Bu ay Literatür Özetleri’ndeki araştırma ve yazıların kanıt düzeyleri biraz düşük. Böyle dediğime bakmayın, son zamanlarda yayınlanan derlemeler ve editoryal yazıların kalitesindeki artış, bunları da atlamamamız konusunda bizleri uyarıyor. 4 makaleyi ele alacağız: Bunlardan ilki, Clinical Toxicology’nin bu ayki sayısında yayınlanan bir klinik araştırma, her zehirlenme hastası yoğun bakıma yatmalı mı sorusunu soruyor, biraz Avrupa ekolüne bulaşık ve dolayısıyla aklı karışık bir yazı da olsa, çıkış sorusu güzel. İkinci yazı, Journal of Emergency Medicine’in mit’ler / efsaneler serisinden, over torsiyonunu ele alan bir derleme yazısı, soru – cevap üstünden gidiyor, efsaneleri eldeki kanıtlarla çürütmeyi hedefliyor. Üçüncü yazı Annals of Emergency Medicine’den bir editoryal yazı, acil servise akut davranış bozukluğuyla gelen hastalardaki ilaç seçimleriyle ilgili ve editoryal yorumun çok ötesinde bir vizyon sunuyor bizlere, daha doğrusu bir dergi editörünün kendi dergisinde ne yazması gerektiğini öğretiyor. Dördüncü ve son yazımız da bir editoryal yazı, European Journal of Emergency Medicine’in editörü Colin Graham acil tıp araştırmalarındaki sonlanım sorununa dikkat çekiyor. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan, yazarın dikkatini çeken ve kendisinin önemsediği makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Sağlık profesyoneli olmayan kişilerin aşağıdaki yazıda yer alan bilgi & yorumları okumaması ve uygulamaması önerilir. Bunun sebebi akademik düzeyde doğru olarak kabul edilen bir verinin artı ve eksileriyle değerlendirilerek günlük hayatta uygulanabilmesinin, bazen uzun zaman alabilmesidir. Ele alınan yazıların içindeki verilerin hiçbiri aşağıdaki metin için yazar tarafından manipule edilmemiş olmakla birlikte, yazar makale içindeki verilerin belli bir kısmını öne çıkarmayı seçmiş olabilir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Her Zehirlenme Hastası için Yoğun Bakım Yatışı Gerekli mi?¹

Zehirlenme hastaları nereye yatar? Bu soruya çeşitli cevaplar bulmak mümkün. Bazıları buna servis der, bazıları yoğun bakım, bazıları acil servis der, bazıları acilde yoğun bakım.. O zaman sorduğumuz sorunun cevabı için; baktığınız zehirlenme hastasına, bunların ağırlığına ve elbette kliniğinizi / hastanenizi yönetenlerin meşrebine göre farklı cevaplar bulmak mümkün. Fakat çok uzun zamandan beri bilinen iki gerçek var: Bunlardan ilki yoğun bakıma yatış endikasyonlarının değişmemesi (mekanik ventilasyon gereksinimi ve hemodinamik dengesizlik), ikincisi ise maliyetli yoğun bakım yatışları. Önceki araştırmalara göre, yoğun bakıma yatan intoksikasyonların mortalitesi %2’lerde; çoğu zaman da yatış gerekçesi hastaya definitif tedavi vermekten ziyade “gözlem” isteği. Fakat, bu aslında pek de bir şey “yapmadığınız” zehirlenme hastalarının maliyeti çok yüksek; İrlanda kökenli bir araştırmaya göre hasta başına maliyet 7000 Euro’nun üzerinde. Ülkemizde kurulan “apartman yoğun bakımlarında” bu faturalama kabiliyetine ulaşılıyor mu bilemiyorum tabii; gerçek yoğun bakımcılarımızı ise doğal olarak bu tartışmada tenzih ederim. Clinical Toxicology’de bu ay basılan bir araştırma, hepimizin merak ettiği o soruyu sormuş; intoksikasyon hastaları yoğun bakımlardan ne ölçüde faydalanıyor?

