.
    Devereux G, Cotton S, Fielding S, et al. Effect of Theophylline as Adjunct to Inhaled Corticosteroids on Exacerbations in Patients With COPD. JAMA. October 2018:1548. doi:10.1001/jama.2018.14432
  7. 7.
    Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P. Comparative Effectiveness and Safety of LABA-LAMA vs LABA-ICS Treatment of COPD in Real-World Clinical Practice. Chest. June 2019:1158-1165. doi:10.1016/j.chest.2019.03.005
  8. 8.
    Agusti A, Fabbri LM, Singh D, et al. Inhaled corticosteroids in COPD: friend or foe? Eur Respir J. September 2018:1801219. doi:10.1183/13993003.01219-2018
  9. 9.
    Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med. May 2018:1671-1680. doi:10.1056/nejmoa1713901
  10. 10.
    Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, et al. Vitamin D to prevent exacerbations of COPD: systematic review and meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Thorax. January 2019:337-345. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-212092
  11. 11.
    Bardsley G, Pilcher J, McKinstry S, et al. Oxygen versus air-driven nebulisers for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. BMC Pulm Med. October 2018. doi:10.1186/s12890-018-0720-7
  12. 12.
    Sivapalan P, Ingebrigtsen TS, Rasmussen DB, et al. COPD exacerbations: the impact of long versus short courses of oral corticosteroids on mortality and pneumonia: nationwide data on 67 000 patients with COPD followed for 12 months. BMJ Open Resp Res. March 2019:e000407. doi:10.1136/bmjresp-2019-000407
  13. 13.
    Prins HJ, Duijkers R, van der Valk P, et al. CRP-guided antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD in hospital admissions. Eur Respir J. March 2019:1802014. doi:10.1183/13993003.02014-2018
  14. 14.
    Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med. July 2019:111-120. doi:10.1056/nejmoa1803185

Albuterol (Salbutamol)

blank

ALBUTEROL (SALBUTAMOL)

TANIM

Albuterol (salbutamol olarak da bilinir), astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde kullanılan kısa etkili, selektif bir β2-adrenerjik reseptör agonistidir. β2 reseptörleri için β1 reseptörlerine göre 29 kat daha seçicidir, bu da kalpte bulunan β1-adrenerjik reseptörlere karşı pulmoner beta reseptörleri için daha yüksek özgüllük sağlar. Albuterol, R ve S-izomerlerinin rasemik bir karışımı olarak formüle edilir. R-izomeri β2-reseptörü için S-izomerinden 150 kat daha fazla afiniteye sahiptir ve S-izomeri toksisite ile ilişkilendirilmiştir. Albuterol genellikle bronşiyal astım, kronik bronşit ve KOAH gibi diğer kronik bronkopulmoner bozuklukların neden olduğu akut bronkospazm atakları için kullanılır. Ayrıca egzersize bağlı astım için profilaktik olarak kullanılır.

Akamedika

Etki Başlangıcı: Nebulizasyon solusyonu: ≤5 dakika. Kuru toz inhaleri <8 dakika.  <30 dk. (Tablet)

Etki süresi:    2- 6 saat 

Yarılanma Ömrü (t½): 3-6 saat

Metabolizma: Karaciğerde.

Atılım: İdrar 

Ticari İsim:

ALBUNEX 2.5 mg 2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk flakon
BRECUR 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
BRECUR 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
BRECUR 2.5 mg 2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi (20 flakon )
RONKOTOL 2.5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
RONKOTOL 5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
SALBUTAM SR 4 mg 14 kapsül
SALBUTAM SR 4 mg 56 kapsül
SALBUTAM SR 8 mg 14 kapsül
SALBUTAM SR 8 mg 56 kapsül
SALBUTOL 0.1 mg 200 doz inhaler
SALBUTOL 2 mg 100 tablet
SALBUTOL 5 ml 2 mg 100 ml şurup
SALRES 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
SALRES 2.5 mg /2.5 mlnebulizasyon için tek dozluk inhilasyon çöz.
SALRES 5 mg / 2.5 ml nebulizasyon için tek dozluk inhilasyon içeren flakon
VENTACORT 100 mcg aerosol inhaler 1 adet 200 doz
VENTOLIN 2 mg 100 tablet
VENTOLIN 2 mg 150 ml şurup
VENTOLIN 4 mg 100 tablet
VENTOLIN NEBULES 2.5ml 20 doz
VENTOSAL 2 mg/5 ml şurup (150 ml)
VENTOSAL 2.5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
VENTOSAL inhaler
VENT-O-SAL inhaler

ENDİKASYON – KONTRAENDİKASYON

Endikasyonlar: Albuterol genellikle bronşiyal astım, kronik bronşit ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi diğer kronik bronkopulmoner bozuklukların neden olduğu akut bronkospazm atakları için kullanılır. Ayrıca egzersize bağlı astım için profilaktik olarak kullanılır. Hiperkalemi (alternatif ajan) (ek) (etiket dışı kullanım).

Kontraendikasyonlar: Albuterol veya formülasyonun herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılık; süt proteinlerine karşı aşırı duyarlılık (kuru toz inhalerleri). İntravenöz albuterol ve bazen albuterol tabletler plasenta previa, ante-partum hemoraj veya gebelik toksemisi gibi durumlarla komplike olmamış erken doğum sancılarının önlenmesinde kullanılmasına rağmen albuterol preparatları düşük tehditlerinde
kullanılmamalıdır.

UYGULAMA

  • Astım:

Akut semptomların giderilmesi: Düzenli olarak programlanmak yerine gerektiğinde kullanın.

Reklam

İnhalasyon: Nebulize tedavi, daha şiddetli semptomları olan veya etkili bir inhalatör kullanamayan hastalar için tercih edilebilir.

ÖDİ (ölçülü doz inhaleri) veya KTİ: Gerektiğinde 4 ila 6 saatte bir 2 doz inhalasyon; bazı uzmanlar orta ila şiddetli semptomlar için her 4 ila 6 saatte bir 4 doz inhalasyon önermektedir.

Nebulizasyon çözeltisi: her 4 ila 6 saatte bir 2.5 mg.

Akut alevlenme:

Hafif ila orta şiddetli alevlenmeler:

Not: İlk bakıma rağmen semptomları kötüleşen hastalar derhal tıbbi yardım almalıdır.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: 3 doz için her 20 dakikada bir 2 ila 4 doz inhalasyon; eğer iyi bir yanıt alınırsa, 3 ila 4 saat aralığını gerektiği gibi uzatılabilir.

Nebulizasyon çözeltisi: 3 doz için 20 dakikada bir 2.5 mg; eğer iyi bir yanıt alınırsa, 3 ila 4 saat aralığını gerektiği gibi uzatılabilir.

Orta ila şiddetli alevlenmeler:

Not: Şiddetli alevlenmeler için albuterol, inhale kısa etkili muskarinik antagonist ile kombinasyon halinde kullanılır ve genellikle nebülize tedaviler tercih edilir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: 3 dozda her 20 dakikada bir 4 ila 8 doz inhalasyon, daha sonra tolere edildiğinde azaltılır. Aşırı şiddetli alevlenmeler için, bazı uzmanlar başlangıç ​​dozları için 10’a kadar inhalasyon önermektedir. Yüksek dozlar tipik olarak monitörize edilen bir ortamda uygulanır.

Nebulizasyon çözeltisi: 3 doz için her 20 dakikada bir 2.5 ila 5 mg, daha sonra tolere edildiğinde azaltılır (örneğin, gerektiğinde 1 ila 4 saatte bir 2.5 ila 5 mg). Kritik hastalar için, 10 ila 15 mg, özel aparatla 1 saat boyunca sürekli nebulizasyon yoluyla uygulanabilir.

Reklam

Egzersize bağlı bronkokonstriksiyon (önleme):

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Egzersizden 5 ila 20 dakika önce 2 doz inhalasyon.

Anafilaksi (epinefrine ek olarak) nedeniyle bronkospazm (orta ila şiddetli):

Not: Anafilaksiyi tedavi ederken önce epinefrin uygulayın; epinefrine cevap vermeyen rezidüel solunum semptomları için albuterol uygulayın. İlk veya tek anafilaksi tedavisi için albuterol kullanmayın, çünkü albuterol üst solunum yolu ödemini, hipotansiyonu veya şoku önlemez veya hafifletmez.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Semptomların giderilmesi için gerektiğinde 2 ila 3 doz inhalasyon.

Nebulizasyon çözeltisi: 2.5 ila 5 mg; gerektiği kadar tekrarlayın.

  • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı:

Akut semptomların giderilmesi: Not: Düzenli olarak programlanmak yerine gerektiğinde kullanın. Orta ila şiddetli semptomları olan veya alevlenme riski yüksek olan hastalarda, bakım tedavisi için ek ajanlar kullanılmalıdır. Bir inhale kısa etkili muskarinik antagonist ile kombinasyon halinde kullanılabilir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Gerektiğinde her 4 ila 6 saatte 2 doz inhalasyon.

Nebulizasyon çözeltisi: her 4 ila 6 saatte bir 2.5 mg.

Akut alevlenme: Not: Optimal dozlama iyi tanımlanmamıştır. Dozu klinik semptom çözünürlüğüne ve tolere edilebilirliğe göre ayarlayın. Solunan kısa etkili muskarinik antagonist ile kombine edilebilir. Formülasyonlar arasında benzer bir etkinlik olmasına rağmen, bazı uzmanlar ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmeleri sırasında nebülize tedaviyi tercih etmektedir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 1-2 doz inhalasyon. Daha şiddetli alevlenmeler için kullanılırsa, gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 4 ila 8 doz inhalasyon kullanabilirsiniz.

Reklam

Nebulizasyon çözeltisi: Gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 2.5 mg.

  • Hiperkalemi (alternatif ajan) (ek) (etiket dışı kullanım):

Not: Devam eden semptomları veya ciddi EKG belirtileri olan veya standart semptomları olan hastalarda standart tedavilerin (kalsiyum, dekstrozlu insülin ve potasyum çıkarma tedavisi) uygulandıktan sonra veya diyaliz uygun veya uygulanabilir değildir.

Soluma: Nebulizasyon çözeltisi: 10 dakika boyunca nebulizasyon yoluyla 10 ila 20 mg.

GEBELİK – LAKTASYON

Gebelik Kategorisi: C

Gebelikte maternal kullanımdan sonra konjenital anomaliler (yarık damak, ekstremite defektleri) nadiren bildirilmiştir. Çoğu durumda birden fazla ilaç kullanımı mevcut olup ve albuterol ile bir ilişki kurulamadı. İnhalasyondan sonra sistemik olarak mevcut olan albuterol miktarı, oral dozlara kıyasla önemli ölçüde daha azdır.

Albuterol uterus kasılmasını etkileyebilir. Tokuterol için albuterol kullanıldığında maternal pulmoner ödem ve diğer advers olaylar bildirilmiştir. Albuterol, tokolitik olarak kullanım için onaylanmamıştır; hamile kadınlarda bronkospazmı tedavi etmek için gerektiğinde dikkatli olun.

Reklam

Emzirme:

Anne sütünde albuterolün mevcut olup olmadığı bilinmemektedir.

İnhalasyondan sonra sistemik olarak mevcut olan albuterol miktarı, oral dozlara kıyasla önemli ölçüde daha azdır. Üreticiye göre, tedavi sırasında emzirmeye devam etme veya bırakma kararı, bebeğe maruz kalma riskini ve anneye tedavinin yararlarını dikkate almalıdır. Astımı olan kadınlar emzirmeye teşvik edilmelidir. Albuterol kullanımı, normal dozlarda kullanıldığında emziren kadınlarda genellikle tolere edilebilir olarak kabul edilir.

YAN ETKİ – TOKSİSİTE

    • Yüz, göz kapakları, dudaklar, dil, boğaz, eller veya ayaklarda  büyük, kovan benzeri şişlik
    • Periferik vazodilatasyon
    • Kalp atış hızında artış
    • Çarpıntı, taşikardi, solgunluk
    • Miyokardiyal iskemi, aritmiler (atriyal fibrilasyon, supraventriküler taşikardi, ekstra sistoller dahil) (nadir)
    • Kardiyovasküler kollaps, trombopeni (çok nadir)
    • Baş ağrısı
    • Titreme
    • Migren
    • Baş dönmesi
    • Uyuşukluk
    • Alerjik reaksiyon
    • Anjiyoödem, ürtiker, bronkospazm, hipotansiyon ve kollaps (çok nadir)
    • Lenfadenopati
    • Uygulama yeri reaksiyonu (ağız ve boğaz tahrişi, dilin yanma hissi)
    • Sırt ağrısı, kas krampları
    • Gerginlik
    • Paradoksal bronkospazm
    • Hipokalemi
    • Aşırı dozda albuterol ile beklenen, aşırı β-adrenerjik stimülasyon ve/veya β-adrenerjik stimülasyonun belirti ve semptomlarından herhangi birinin (örn. Nöbetler, anjina, hipertansiyon veya hipβotansiyon, taşikardi) ortaya çıkmasıdır. 200 atım/dk, aritmiler, sinirlilik, baş ağrısı, titreme, kas krampları, ağız kuruluğu, çarpıntı, bulantı, baş dönmesi, halsizlik, uykusuzluk, hiperglisemi, hipokalemi, metabolik asidoz). Özellikle, salbutamol doz aşımı belirtileri anlamlı taşikardi ve/veya kas titremesidir.

