Başağrısı ABD’de acil servislere en sık başvuru nedenleri arasında dördüncü sıradadır ve tüm acil servis başvuru nedenlerinin %3’üni oluşturur. Ülkemiz için şikayet nedenli başvuruları değerlendiren bir çalışmaya rastlamadım ancak bir çalışmada tüm acil servis başvurularının yaklaşık %2’sinin migren tanısı aldığı bildirilmiş.¹ Kısaca başağrısı şikayetiyle acil servis başvuruları oldukça sıktır.

Başağrısı şikayeti olan hastaların büyük kısmı acil servisten taburcu edilir. Bu noktada hangi tanısal tetkiklerin isteneceğinin, hastanın öyküsü ve fizik muayenesinde ki ipuçlarının bilinmesi, hastanın tanısının acil serviste doğrulanması veya uygun takibin planlanması için önemlidir. Emergency Medicine Clinics of North America Kasım 2016 sayısında Nörolojik Aciller konularını derlemişti. Bu yazı bu derlemenin başağrısı ile ilgili bölümünün özetidir. Hastanın öyküsünde sorgulanması gereken durumların hatırlanması için önemli ipuçlarını içeren bu yazının ilginizi çekeceğini düşünüyorum. ² Tabi fırsatı olanların bütün sayıyı okumasını öneririm. Bir not düşmek lazım; yazıdaki 10 klinik senaryonun kaynağı bu derlemedir ancak eklemeler yapılmıştır.

Başağrısı şikayeti olan hastayı değerlendiren acil hekimi (1) hastanın şikayetini geçirmeli (2)  hastanın hayatını tehdit edebilecek ya da önemli sekeller bırakabilecek tüm tıbbi nedenlerin dışlandığından emin olmalıdır. Ağrının tedaviye yanıt vermesi ya da vermemesi hastanın taburculuk kararında etkilidir. Ancak ağrı yanıtı taburculukta tek kriter olarak kullanılmamalıdır. Subaraknoid kanama ve servikal arter diseksiyonu gibi önemli durumların bile  basit analjezikler ve migren tedavilerine yanıt verebildiği bildirilmiştir. Sekonder nedenlerin dışlanması için en önemli kararlardan birisi kimlere radyolojik görüntüleme isteneceğinin bilinmesidir.  Amerikan Acil Tıp  Derneği’nin (ACEP) başağrısında radyolojik görüntüleme önerileri bunun için kullanılabilir;

*Acil servisten taburculuk öncesinde karar verilir. Planlama da olabilir

YÜKSEK RİSKLİ KLİNİK SENARYOLAR

Senaryo 1.  Başağrısı + Ani/ciddi başlangıçlı

Ani başlangıçlı ciddi başağrısı sekonder başağrılarının önemli başvuru prezentasyonlarından biridir ve tek başına nörogörüntüleme endikasyonudur. Yine gökgürültüsü  (thunderclap) veya ‘yıldırımvari’ olarak tanımlanan tipte başağrısı  durumunda önemli tanılar gözden geçirilmelidir. Bu tip başvuruda ilk düşünülmesi gereken tanı Subaraknoid kanamalardır (SAK). SAK hastalarının %10-16’sı ani başlangıçlı, şiddetli başağrısı ve normal nörolojik muayene ile başvurur. SAK için değerlendime için ilk istenmesi gereken tetkik kontrastsız beyin BT’dir. Ancak BT incelemenin tek başına SAK’ı dışlamayacağını hatırlamak gerekir. Geçmişte yapılan çalışmalarda BT ile %82 hastaya tanı konabildiği bildirilse de günümüzün BT teknolojisiyle bu oran daha fazladır. Ancak yine de SAK başlangıcından itibaren geçen süre arttıkça tanısal duyarlılık düşer. Ağrı başlangıcından itibaren ilk 6 saatte duyarlılık en fazladır. Bu nedenle tanıda yüksek şüphe durumunda ilave tetkikler yapılmalıdır. Geleneksel öneri LP yapılmasıdır. LP yerine BT anjiyografi ile değerlendirme düşünülebilir. Bu konuda sitemizde daha önce yayınlanan yazıyı okuyabilirsiniz (*).