• Dizayn: 2010-2015 yılları arasında veritabanı üzerinden retrospektif kohort. Sözkonusu veritabanına Hollanda’da 86 yoğun bakım ünitesi bağlı ve hastaların yatışlarından itibaren ilk 24 saatlerindeki veriler buraya kaydediliyor.
• Dahil Etme Kriterleri: Belirtilen tarihler arasında, APACHE IV kodlama sistemine göre intoksikasyon tanısı alarak yoğun bakım ünitesine yatırılan tüm hastalar araştırmaya dahil edilmişler. APACHE IV sistemi normalde intoksikasyonlar için tek tanıyı kabul ederken (örneğin sadece sedatiflerle zehirlenme), çift ajanla zehirlenme şeklinde bir bölüm daha açılmış.
• Dışlama Kriterleri: Açıkça yoğun bakıma yatış endikasyonu olan kardiyopulmoner arrest ya da mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalar araştırmadan dışlanmışlar. Bunun dışında veri eksiği olan hastalar da dahil edilmemişler.
• Primer sonlanım noktası: Hastanın yoğun bakımda yatışı sırasında ilk 24 saatte mekanik ventilasyon gereksinimi, vazopressör gereksinimi ya da ölümü.
• Sonuçlar: Araştırma süresi içinde ilgili yoğun bakım ünitelerine 16.434 zehirlenme hastası kabul edilmiş, dışlama kriterlerinin uygulanmasının ardından 9.679 hasta final analize dahil olmuş. Bu hasta grubunda yoğun bakım mortalitesi %0.4, total hastane içi mortalite ise %0.7 olarak bulunmuş. Hastaların tümünün sadece %6.5’unun aslında yoğun bakım tedavisinden fayda gördüğü gösterilmiş. Oluşturulan lineer regresyon modeline göre yoğun bakım tedavisinden en fazla fayda gören hasta grupları GKS<6 olanlar (OR: 6.6, %95 GA: 5.1-8.3) ile yaşı 65’in üstünde olanlar (OR: 6.0, %95 GA: 4.1-8.9). Kurulan modelin yoğun bakım yatış öngörüsü için eğri altında kalan alan (AUC) 0.85, iyi gibi görünüyor.
• Sonuçlar 2: Oluşturulan tahmin modeli daha kesin sayısal verilere döküldüğünde; yoğun bakım ihtiyacını belirgin şekilde öngördüren üç parametre öne çıkıyor: Solunum yetmezliği, yaşın > 55, GKS’nın < 6 olması. Yoğun bakım yatışının “muhtemelen” gereksiz olacağı hasta grupları ise; alkol alımına sekonder yatışlar, diğer zehirlenme alt grubunda kodlanan yatışlar (siyanid, karbon monoksit, arsenik) ve sistolik kan basıncının > 130 mmHg olması.
• Yorum 1: Sizleri yormamak için bu sayılarla kafayı bozmuş çalışmanın tüm verilerini aktarmak istemedim. Çok değişkenli regresyon analizi yaptığınız bir araştırmada anlamsız sonuçlara ulaşmanız pek mümkün değil, analiz sizi mutlaka bazı doğrulara götürüyor, fakat bu doğruların klinik uygulanabilirliği nedir, burası sorun. Örneğin “İnsanların geceyarısı karnının acıkmasına neden olan değişkenler nelerdir?” gibi