DİKKAT!

  • Bronkospazm: İnhale bronkodilatör ajanların kullanımı ile nadiren paradoksal bronkospazm oluşabilir (ölümcül olabilir); bu yetersiz yanıttan ayırt edilmelidir.
  • Aşırı duyarlılık reaksiyonları: Anafilaksi dahil olmak üzere acil aşırı duyarlılık reaksiyonları (ürtiker, anjiyoödem, döküntü, bronkospazm, orofaringeal ödem) bildirilmiştir.
  • Kardiyovasküler hastalık: Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanın (aritmi, koroner yetmezlik, hipertansiyon, kalp yetmezliği); β-agonistler EKG değişiklikleri (T dalgasının düzleşmesi, QTc aralığının uzaması, ST segment depresyonu) üretebilir ve / veya kan basıncında yükselmeye, kalp atış hızına neden olabilir ve SSS stimülasyonu / uyarımıyla sonuçlanabilir. β2-agonistler ayrıca aritmi riskini artırabilir. Amerikan Kalp Derneği’nden yapılan bilimsel bir açıklamada, albuterol’ün doğrudan miyokardiyal toksisiteye neden olabilen veya altta yatan miyokardiyal disfonksiyonu (büyüklük: orta ila majör) şiddetlendiren bir ajan olduğu belirlenmiştir.
  • Diyabet: Diyabetes mellituslu hastalarda dikkatli kullanın; β2-agonistler serum glikozunu artırabilir ve önceden var olan diyabet ve ketoasidozu şiddetlendirebilir.
  • Glokom: Glokomlu hastalarda dikkatli kullanın; göz içi basıncını yükseltebilir.
  • Hipertiroidizm: Hipertiroidizmde dikkatli kullanın; tiroid aktivitesini uyarabilir.
  • Hipokalemi: Hipokalemili hastalarda dikkatle kullanın; β2-agonistleri serum potasyumunu azaltabilir.
  • Böbrek yetmezliği: Böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanın.
  • Nöbetler: Epilepsisi olan hastalarda dikkatli kullanın; β-agonistler SSS stimülasyonuna / uyarılmasına neden olabilir.
  • İlaç-ilaç etkileşimleri: Doz veya frekans ayarlaması, ek izleme ve / veya alternatif tedavinin seçilmesini gerektiren potansiyel olarak önemli etkileşimler olabilir. Daha ayrıntılı bilgi için ilaç etkileşimleri veritabanına bakınız.
  • Pediyatrik: Oral inhalasyon: 5 yaşından küçük çocuklar için aralayıcı(spacer) kullanın ve 4 yaşından küçük bebekler ve çocuklar için yüz maskesi eklemeyi düşünün.
  • Benzil alkol ve türevleri: Bazı dozaj formları sodyum benzoat / benzoik asit içerebilir; benzoik asit (benzoat), benzil alkolün bir metabolitidir; yenidoğanlarda büyük miktarlarda benzil alkol (≥99 mg / kg / gün) potansiyel olarak ölümcül bir toksisite (“nefes alma sendromu”) ile ilişkilendirilmiştir; “gasping sendromu” metabolik asidoz, solunum sıkıntısı, nefes darlığı solunumu, CNS disfonksiyonu (konvülsiyonlar, intrakraniyal kanama dahil), hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapstan oluşur; bazı veriler, benzoatın bilirubini protein bağlama bölgelerinden uzaklaştırdığını göstermektedir; yenidoğanlarda dikkatle benzil alkol türevi içeren dozaj formlarından kaçının veya kullanın. Üreticinin etiketine bakın.
  • Laktoz: Kuru toz inhalerleri laktoz içerebilir; süt proteini alerjisi olan hastalarda aşırı duyarlılık reaksiyonları (örn. anafilaksi, anjiyoödem, kaşıntı ve döküntü) bildirilmiştir.
  • Amaca uygun kullanım: Önerilen dozu aşmayın; ölümler de dahil olmak üzere ciddi advers olaylar, inhale sempatomimetiklerin aşırı kullanımı ile ilişkilendirilmiştir.
  • Hasta bilgileri: Hastalara akut semptomların hafiflemediği veya daha önceki bir yanıt seviyesinin azaldığı durumlarda tıbbi yardım alması talimatı verilmelidir. Kullanım sıklığını artırma ihtiyacı astımın bozulmasını gösterebilir ve tedavi ertelenmemelidir.
  • SSS stimülasyonu, hiperaktivite ve uykusuzluk, küçük çocuklarda yetişkinlerden daha sık görülür. Oral albuterol tedavisi alan çocuklarda eritema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu bildirilmiştir (nadir). Alt solunum yolu kolonizasyonu ve enfeksiyon salgınları, kontamine çok dozlu albuterol şişesine bağlanmıştır.
KAYNAKLAR

1. https://www.drugbank.ca/drugs/DB01001

2. https://www.uptodate.com/contents/albuterol-salbutamol-drug-information?search=albuterol&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F130981

3. https://www.drugs.com/albuterol.html

4. https://reference.medscape.com/drug/proventil-hfa-ventolin-hfa-albuterol-343426

5. http://www.ilacrehberi.com

6. https://www.rxlist.com/consumer_albuterol_ventolin_hfa/drugs-condition.htm#what_are_side_effects_of_albuterol

Not: Bu yazı sağlık profesyonellerine yöneliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.

Prokalsitonin ve Acil Servis Kullanımı

blank

Merhabalar…

Bu yazımda adını duyma sıklığımızın kullanma sıklığımızdan daha fazla olduğu prokalsitoninin (PCT) acil servis kullanımı ile ilgili bazı bilgileri güncel çalışmalar ve kılavuzlar eşliğinde sizlerle paylaşmaya çalışacağım…

Akamedika

İyi okumalar…

Prokalsitonin Nedir, Kanda Ne Zaman, Neden Yükselir?

Sizlerin de çok iyi bildiği üzere prokalsitonin, kalsitonin isimli hormonun peptik prekürsörü olarak oluşmaktadır. Sağlıklı bireylerde prokalsitonin neredeyse tamamen tiroidin C hücrelerinde üretilmektedir ve PCT  sistemik dolaşıma girmeden yine bu hücrelerde kalsitonine dönüştürülmektedir. Bu nedenle sağlıklı bireylerde serum prokalsitonin düzeyleri oldukça düşüktür (<0,1 ng/ml). Sistemik bakteriyel enfeksiyonu olan hastalarda proinflamatuar mediyatörlerin etkisi ile prokalsitonin; dalak, böbrek, pankreas, kolon, beyin, akciğer gibi organlar ve adipositler (1-2) gibi tiroidal olmayan doku türlerinde üretilmekte ve bu dokularda prokalsitonini kalsitonine çevirebilecek potansiyel olmadığından, prokalsitonin sistemik dolaşıma girerek serum PCT değerleri yükselmektedir (1) (daha ayrıntılı mekanizma ve mediyatör tanımları için Tanju hocamızın yazısına göz atmanızı öneririm).

Prokalsitoninin Bazı Kullanım Alanları

  • Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
  • Konjestif Kalp Yetmezliği
  • Menenjit
  • Üriner Sistem Enfeksiyonları
  • Peritonit
  • Febril nötropeni
  • Kemik ve eklem enfeksiyonları
  • Septik artrit
  • Erizipel
  • Akut apandisit
  • İnfektif Endokardit

Prokalsitonin, akut bakteriyel enfeksiyonlar ve sepsiste en yüksek değerlerdeyken otoimmün aracılı inflamasyonda veya lokalize enfeksiyonlarda (apse veya ampiyem gibi) yükselmemektedir (3).

Prokalsitonin sadece bakteriyel enfeksiyonlarda değil, bakteriyel enfeksiyonlara göre daha düşük seviyelerde olsa da fungal enfeksiyonlarda da yükselmektedir (4).

Komorbit durumların varlığında ve bakteriyel enfeksiyon olmadan PCT düzeylerini arttırdığı için prokalsitoninin değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken durumlar:

  • Masif stres (ağır travma, cerrahi)
  • Majör yanıklar
  • Majör kardiyotorasik veya abdominal cerrahi
  • Medüller tiroid karsinomu
  • Uzamış veya ağır kardiyojenik şok
  • Küçük hücreli akciğer kanseri
  • Resüsite edilen kardiyak arrest vakaları
  • OKT3 antikorları ve antitimosit globulin ile tedavi
  • İlk üç gününde yenidoğanlar (fizyolojik yükseklik)

Renal disfonksiyonu olan hastalarda ve kalp yetmezlikli hastalarda PCT normalde de yüksek olabileceğinden, bakteriyel enfeksiyonların tespiti için optimal PCT eşik değerlerinin belirlenmesinde daha çok kanıt gerekmektedir. Nötropenili hastalarda, nötropenisi olmayan hastalara göre PCT seviyeleri daha düşük olabilir.

Tek PCT Ölçümü Karar Vermek için Yeterli Midir? Kılavuzlar Ne Diyor?

Prokalsitonin kanda ilk  3-4 saat içinde yükselmeye başlar ve kan düzeyi 12-24 saat içinde pik yapar (5) .İşte bu nedenle hasta takibi sırasında düzenli ve belirli aralıklarla takibi önem arz etmektedir (yapılan çalışmaların çoğu bu şekilde dizayn edilmiştir).

Reklam

Prokalsitonin sepsis tanısı için  sensitivitesi %77 ve spesifitesi %79, alt solunum yolu enfeksiyonları için sensitivitesi %94,1, spesifitesi%88.4 (6-7) , yine sepsis ve alt solunum yolu enfeksiyonlarının dışlanması için negatif prediktif değeri  yaklaşık olarak %89-94 aralığında tespit edilmesine rağmen (8-9);

  • 2016 Surviving Sepsis Campaign,
  • 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) (hastane kaynaklı -HAP- ve ventilatör kaynaklı pnomoni -VAP- yönetimi için) antibiyotik tedavisinin başlanmasına karar aşamasında prokalsitoninin kullanımını önermemektedir (güçlü öneri , orta düzeyde kanıt) (10-11).
  • 2016 yılı European Society of Cardiology kalp yetmezliği kılavuzları, akut kalp yetmezlikli hastalarda prokalsitonin seviyelerinin belirlenmesinin,  pnomoni ayırıcı tanısının tespit etmesi ve antibiyotik tedavi kararlarına rehberlik etmesi için önermektedir (12).
  • KOAH alevlenmesi ile başvuran hastalarda antibiyoterapi verilip verilmemesi kararında prokalsitoninin rolü kesin değildir. KOAH hastalarında yapılan çok sayıda randomize kontrollü çalışma sonucunda standart tedavi (PCT kullanılmadan verilen antibiyoterapi kararı) ile PCT rehberliğinde antibiyoterapi karşılaştırıldığında PCT, yan etki sıklığında herhangi bir artış olmadan daha az antibiyotik reçete edilmesi ve daha kısa antibiyotik kullanım süresi sonucunu doğurmuştur (13).

Doğru tanılara katkıda bulunmanın yanı sıra, mikrobiyal invazyonun şiddeti ve yayılımı ile birlikte prokalsitonin seviyelerinin korele olduğu gösterilmiştir ve yüksek prokalsitonin seviyeleri daha kötü prognoz ile ilişkilidir (14-15). Dünyada aktif olarak kullanılan beş çeşit prokalsitonin kiti bulunmaktadır.

Genel olarak bakıldığında   PCT düzeyi <0,25 ng/ml  olması alt solunum yolu enfeksiyonu olan hastalar için antibiyoterapinin kesilmesini gerektirirken, sepsis hastaları için antibiyotik tedavisinin kesilmesi için gereken prokalsitonin düzeyi < 0,50 ng/ml olarak kabul edilmektedir (16).

Tek başına PCT seviyeleri antimikrobiyal tedavi kararlarını yönlendirmek için kullanılmamalıdır (17).

PCT Ne Zaman Kullanalım?

2016 Surviving Sepsis Campaign prokalsitoninin iki nedenle kullanılmasını önermektedir.

1) Sepsis hastalarında, antimikrobiyal tedavi süresini azaltmak için,

2) Başlangıçta septik görünen  ancak daha sonra enfeksiyonu olmadığı anlaşılan hastalarda, ampirik antibiyotik tedavisinin kesilmesi için (zayıf düzey öneri, düşük kalitede kanıt) (10).

HAP ve VAP yönetimi için  2016 IDSA kılavuzları prokalsitonin seviyeleri ile birlikte klinik kriterlerin antibiyotik tedavisinin kesilmesine  rehberlik etmesi için kullanılabileceğini önermektedir (11).

Literatüre baktığımızda prokalsitoninin değişik hastalık grupları için antibiyoterapiye başlanma kararı verilmesinde ve antibiyoterapi sürelerinin belirlenmesinde (8-10 gün vs.) etkinliğinin ve maliyet analizlerinin yapıldığını söyleyebiliriz. Tabi ki asıl endişe odağı çoklu ilaç direnci olarak karşımıza çıkmakta. Bu çalışmaların en önemlilerinden ilki  ProACT çalışmasıdır ki  hakkında ayrıntılı bilgiye Kerem Hocamın iki gün önceki yazısından ulaşabilirsiniz.

