Kısa bir süre önce anabilim dalımızda gerçekleştirilen ve modere ettiğim – Bilimsel Çatışma – oturumunda işlenen Submasif Pulmoner Embolide Trombolitik Gerekli mi? sorusunu sizler için özetlemeye çalıştım. Lehte ve aleyhte sunumlarını yapan asistanlarımız (Dr. Asma Al Mheiri ve Dr. Qais Abuagla) her ne kadar 30’ar dakikalık sunumlarında oldukça detaylı olarak konuya değinmiş olsalar da, konu sonunda ortaya çıkan sonuç sanırım acilci.net sayfalarında hedeflediğimiz 700-1200 kelimelik sınır içinde özetlenebilir.
Submasif pulmoner emboli (sPE) literatürde kanıtlanmış sağ ventrikül (SV) disfonksiyonu ile birlikte normal sistolik kan basıncı (SKB) düzeyleri (≥ 90 mmHg) olan akut pulmoner emboli durumu (Ataya, 2016) olarak tanımlanmıştır. Bu durumda ortaya çıkan SV disfonksiyonu kanıtları nedir sorusunun yanıtı ise şöyle (Jaff ve ark., 2011; Rezate, 2016)
- Yatak başı ultrason (YABUS) incelemesinde SV disfonksiyonu bulguları gözlenmesi. YABUS’ta SV dilatasyonu (sağ ventrikül/sol ventrikül çaplarının >0.9 olması)
- Tomografide (BT) SV dilatasyonu (sağ ventrikül/sol ventrikül çaplarının >0.9 olması)
- BNP’nin >90 pg/mL olması
- N-terminal pro-BNP’nin >500 pg/mL üzerinde olması
- EKG’de yeni oluşmuş tam yada inkomplet sağ dal bloğu görünümü, anteroseptal ST segment elevasyonu yada depresyonu, veya anteroseptal T inversiyonu olması.
- Troponin I >0.4 ng/mL veya Troponin T >0.1 ng/mL olması.
Yukarıdaki tanımlamayı bir hasta tablosuna dönüştürecek olursak; üç gün önce Kanada’dan 11 saatlik bir uçak yolculuğu yapmış 43 yaşındaki erkek hastanız takipneik (22), batıcı tarzda sağ göğüs yan kısmında ağrı, sol baldırında ağrı, gerginlik hissediyor, ve bunun haricinde diğer vitaller ve muayene bulguları normal. Sonrasında yapılan incelemelerinde EKG’de sağ dal bloğu paterni var, YABUS incelemesinde sağ ventrikül/sol ventrikül oranının 0.97, BT’de pulmoner emboli saptanıyor, ve pro-BNP’nin 550 pg/mL olarak geliyor.
İşte yukarıdaki sizinle konuşup sohbet eden hastanıza acaba trombolitik gerekiyor mu? Gerçekte trombolitikler trombusun tamamını ortadan kaldırmıyor sadece boyutunu küçültüyor, fakat pulmoner direnci %10 oranında azaltmaları bile SV üzerindeki yükü olumlu etkiliyor. O zaman kullanımının sağlayacağı avantajlar başka neler olabilir? Dezavantajları var mı?
Bu soruların yanıtına ulaşırken, süreçte sPE hastalarında trombolitik tedavisini araştıran bazı değerli araştırmaların sonuçlarına ve bize verdiği mesajlara da göz atmamızda yarar var.
- PEITHO çalışması (Meyer ve ark, 2014): sPE + SV disfonksiyonlu 1005 hasta, ağırlığa göre tenecteplase + parenteral antikoagulasyona karşı sadece antikoagulasyon araştırılmış. Mortalitede fark yok, hemodinamik kötüleşme daha az gözlenmiş. ≥75 yaş hastalarda major kanama ve intrakaraniyal kanama artmış olarak gözlenmiş.
- MAPPET-3 2002 çalışması (Konstantinides ve ark., 2002): sPE + SV disfonksiyonlu 256 hasta, Alteplase 100 mg + standart doz heparine karşı plasebo + standart doz heparin araştırılmış. Mortalitede fark yok, hemodinamik kötüleşme daha az gözlenmiş, kanama açısından da fark bulunmamış.
- Meta-analiz (Chaterjee ve ark, 2014): mortalite trombolitikle tedavi edilen sPE hastalarında sadece antikoagulanla tedavi edilenlere göre daha az (%1.4 vs %2.9) ama major kanama daha fazla (%7.7 vs %2.3).
- MOPETT çalışması (Sharifi ve ark, 2013): 121 hastada yarım doz tPA + modifiye doz antikoagulana karşı plasebo + standart doz antikoagulan karşılaştırılmış. tPA grubunda daha az pulmoner hipertansiyon gözlenirken kanama riski de artmamış.
- Sistematik derleme-Meta-analiz (Zhang ve ark, 2014): Toplam 444 hasta, tam (100 mg) doza karşı yarım (0.6 mg/kg, maksimum 50 mg) doz trombolitik, mortalitede fark yok, kanama yarım dozda daha az.
- SEATTLE-2 çalışması (Piazza ve ark, 2015): ultrason yardımlı kateter ile düşük doz trombolitik araştırılmış. 119 sPE hasta. SV dilatasyonu, pulmoner hipertansiyon azalmış. Hastanede kalış süresi uzamış.
Yukarıdaki ve benzeri daha bir çok çalışmanın genel olarak bulduğu sonuçlardan tam bir çıkarım yapıp klinik uygulamaya net olarak koymak zor görünse de bazı ipuçları önemli. Çoğu çalışma ileri yaşın (≥65) kanama için risk yarattığına, trombolitiklerin sPE hastalarda mortaliteyi azaltabileceğine, düşük dozların da etkili olabileceğine ilişkin ortak noktalarda birleşiyorlar.
