Bu ay Literatür Özetleri’nde üç orijinal çalışmaya ve bir derlemeye yer veriyoruz. İlk araştırma, Academic Emergency Medicine’de online baskıya giren, acil servisteki mortalite skorlarından biri olan PREDICT’in validasyon çalışması.. İkinci araştırma, Annals of Emergency Medicine’de yayınlanan ve kardiyojenik pulmoner ödemde, standart oksijen tedavisini, son zamanların popüler araştırma konusu yüksek akımlı oksijenle karşılaştıran bir randomize kontrollü çalışma.. Üçüncü makale, Journal of Emergency Medicine’in efsaneler serisinden; 10 sellülit efsanesini ele alan bir derleme.. Dördüncü araştırma ise Thorax dergisinden, okuduğumuz kılavuzlar gerçekten de varolan kanıtları kullanıyorlar mı, bunu sorguluyor.. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan, yazarın dikkatini çeken ve kendisinin önemsediği makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Sağlık profesyoneli olmayan kişilerin aşağıdaki yazıda yer alan bilgi & yorumları okumaması ve uygulamaması önerilir. Bunun sebebi akademik düzeyde doğru olarak kabul edilen bir verinin artı ve eksileriyle değerlendirilerek günlük hayatta uygulanabilmesinin, bazen uzun zaman alabilmesidir. Ele alınan yazıların içindeki verilerin hiçbiri aşağıdaki metin için yazar tarafından manipule edilmemiş olmakla birlikte, yazar makale içindeki verilerin belli bir kısmını öne çıkarmayı seçmiş olabilir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Acil Serviste Mortaliteyi Öngörmek: PREDICT¹

“Choosing wisely”.. Doğru kanıtları, doğru hastada, zarar vermeden, gereksiz test istemeden kullanma insiyatifi. American Board of Internal Medicine’in himaye ettiği, ACEP’in de desteklediği bu insiyatifin hasta bakımını optimize etmek dışında, muhakkak ekonomik gerekçeleri de var, bunlara girmeyelim. Bununla birlikte kesin olan şu ki; geçmişe kıyasla acil servislerimizde daha yaşlı ve daha kötü prognozlu hastalıklara sahip hastalarla ilgileniyoruz. Acil tıbbın yola çıkışındaki temel hareket noktası, hastanın hayatını tehdit eden “o anki” aciliyeti ortadan kaldırmak da olsa, bir takım hastalar sadece palyasyon için acil servise başvurabiliyorlar. Kimi zaman acil servislerimizde, hastalığının terminal dönemini yaşadığına emin olduğumuz, esas sorunun ne olduğunu anlamaya çalıştığımız, birazdan bir sürü test ve görüntüleme isteyeceğimiz hasta, belki de bizlerden basitçe ağrısının kesilmesini istiyor oysa.

PREDICT, acil servise başvuran ve 1 yıl içinde ölme olasılığı yüksek olan hastalar için kullanılabilecek bir tarama aracı. Her tarama aracı gibi birçok eksiği var; ama bu konuda bir tarama testimiz olacaksa, bu testin kolay uygulanabilir ve hasta acil servise geldiğinde kolayca başvurulabilecek bir kaynak olmasını isteriz. Birazdan ayrıntılandıracağımız çalışma da, PREDICT skorunun dış validasyon çalışması (skorun içeriği aşağıda).

• Dizayn: Retrospektif kohort, Ocak – Aralık 2014
• Dahil etme kriterleri: 55 yaş üstünde olan ve acil servise başvuran 16427 hastadan yapılan örnekleme ile orijinal PREDICT çalışmasına benzer şekilde 1049 hasta seçilmiş.
• Dışlama kriterleri: Acil servise uğramadan doğrudan yatış verilen ve eve taburcu edilen hastalar çalışmaya dahil edilmemiş.