Reklam

Bir diğeri 2018 yılında yayınlanan ve ateş şikayeti ile genel bir acil servise başvuran hastalarda prokalsitonin rehberliğinde uygulanacak tedavinin antibiyotik tedavi sıklığını azaltıp azaltmadığının araştırıldığı çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma olarak karşımıza çıkan HiTEMP çalışması. Çalışma sonucunda tanımlanan popülasyonda  prokalsitonin rehberliğinde tedavinin antibiyotik sıklığını azaltmadığı ortaya konulmuş (18).

PCT ile yapılan çalışmalara bakıldığında enfeksiyon dışında olası yükseklik nedeni oluşturabilecek travma, kanser hastaları, nötropenik hastalar, şok hastaları gibi acil servis kapsamında hatırı sayılır yer tutan hasta gruplarının çalışma dışında bırakıldığını görmekteyiz. Yine bu çalışmalarda farklı PCT cut off değerleri ve vücut ısısı bakımından farklı değerler çalışmaya dahil edilme kriterleri olarak karşımıza çıkmakta.Kerem hocamın da bahsettiği üzere prokalsitonin temel alınan algoritmalarla antibiyoterapi kullanımı konusunda bizden daha ilerde olan  ülke hekimlerinde bile uyumsuzluk oranları %40’ları geçmekte (18). Prokalsitonin düzeyleri ile hasta kliniğinin uyumsuzluğu hekimin klinik değerlendirmesine önem vermesi ile sonuçlanmakta.

Reklam

Yazar Notu:

Gönül istiyor ki acil yoğunluğu içinde aklımızı yormadan, klinik değerlendirme kriterlerine muhtaç olmadan, tek bir biyokimyasal tetkikle üst ya da alt solunum yolu enfeksiyonu olan, ateş ile, nefes darlığı ve KOAH ile başvuran hastalarımıza antibiyoterapi kararını verelim. Kılavuzlar bunları yüksek kanıt düzeyleri ve öneri seviyeleri ile bünyelerine alsa…

Ne yazık ki günümüzde bu pek mümkün olarak görülmüyor.

Bir sonraki yazımda yeni keşfedilen ve yukarıdaki özelliklere sahip yepyeni bir belirteci sizlere tanıtabilmenin umudu ve hayaliyle…

İyi nöbetler…

Kaynaklar:

1)Soreng, K and H. Roma Levy. Procalcitonin: an emerging biomarker of bacterial sepsis. Clin Microbiol Newsl 2011;33(22):171-178.

2))Maruna P, Nedelnikova K, Gurlich R. Physiology and genetics of procalcitonin. Physiol Res 2000;49:S57-61.

3)Nakamura M, Kono R, Nomura S, Utsunomiya H. Procalcitonin: mysterious protein in sepsis. J Basic Clin Med 2013;2(1):7-11.

4)Dou Y, Du J, Liu H, Shong X. The role of procalcitonin in the identification of invasive fungal infection–a systemic review and meta-analysis. Diagn Microbiol Infect Dis 2013;76:464-469.

5) Meisner M. Current status of procalcitonin in the ICU. Neth J Crit Care 2013;17(2):4-12.

6) El-Azeem A, Hamdy G, Saraya M, Fawzy E, Anwar E, Abdulattif S. The role of procalcitonin as a guide for the diagnosis, prognosis, and decision of antibiotic therapy for lower respiratory tract infections. Egypt J Chest Dis Tuberc 2013;62:687-95.

7) Wacker C, Prkno A, Brunkhorst F, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013;13(5):426-35.

8) Kutz A, Briel M, Crist-Crain M, et al. Prognostic value of procalcitonin in respiratory tract infections across clinical settings. Crit Care 2015;19:74.

9)  Nanda S, Dinakaran A, Bhat S, Ravichandran, Kanungo R. Diagnostic and prognostic role of procalcitonin in sepsis in a tertiary care hospital. Biomed Res 2016;27(1):79-83.

10) Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2017;43(3):304-77.

11) Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016; 63(5):e61-e111.

Reklam

12) Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016;37(27):2129-2200.

13) Tokman S, Schuetz P, Bent S. Procalcitonin-guided antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Jun;9(6):727-35. doi: 10.1586/eri.11.45. Review. PubMed PMID: 21692680.

14) Seligman, R, Meisner M, Lisboa T. Decreases in procalcitonin and C-reactive protein are strong predictors of survival in ventiltator associated pneumonia. Crit Care 2006;10:R125.

15) Jensen, J, Heslet L, Jensen T, Espersen K, Steffensen P, Tvede M. Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality. Crit Care Med 2006;34:2596-2602.

16) Schuetz P, Albrich M, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future. BMC Medicine 2011;9:107.

17) Sager R, Kutz A, Mueller B, Schuetz P. Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited. BMC Medicine 2017;15:15.

18) van der Does Y, Limper M, Jie KE, et al. Procalcitonin- guided antibiotic therapy in patients with fever in a general emergency department population : a multicentre non inferiority randomized clinical trial (HiTEMP study).Clin Microbiol İnfect. 2018 Jun 2. pii: S1198-743X(18)30442-7. doi:10.1016/j.cmi.2018.05.011.

KOAH Alevlenme Yönetiminde GOLD 2018 Kılavuzundaki Yenilikler

blank

KOAH bilindiği üzere tüm dünyada mortalitenin ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri. Sık alevlenme gösteren ve hastane yatış nedeni olabilen bu hastalıkta Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Komitesi tarafından yayınlanan kılavuzlardan faydalanmaktayız. Bir önceki 2017’de yayınlanan bu kılavuz ile ilgili yazımız şurada mevcut olup, gelin bu seneki çok ufak güncellemelere bir göz atalım. İyi okumalar.

Akamedika

Kılavuz orjinali için tıklayınız. 

blank

Acil Servis Yönetimindeki Güncellemeler

  • KOAH’ın hastaya etkisinin belirlenebilmesi amacıyla hastanın semptom ve alevlenme öyküleri ile yapılan ABCD gruplaması, spirometre derecelendirilmesi ile birleştirilerek kombine KOAH değerlendirmesi hedeflenmiş.
  • Prokalsitonin düzeyine dayalı antibiyotik ayarlanması reçetelenen antibiyotik ve antibiyotik maruziyeti miktarında azalma ile ilişkili bulunsa da, daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiş.
  • Akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, kanül ile yüksek akım oksijen tedavisi (HFNC), standart oksijen tedavisine veya non invazif mekanik ventilasyona alternatif olabilir. Hipoksemi ve akut solunum yetmezliği olan hastalarda entübasyon ihtiyacı ve mortaliteyi azalttığını gösteren çalışmalar mevcut. Ancak yine de, KOAH hastalarında akut hipoksemik solunum yetmezliğinde HFNC’nin etkilerinin inceleneceği iyi tasarlanmış, randomize, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç var.
  • Metilksantinler hala konu dışı (önerilmiyor).
  • Hasta eğitiminin ve desteklenmesinin hastane içi sağlık hizmeti kullanımını azalttığı gösterilmiş (Cochrane review).

KOAH = genellikle zararlı parçacık veya gazlara maruziyetin neden olduğu, havayolu ve/veya alveolar anormalliklere bağlı, persistan solunumsal semptomlar ve hava akımında kısıtlılık ile karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık.

KOAH’ın karakteristik özelliği olan hava akımı kısıtlılığı hastadan hastaya değişen oranda küçük havayolu hastalığı (örn. obstrüktif bronşiolit) ve parenkimal yıkımının (örn. amfizem) katkıları sonucu meydana gelir.

KOAH nedenleri

  • Tütün kullanımı
  • Kapalı alan hava kirliliği
  • Mesleksel maruziyetler
  • Açık alan hava kirliliği
  • Genetik faktörler
  • Akciğer büyüme ve gelişimi (sık çocukluk çağı enfeksiyonları, anne karnındaki gelişim geriliği vs)
  • Sosyoekonomik durum
  • Astım ve havayolu hiperreaktivitesi
  • Kronik bronşit
  • Enfeksiyonlar

KOAH Tanı ve Değerlendirmesi

  • Dispne, kronik öksürüğü veya balgam üretimi olan ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruziyet hikayesi olan tüm hastalarda KOAH göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Tanı için spirometri gerekir. Bronkodilatör sonrası FEV1/FVC < 0.70 olması inatçı hava akımı kısıtlılığı varlığını doğrular.
  • KOAH yaklaşımında hedefler hava akımı kısıtlılığının ciddiyetinin, hastalığın hastanın sağlık durumuna etkilerinin ve ilerleyen dönemde istenmeyen durumların gelişme riskinin (alevlenme, hastane yatışı, ölüm) belirlenmesi dahil, hastalığın ciddiyetinin belirlenmesidir.
  • KOAH hastalarında eş zamanlı kronik hastalıklar sıklıkla meydana gelir. Ve hastalığın seyrini etkileyebilir.

blank
KOAH’ta tanı

 

Ayırıcı Tanı

KOAH Ayırıcı Tanı
Tanı Destekleyen Faktörler
KOAH
  • Orta yaş başlangıçlı
  • Semptomlar yavaş ilerler
  • Tütün kullanımı veya diğer duman maruziyeti öyküsü
Astım
  • Erken yaş başlangıçlı (sıklıkla çocukluk çağı)
  • Semptomlar günden güne değişkenlik gösterir.
  • Semptomlar gece/sabah erken saatte kötüleşir.
  • Allerji, rinit ve/veya egzama bulunması.
  • Ailede astım öyküsü
  • Eşlik eden obezite
Konjestif Kalp Yetmezliği
  • Göğüs x-ray görüntülemesinde genişlemiş kalp, pulmoner ödem.
  • Pulmoner fonksiyon testlerinde hava akımı değil hacimsel kısıtlanma görülmesi.
Bronşiektazi
  • Bol miktarda pürülan balgam
  • Sıklıkla bakteriyel enfeksiyon ile ilişkili
  • Göğüs x-ray/BT2de bronşial genişleme, bronş duvarında kalınlaşma
Tüberküloz
  • Tüm yaşlarda
  • Göğüs x-rayde akciğer infiltrasyonu
  • Mikrobiyoloji ile kesinleşir.
  • Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bölgelerde.
Obliteratif Bronşiolit
  • Daha genç yaşta başlangıç
  • romatoid artrit veya akut duman maruziyeti öyküsü olabilir.
  • Akciğer veya kemik iliği transplantı sonrası görülmesi.
  • Ekspiryumda çekilen BT’de hipodens alanlar.
Diffüz panbronşiolit
  • Ağırlıklı olarak Asyalılarda görülür.
  • Hastaların çoğu erkek ve sigara içmeyen
  • Hemen hemen tümünde kronik sinüzit mevcut.
  • Göğüs x-ray ve yüksek çözünürlüklü BT’de diffüz küçük sentrilober nodüler opasiteler ve havalanma artışı görülür.

 

Hava Akımı Kısıtlılığının Derecelendirmesiblank

Semptomların Değerlendirilmesi

KOAH’ta nefes darlığı için modifiye British Medical Research Council (mMRC) anketi kullanılagelmekle birlikte, KOAH’ın sadece nefes darlığından ibaret olmadığının anlaşılması ile, COPD Assessment Test (CAT) ve COPD Control Questionnaire (CCQ) geliştirilmiş ve kullanıma sokulmuştur.

blank
CAT değerlendirme skalası

Kombine KOAH değerlendirmesi

Spirometre ile hava akımı kısıtlılığının ciddiyetinin belirlenmesine ek olarak dispne ciddiyeti için mMRC veya CAT kullanılması ve hastanın orta derece ve ciddi alevlenme öyküsünün kaydedilerek o hastaya özel bir skor çıkartılması işlemidir.

Revize ABCD Değerlendirme Aracı :

blank
Kombine KOAH değerlendirmesi

KOAH Alevlenme Yönetimi

 

KOAH Alevlenme = Solunum semptomlarının ek tedavi gerektirecek şekilde akut olarak kötüleşmesi. Sağlık durumunu olumsuz etkilediği, hastane yatışı ve tekrar başvuru sıklığını arttırdığı ve hastalığın gidişatını kötüleştirdiği için KOAH yönetiminde önemli bir konu.

blank

KOAH alevlenmesine zemin hazırlayan en önemli faktörler : solunum yolu enfeksiyonları (en sıklıkla viral- rhinovirus) ve hava kirliliği ve ortam ısısı gibi çevresel faktörler.

KOAH alevlenme semptomları : Nefes darlığı, öksürük ve wheezing ile birlikte artmış balgam pürülansı ve miktarı.

KOAH alevlenme tedavisinde hedef : Mevcut alevlenmenin olumsuz etkilerini azaltmak ve daha sonraki istenmeyen olayların önüne geçmek.

KOAH alevlenme üçe ayrılır :

  • Hafif -> sadece kısa etkili bronkodilatörler ile tedavi edilir.
  • Orta -> kısa etkili bronkodilatör + antibiyotik ve/veya oral kortikosteroidler ile tedavi edilir.
  • Ciddi -> hastane yatışı veya acil servis başvurusu gerekir. Akut solunum yetmezliği ile birliktelik gösterebilir.

KOAH Alevlenmesi Tedavi Seçenekleri

Tedavide amaç : Mevcut alevlenmenin olumsuz etkilerini azaltmak ve ileri dönem için istenmeyen olayların (rekürrens, hastane yatışı) önüne geçmek.

Tedavide yöntem : Alevlenmenin ve altta yatan hastalığın ciddiyetine göre ayaktan veya yatarak.