Vasküler orjinli diğer başağrısı nedenleri de benzer şekilde başvurabilir. Özellikle sinüs trombozu ve servikal arter diseksiyonu ayırıcı tanıda düşünülmelidir.  Baş ve boyunda tek taraflı bulgular ve bununla ilişkili nörolojik bulguların verlığında servikal arter diseksiyonu düşünülmelidir. Serebral venöz trombozlar sıklıkla aşamalı artan başağrısı tariflese de hastaların yaklaşık %10’u ani başlangıçlı başağrısı tarifleyebilir.

Yine ani başlangıçlı başağrısına eşlik eden oküler ağrı ve görme bozukluğu durumunda akut açı kapanması glokomu düşünülür. Bu durumda kırmızı göz, konjunktival damarlarda belirginleşme veya middilate pupil saptanabilir. Şüphede kalınan hastaların göz hastalıkları tarafından değerlendirilmesi sağlanmalıdır. Spontan intrakraniyal hipotansiyon, hipertansif ensefalopati gibi pek çok durum ani başlangıçlı başağrısı ile başvurabilir. Kısaca bu durumda SAK dışında tanılar da olabilceği hatırlanmalıdır.

NOT: Ağrı başlangıcı ile diğer başvuruları hatırlatmak isterim. Hastaya sorulması gereken diğer soru ‘hayatının en şiddetli başağrısı’ olup olmadığıdır. Yine boyuna ve servikal bölgeye yayılan ağrılar SAK için şüphe uyandırır.

Senaryo 2.  Başağrısı + Fokal Nörolojik Bulgu ve Bilinç durum değişikliği

Başağrısı ile birlikte yeni nörolojik bulgu veya bilinç bozukluğu intrakraniyal patolojiler için en önemli bulgulardır. Malignite, kanama, menenjit/ensefalit ya da travmatik intrakraniyal basınç artışına neden olan sorunlar öncelikle düşünülür. Ancak başka nedenler de olabilir. İlk dışlanması gereken patoloji hipoglisemidir. Hipoglisemi ya da hiperglisemi fokal nörolojik bulgu ya da bilinç değişikliği ile başvurabilir. Ayrıca karbonmonoksit zehirlenmesi gibi toksik nedenler ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

Hastanın öyküsü ile alternatif tanılar olabileceği düşünülse dahi tetkik istenmeli ve önemli tanılar dışlanmalıdır. Örneğin hemiplejik migren intrakraniyal patolojileri taklit edebilir ancak diğer tanılar dışlanmadan doğrulanamaz.

Nörolojik muayenede kraniyal sinirlerin muayenesi unutulmamalıdır. Başağrısı ile birlikte 3. kafa çifti (Okulomotor) felci varsa posterior komunikan arter anevrizması düşünülür (Bu anevrizmaya bağlı SAK olan hastaların %90’ında). Altıncı KÇ (abducens) felci intrakraniyal basınç artışı ya da azalışının bulgusudur. 3-4 ve 6. KÇ’lerinin birlikte tutulması kavernöz sinüs patolojisinin bulgusudur.

Senaryo 3.  Başağrısı + HIV veya immunsuprese hasta

Hastada immunsupresyona neden olabilecek sorunlar sorgulanmalıdır. HIV + hastaların %24-36’sında intrakraniyal patolojiler bulunur. Böyle bir hasta başağrısı ile başvurduğunda kriptokokal menenjit ve toksoplazma gibi enfeksiyöz nedenler ve lenfoma gibi nonenfeksiyöz nedenler başağrısı nedeni olabilir.

İmmunsuprese tüm hastalarda intrakraniyal enfeksiyon sıklığı artmıştır. Ancak özellikle organ nakli öyküsü olan hastalarda enfeksiyöz komplikasyonlar yanında nörotoksik komplikasyonlar, SSS maligniteleri ve posterior reversible ensefalopati görülebilir. Kısaca immunsupresse tüm hastalar ayrıntılı olarak tetkik edilmelidir.

Senaryo 4.  Başağrısı + ileri yaş

Başağrısı ile başvuran 50 yaş üzerinde kişilerde bir intrakraniyal patoloji olasılığı genç popülasyona göre 4 kat fazladır. Bu nedenle 50 yaş üzerinde yeni tipte başağrısı varlığında görüntüleme istenmelidir. İleri yaşta intrakraniyal kanama, öyküde belirtilmeyen travmalar, dev hücreli arterit (temporal arterit) ve maligniteler başağrısı nedenleri arasında düşünülebilir.