• PREDICT skoru (Richardson P ve ark., 2015):
  • 12 puan: Eğer hasta malignite dışı bir tanıyla palyatif bakıma yönlendirilmişse
  • 10 puan: YBÜ’ye multiorgan yetmezliği ile kabul edildiyse
  • 10 puan: Aktif kanser tanısı mevcutsa
  • 3 puan: Bakımevi hastasıysa
  • 3 puan: Geçen yılda iki veya daha fazla hastane yatışı varsa
  • 3 puan: 75 yaş üzerindeyse
  • 2 puan: 66-75 yaş arasındaysa
  • 1 puan: 55-65 yaş arasındaysa
• Sonlanım noktası: 1 yıllık mortalite
• Bulgular: Random seçilen 1049 hastanın 927’sinin 1 yıllık takip verilerine ulaşılabilmiş. Hastaların median PREDICT skorları 3 (2-11) olarak bulunmuş. Hastaların %26.4’ü 1 yıl içinde ölmüşler. Ölen grubun; daha yaşlı, PREDICT skoru daha yüksek, daha fazla komorbiditeye sahip, daha fazla bakımevinde kalmakta olan hastalar oldukları saptanmış.
• PREDICT skorunun mortalite tahmininde performansı (odds oranları, %95 GA):
  • Aktif kanser tanısı (5, 3.6-8.5)
  • Palyatif bakım (2, 2.0-8.7)
  • Son bir yılda iki veya daha fazla hastane yatışı (5, 1.5-4.3)
  • Bakımevinde kalma (5, 1.4-4.4)
  • 75 yaş üstü olma (3, 1.5-3.5)
  • YBÜ yatışı (2, 1.4-3.3)
• Primer sonlanımın analizi: PREDICT skorunun 1 yıllık mortalite tahmini için performansı şu şekilde; eğri altında kalan alan (AUC): 0.717, %95 GA: 0.680-0.754. Skorun 13 gelmesi durumunda, mortalite için sensitivitesi %33.1, spesifisitesi %90.3, +LR’si 3.4 (2.6-4.6), –LR’si 0.7 (0.7-0.8).
• Sekonder analizler: Skora kalp yetmezliği ilave edildiğinde AUC 0.732’ye, kalp yetmezliği ve KOAH ilave edildiğinde 0.734’e yükseliyor. Skor için cut-off değeri 5 alındığında ise; sensitivite %60, spesifisite %74 olarak bulunuyor. Bunun dışında skorun içinden YBÜ yatış kısmı çıkarılarak analizler tekrarlanmış ve skorun duyarlılık ve özgüllüğünün değişmediği görülmüş.
• Yorum: Skor çalışmalarının dış validasyonları oldukça değerli çalışmalar. Bilimsel verinin en önemli özelliğinin, tekrarlanabilir ölçümlerle benzer sonuçlara ulaşılması olduğundan hareketle, bulduğunuz etki büyüklüklerinin mutlaka başka populasyonlarda da geçerliliğinin doğrulanması gerekiyor. Bu araştırmada yazarlar, bu dış validasyonu gerçekleştiriyorlar ve skorun basitleştirilmesi için onu modifiye ederek yine tanısal performansını test ediyorlar. Nedense orijinal araştırmalar, tanısal testlerin performanslarını daha yüksek gösterirlerken, dış validasyon çalışmalarında bu oranlar düşer ve bilgiler daha “rasyonel” bir zemine oturur. Orijinal PREDICT çalışmasında, mortalite tahmininde skorun pozitif olabilirlik oranı (likelihood ratio’su) 11.5’ken (hiç de fena değil); bu araştırmada 3.4 olarak saptanıyor (hiç de iyi değil). Testin ekarte ettiriciliği ise her iki çalışmada da kötü.
• Yorum 2: Yaşlı hastaların hangilerinde umutsuz olmalıyız konulu bu araştırma, hekimliğin acil servisten bir bakışla prognoz tahmini yapılmaya müsait olmayan yapısını tekrar yüzümüze vuruyor. Şüphesiz ki; acil servise başvuran yaşlı hastalar, onların yakınları ve hatta hekimler, hastalarla ilgili birkaç temel veri ile şu karara varılmasını isterlerdi: “Hocam ne gerekiyorsa yapılsın” veya “Hocam biz durumu biliyoruz zaten, ağrısını keserseniz eve götüreceğiz”. Bu kararı vermek hiç de kolay değil oysa.