 

KOAH Şu Şekillerde Prezente Olabilir :

Solunum yetmezliği yok : Solunum sayısı 20-30/dk, yardımcı solunum kasları kullanımı yok, bilinç durumunda bozulma yok, %28-35 FiO2 Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelen hipoksemi, PaCO2’de artış yok.

Hayatı tehdit etmeyen akut solunum yetmezliği var : Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kasları kullanımı var, bilinç durumunda bozulma yok, %28-35 FiO2 Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelen hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCO2 veya 50-60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi.

Hayatı tehdit eden akut solunum yetmezliği var : Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kası kullanımı var, bilinç durumunda akut bozulma var, Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelmeyen veya %40 FiO2 ihtiyacı olan hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCO2 veya > 60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi veya asidoz barlığı (pH ≤ 7.25).

Hasta Acile Başvurduğunda..

Oksijen desteği verilmeli ve alevlenmenin hayatı tehdit edici olup olmadığı, ve non-invazif ventilasyon gerektirebilecek solunum işinde artma veya gaz değişiminde bozulma olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Hangi durumlarda Hastalar Hastaneye Yatırılarak Tedavi Edilmeli?
  • İsritahatte nefes darlığının aniden artması, yüksek solunum hızı, azalmış oksijen saturasyonu, konfüzyon, uykulu hal.
  • Akut solunum yetmezliği.
  • Yeni fizik bulgularının ortaya çıkması (örn. Siyanoz, periferal ödem).
  • Başlangıç tedavisine yanıt alınamayan alevlenme.
  • Ciddi komorbidite varlığı (örn. Kalp yetmezliği, yeni ortaya çıkan aritmiler)
  • Ev bakımının yetersiz olduğu durumlar.

Ciddi Ancak Hayatı Tehdit Etmeyen Alevlenmelerin Yönetimi

– Semptomların ciddiyetini, kan gazını, göğüs radyografisini değerlendir.

– Destek oksijen tedavisi ver, sık aralıklarla arteryel kan gazı, venöz kan gazı ve pulse oksimetreyi değerlendir.

– Bronkodilatörler :

  • Kısa etkili bronkodilatörlerin dozunu ve/veya sıklığını arttır.
  • Kısa etkili beta-2 agonist ve antikolinerjikleri kombine et
  • Hasta stabil hale geldiğinde uzun etkin bronkodilatör kullanımını düşün.
  • Uygun olduğunda spacer (ara bağlantılı) veya hava tahrikli nebül kullan.

– Oral kortikosteroid vermeyi düşün.

– Bakteriyel enfeksiyon bulguları varlığında (oral) antibiyotik vermeyi düşün.

– Non invaziv mekanik ventilasyonu göz önünde bulundur.

– Daima :

  • Sıvı dengesini takip et.
  • Tromboemboli profilaksisi için subkütan heparin veya DMAH vermeyi düşün.
  • Eşlik eden durumları (kalp yetm, aritmiler, pulmoner emboli) tanı ve tedavi et.
Alevlenme Yönetiminde Anahtar Noktalar
Akut alevlenme tedavisinde, kısa etkili antikolinerjikler ile birlikte veya tek başına, kısa etkili inhale beta2-agonistler önerilir (Kanıt Düzeyi C).
Sistemik kortikosperoidler akciğer fonksiyonlarını (FEV1), oksijenasyonu iyileştirebilir ve iyileşme süresini ve hastane yatışını kısaltabilir. Tedavi süresi 5-7 günden uzun olmamalıdır (Kanıt Düzeyi A).
Endike olduğunda, antibiyotikler iyileşme süresini kısaltabilir, erken relaps riskini, tedavi başarısızlığını ve hastane yatış süresini azaltabilir. Tedavi süresi 5-7 gün olmalıdır (Kanıt Düzeyi B).
Artmış yan etkilerinden dolayı metilksantinler önerilmemektedir (Kanıt Düzeyi B).
Non invaziv mekanik ventilasyon, akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında ilk kullanılan ventilasyon yöntemi olmalıdır (Kanıt Düzeyi A).
Non invaziv mekanik ventilasyon, kesin kontrendikasyonu bulunmayan akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında ilk kullanılan ventilasyon yöntemi olmalıdır çünkü gaz değişimini iyileştirir, solunum işini ve entübasyon ihtiyacını azaltır, hastane yatış süresini kısaltır ve sağkalımı iyileştirir (Kanıt Düzeyi A).

Farmakolojik Tedavi

Bronkodilatörler :

  • Beta-2 agonistler ± kısa etkili antikolinerjikler
  • İnhale veya nebülizatörle verilmesinin FEV1 üzerine birbirlerine üstünlüğü olmasa da, düşkün hastalarda nebül daha kolay bir metod.
  • Devamlı nebül yerine inhaler kullananlarda önerilern : saatte 1 puf 2-3 saat boyunca ve sonrasında hasta yanıtına göre 2-4 saatte bir puf.
  • İnhale uzun etkili bronkodilatör tedavisine alevlenme süresince devam edilmeli veya taburculuktan önce başlanmalıdır.
  • Yan etki profilinden ötürü intravenöz metilksantinler önerilmemekte.

Glukokortikoidler :

  • KOAH’ta sistemik glukokortikoidlerin iyileşme süresini kısalttığı ve akciğer fonksiyonlarını (FEV1) ve oksijenasyonu iyileştirdiği, erken nüks riskini, tedavi başarısızlığını ve hastane yatış süresini azalttığı gösterilmiş.
  • Önerilen doz : 40 mg/gün prednizon 5 gün süresince.
  • Oral tedavi etkinliği = intravenöz tedavi etkinliği
  • Tek başına nebulize budesonide bazı hastalarda alternatif olabilir.
  • Kan eozinofil düzeyi düşük olan hastalarda glukokortikoidlerin KOAH alevlenme tedavisinde daha az etkin olduğu gösterilmiş.

Antibiyotikler :

  • Bakteriyel enfeksiyon bulguları varlığında önerilmekte.
  • CRP hem bakteriyel hem de viral enfeksiyonlarda arttığı için antibiyotik kararı için önerilmemekte.
  • Prokalsitonin kılavuzluğunda akılcı antibiyotik kullanımının mümkün olduğu gösterilmiş. Ancak çalışmaların kanıt düzeyi düşük.
  • Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalara antibiyotik verilmemesinin artmış mortalite ve hastane kaynaklı pnömoni ile ilişkili olduğu gösterilmiş.

Sonuç olarak ;

Nefes darlığı + balgamda artış + balgam pürülansında artış varlığında,

Balgam pürülansında artış + nefes darlığı VEYA balgamda artış varlığında,

İnvaziv veya non invaziv mekanik ventilasyon gerekliliği halinde;

antibiyotik önerilir.

 

  • Ampirik tedavi : aminopenisilin/klavulonik asit, makrolid, tetrasiklin
  • Sık alevlenme, ciddi hava akımı kısıtlılığı ve/veya mekanik ventilasyon ihtiyacında kültür gönderilmeli.

Solunum Desteği

Oksijen Tedavisi :

  • Hedef oksijen saturasyonu %88-92 olacak şekilde titre edilmeli.
  • Sık kan gazı takibiyle oksijenasyon görülmeli ve karbondioksit retansiyonu veya kötüleşen asidoz olmadığı kontrol edilmelidir.

 

  • Nazal Kanül İle Yüksek Akım Oksijen Tedavisi (HFNC) :
  • Standart oksijen tedavisine veya noninvaziv mekanik ventilasyona alternatif olabileceği gösterilmiş.
  • Akut hipoksemik solunum yetmezliği hastalarında entübasyon ihtyacı veya mortaliteyi azaltabildiği gösterilmiş.
  • İzole KOAH’a bağlı akut solunum yetmezliği üzerine olan, iyi dizayn edilmiş, randomize çok merkezli çalışmalara ihtiyaç var.

Ventilasyon desteği :

  • KOAH Akut alevlenmesi için hastaneye yatan hastalarda akut solunum yetmezliğinin tedavisi için öncelikle kullanılacak ventilasyon yöntemi, invaziv ventilasyondan ziyade, non invaziv mekanik ventilasyondur.
Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Aşağıdakilerden en az biri :

  • Solunumsal asidoz (PaCO2 ≥ 6.0 kPa veya 45 mmHg ve arteryel pH ≤ 7.35).
  • Yardımcı solunum kasları kullanımı, paradoksal abdominal solunum veya interkostal çekilmeler gibi, solunum kaslarında yorulmayı, artmış solunum işini, veya her ikisini birden düşündüren klinik bulgular ile birlikte ciddi nefes darlığı.
  • Oksijen destek tedavisine rağmen dirençli hipoksemi.
İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Aşağıdakilerden en az biri :

  • Non invaziv ventilasyonu tolere edemeyen veya non invaziv ventilasyonun yetersiz olduğu durumlar.
  • Solunum veya kardiyak arrest sonrası.
  • Oksijen desteğine ve non invaziv ventilasyona rağmen dirençli veya kötüleşen hipoksemi (PaO2 < 5.3 kPa veya 40 mmHg) ve/veya ciddi/kötüleşen solunumsal asidoz (pH < 7.25).
  • Şuurda bozulma, sedasyonla uygun şekilde kontrol edilemeyen ajitasyon varlığı.
  • Masif aspirasyon veya inatçı kusma.
  • Solunumsal sekresyonları uzaklaştıramama.
  • Sıvılara ve vazoaktif ajanlara yanıtsız ciddi hemodinamik instabilite.
  • Ciddi ventriküler veya supraventriküler aritmiler.
  • Noninvazivi tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit edici hipoksemi.

 

Kaynak :
  1. http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

 

GOLD 2017 ve KOAH Alevlenme Yönetimi

blank

İlk raporu 2001 yılında yayınlanan GOLD (Global iniative for chronic Obstructive Lung Disease) kılavuzlarının son güncellemesi geçtiğimiz günlerde yayınlandı. Toplam sayfa sayısı 139 olsa da, temel içeriği 123 sayfa olan kılavuz, kaynak rehber olma özelliğinde…

Akamedika

Bu yazı ile, kılavuzun derinliklerine iniş açısından giriş oluşturacak “özet” bilgilerin verilmesi yanı sıra,  özellikle de alevlenme yönetimine ait temel bilgilerin verilmesi, ve bu sayede orijinal kılavuzun değerlendirilmesi öncesinde meraklılarında ön fikir oluşturulması amaçlanmıştır.

Orijinal kılavuz için lütfen tıklayınız…

Önemli Not 1: Bu yazı, KOAH alevlenmesi yönetimi temelinde hazırlanmış olduğundan, stabil KOAH ve onun idame tedavisinden bahsedilmemektedir. Stabil KOAH ve Alevlenme tedavisi arasında benzer ajan kullanımları olabilse de yönetimi ve ilaçların temel nitelikleri farklılıklar içerebilmektedir. Stabil KOAH değerlendirme, yönetimi ve tedavisinde kullanılan ilaçların ayrıntılı incelemesi için kılavuzun ilgili sayfalarına göz atmanız önerilir.

Önemli Not 2: Bu yazı, GOLD 2017 kılavuzunun bire bir çevirisi olarak değerlendirilmemelidir. Yazarın dikkatini çeken bölümlerden toparlanan kısmi alıntıları içeren, “özet” değerlendirme olarak kabul edilmesi yerinde olacaktır. Okuyucuların daha kapsamlı fikir edinebilmesi için tüm kılavuzu incelemesi önerilir.

Reklam

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), sıklıkla zararlı partikül ya da gazlara belirgin maruziyetin neden olduğu havayolu ve/veya alveolar anormalliklere bağlı olarak inatçı solunumsal semptom ve havayolu kısıtlanması ile karakterize önlenebilir ve tedavi edilebilir yaygın bir hastalıktır.

En sık saptanan solunum yolu semptomları dispne, öksürük ve/veya balgam çıkarmadır.

KOAH alevlenmesi olarak da bilinen kompleks durum sıklıkla artmış havayolu inflamasyonu, artmış mukus üretimi ve belirgin hava tuzağı ile ilişkilidir. Bu değişiklikler, alevlenmenin anahtar semptomu olan dispne’ nin artışına katkıda bulunur. Yine, artmış öksürük ve hırıltı ile birlikte balgam pürülansı ve hacim artışı diğer semptomlardandır.

Alevlenme sırasındaki semptomlar sıklıkla 7-10 gün sürse de uzamalar olabilir.

KOAH, dispne, kronik öksürük veya balgam çıkarma, ve/veya hastalığın risk faktörlerine maruziyet öyküsü varlığında düşünülmelidir.

koah-tani-algorithm

Spirometri tanı için gereklidir. Bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC < 0.70 olması kalıcı havayolu kısıtlanmasını doğrular.

Değerlendirmeye ana hedef, tedaviye rehberlik etmek üzere hava akımının kısıtlanma derecesi, hastanın sağlık durumu üzerindeki etkisi ve gelecekte karşılaşılabilecek durumların (alevlenme, hastane yatışı ya da ölüm gibi) riskinin tespitidir.

koah-acilcinet-siddet-siniflamasi

KOAH Alevlenme Yönetimi

KOAH alevlenmesi ilave tedavi ile sonuçlanan solunum semptomlarının akut kötüleşmesi olarak tanımlanmaktadır. Bu; hafif (tedavide tek başına kısa etkili bronkodilatatörlerin yeterli olması), orta (tedavide kısa etkili bronkodilatatörlerin yanında antibiyotik ve/veya oral kortikosteroidlerin de gerekmesi) ve ağır (hastane yatışı yada acil başvurusu gerektirmesi) şeklinde olabilir.