bir araştırma sorusunda, çeşitli karıştırıcıları ekarte ederek bazı doğrulara ulaşabiliriz, hatta bu doğruları etki büyüklükleri ve güven aralıklarıyla da ifade edebiliriz. Acıkmamda odds oranlarını sıralayıp, en önemli değişkenler akşam yemeğinin düşük kalorisi ve sigarayı bırakmış olmam da çıksa; eğer günlük fiziksel aktivite artışımı hesaba en baştan dahil etmediyseniz analizi çöpe atabiliriz. O yüzden istatistiksel gerçeklerle yaşamsal veriler her zaman örtüşmez; esas çok değişkenli analiz hayatın kendisindedir çünkü, istatistik onu taklit eder. Toksikoloji konusuna gelirsek; aslında intoksikasyon hastaları bu analizin en kolay uygulanabileceği hasta gruplarından biri, çünkü karıştırıcı sayısı oldukça az. Klasik bir zehirlenme hastası; oldukça genç ve komorbiditeleri yok denecek kadar az bir hastadır. Buna rağmen bu hastalar için basitçe bir skorlama sistemi geliştirerek, şu puanın üstündekiler yoğun bakıma, geri kalanlar servise demek o kadar kolay değil. Bu ön bilgiyi vermek zorundaydım, çünkü bu araştırmadaki skorlama sistemine değil, kaba & net gerçekliklere odaklanmak daha doğru bence.
• Yorum 2: Araştırmada ilerlemeyip, daha en baştaki temel karakteristikler tablosuna baktığımızda yalın gerçekliği görüyoruz: Yoğun bakıma yatan zehirlenme hastalarının çok azının mekanik ventilasyon ve vazopressör gereksinimi oluyor, bu da ön hipotez olan “gözlem gereksinimini” doğruluyor. Esas amaç hastayı yoğun bakıma yatırmak değil, yakın takip edebilmek. Alkol ve diğer olarak kodlanan grup dışında hiçbir ilaç tipinin diğerine yatış gereksinimi açısından farkı yok (sedatifler, antidepresanlar, sokak ilaçları, analjezikler..). “Diğer ilaçlar” grubu aslında görece nadir ilaçları ve toksinleri kapsıyor, bunların yoğun bakım yatışlarının gereksizliğinde, klinisyenin sözkonusu toksinle ilgili yeterince deneyiminin olmaması gerekçe gösterilebilir. Bunun dışındaki yoğun bakım yatış endikasyonlarının ise, standart yoğun bakım endikasyonlarına benzerliği de dikkat çekici (GKS düşüklüğü, solunum yetmezliği gibi).
• Yorum 3: Benim bu araştırmadan çıkardığım sonuç şu; bir intoksikasyon hastasının yoğun bakıma yatış endikasyonu ile, standart bir hastanın yoğun bakıma yatış endikasyonu arasında aslında ciddi bir fark yok.. Hastanıza spesifik bir tedavinin (örneğin bir antidot tedavisi) uygulanma gereksinimi, onu yoğun bakım hastası yapmaz. Belki gelecekte bu hastalar için daha yakın gözlem olanaklarının olduğu, fakat ismi yoğun bakım olmayan bakım alanlarının açılması daha maliyetsiz ve pratik bir çözüm olabilir.