O zaman önce sPE’de sağlanabilecek avantajlara biraz değinelim.
- Trombus çözülmesiyle total perfüzyoda %30 civarında iyileşme
- RV geriliminde azalma, pumoner arter basıncında düşme
- PE tekrarında azalma
- Daha az pulmoner hipertansiyon riski (MOPETT)
- İlk 7 günde azalmış mortalite ve hemodinamik instabilite (PEITHO)
- Kateter yoluyla trombolitik uygulanması daha da avantajlı
- Hastaların daha hızlı iyi hissetmesi
Dezavantajları
- Pahalı
- Intrakraniyal kanama riski (PEITHO)
- Diğer kanama riski (PEITHO)
- Bazı meta-analizler mortalite üzerine yararını göstermiş olsa da daha fazla kanıta gereksinim durulması
Tüm bu avantaj ve dezavantajlar göz önüne alınınca hangi sPE hastasının trombolitik ile tedavi edilmesi gerektiği konusunda bazı sonuçlara varmak gerekirse;
- Öncelikle sPE hastalarının hepsinde trombolitiğin gerekli olmadığını idrak etmeliyiz. Gereksiz kullanımdan kaçınmalıyız.
- Hasta seçimini iyi yapmalıyız ve hastalarda yarar ve zarar dengesini iyi değerlendirmeliyiz. Özellikle bu uygulamadan gerçekten yarar sağlayacak, yada trombolitik uygulanmasının daha iyi bir yaşam konforu sağlayacak olan olguları seçebilmek önemli. Örneğin, komorbiditesi olan hastaların hemodinamik durumlarının daha fazla bozulabileceği göz önüne alınırsa, bu hastaların olası birer trombolitik adayı olabicekleri düşünülebilir. Fakat bu hastaların önemli bir kısmı yaş barajına da takılıyor olabilir. O zaman, 65 yaş altı ve komorbidesi bulunan hastalar daha iyi bir aday grup olarak gösterilebilir. Başka bir örnek, yine 65 yaş altında olup, SV disfonksiyonu gösterilen (YABUS yada BNP ile) ve Troponin değerlerinde yükselme görülen yani miyokardiyal hasar saptanan hastalar. Diğer bir örnek, takipte hastanın hemodinamik olarak kötüleşmesi. Bu noktada başta tanımlamada verilen 90 mmHg sınırınında bişey ifade etmediği durumlar olabilir. Örnek olarak SKB’ında 40 mmHg düşüş gösteren hastalar, örneğin 170 mmHg’den 130 mmHg’ye, daha kötü sonlanım riskine sahip (Kasper ve ark, 1997). Gözlem esnasında bu değerlere dikkat etmekte yarar var, sadece 90 değerini baz almak uygun değil.
- İleri yaşın kanama için risk yarattığını unutmayıp, karar aşamasında mutlaka göz önünde bulundurmamız gerekiyor.
- Eğer trombolitik uygulama kararı verilirse bunun kateter yardımıyla uygulanmasının tercih edilmesi. Bunun için girişimsel radyoloji ile olan protokoller önemli.
- Eğer trombolitik verilecekse tercihen düşük, azaltılmış doz olarak uygulanması.
Son olarak 2017’de EMJ’de en iyi kanıt kategorisinde yayınlanan makalenin sonuç cümlesiyle bu yazıyı bitielim (Barrett, 2017). Yazarlara göre sPE’de trombolitik tedavinin tüm hastalarda kullanımı konusunda kanıtlar yetersizdir. Kanama riski az olan, dikkatle seçilmiş ve fonksiyonel sonuçları önem arzeden hastalarda trombolitikten yarar görülebilir. Sonuçlar, azaltılmış doz, yaşam kalitesi gibi konularda daha fazla araştırmaya gereksinim var.
Kaynaklar
Ataya, A, et al. (2016). Do patients with submassive pulmonary embolism benefit from thrombolytic therapy?. Cleveland Clinic journal of medicine, 83(12), pp.923-932.
Barrett, L, & Horner, D. (2017). BET 1: A glass half full? Thrombolysis for the treatment of submassive pulmonary embolism. Emerg Med J, 34(5), 331-334.
Chatterjee, S, et al. (2014). Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. Jama, 311(23), 2414-2421.
Jaff MR, et al. (2011) Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 26;123(16):1788-830.
Kasper, W, et al. (1997). Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. Journal of the American College of Cardiology, 30(5), 1165-1171.
Konstantinides, S., et al. (2002). Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. New England Journal of Medicine, 347(15), 1143-1150.
Meyer, G, et al. (2014). Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. New England Journal of Medicine, 370(15), 1402-1411.
Piazza, G., et al. (2015). A prospective, single-arm, multicenter trial of ultrasound-facilitated, catheter-directed, low-dose fibrinolysis for acute massive and submassive pulmonary embolism: the SEATTLE II study. JACC: Cardiovascular Interventions, 8(10), 1382-1392.
Rezate, S. (2016). Treatment of Submassive Pulmonary Embolism (PE): Full Dose, Half Dose, or No Dose? rebelem.com
Sharifi, M., Bay, C., Skrocki, L., Rahimi, F., & Mehdipour, M. (2013). Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). The American journal of cardiology, 111(2), 273-277.
Zhang, Z., et al. (2014). Lower dosage of recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) in the treatment of acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis research, 133(3), 357-363.
Diğer okuma önerileri