Reklam

Alevlenmeler, çeşitli faktörlerce ortaya çıkarılabilse de en sık neden Solunum Yolu Enfeksiyonlarıdır. Bakteryel infeksiyon ve çevresel faktörlerin, başlatabilmesi/büyütebilmesine rağmen, viral enfeksiyonlar; alevlenmenin temel tetikleyicisidir. Tedavinin ana hedefi, mevcut alevlenmenin negatif etkilerini minimize etmek ve sonrakileri önlemektir. Ağır tabloya sahip alevlenmeler akut solunum yetmezliği ile ilişkili olabilmektedir.

koah-atak-acil-servis-yonetimi

Akut alevlenme yaklaşımı sırasında başlangıç bronkodilatatörler olarak kısa etkili inhale beta2 agonistler, kısa etkili antikolinerjiklerle  birlikte ya da birlikte olmadan önerilirler. Uzun etkili bronkodilatatörlerle yürütülecek idame tedavi ise taburculuk sonrası olabildiğince çabuk başlanmalıdır.

Reklam

Sistemik kortikosteroidler, akciğer fonksiyonlarını (FEV1), oksijenizasyonu düzeltebilir, toparlanma zamanını ve hastane kalış süresini kısaltabilir. Oral prednizon ile yapılan tedavi IV uygulamaya denk etkinliktedir. Ancak tedavi süresi 5-7 günü geçmemelidir. 5 gün için önerilen oral prednizon dozu 40 mg/gün dür. Tek başına nebulize budesonid, daha pahalı olmasına rağmen bazı hastalardaki alevlenme tedavilerinde oral kortikosteroidlere alternatifdir.

Artmış balgam ya da kan eozinofilleri ile ilişkili alevlenmelerin, sistemik steroidlere daha çok yanıt verebileceği düşünülmesine rağmen bu hipotezi test edecek fazla sayıda prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.

non-invaziv-mekanik-ventilasyon-endikasyonlari

Endike olduklarında, antibiyotikler toparlanma zamanını kısaltabilir; erken relaps riskini, tedavi başarısızlığını ve hastane kalış süresini azaltır. Plasebo kontrollü çalışmalar, antibiyotiklerin kısa dönem mortaliteyi %77, tedavi başarısızlığını %53 ve balgam pürülansını %44 azalttığını göstermektedir.

KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavisi;

Dispne, balgam hacmi ve balgam pürülans artışının kabul edildiği 3 kardinal bulgu varlığında; biri artmış balgam pürülansı olmak üzere 2 kardinal bulgu varlığında; ya da invaziv veya noninvaziv mekanik ventilasyon gereksiniminde verilmelidir. Önerilen tedavi süresi 5-7 gündür.

Reklam

Antibiyotik seçiminde yerel bakteryel direnç baz alınmalıdır. Sıklıkla başlangıç ampirik tedavi klavulanik asit & aminopenisilin, makrolid, ya da tetrasiklin iledir. Gram negatif bakteri (ör. Psodomonas türleri) veya bu antibiyotiklere duyarlı olmayan dirençli patojenlerin varolabileceğinden hareketle; sık alevlenme, ciddi havayolu kısıtlılığı, ve/veya mekanik ventilasyon gerektiren alevlenmesi olan hastalarda balgamdan ya da akciğer kaynaklı diğer materyallerden kültür gönderilmelidir.

invaziv-mekanik-ventilasyon-endikasyonlari

Hastanın klinik durumuna bağlı olarak uygun sıvı dengesi, endike ise diüretikler, antikoagülanlar, komorbiditelerin tedavisi ve nutrisyonel yaklaşımlar düşünülmelidir.

Oksijen desteğinde hedef satürasyon değeri %89-92 dir. Oksijen başlanımı ile birlikte karbondioksit retansionu ve/veya asidozun kötüleşmesini dışlamak üzere sık kan gazı tetkiki yapılmalıdır.

Randomize kontrollü çalışmalar ve belirgin kısıtlılığı/biası olmayan yüksek kalitedeki kanıtlar, Akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında non invaziv mekanik ventilasyon,  ventilasyonun ilk yöntemi olması gerektiğini göstermektedir. Aynı tip çalışma ve kanıtlara göre, stabil KOAH dönemindeki hastalarda alevlenmelerin önüne geçebilmek amacı ile “statin” tedavisi verilmesi ise önerilmez.

Önemli derecede kısıtlılığı olan randomize kontrollü çalışmalara göre; yüksek yan etki profilleri nedeniyle metilksantinlerin KOAH alevlenmelerinde kullanımı önerilmez.

respiratuar-ya-da-tibbi-yogun-bakim-unitesine-kabul-edilme-endikasyonlari

KOAH alevlenmesini takiben hastane yatışı olan hastalarda, uzun dönem prognoz kötüdür. Beş yıllık mortalite %50 civarındadır.

Alevlenmelerin nedeni, ciddiyeti, etki, tedavi ve süreci hastadan hastaya ve toplumdaki olanaklara göre değiştiğinden taburculuk zamanı standart değildir. Bununla birlikte kısa aralıklarla başvuruya neden olan tekrarlayan alevlenmelerde mortalite riskinde artış mevcuttur. Hastanın yaşı, asidotik solunum yetmezliği, ventilatör desteği gereksinimi ve anksiyete ve depresyonu da içeren komorbideteler mortalite ile ilişkilidir. Taburculuk sonrası bir ay gibi erken kontrollerin planlanması alevlenmeyi ve bununla ilişkili tekrarlayıcı başvuruların azalması ile ilişkilidir.

Ottawa KOAH Risk Skalası: KOAH ve taburculuk

blank

KOAH hastaları acil servislerde sıkça gördüğümüz ve zaman zaman yönetiminde zorlandığımız hasta grubunu oluşturuyor. Tanılı KOAH hastalarının acil servisteki yönetimi görece kolay olmakla beraber bu hastalar yatış ya da taburculuk aşamasına gelindiğinde karar vermek her zaman çok kolay olmayabiliyor. Tahmin ediyorum ki kliniklerimizde KOAH hastalarının taburculuk kararını verirken bir kısmımız kendi klinik öngörülerinden faydalanırken bir kısmımız da GOLD kılavuzu gibi çeşitli kılavuzlarda önerilen taburculuk kriterlerini kullanıyor. Yine stabil KOAH sınıflaması FEV1 ölçümlerine dayanarak hafif, orta, ağır ve çok ağır olarak kolaylıkla sınıflandırılabilirken şahsen akut alevlenme ile acil servise başvuran hastaların ciddiyetini objektif kriterlerle tanımlamakta zorluk yaşıyorum. Aynı şekilde bu hastaların risk sınıflamasını ve buna göre taburculuk yatış kararını vermek de kolay olamayabiliyor.

Akamedika

Aşağıda GOLD kılavuzu 2016 güncellemesine göre taburculuk kriterleri mevcut:

  • Uzun etkili bronkodilatör ve/veya antikolinerjik (inhale kortikosteroid ile beraber ya da ayrı) kullanabiliyor olmak
  • Kısa etkili inhale bronkodilatörlere 4 saatten daha sık aralıklarla ihtiyaç duymamak.
  • Oda içerisinde yürüyebiliyor olmak
  • Hastanın yemek yiyebiliyor olup sık sık dispne ile uykusundan uyanmıyor olması
  • Hastanın 12-24 saattir klinik olarak stabil olması
  • Arteriyel kan gazlarının 12-24 saattir stabil seyretmesi.
  • Hastanın (ya da bakıcısının) ilaç kullanımını iyice anlamış olması
  • Takip programının ve evde bakım olanaklarının ayarlanmış olması
  • Hasta, ailesi ve hekimin hepsinin hastanın eve çıkabilecek yeterlilikte olduğuna inanmaları

Kişisel yorumum bu kriterlerin çok subjektif olduğu ve uygulama güçlüğüne sahip olduğu şeklinde. Zaten bu kriterler daha çok servis taburculuk kriterleri olarak kullanılmaya uygun olup acil servis için uygulamaya kalktığımızda ve kriterler çok sıkı uygulandığında neredeyse tüm KOAH hastalarını acil servisten Göğüs Hastalıkları servisine yatırmamız gerekiyor. Kriterlerden ikisi 12-24 saattir stabil olmayı gerektiriyor ki acil servis yönetimi açısından bakıldığında ve acil servis kalabalığı gerçeği göz önüne alındığında bunun çoğu zaman uygulanabilir olmadığını düşünüyorum. Bu ve benzeri bazı kriterlerde maksimum sensitivite hedeflenirken kriterin uygulanabilirliği oldukça zor olabiliyor, belki kimi durumlarda acil servis kalabalığını belirgin şekilde artırabiliyor. Tersi bir yaklaşım söz konusu olduğunda da, yani daha cesur taburculuk stratejisi benimsendiğinde, taburcu edilen hastalarda anlamlı kötü olay görülme sıklığı artabiliyor. Spektrumun bu iki ucundan bizi daha uygulanabilir ama aynı zamanda hasta sağlığı açısından da güvenli bir noktada buluşturabilecek kriterlere ihtiyaç var.

Ian Stiell de bu durumdan şikayetçi olacak ki maharetini KOAH konusunda da konuşturmaya karar vermiş. Bildiğiniz üzere klinik karar verme kuralları oluşturma konusunda en yetkin bilim insanlarından olup oldukça kullanılabilir olan “Ottawa Ayak Bileği Kuralları” ve “Kanada C-Spine Kuralları” Stiell ve ark. tarafından oluşturulmuş karar verme kurallarına örnektir.

Reklam

Stiell, acil servisten direk olarak eve taburcu edilen KOAH hastalarının ABD’de %20 olmasına karşın yatak yetersizliğinden dolayı Kanada’da bu oranın %62 olduğundan yakınmış. Bizde de Kanada’dakine benzer ya da daha yüksek oranda AS’den taburculuk oranı olduğunu düşünüyorum. Özellikle eğitim araştırma hastaneleri gibi hasta sayısının yoğun olduğu merkezlerde KOAH hastalarında yatış-taburculuk kararını vermede daha objektif kriterlere ihtiyacımız var.

Stiell ve arkadaşları yayımladığı prospektif kohort çalışmasında bu sorulara yanıt aramış. Çalışma Kanada’da 6 akademik merkezin AS’lerinde yapılmış. 945 KOAH hastasının dahil edildiği çalışmada klinik değişkenler incelenerek ciddi kötü olay (ölüm, entübasyon, monitörlü gözlem ünitesinde takip ihtiyacı olması) açısından bu değişkenlerin riski belirlemedeki değerlilikleri ölçülmüş. Ciddi kötü olay açısından yüksek riskli hastaların belirlenerek taburculuk ya da yatış kararının bu risk faktörlerine bakılarak verilip verilemeyeceği değerlendirilmiş.

Reklam

Çalışmaya dahil edilen 945 hastanın %37.5’i hastaneye yatırılmış. Hastaların 74’ünde (%7.8) ciddi kötü olay saptanmış. 40 kadar değişkenin ciddi olay görülme sıklığı ile ilişkisi multiregresyon analizi ile hesaplanmış ve 5 değişkenin kötü olay açısından yüksek riskli hastaları belirlemede anlamlı olduğu bulunmuş, bunlar;

  • Önceki entübasyon öyküsü (OR 3.73, %95 CI=1.38-10.12)
  • AS ilk muayenede nabız sayısı >110/dk olması (OR 3.05, %95 CI=1.68-5.55)
  • Hastanın yürüme testini yapamayacak kadar hasta olması (3 dk, mesafe bağımsız olarak hastanın yürümesi). (OR 3.50, %95 CI=1.93-6.35)
    • ( SaO2 < 90% veya Nabız ≥ 120/min olması)
  • Hb<10g/dL (OR 4.90, %95 CI=2.05-11.68)
  • Ure≥12 mmol/L. (OR 2.43, %95 CI=1.20-4.93)

Çalışmada bu 5 değişkene ek olarak çoğu kardiyak orijinli şu 5 değişkenin de eklenmesi ile 10 parametrelik Ottawa KOAH Risk Skalası oluşturulmuş:

  • Koroner bypass öyküsü olması
  • Periferik damar hastalığı olması
  • EKG’de akut iskemik değişiklikler olması
  • Akciğer grafisinde pulmoner konjesyon bulgusu olması
  • Serum CO2≥35 mmol/L olması.

Ottawa KOAH Risk Skalası
Ottawa KOAH Risk Skalası

 

Ottawa KOAH Risk Skalası, risk kategorileri
Ottawa KOAH Risk Skalası, risk kategorileri

Çalışmada kardiyak patolojiler ile KOAH’ın birbirini negatif anlamda tetikleyen mekanizmalar olduğu savunularak bu parametrelerin de eklenmesinin mantıklı olduğu yorumu yapılmış.

Ottowa KOAH Risk skalasına göre 0-2 puan alan hastalar ciddi olay görülme riski açısından düşük-orta riskli grubu oluştururken, 3-4 puan alanlar yüksek, ≥5 alanlar ise çok yüksek riskli grubu oluşturmakta. 0-2 puan alan hastaların taburculukları halinde ciddi olay görülme olasılığının %7.2 olduğu, buna karşın bu kuralın uygulanması halinde hastaların yatış oranının %37.5’den ancak %43.2 ‘ye çıktığı gösterilmiş. Özetle çalışmada deniyor ki, Ottawa KOAH Risk Skalasına göre 0-2 puan alan hastalar güvenle taburcu edilebilir ve bu kural hasta yatış oranlarını anlamlı şekilde arttırmamaktadır, yani güvenilir ama aynı zamanda uygulanabilir bir skorlamadır.