Senaryo 5.  Başağrısı + Gebelik

Gebelerde başağrısının en sık nedenleri genel popülasyonda olduğu gibi gerilim tipi başağrısı ve migrendir. Buna karşılık gebelerde preeklampsi, sinüs trombozu ve pitüiter apopleksi başağrısı nedeni olabilir. 20. Gebelik haftasından sonra postpartum 6. Haftaya kadar yeni başlangıçlı başağrısı ile başvuran gebe hastalarda preeklapsi dışlanmalıdır. 3. Trimester ve postpartum dönemde gebeler tromboza eğilimlidir ve bu nedenle SVO ve sinüs trombozu bu dönemde ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Bir de gebe hastalarda az düşündüğümüz bir tanı var. Gebelikte hipofiz bezi %139 büyür ve bu nedenle pitüiter apopleksi görülebilir.

Gebelerde ani başlayan dakikalar-saatler içerisinde sonlanan başağrısı Reversible serebral vazokonstrüksiyon sendromu bulgusu olabilir. Hasta çok sayıda tekrarlayan gökgürültüsü tip başağrısı atağı tarifliyorsa tanıda düşünülebilir. Bu hastaların %20’sinde iskemik ya da hemorajik SVO ortaya çıkar. Tanı BT veya MR anjiografi ile konur.

Senaryo 6.  Başağrısı + Koagulopati

Hastanın antikoagulan kullanımı ya da hiperkoagülabiliteye yol açabilecek hematolojik hastalığı olması sorgulanmalıdır. Antikoagulan kullanımı olan hastalarda spontan intrakraniyal kanama olasılığı normal popülasyondan yüksektir. Bu hastalar tüm intraserebral kanamalı hastaların %12-20’sini oluşturur. Antikoagulan kullanan hastalarda kanama saptanması durumunda hastanın kanama alanında ani büyüme olabileceği ve nörolojisinin hızlıca bozulabileceği bilinmelidir.

Doğuştan veya kazanılmış protrombotik bozukluğu olanlarda serebral venöz tromboz başağrısının önemli nedenidir. Serebral venöz trombozların yaklaşık %34’ü protrombotik durumlara bağlı ortaya çıkar. Antitrombin eksikliği, Protein C/S eksikliği, Faktör 5 Leyden mutasyonu, oral kontraseptif kullanımı ve hiperhomosisteinemide serebral venöz tromboz olasılığı artar.

 Senaryo 7.  Başağrısı + Malignite

Malignite hastalarında tümörün kitle etkisine ya da tümör içi kanamaya ve tedavi komplikasyonu olarak başağrısı görülebilir. Sabahları veya noktürnal başağrısının malignitelerde sık olduğu düşünülse de bu durum yetişkinlerde sık değildir.  Bulantı-kusma ve nörolojik bozukluklar daha sık görülür. Hem primer beyin tm’lerde hem de metastazlarda başağrısı görülebilir. Beyne en sık metastaz akciğer kaynaklıdır (%19.9). Bunun dışında melanom (%6.9), böbrek (%6.5), meme (%5.1) ve kolorektal (%1.8) tümörlerde beyin metastazı görülebilir. İlginç olarak beyin tümörleri nadiren sadece başağrısı şikayeti ile başvurur, hastaların %2-8’inde tek şikayet başağrısıdır. Malignite hastalarının çoğunda nörolojik defisit, nöropsikiyatrik bozukluklar veya nöbet başağrısına eşlik eder.

Tümörün kendisi dışında bu hastalarda intrakraniyal kanama riski yüksektir. İntrakraniyal kanamaların %1-11’i malignitelere bağlı en sık da metastazlara bağlı ortaya çıkar.