• Yorum 3: Retrospektif kohort araştırmaların en önemli sorunlarından biri, hastayla ilgili yeterince veriye ulaşılamaması ve hatta kayıp veriler. Bununla birlikte PREDICT skoru hastanın laboratuvar verilerine, radyolojik istemlerine, komorbiditeleriyle pek uğraşmıyor. Eldeki veriler bu kadar kısıtlı olup, mortalite tahmini yapmaya çalışınca da, çok parlak sonuçlar çıkmıyor doğal olarak. Özellikle mortalite odaklı bir regresyon analizinin; sayılamayacak kadar çok parametreyi içermesi gerektiği (maligniteyse evresi, komorbiditeleri, ilaçları, kronik hastalıklarının kontrollü olup olmadığı, önceki sağlık bakımı, beden kitle indeksi, aile öyküsü, genetik faktörleri…) ortada. Bu nedenle araştırmalarda mortalite gibi büyük bir sonlanım koymadan önce iki kez düşünmek gerekiyor.

2. Kardiyojenik Pulmoner Ödemde Yüksek Akımlı Oksijen İşe Yarayabilir mi?²

Kardiyojenik pulmoner ödem, hekimliğinin daha başlarında olan bir kişi için oldukça korkutucu bir tablo olsa da, hastayı hızlı manevralarla entübasyondan kurtarabilmek ve bir-iki saat sonra hastanın sizinle sakin sakin sohbet edebilmesi de bir o kadar keyifli. O anki toksik tablonun bertaraf edilmesi için elimizde çok fazla yöntem yok; hava açlığının giderilmesi ve oksijen uygulaması ise tedavinin köşe taşlarından birini oluşturuyor. Son zamanlarda bilimsel yazılarda sıkça görmeye başladığımız yüksek akımlı oksijen tedavisi; hava tuzaklanmasını olabildiğince kısıtlayarak, uygulanan oksijen konsantrasyonunu artırıyor. Annals of Emergency Medicine’de yayınlanmış bu randomize klinik araştırmada yazarlar, standart oksijen tedavisi ile yüksek akımlı oksijen tedavisini birbiriyle kıyaslamışlar.

• Dizayn: Prospektif randomize klinik çalışma, Eylül 2015 – Mart 2016, tek merkez, Tayland
• Dahil etme kriterleri: 18 yaş üstünde, kardiyojenik pulmoner ödem tanısı konulan (dispne öylüsü, bilateral raller, ilk göğüs radyografisinde pulmoner konjesyon bulguları), pulse oksimetri değerinin %95’in altında olduğu ve solunum sayısının 24’ün üzerinde olduğu hastalar
• Dışlama kriterleri: Başvurunun hemen ardından entübe edilen veya NIMV’a bağlanan, MI eşlik eden, GKS<14 olan, hipotansif, gebe, ciddi solunum yetmezliği bulguları olan, SaO2<%90, aksesuar solunum kası kullanımı olan, böbrek yetmezliği olan ve eşlik eden pnömonisi olan hastalar
• Çalışma Protokolü: Uzman hekim tarafından seçilen tüm hastalar, standart akut pulmoner ödem tedavisini almışlar (diüretik, nitrogliserin, nebülizer, oksijen). Hastanın acil servise başvurusunun 10. dakikasında hastanın hala dahil etme kriterlerini karşılayıp karşılamadığına bakılmış. Bunun ardından, 1:1 oranda randomize edilen hastaların bir grubuna standart oksijen tedavisi uygulanırken, diğer gruba yüksek akımlı oksijen tedavisi başlanmış (35 L/dk, FiO2>%95 şeklinde titrasyon). Hastaların hemodinamik olarak kötüleşmesi durumunda ise işlem sonlandırılmış, NIMV veya endotrakeal entübasyona geçilmiş.