Reklam

Çok merkezli olması, prospektif gerçek zamanlı olarak verilerin toplanması, hem yatan hem de taburcu olan hastaların dahil edilmesi çalışmanın güçlü yanları olarak gösterilebilir.  Buna karşın görece az hasta sayısı kısıtlılıklar arasında sayılabilir. Çalışmanın günlük pratiğimizde uygulanabilmesinin önündeki en büyük kısıtlılık da henüz valide edilmemiş olması. Ottawa KOAH risk skalasının validasyonu yine Stiell ve ekibi tarafından yapıldı ancak henüz yayımlanmadı. Yakın zamanda Canadian Medical Association Journal’da yayımlanacak validasyon çalışmasının sonucunun başarılı olduğunu biliyorum. Bu çalışma ve başka merkezler tarafından yapılmış çalışmalar sonrasında bu skorlama daha sık gündemimize girecek gibi.

Yine Stiell ve ekibinin 2016’da  yaptığı 16 soruluk bir anket çalışmasında 195 AS doktorunun %70.2’si bu skorlamanın uygulanabilir olduğunu belirtmişler.

Şahsen farklı merkezli validasyon çalışmalarının da başarılı olması durumunda Ottawa KOAH risk skalasının uygulanabilir olduğunu düşünüyorum. En azından ölçülmesi ve uygulanması daha objektif kriterlerden oluşan ve eğer doğru ise hastane yatışı oranını gereksiz yere belirgin şekilde artırmayan böyle bir skorlama sistemi, KOAH hastalarında taburculuk kararı vermede elimizi güçlendirebilir.

Reklam

Çalışma konusu arayan klinisyenler ya da tez konusu düşünen asistan doktorlar için bu skorlamanın validasyonunun iyi bir çalışma konusu olduğunu düşünüyorum. Söz konusu çalışmada 6 merkezden  ancak 945 hastanın çalışmaya dahil edilebildiğini düşünürsek, her gün yarı afet tıbbı uygulayan hastanelerimizden çok merkezli bir çalışma ile çok yüksek hasta sayısına sahip güçlü bir çalışma çıkmasının önünde hiç bir engel yok bence.

Yazar notu: Sigara çok kötüdür, içmezseniz muhtemelen bu kriterler bir gün sizin için uygulanmak zorunda kalmayacaktır!

Yazar burada supraliminal mesaj vermeyi amaçlamıştır

Kaynaklar:

1-http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/WatermarkedGlobal%20Strategy%202016(1).pdf

2- Stiell IG, Clement CM, Aaron SD, Rowe BH, Perry JJ, Brison RJ, Calder LA, Lang E, Borgundvaag B, Forster AJ, Wells GA. Clinical characteristics associated with adverse events in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective cohort study.  CMAJ. 2014 Apr 1;186(6):E193-204. doi: 10.1503/cmaj.130968. Epub 2014 Feb 18.

3-Hale MK, Stiell IG, Clement CM. Emergency Department Management of Heart Failure and COPD: A National Survey of Attitudes and Practice. CJEM. 2016 Mar 29:1-8.

Astım ve KOAH Hastalarında IV Adenozin Zararlı mı?

blank

Acil servise çarpıntı şikayeti ile başvuran bir hastanız var. Çekilen EKG’sinde 180/dk dar kompleks taşikardisi olan hastanızın SVT atağı geçirmekte olduğuna kanaat getirip adenozin tedavisi uygulamak istediniz ancak hastanın astım öyküsü olduğunu öğrendiniz. Yine de Adenozin uygulamalı mısınız?

Akamedika

Adenozin nedir?

Bilindiği üzere Adenozin, bir adenin molekülünün B-N9 glikozid bağı ile bir riboz şekeri molekülüne bağlanmasından oluşmuş bir pürin nükleozididir. Enerji transferi (adenozin trifosfat –ATP- ve adenozin difosfat –ADP- olarak) ve sinyal iletiminde (siklik adenozin monofosfat –cAMP- olarak) rol oynar. Ayrıca uykuyu düzenlemede ve cinsel uyarıyı baskılamada rolü olduğu düşünülmektedir. Adenozin ayrıca çeşitli organların kan akımını vazodilatasyon yoluyla düzenlemede rol oynar.

adenozin

Vagal manevralar ile iyileşmeyen supraventriküler taşikardinin tedavisinde kullanılan adenozinin yaygın yan etkileri arasında göğüs ağrısı, baygınlık hissi, nefes darlığı ve karıncalanma hissi bulunmaktadır. Ciddi yan etkileri disritminin kötüleşmesi ve kan basıncında düşmedir. İlaç etki süresi kısa olduğundan, bu yan etkilerin geçici olması beklenir.

Adenozin inhalasyon yolu ile alınırsa bronkospazm etkisi bilinmektedir ancak intravenöz adenozin ile böyle bir etki beklenmemektedir.

Adenozin

ADENOZİN TANIM Dar kompleks taşikardileri sonlandırmada kullanılan endojen bir nükleozid olup, sınıf V antidisritmiktir. Etkileri: SA ve AV nodal dokularda geçici, negatif inotropik, dromotropik ve kronotropik etki. Geçici AV nodal blok. Iv bolus yapıldığında, anterograd ve retrograd yollardan, AV iletiminde ani bir yavaşlama. Etki Başlangıcı: 5 – 20 sn. Etki süresi: 30 – 40 sn. Yarılanma …

adenozin

Hangi yolla etki eder?

Adenozinin bronkospazm indükleyici etkisinin mekanizması için üretilen çeşitli teoriler şunlardır:

  • Histamin ve triptaz gibi mast hücre mediatörlerinin salınımı -> bu mekanizma adenozin inhalasyonu ile astım tanısı koymakta kullanılmaktadır. Reaktif havayolu hastalığı için inhalasyon yolu ile stres testi olarak kullanılabilmekte (metakolin gibi).
  • Post ganglionik vagal sinir uçlarının uyarılması.
  • Seratonin ve lipooksijenaz ürünlerinin salınımı.
  • Karotid kemoreseptörlerin uyarılması.

Bunun dışında ise intravenöz kullanım ile ortaya çıkan semptomlar ile ilgili çeşitli vaka bildirimleri mevcuttur. Bunlar;

  1. Pennyslyvania’da (ABD) bir merkezden, bilinen KOAH’ı bulunan ve paroksismal supraventriküler taşikardi saptanmasının üzerine verilen 12 mg bolus adenozini takiben bronkospazm ve solunum yetmezliği gelişip 9 gün ventilatör desteği ihtiyacı gelişen 54 yaşında erkek hasta bildirilmiş.
  2. Wisconsin’den (ABD), bilinen solunumsal rahatsızlığı bulunmayan, tip B WPW için geçirdiği başarılı radyofrekans ablasyon sonrası, atriyal taşikardi geliştirmek için verilen intravenöz izopreterenol sonrasında gelişen atriyal taşikardiyi sonlandırmak için verilen 6 mg intravenöz adenozinin ardından wheezing gelişen ve tepe havayolu basıncı 22 cm su’dan 50 cm su’ya yükselen; intravenöz aminofilin sonrası wheezingi düzelen entübe 57 yaşında bir erkek hasta bildirilmiş.
  3. Birleşik Krallık’ta bir merkezden, intravenöz adenozin ile bronkokonstrüksiyon gelişen 2 vaka bildirilmiş.
  4. Kuzey Karolina’dan (ABD), KOAH’ı bulunan; 150/dk hızında sinus ritmi veya atriyal flutter olabileceği düşünülerek 6 mg iv adenozin verilen, ve hemen ardından dispne gelişen, nebül tedavisine ragmen bronkospazmı ve solunum yetmezliği arttığı için entübe edilerek tedavisine devam edilen, 90 dakika sonra bronkospazmının düzelmesi üzerine ekstübe edilerek takip edilen 74 yaşında bir erkek hasta bildirilmiş.
  5. Oregon’da (ABD) bir merkezden, 12 mg adenozin verilmesini takiben ciddi bronkospazm gelişen, 13 yaşında, bilinen astımı olan bir hasta bildirilmiş.
  6. Tayvan’da bir merkezden, pulmoner amfizem ve büllöz akciğer hastalığı olan genç erkek hastada anestezi sırasında intravenöz adenozin verilmesini takiben ana bronşta ciddi konstrüksiyon gelişimi bildirilmiş.
  7. İtalya’da bir merkezden, acil servise çarpıntı şikayeti ile gelen, EKG’sinde düzenli geniş QRS’li, sol dal bloklu taşikardi görülüp adenozin uygulanan hastada üçüncü dozdan itibaren artarak dispne ve bronkospazm gelişen, bilinen akciğer hastalığı bulunmayan, 29 yaş bir erkek hasta bildirilmiş.
  8. İspanya’da bir merkezden, bilinen akciğer hastalığı bulunmayan, öncesinde atenolol reçete edilen, acil servise çarpıntı şikayeti ile başvuran ve EKG’sinde 195/dk dar kompleks taşikardi saptanarak 6 mg iv adenozin sonrası dispne, wheezing ve bronkospazm gelişmesi üzerine iv aminofilin (100 mg) verildikten sonra bronkospazmı gerileyen 65 yaşında bir kadın hasta bildirilmiş.
  9. Japonya’dan bir merkezden, operasyon öncesi KOAH veya astımı olduğu bilinen, torasik endovasküler aort onarımı (TEVAR) operasyonu esnasında geçici asistoli sağlamak için adenozin verilmesini takiben ciddi bronkospazm meydana gelen 73 yaş, 69 yaş ve 76 yaşlarında 3 erkek hasta bildirilmiş.

Hastada uzamış bir dispne atağı ve bronkospazm gelişirse ne yapalım?

  • O2
  • Bronkodilatör
  • IV steroid -> sessiz akciğer varlığında. Etkisi geç başlar.
  • İnhale steroid
  • IV aminofilin
  • Antikolinerjikler (ipratropium)

Sonuç olarak…

  • Hastalarda reaktif havayolu hastalığı olsa dahi adenozin hastanın aktif bronkospazmı yok ise kullanılabilir.
  • Bildirilen vakaların bir kısmında da görüldüğü gibi, adenozin, reaktif havayolu hastalığı olmayanlarda da bronkokonstrüksiyona yol açabilmekte.
  • Geçici nefes darlığı çok sık görülmekte; bu yüzden geçici dispne atağını gerçek bronkospazmdan ayırmak önemli. Adenozin verilen hastalar monitorize edilmeli, dispne, öksürük, wheezing gibi semptomların gelişimi açısından uyanık olunmalıdır.

EKG Kaynakları

Son güncelleme: 17 Aralık 2014 LifeInTheFastLane EKG Kütüphanesi Türkçe Çeviri Projesi Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalı, Serbest Açık Erişimli Acil Tıp Eğitimi kapsamında yardımlaştığımız en önemli sitelerden biri. Hatta, LITFL kurucularından Chris Nickson bu sitenin kurulması fikrini bana aşılayan ve cesaretlendirenlerin başında geliyor. Bu sebeple de Türkçe Online EKG Eğitimi ve Kütüphanesi oluşturma fikri ilk aklıma …

2015 ACC/AHA/HRS Supraventriküler Taşikardi (SVT) Kılavuzu

2015 ACC/AHA/HRS Supraventriküler Taşikardi (SVT) Kılavuzu 3 gün önce yayınlandı. Kılavuz yazım komitesinin başında yer alan Dr Richard Page bu kılavuzla ilgili şu yorumu yapmış: Bu bir kılavuz güncellemesinden daha çok baştan başa bir yeniden yazım. Bu kılavuzda özel olarak supraventriküler taşikardiyi hedef aldık. Supraventriküler taşikardi teorik olarak AF’yi içine alsa da hiçbirimiz …
Kaynaklar
  1. medscape.com
  2. aliem.com
  3. Respiratory failure following adenosine administration. Burkhart KK. Am J Emerg Med. 1993 May;11(3):249-50.
  4. Intraoperative bronchospasm caused by adenosine. Aggarwal A, Farber NE, Warltier DC. Anesthesiology. 1993 Nov;79(5):1132-5.
  5. Bronchospasm induced by intravenous adenosine. Drake I, Routledge PA, Richards R. Hum Exp Toxicol. 1994 Apr;13(4):263-5.
  6. Bronchospasm after intravenous adenosine administration. Bennett-Guerrero E, Young CC. Anesthesia & Analgesia. August 1994 – Volume 79 – Issue 2 – ppg 386-388
  7. Bronchospasm after intravenous administration of adenosine in a patient with asthma. DeGroff CG, Silka MJ. J Pediatr. 1994 Nov;125(5 Pt 1):822-3.
  8. Intraoperative bronchospasm after intravenous adenosine during general anesthesia. Jeng CS, Huang IR, Lin CP, Lin TY, Wang MJ. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2004 Dec;42(4):237-40.
  9. Adenosine-induced severe bronchospasm in a patient without pulmonary disease. Coli S, Mantovani F, Ferro J, Gonzi G, Zardini M, Ardissino D. Am J Emerg Med. 2012 Nov;30(9):2082.e3-5. doi: 10.1016/j.ajem.2011.11.005. Epub 2011 Dec 15.
  10. Can adenosine cause asthma-like symptoms in patients with cardiac arrhythmias receiving atenolol? Martinez-Sabater H, Cruzado-Quevedo J, Muñoz-Gimeno L, Hernandez-Cascales J. Int J Clin Pharmacol Ther. 2012 Jan;50(1):47-8.
  11. Three cases of ATP-induced bronchospasm during thoracic endovascular aortic repair. Takada Y, Kawagishi T, Kii N, Higuchi M, Yamauchi M, Yamakage M. Masui. 2013 Apr;62(4):402-5. 