Senaryo 8.  Başağrısı + Ateş

Başağrısı ile birlikte ateş SSS enfeksiyonlarına bağlı ya da sistemik hastalıklara sekonder görülebilir. Ateş ve bilinç bozukluğu olan hastalarda olayın SSS enfeksiyonundan ya da septisemi gibi diğer durumlardan kaynaklandığını ayırd etmek zor olabilir. Alternatif tanı yoksa hastaya LP yapılmalıdır. Ancak LP öncesi hastada intrakraniyal basınç artışı değerlendirilmeli, şüphe varsa BT istenmelidir. LP öncesi BT istenmesi gereken durumlar 1. 60 yaş üstü; 2. İmmunsupresyon; 3. SSS hastalığı öyküsü; 4. Yeni nöbet; 5. Bilinç bozukluğu; 6. Papil ödemi. Bu hastalarda LP ile herniasyon riski olabilir.

Diğer önemli tanı beyin abseleridir. Beyin abselerinin %70’inde başağrısı şiakayeti vardır, ancak hastaların sadece %50’sinde ateş saptanır. Abseler nadiren menenjite sekonder ortaya çıkar. Çoğunlukla sinüzit, otit veya dental enfeksiyonlara sekonder görülür. Ayrıca akciğer abseleri veya infektif endokardite bağlı hematojen yayılım olabilir. AIDS ve transplant hastaları beyin abseleri açısından risk grubundadır.

Başağrısı ile ateş görülen diğer durumlar SAK, pitüiter apopleksi ve temporal arterit’tir. SAK hastalarında sistemik inflamatuar yanıta veya termoregülasyon bozukluğuna bağlı ateş görülebilir ve kötü prognoz bulgusudur. Pitüiter apopleksi hastalarının %33’ünde ateş, %83’ünde ise meningeal irritasyon bulgusu görülür.

Senaryo 9.  Başağrısı + Görme bozukluğu

Başağrısı ile görsel semptomların varlığında sekonder sebeplerin dışlanması için ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır. Görsel bulgular migren hastalarında da sıktır. Ancak migrenin görsel aurasında semptomlar 5-20 dk’da ortaya çıkar ve 60dk’ya kadar geçer.  Buna karşılık birçok önemli hastalığın bulgusu da olabilir. Hastanın öyküsünün, ağrı karakterinin, görme alanı ve tek taraflı görme kaybı gibi önemli bulguların değerlendirilmesi doğru tanıda yol göstericidir.

Başağrısı ile geçici monoküler başağrısı sekonder sebepleri düşündürmelidir. Karotis arter diseksiyonuna bağlı retinal iskemi ile görülebilir ancak hastaların sadece %2’sinde görülür. Optik nörit, akut glokom krizi ve temporal arterit diğer nedenler olabilir. Nadiren ‘retinal migren’ e bağlı geçici görme kaybı ve başağrısı görülebilir. Ancak diğer tanılar dışlandıktan sonra düşünülmelidir.

İki taraflı görme kaybı olması durumunda idiopatik intrakraniyal hipertansiyon veya intrakraniyal kitleler düşünülür.

Hastanın görme muayenesinin ayrıntılı değerlendirilmesi önemlidir. Hemianopsi saptanması iskemik ya da hemorajik intrakraniyal hastalığın bulgusu olabilir.

Senaryo 10.  Başağrısı + Bilinç kaybı

Başağrısı ile bilinç kaybı görülmesi endişe vericidir. Senkop ve nöbet ayrıcı tanısı da çok zor olabilir. Her durumda öncelikle vasküler nedenler düşünülmelidir. SAK hastalarının %5’i senkopla başvurur. Başağrısı ile nöbet ise ekplampsi, intrakraniyal hemoraji, maligniteler ve SSS enfeksiyonlarına bağlı ortaya çıkabilir. İlk kez nöbet geçiren ya da bilinen nöbet karakteri değişen her hasta ayrıntılı tetkik edilmelidir.

Başağrısının tehlikeli ikincil nedenleri ve özellikleri için aşağıdaki tabloyu inceleyebilirsiniz.

Kaynaklar

1. Yılmaz M, Gurger M, Ateşçelik M et al. Meteorologic parameters and migraine headache: ED study. Am J Emerg Med 2015 Mar;33(3):409-13.
2. Tabatabai RR, Swadron SP. Headache in the Emergency Department: Avoiding Misdiagnosis of Dangerous Secondary Causes. Emerg Med Clin North Am. 2016 Nov;34(4):695-716.