2. Acil Serviste Over Torsiyonunun Yönetiminde Efsaneler²

Over torsiyonu acil serviste çok sık koyduğumuz bir tanı değil. Bununla birlikte, özellikle reproduktif çağda bir kadın hasta, alt kadranlarda ağrıyla birlikte acil serviste akut batın denklemine girdiyse, over torsiyonu da ayırıcı tanılar arasında yerini alıyor. Geçtiğimiz aylarda Journal of Emergency Medicine’de yayınlanan ve idrar yolu infeksiyonlardaki efsaneleri ele alan bir derlemeyi buradan sizlerle paylaşmıştık. Bu ay da efsaneler serisine over torsiyonuyla devam ediyor JEM.  Uzatmamak için derlemede geçen yazıların içeriklerine çok fazla değinmedim, ama aşağıda yer alanlar klasik bilgilerimizin de dışında şeylerin varolduğunu söylüyor bizlere. Hızlıca efsaneler ve gerçeklere geçelim:

• “Over torsiyonu sadece reprodüktif çağdaki kadınlarda görülür”. Geniş bir kohorttan sağlanan verilere göre, gerçekten de over torsiyonu en sık reprodüktif çağdaki kadınlarda görülüyor. Ama infant döneminden postmenopozal çağa kadar, altta yatan farklı nedenlere bağlı torsiyon görülmesi mümkün. Örneğin çocukluk çağında görülen over torsiyonlarının oranı %15, hiç de az değil. Uç örnek verilmesi akılda kalıcılığı artırdığı için, intrauterin dönemde raporlanan over torsiyonları olduğundan da bahsedelim. Postmenopozal çağa baktığımızda ise, ovarian kitlelerin bu yaşlarda artışına paralel bir şekilde torsiyon oranlarında da artış göze çarpıyor. Kısacası; kadınlarda over torsiyonu başta reproduktif çağ olmak üzere, tüm yaşlarda görülebilir diyelim.
• “Hastamın ağrısı hafif ve birkaç gündür gidip geliyor. Bu torsiyon olamaz sanırım?” Ne yazık ki olabilir. Over torsiyonu olan hastaların yaklaşık yarısı ani başlayan ağrı şikayetiyle hastaneye başvururlarken, geri kalanı yavaş başlangıçlı ağrılarla geliyorlar. Ağrısı aralıklı olan ve ovarian iskemisi olan hastalarda genellikle etyolojik tetikleyicinin, ovarian bir kitle ya da polikistik over olduğu saptanmış. Mesajımız şu; over torsiyonu olan hastalar ani başlangıçlı ya da ağır başlangıçlı, sürekli ya da aralıklı ağrı şikayetiyle acil servise başvurabilirler.
• “Hastamın batın hassasiyeti çok az ve ele gelen kitlesi yok, torsiyon değildir muhtemelen” Torsiyon olan hastaların %30’unda batında hassasiyet alınmıyor. Bununla birlikte batında veya bimanuel muayene esnasında acil tıp uzmanlarının ele gelen kitlenin varlığını fark edebilmeleriyle ilgili uyumları oldukça zayıf. Yani bir arkadaşınız fark edebilirken, siz fark edemeyebilirsiniz. Bununla birlikte jinekologların da muayene esnasında >5 cm kitleyi muayene ile fark edebilme şansları oldukça düşük bulunmuş. Bu nedenle bu hastalarda ele gelen kitle ve hassasiyeti, torsiyon için olmazsa olmaz varsaymayın.
• “Doppler USG’de ovarian kan akımı normal, hastam torsiyon değil” Ah ultrasonografiyi her şey sanan, o prob tutan elleriniz.. Hadi ‘Ultrasonografi kullanıcı deneyiminden çok etkilenen bir yöntemdir’ tarzındaki beylik lafları da geçip, gerçeklere bakalım: Over torsiyonu olan hastalar üzerinde gerçekleştirilen retrospektif bir araştırmanın sonuçlarına göre, USG doppler kullanılmadan %11 oranında torsiyonu yakalayabilirken, doppler fonksiyonuyla %81 oranında tanı koyabiliyor. Başka bir araştırma, USG’nin torsiyondaki pozitif prediktif değerinin artabilmesi için sadece arteryel doppler fonksiyonunun değil, diğer bulguların da (serbest sıvı varlığı, ovarian genişleme) toplam değerlendirmeye eklenmesi gerektiğini savunuyor.
• “Hastamın abdomen BT’si normal, ama torsiyonu dışlamak için yine de USG yaptırmalıyım” Hastalar acil servise alt kadranlarda ağrı ve akut batın kliniğiyle başvurduklarında, ön tanı genellikle doğrudan over torsiyonu olmayabiliyor ve öncelikle BT çekiliyor. Torsiyon için BT kriterleri net şekilde tanımlanmış olmasa da, bize torsiyonu düşündürecek bazı ipuçları içeriyor. Ovarian kitle görüntüsü, pelviste serbest sıvı görünmesi, çevre yağ dokularda görülecek inflamasyon, tüplerde genişleme, uterusta torsiyon tarafına deviasyon görülmesi gibi bulgular torsiyonu düşündürebiliyor. Neden bu kadar BT’yi savunuyoruz? Çünkü BT bulgularıyla torsiyon tanısını konfirme eden bir çalışma bize şunu söylüyor: Hiçbir over torsiyonu olan hastanın abdomen BT’si ‘tamamen’ normal değil, mutlaka bir yerlerde sekonder işaretler var. Neredeyse tüm hastalarda over boyutlarında genişleme var, hastaların yarıya yakınında uterin deviasyon mevcut ve torsiyone olan overin sınırları daha belirgin. Mesajımız ise şu: Over torsiyonu tanısında BT kullanın demiyoruz, ama tamamen normal bir BT incelemesi olan hastanın over torsiyonu olma şansı oldukça düşüktür.
• “Alt kadran ağrısı olan ve gebelik saptadığım hastada ektopik gebelik ve abortusu ekarte ettiysem, sorun kalmadı demektir” Over torsiyonu gebelikte sık konulan bir tanı olmamakla birlikte, over torsiyonlarının %20’si gebelerde meydana geliyor. Gebelikte genişleyen ovarian kitleler potansiyel olarak suçlanıyor. Bununla birlikte infertilite tedavisinde kullanılan stimulasyon tedavilerinin de hastalığın görülme sıklığını artırdığını unutmayalım.