GOLD 2015: KOAH Alevlenmelerinin Yönetimi (GOLD 2013’le Karşılaştırma)

blank

KOAH alevlenmelerinin yönetiminde takip ettiğimiz GOLD kılavuzu Ocak 2015 itibariyle güncellendi, 2013’teki son kılavuz güncellemesini de buradan sizlerle paylaşmıştım. Yeni çıkan bu kılavuzdaki bilgileri de, önceki kılavuzla karşılaştırarak sizlere aktarmaya çalışacağım. İyi okumalar..

Akamedika

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

 

Atağın ciddiyetinin değerlendirilmesi (öykü)

  • Havayolu kısıtlanmasının derecesinin anlaşılması
  • Yeni gelişen ve kötüleşen semptomlar
  • Önceki atak sıklığı ve yatışlar
  • Önceki tedavi rejimi
  • Mekanik ventilasyon öyküsü

 

Atağın ciddiyetinin değerlendirilmesi (fizik muayene)

  • Aksesuar solunum kaslarının kullanılması
  • Paradoks göğüs duvarı hareketleri
  • Yeni gelişen veya kötüleşen siyanoz
  • Hemodinamik instabilite
  • Bilinç değişikliği

 

Tanısal Değerlendirme

  • Pulse oksimetre ve arteryel kan gazının değerlendirilmesiyle ilgili öneri önceki kılavuzla aynı, arteryel kan gazının mekanik ventilasyon uygulanacaksa işlem öncesinde görülmesi öneriliyor
  • Göğüs radyografisi, EKG, tam kan sayımı ve elektrolit düzeylerinin görülmesiyle ilgili öneriler aynı
  • Spirometrik test uygulanması önerilmiyor (eski öneri)
  • Gözüme çarpan en önemli değişiklik şu: Antibiyotik başlama kararında, hastanın tek başına pürülan balgam çıkardığını ifade etmesi + (dispne derinliğinde artış VEYA balgam miktarında artıştan biri) yeterli kabul ediliyor
  • Hastanın mekanik ventilasyona (invaziv/noninvaziv) bağlanması da antibiyotik başlama endikasyonlarından biri
  • Bunun dışında ilk antibiyoterapiye yanıt vermeyen hastalarda, balgam kültürü ve antibiyogram öneriliyor (yeni öneri)

 

Hastaneye Yatış Kriterleri (2013’ten beri değişiklik yok):

  • Semptomlarda belirgin artış, ani gelişen istirahat dispnesi
  • Altta yatan ciddi KOAH
  • Yeni fizik muayene bulgularının eklenmesi (siyanoz, periferik ödem)
  • Başlangıçta uygulanan tedaviye yanıtsız alevlenmeler
  • Ciddi komorbid durumlar (kalp yetmezliği, yeni gelişen aritmi)
  • Alevlenme sıklığında artış
  • İleri yaş
  • Yetersiz ev bakımı

 

Medikal Tedavi

  • Kısa etkili bronkodilatatörler: Kısa etkili beta agonistlerin tek başına veya kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte kullanılması öneriliyor (kanıt düzeyi C). Bu ilaçların MDI veya nebül yoluyla verilmesi arasında da fark bulunmamış. Önceki kılavuzla benzer şekilde, intravenöz metilksantinlerin (teofilin ve aminofilin) ikinci sıra tedavi olarak ele alınması gerektiğinden bahsediliyor (kanıt düzeyi B).
  • Steroidler: İyileşme süresini azaltıyorlar, FEV1’i ve arteryel hipoksemiyi düzeltiyorlar, erken relapsı ve hastane yatış sürelerini azaltıyorlar. Eski kılavuzda 10-14 günlük prednizolon tedavisi (30-40 mg/gün) önerilirken, bu kılavuzda 5 günlük prednizolon tedavisi (40 mg/gün) öneriliyor. Steroid tedavisinin kanıt düzeyi D’den B’ye yükselmiş durumda, önceki kılavuzdaki tedavinin süresiyle ilgili belirsizlik de giderilmiş durumda. Aynı şekilde yine oral tedavi öneriliyor, maliyet-etkin olmadığı için inhale steroidlerle ilgili yine bir soru işareti bırakılmış. (Yazarın Notu: Önerilen 40 mg prednizolon = 32 mg metilprednizolon)
  • Antibiyoterapi: 2013 kılavuzu, antibiyotik başlanma kararı için üç kardinal semptomdan bahsediyordu: Bunlar dispne miktarında artış, balgam miktarında artış ve balgam pürülansında artıştı (kanıt düzeyi B). Balgam pürülansındaki artış, bu parametreler içinde en değerli olanı deniyordu. 2015 kılavuzu, alevlenme konusunun başında balgam pürülansındaki artışın tek başına antibiyotik başlama endikasyonu olduğunu belirtiyor. Tedaviyle ilgili konunun devamında ise, önerileri şunlar:
    • Üçü de varsa antibiyotik başla: Miktar, pürülans ve dispnede artış (kanıt düzeyi B)
    • Biri balgam pürülansında artış olmak üzere dispne veya balgam miktarında artış varsa antibiyotik başla (kanıt düzeyi C)
    • Tek başına mekanik ventilasyon gereksinimi varsa antibiyotik başla (invaziv/noninvaziv) (kanıt düzeyi B) (yeni öneri)
    • Antibiyoterapi süresi 5-10 gün olmalı (kanıt düzeyi D, eksper görüşü) (eski öneri)
    • Ampirik antibiyotik tedavisinde aminopenisilin türevleri (klavulanatla birlikte veya değil), makrolidler, tetrasiklinler öneriliyor (eski öneri). Antibiyotik seçiminde lokal direnç faktörleri ve hastaya ait faktörler de gözetilmeli.
  • Diğer tedaviler: Alevlenmelerle ilgili iki yeni öneri var; bunlardan biri bu hastalara tromboemboli proflaksisi başlanması (süre ve tip bilgisi yok, muhtemelen DMAH kastediliyor), ikincisi ise sigaranın bıraktırılması için hekimin yapacağı bilgilendirme. (Yazarın notu: İkinci öneri sizlere anlamsız gibi gelebilir, ama önemli; yapılan çalışmalar acil serviste sigara konusunda yapılan bilgilendirmenin etkili olduğunu söylüyor. Ülkemizde bu hastaların çoğunun göğüs hastalıkları uzmanlarından çok, acil tıp hekimleri tarafından görüldüğünü düşünürseniz çok da yersiz değil).

 

Solunumsal Destek

  • Oksijen: Hedef satürasyon %88-92 olacak şekilde ayarlanmalı deniyor (eski öneri). Arteryel kan gazı, oksijenin başlanmasının takiben 30-60 dakika sonra alınmalı (yeni öneri). Oksijen tedavisinin uygun konsantrasyonda verilebilmesi için Venturi maskelerinin kullanılmasının daha yerinde olacağından bahsediliyor.
  • Non invaziv mekanik ventilasyon:
    • Başarı oranı %80-85
    • Doğru uygulandığında ventilatör ilişkili pnömoni, hastanede kalış süresi, entibasyon sıklığı ve mortalitede belirgin azalmaya neden oluyor (kanıt düzeyi A)
    • Noninvaziv mekanik ventilasyon, weaning aşamasına gelindiğinde de kullanılabilecek alternatif yöntemlerden biri olarak geçiyor (t-tüp ve pressure support’a alternatif olabilir) (yeni öneri)
    • Endikasyonları (herhangi biri): Respiratuar asidoz (pH<7.35 ve/veya pCO2>45 mmHg) veya solunum iş yükü artışı, interkostal retraksiyonların eşlik ettiği ciddi dispne, paradoks solunum patterni
  • İnvaziv mekanik ventilasyon:
    • Noninvaziv MV başarısızlığı
    • Solunumsal veya kardiyak arrest, solunumda duraklamalar
    • Bilinçte kötüleşme veya psikomotor ajitasyon
    • Masif aspirasyon
    • Solunum sekresyonlarının kontrol edilememesi
    • Kalp hızı <50
    • Sıvı ve vazoaktif ajanlara cevapsız ciddi hemodinamik anstabilite
    • Ciddi ventriküler aritmiler
    • Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit eden hipoksemi

 

Taburculuk Kriterleri

  • Hastaların uzun etkili bronkodilatatörleri ev şartlarında kullanabilecek olmaları
  • Kısa etkili beta agonist ihtiyacının 4 saatten sık olmaması
  • Eğer hasta öncesinde hareketliyse, oda içinde serbestçe yürüyebilmesi
  • Hastanın uyku veya yemek yeme gibi etkinlikleri sırasında dispne epizodu yaşamaması
  • Hastanın kan gazları ve kliniğinin son 12-24 saatten bu yana stabil olması
  • Hasta veya bakıcısının ilaçların ve cihazların nasıl kullanılacağını bilmeleri ve evde bakım konusunda istekli olmaları

 

Son Notlar / Yorumlar

  • 2015 kılavuzu çok az yenilik içeriyor; antibiyotik başlanmasında hekimlere biraz daha rahat hareket etme şansı sunuluyor, steroid tedavisinin süresi kısaltıyor ve bazı önerilerin kanıt düzeylerinde oynamalar mevcut.
  • Literatürü takip ederseniz, bir sonraki kılavuzda nelerin ön plana çıkacağını kestirmek o kadar da zor değil. Örneğin GOLD 2013 kılavuzu ataklarda 10-14 günlük steroid tedavisini önerirken, 2 yıl önce bu sitedeki aynı yazının özetinde bu rejimin büyük ihtimalle 5 güne indirileceğini belirtmiştik. Doğal olarak bu bir kehanet değil, REDUCE çalışması JAMA’da online baskıya geçmek üzereydi ve sonuçlarını hemen hemen herkes tahmin ediyordu. Şu anki güncel öneri de, adrenal aksı baskılamayacak ama etkili olacak en az süre üzerine kurulu (5 gün).
  • Taburculuk kriterleri gibi bizi temelden ilgilendiren sorular ise hala cevapsız ve subjektif ölçütlere dayanıyor. Özellikle kriter bazında yenilik yok denecek kadar az. Bütün bunların sebeplerinden biri de acil tıpçıların göğüs hastalıklarını ilgilendiren konularda araştırma yapmaya pek de hevesli olmamaları olabilir. Oysa pek istemesek de, bu hastaların çoğunun tüm tanı, tedavi ve takibi acil servislerden gerçekleştiriliyor. Kısacası alevlenmelerin yönetimiyle literatürde ilerleme istiyorsak, bunu biz yapacağız.

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)

blank

Mekanizmalar

KOAH’ta EKG değişiklikleri şunlara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır:

  1. Göğüste aşırı genişlemiş amfizematöz akciğer varlığı.
  2. Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonun sağ kalp üzerine, pulmoner hipertansiyon ve eşlik eden sağ atriyal ve sağ ventriküler hipertrofiye neden olan uzun dönem etkileri (ör. Cor pulmonale).

Amfizemin Kalp Üzerine Etkileri

  • Akciğerin aşırı genişlemesi, kalp üzerine dışarıdan basıya neden olup diyaframı aşağı iter, kalbin uzamasına ve vertikale doğru yönelmesine yol açar.
  • Kalp büyük damarlara sabitlenmiş olduğundan, transvers düzlemde saat yönünde döner, sağ ventrikül öne sol ventrikül arkaya doğru yer değiştirir.
  • Kalp ve kayıt yapan elektrodlar arasında hava miktarının artması QRS komplekslerinde amplitüd azalmasına yol açar.

Akciğerlerin aşırı genişlemesi ve kalbin vertikale yönelmesi Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Akciğerlerin aşırı genişlemesi ve kalbin vertikale yönelmesi
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Akamedika

Pulmoner Vaskülarite Üzerine Etkileri

  • Kronik hipoksemi, pulmoner arteriollerde pulmoner arter basınçlarında yükselme ile sonuçlanan (“hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon”) refleks vazokonstrüksiyona neden olur.
  • Akciğer dokusundaki yıkım esnasında pulmoner kapillerin kaybı nedeniyle pulmoner vasküler yatağın etkin yüzey alanını azalır ve direnci artar.
  • Zamanla, pulmoner arter basınçlarındaki kronik artış kompansatuvar sağ atriyal ve sağ ventriküler hipertrofi ile sonuçlanır.

Elektrokardiyografik Bulgular

Amfizemde en tipik EKG bulguları şunlardır:

  • İnferior derivasyonlarda belirgin P dalgaları ile birlikte P dalga aksında sağa kayma ve I ve aVL derivasyonlarında yassılaşmış veya ters dönmüş P dalgaları.
  • QRS aksının +90 derece veya daha fazla sağa dönmesi (vertikal aks) (sağ aks sapması).
  • Aşırı atriyal depolarizasyon sebebiyle PR ve ST segmentlerinin TP taban hattının altına sarkması.
  • Özellikle sol prekordiyal derivasyonlarda (V4-6) düşük voltaj QRS kompleksleri.
  • Prekordiyal derivasyonlarda R/S değişim derivasyonunun gecikmesi ± V6’da persistan S dalgası ile birlikte kalbin saat yönünde dönmesi. V1-3 derivasyonlarında R dalgaları tamamen kaybolmuş olabilir (“SV1-SV2-SV3 paterni”).

Kor pulmonale gelişimi ile birlikte, ek olarak aşağıdaki değişiklikler görülmektedir:

Görülebilen diğer EKG değişiklikleri arasında şunlar bulunmaktadır:

  • Sağ dal bloğu (genellikle sağ ventrikül hipertrofisine bağlı).
  • Multifokal atriyal taşikardi – en az 3 farklı P dalga morfolojisi ile birlikte hızlı, düzensiz bir atriyal taşikardi (KOAH hastalarında artmış mortalite ile ilişkilidir).

PR ve ST segmentlerinin TP taban hattı altına sarkması

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Kalbin saat yönünde dönmesi

Normal R dalga progresyonu
Normal R dalga progresyonu

Saat yönünde rotasyon
Saat yönünde rotasyon

Multifokal atriyal taşikardi: En az üç farklı P dalga morfolojisi ile birlikte hızlı, dar kompleks ritm(oklar). Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Multifokal atriyal taşikardi: En az üç farklı P dalga morfolojisi ile birlikte hızlı, dar kompleks ritm(oklar).
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Örnek EKG’ler

Örnek 1

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu EKG kronik pulmoner hastalığının birçok özelliğini göstermektedir:

  • Sağa doğru QRS aksı (+90 derece).
  • Sağa doğru olan P dalga aksı ile birlikte (aVL’de ters) inferior derivasyonlarda > 2,5 mm sivri P dalgaları (P pulmonale).
  • Gecikmiş R/S geçiş noktası ile birlikte kalbin saat yönünde yer değiştirmesi (geçiş derivasyonu = V5).
  • Sağ prekordiyal derivasyonlarda R dalga kaybı (SV1-SV2-SV3 patterni).
  • Sol taraf derivasyonlarında (I, aVL, V5-6) düşük voltaj.

Sinüs taşikardisi nefes darlığına, hipoksiye veya bronkodilatör tedaviye (ör. Salbutamol, teofilin) bağlı olabilir.

Örnek 2

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Pulmoner hastalık paterninin diğer bir güzel örneği:

  • Sağ aks (+90 derece).
  • Sivri P dalgaları.
  • Düşük QRS voltajları (ekstremite derivasyonlarında en belirgin).
  • Saat yönünde dönme (geçiş derivasyonu = V6).
  • Sağ prekordiyal derivasyonlarda neredeyse kayıp R dalgaları ( SV1-SV2-SV3 patterni).

Örnek 3

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu EKG KOAH’ın ek özellikleri ile birlikte multifokal atriyal taşikardiyi göstermektedir:

  • Multipl P dalga morfolojisi ile birlikte hızlı, düzensiz ritim (ritim çizgisinde en iyi görülür).
  • Sağ aks sapması, V1’de dominant R dalgası ve V6’da derin S dalgası kor pulmonaleye bağlı sağ ventriküler hipertrofiyi akla getirmektedir.

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

 

  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
  • Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4. Review. PMID: 12016190. Full text.
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL

GOLD 2013: KOAH Alevlenmelerinin Yönetimi

blank

ÖNEMLİ UYARI: GOLD 2013 kılavuzunun 2015’teki güncel haline BURADAN ulaşabilirsiniz.

Solunum acillerinin ilgi alanına giren hastalıklarda nedense hızlı gelişme sağlanamıyor, ilerlemeler daha yavaş.. GOLD kılavuzunun yayınlandığı  Şubat 2013 sonundan beri, yazı masaüstünde beni beklemekteydi. En sonunda sayfaları çevirmeye başladım. Açıkçası yeni gelişmeler, kanıta dayalı tıp sitelerini takip edenler için pek yeni değil. Yine de KOAH’la ilgili okumaya değer.. Son Notlar kısmında sizler için derlediğim kısa bir özete de ulaşmanız mümkün, iyi okumalar.

Akamedika

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Tanısal Yaklaşımlar:

KOAH hastası alevlenme semptomlarıyla başvurduğunda değerlendirilmesi gereken parametreler aşağıda sıralanıyor; yatış, taburculuk, antibiyoterapi gibi birçok değişkenin değerlendirilmesinde bu parametrelerin etkisi büyük:

  • Havayolu kısıtlanmasının derecesi
  • Kötüleşen ve yeni gelişen semptomlar
  • Önceki alevlenmelerin sayısı, hospitalizasyonun sıklığı
  • Komorbid hastalıklar
  • Kullanmakta olduğu tedavi
  • Önceki mekanik ventilasyon gereksinimi

Laboratuvar:

  • Pulse oksimetri ve arteryel kan gazı analizi, her zamanki gibi incelemenin köşe taşlarını oluşturuyor.
  • Göğüs radyografisi, EKG ve tam kan sayımı ve elektrolit düzeylerinin değerlendirilmesi öneriliyor (özellikle komorbid hastalıklar ve ek sorunlar açısından).
  • Alevlenmelerde spirometrik testlerin yapılması önerilmiyor.

Tedavi Yaklaşımı:

KOAH alevlenmelerinin %80’i, hastane dışında uygulanacak olan bronkodilatatör, steroid ve antibiyotik tedavisiyle yönetilebiliyor. Hastane dışında verilen ev tedavileri, sekonder enfeksiyonların önüne geçilmesi açısından da önemli.

Hastaneye Yatış Kriterleri:

  • Semptomlarda belirgin artış, ani gelişen istirahat dispnesi
  • Altta yatan ciddi KOAH
  • Yeni fizik muayene bulgularının eklenmesi (siyanoz, periferik ödem)
  • Başlangıçta uygulanan tedaviye yanıtsız alevlenmeler
  • Ciddi komorbid durumlar (kalp yetmezliği, yeni gelişen aritmi)
  • Alevlenme sıklığında artış
  • İleri yaş
  • Yetersiz ev bakımı

GOLD kılavuzlarında daha önce de belirtilen yatış kriterlerinde ciddi bir değişikliğin olmadığı gözlenmekle birlikte, taburcu edilen birçok hastada yukarıda bahsedilen yatış kriterlerinin bulunduğunu biliyoruz. Bunda kriterlerin yeterince objektif olmayışının da etkisi olabilir. Bununla birlikte ilgili tablonun altında “lokal kaynakların değerlendirilmesi gerektiğinden” bahsediliyor. Buradan aslında değerlendirmenin kriterlerin rehberliğinde, fakat hasta ve klinik bazında özelleştirilerek yapılması gerektiği anlamı çıkıyor.

Medikal Tedavi:

  • Kısa etkili bronkodilatatörler: Kısa etkili beta agonistlerin tek başına veya kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte kullanılması öneriliyor (kanıt düzeyi C). İntravenöz metilksantinlerin (teofilin ve aminofilin) ikinci sıra tedavi olarak ele alınması gerektiğinden bahsediliyor (kanıt düzeyi B). Burada yeniden metilksantinlerin akut dönemde kullanılmasına bağlı olarak gelişebilecek zengin yan etki profili vurgulanıyor, yeni bir öneri yok.
  • Steroidler: Erken relapsı ve hastane yatış sürelerini azaltıyorlar. 10-14 günlük prednizolon tedavisi (30-40 mg/gün) öneriliyor (kanıt düzeyi D). Steroid tedavisinin süresiyle ilgili bir konsensüs yok, belki burada yan etki profili ve 5 gün üzerinde oluşan adrenal baskılanma göz önünde bulundurulabilir. Bu riski gözeterek acilden taburcu olacak hastalara steroid reçete edilmesi önemli. Öncesinde pek çok kez vurgulandığı gibi steroidlerin oral, iv veya nebül yoluyla verilmesinin klinik açıdan herhangi bir önemi yok. Maliyet – etkinlik açısından düşünüldüğünde ise inhale steroidlerin çok daha maliyetli olduğu açık.
  • Antibiyoterapi: KOAH alevlenmelerinin birçoğunun altta yatan nedeni enfeksiyöz sebepler. Ataklarda enfeksiyöz etkenin saptanması açısından viral/bakteriyel nedenlerin ayrımında prokalsitonin düzeylerinin işe yarayabileceğinden bahsediliyor. Kanıta dayalı tıp kaynaklarında daha önce belirtildiği gibi antibiyotik başlanması için üç ana değişkenin varlığına bakılması gerekiyor: Bunlar dispne miktarında artış, balgam miktarında artış ve balgam pürülansında artış (kanıt düzeyi B). Balgam pürülansındaki artış, bu parametreler içinde en değerli olanı. Antibiyoterapi için önerilen süre 5-10 gün (kanıt düzeyi D). Ampirik antibiyotik tedavisinde aminopenisilin türevleri (klavulanatla birlikte veya değil), makrolidler, tetrasiklinler kullanılmalı. Antibiyotik seçiminde lokal direnç faktörleri ve hastaya ait faktörler de gözetilmeli.

Solunumsal Destek:

  • Oksijen: Hedef satürasyon %88-92 olacak şekilde ayarlanmalı. Oksijen tedavisinin uygun konsantrasyonda verilebilmesi için Venturi maskelerinin kullanılmasının daha yerinde olacağından bahsediliyor.
  • Non invaziv mekanik ventilasyon:
    • Başarı oranı %80-85
    • Doğru uygulandığında ventilatör ilişkili pnömoni, hastanede kalış süresi ve mortalitede belirgin azalmaya neden oluyor (kanıt düzeyi A).
    • Endikasyonları (herhangi biri): Respiratuar asidoz (pH<7.35 ve/veya pCO2>45 mmHg) veya solunum iş yükü artışı, interkostal retraksiyonların eşlik ettiği ciddi dispne
  • İnvaziv mekanik ventilasyon:
    • Noninvaziv MV başarısızlığı
    • Solunumsal veya kardiyak arrest, solunumda duraklamalar
    • Bilinçte kötüleşme veya psikomotor ajitasyon
    • Masif aspirasyon
    • Solunum sekresyonlarının kontrol edilememesi
    • Kalp hızı <50
    • Sıvı ve vazoaktif ajanlara cevapsız ciddi hemodinamik anstabilite
    • Ciddi ventriküler aritmiler
    • Hayatı tehdit eden hipoksemi

Taburculuk Kriterleri:

  • Hasta ilaçlarını düzenli bir şekilde uygun ev bakımı şartlarında kullanabilecek, hasta ve hasta yakınları gerekli tedavinin uygulanmasının farkında olacaklar (ilaçlar, konsantratör, nebül cihazları vs).
  • Kısa etkili beta agonist ihtiyacı 4 saatten sık olmayacak.
  • Eğer hasta öncesinde hareketliyse, oda içinde serbestçe yürüyebilecek.
  • Hasta uyku veya yemek yeme gibi etkinlikleri sırasında dispne epizodu yaşamayacak.
  • Hastanın kan gazları ve kliniği son 12-24 saatten bu yana stabil olacak.

SON NOTLAR VE ÖZET

  • Antibiyoterapi kararı üç kardinal etmene göre belirlenmeli: Balgam pürülansı, balgam miktarı, dispnenin derinliği
  • GOLD kılavuzunda noninvaziv ve invaziv mekanik ventilasyon kriterleriyle taburculuk kriterlerinde ciddi bir değişiklik yok. Bununla birlikte sık yöneltilen eleştirilerden biri, taburculuk kriterlerinin acil servise atak sonrasında başvuran hastalar için pek uygun olmadığı (12-24 saat kan gazı stabilitesi gibi). Çoğu hastamızda bu kriterleri biraz gevşeterek uyguladığımız açık. Bu nedenle acil servis pratiği için daha net ve objektif parametrelere ihtiyacımız var.
  • Acil servise atak sonrasında başvurup taburcu olan hastalara mutlaka steroid reçete edilmeli. Bunu mutlaka kendi çalıştığınız kliniğin güncel pratikleri içinde değerlendirmeniz gerekiyor, ayrıca karar hasta bazında da özelleştirilmeli. Burada hastanın yakın zamanda bir Göğüs Hastalıkları polikliniğine müracaat şansı ve vereceğiniz tedaviye uyum gösterip göstermemesi, oral steroid gibi kötüye kullanılmaya çok açık bir ilaçla ilgili kararlarınızı etkileyebilir. Örneğin güncel pratikte, konuyla ilgili yayınlanmış diğer çalışmaları da düşünerek, hastalara adrenal aksı baskılamayacak kısa süreli (5 gün) oral steroid tedavisi planlanabilir. Bununla birlikte hemen yarın polikliniğe başvuracak bir hastada, steroid reçetelenmesi kendi hekimine de bırakılabilir. Bununla ilgili kanıtlar ne yazık ki çok zayıf.
  • Oksijen konsantratörleri, alevlenme döneminde hipoksik olan VE takip eden 3 ay boyunca hipoksik kalmaya devam eden hastalara yazılmalıdır. Oksijen konsantratörlerinin, alevlenme dönemindeki bir hastada değerlendirilen kan gazlarıyla hastanın kullanımına sunulması uygun değil.