3. Acil Serviste Akut Ajitasyon Yönetiminde Droperidol vs Olanzapin³

Annals of Emergency Medicine’de yeni baskıya giren bir editoryal yazı, acil serviste akut davranış bozukluğuyla gelen hastalarda uygulanan ilaç seçimleriyle alakalı. Bu hastalarda her kliniğin, hatta hekimin kendisine göre bir “davranış” sistematiği olsa da, geçmişteki yönelimlerimiz değişme eğiliminde. Bunlar benzodiazepin & antipsikotik çatışmasının yanı sıra, uygulanma yolu (iv & im) ile de alakalı çünkü. Maddeler halinde yazar tarafından öne çıkarılan bilgi – yorumları aktaralım:

• Son on yıldaki yayınlarda akut ajitasyon yönetiminde antipsikotiklerin de en az benzodiazepin türevleri kadar etkili oldukları gösterildi. Özellikle altta yatan psikotik temeli olan hastalarda benzodiazepinlerin yerine antipsikotik uygulanması, daha az yan etkiyle sonuçlanıyor.
• Droperidol, bu hastalar için uygun bir tek ajan tedavisi olsa da, FDA’in Kuzey Amerika’da bu ilaçla ilgili yaptığı uyarılar yüzünden dikkatler diğer etkili olabilecek antipsikotiklere çevrilmiş durumda, bunlardan biri Türkiye’de öne çıkan olanzapin. Droperidolle olanzapini karşılaştıran iki araştırma, olanzapinin de en az droperidol kadar etkili olabileceğini gösteriyor.
• Acil serviste her ilacı olabildiğince intravenöz yoldan uygulamaya gayret ediyoruz, amacımız hem etkiyi, hem de yan etkiyi olabildiğince hızlı ve hasta gözümüzün önündeyken görebilmek. Bu nedenle iv benzodiazepinler de (örneğin sıkça uyguladığımız midazolam) iyi alternatif olabilirler. Bununla birlikte droperidolün de im yoldan uygulandığında 5 dakika içinde etki gösterebildiği gösterilmiş. Özellikle yerinde duramayan bir hastayla karşı karşıya olduğumuzu düşünürsek, im uygulamanın hala favori yol olduğundan bahsedebiliriz. Başka bir araştırmanın sonucuna göre ise, im sedasyon uygulanan hastaların yarısından fazlası ek doz ilaç uygulanmasını gerektirmiş.
• Sedasyon için antipsikotik uygulanan bir hastaya, sedasyon tam sağlanamadığı için ek doz olarak benzodiazepin uygulanması solunum depresyonunda artışla  (hatta hastanede kalış süresinde uzamayla) sonuçlanmış ve bu durum birkaç araştırmayla gösterilmiş.
• İki ayrı araştırmanın sonuçlarına göre im droperidolle solunum depresyonu görülme oranı %2.2 iken, im olanzapinle %2.
• Olanzapinin iv kullanılması, im kullanıma göre daha yüksek oranda solunum depresyonuyla sonuçlanıyor.
• Sonuç: İntramuskuler yolla uygulanan droperidol ve olanzapin, acil servise akut davranış bozukluğuyla gelen hastaların sedasyonu için uygun seçenekler gibi duruyor. İlaçların titre edilerek intravenöz yolla verilmesi acil tıbbın çoğu alanında (örn. girişimsel sedasyon) önerilen bir seçenek olsa da, ajite hastaların sedasyonunda önerilmiyor ve eğer uygulanırsa genellikle solunum depresyonuyla sonuçlanıyor.

4. Acil Tıp Araştırmalarında Sonlanım Sorunu⁴

“Ne kadar da büyük bir sorun bu acaba?” dediğinizi duyar gibiyim. Bu aslında büyük bir sorun, çünkü acil tıp alanında 80’li hatta 90’lı yıllarda yazılan makalelere kabaca göz atarsanız, bu makalelerin sonlanımının (primary outcome) diğer klinik branşlardaki sonlanımlara öykündüğünü, acil tıp araştırmacılarının onlar gibi sonlanımlar koymaya çalıştıklarını görürsünüz. Bu hastalıktan hala da tam kurtulabilmiş değiliz. Bu kısa editoryal yazının içeriğine geçmeden önce dediğimi somutlaştırayım:

Spesifik bir dahili branştaki bir araştırmacı için, örneğin spesifik bir hastalığın seyrindeki olası durumlar araştırma sonlanımı olarak seçilebilir. Örneğin diabetle ilgili bir kohortla ilgileniyorsanız, mortalite gibi majör bir sonlanım ideal olabileceği gibi, hastalıktaki kalıcı hasar bırakan durumlar da (retinopati, nefropati veya nöropati gibi), verdiğiniz herhangi bir tedaviye alınan uzun dönemli sonuçlar da sonlanım noktaları olabilir. Peki acil tıp için bu geçerli mi? Bizim araştırma sonlanımlarımız neler olmalı? Seçimlerimiz doğru mu? Yani acil serviste siz bir tedavi çalışması planladınız ve hastaya öyle bir ilaç uyguladınız ki, hastanın mortalitesini etkilediniz diyelim. Bu sonlanımı, hastanın takibinde alacağı tedavilerden, hastanede yattığı dönemdeki durumundan ve eklenen diğer karıştırıcı faktörlerden bağımsız düşünmek mümkün mü?

Dr. Graham, 2017 yılı için temennilerini de ilettiği bu editoryal yazısında aslında bu belirsizliğe işaret ediyor. Travma veya stroke gibi majör olayların ardından koyduğunuz ‘mortalite’ sonlanımının çok iyi olduğunu düşünebilirsiniz, peki bu yeterli mi? Örneğin stroke denilen klinik sendrom, mortalite isimli kaba ölçütle değerlendirilemeyecek kadar narin bir konu aslında. Çünkü hastaları sadece öldü / kaldı şeklinde sınıflamıyoruz. Çoğu çok merkezli araştırma, hastaları modifiye Rankin skoru gibi ‘disability’ indeksleriyle sonlanım olarak ifade etmeyi daha uygun buluyor. Stroke’la ilgili yeni çıkan bir litik araştırmasını okurken, kaç hastanın vefat ettiğinden ziyade; kaç hastada kalıcı sakatlık gelişmiş, kaçı nörolojik intakt olarak hastaneden taburcu olmuş, bunlara bakıyoruz.

Burada ciddi bir belirsizlik var. Travma gibi takibin görece bizim elimizde olduğu bir hasta grubunda işler nispeten daha kolay ve mortalite iyi bir ölçütken; tasarlayacağınız sepsis çalışmasında hastada gerçekten neyi merak ettiğimizin bir ölçütü olması gerekli. Buna kendi yaşadığım bir zorluktan örnek vererek sözlerimi tamamlayabilirim sanırım: Zamanında karbon monoksit zehirlenmeleriyle ilgili iyi bir araştırma tasarlamak istiyordum, ama sonlanımı bir türlü bulamıyordum. Karbon monoksit hastalarıyla uğraşan acil tıp uzmanı dostlarımızın gayet iyi bildikleri gibi, bu hastalar eğer acil servise başvurabilmişlerse mortaliteleri yok denecek kadar azdır, acil servisten de tamamen normale yakın şekilde taburcu olurlar. Peki sizce karbon monoksit zehirlenmelerini ele alan bir araştırmada sonlanım ne olmalıdır bu durumda? Literatür bize gecikmiş nörokognitif sekelden, hafıza ve konsantrasyon kayıplarından bahsediyor uzun dönemde. Bu durumda CO zehirlenmelerine bakan bir acil tıp uzmanı, araştırma için bu hastaları 20 yıl takip mi etmelidir o zaman?

Acil tıbbın gelişimi diye söze girmeden, kendi sonlanımlarını oluşturan bir araştırma yöntemine ihtiyacımız olduğunu söylemeliyiz belki. Anestezist de, acil tıp uzmanı da aynı laringoskopu kullanıyor, ama yaptıkları iş farklı, aldıkları risk farklı. Kendi araştırmalarımız için de geçerli olmalı bu, o zaman şimdi, başka başlangıçlara ve başka sonlara..