• Sonlanım noktaları: Araştırmanın primer sonlanım noktası olarak, randomize tedavinin başlamasının 60. dakikasındaki solunum hızı seçilmiş. Sekonder sonlanım noktaları ise; SpO2, kalp hızı, kan basıncı, dispne ciddiyetindeki artış, advers olay sıklığı ve invaziv & noninvaziv havayolu gereksinimi olarak belirlenmiş.
• Bulgular: Toplam 136 hasta randomizasyona dahil edilmiş, hastaların temel karakteristiklerinin benzer olduğu görülmüş. Standart oksijen tedavisi grubunda, hastaların %78.5’i tedaviyi nazal kanülle, % 21.5’i geri solumasız maske ile almışlar. Yüksek akımlı oksijen grubunda hastalar median 35 L/dk akım hızında ve FiO2 0.5 olacak şekilde tedavi almışlar ve cihaz median 175 dk hastalara bağlı olarak kalmış, aralarında bir hasta yüksek rahatsızlık hissi nedeniyle cihazı çıkarmak istediğini belirtmiş.
• Primer sonlanımın analizi: dakikada konvansiyonel oksijen tedavisi ile ortalama solunum hızı 25.1 soluk/dk iken (SD: 3.6), yüksek akımlı oksijen tedavisi ile 21.8 soluk/dk (SD: 4.1) olarak bulunmuş. Ortalama fark ise 3.3 soluk/dk (%95 GA: 1.9-4.6).
• Sekonder sonuçlar: dakikadaki solunum sayısı benzer şekilde yüksek akımlı oksijen grubunda daha düşük. Dispne skorları dahil diğer fizyolojik parametreler açısından gruplar arasında fark bulunmamış. Hastaların acil serviste kalış süreleri, yatış oranları, hastanede toplam kalış süreleri, entübasyon sıklıkları ve bir haftalık mortalite oranları arasında da fark yok.
• Yorum: Sizleri bilmiyorum ama; acil tıpta bir konunun üzerine çok gidildiğinde, o konuyla ilgili bitmek bilmeyen ve üstüste çalışmalar yayınlanmaya başladığında, önce cildimde ürtikeryal plaklar çıkmaya başlıyor, ardından da boğazım düğümleniyor. Çünkü olmazı oldurmaya çalışan çalışmalar, bir süre sonra, “yok, bundan hiçbir şey olmaz” demeye de adaylar. Yüksek akımlı oksijen tedavisi, fizyolojik mantıkla potansiyel yararları olan, havayolundaki potansiyel ölü boşlukları “yıkayan” bir tedavi. Temelde tip 1 solunum yetmezliğinin bir varyantı olan kardiyojenik ödemde fark yaratmış mı? Evet, dakikada 3 solukluk bir fark mevcut. Fakat bu farkın klinik olarak anlamlı olduğunu iddia etmek hayli zor. Onu da geçelim, akut dönemde oksijenizasyonun iyileştirilmesi; ne entübasyon sıklığını azaltıyor, ne de mortalite rakamlarını düzeltiyor.
• Yorum 2: Araştırmayı okumaya başladığım andan itibaren içimde olan başka bir rahatsızlık hissini de, izninizle burada paylaşayım: Bu hastaların neresi akut kardiyojenik ödem? Bu hastalar; bizim “akut akciğer ödemi” ile kastettiğimiz; toksik, kısmen siyanoze, terli, pembe köpüklü balgam çıkaran, hemodinamisi bozuk hastalar değiller. Bunu dışlama kriterlerinden net şekilde anlıyoruz. Bu hastalar bazallerinde ralleri olan, satürasyonu %90 ve üzerinde olan ve “dekompanse olmamış” hastalar. Kısacası bu çalışmanın sonucunu yüksek akımlı oksijen tedavisi lehine bir başarı olarak okusak dahi, bu sistem noninvaziv mekanik ventilasyonun ikamesi olarak kullanılabilecek bir sistem değil. Bu nedenle bu araştırmadan çıkarılabilecek tek sonuç, acil servise çok dekompanse olmayan kalp yetmezliği kliniği ile başvuran hastalarda, yüksek akımlı oksijen tedavisinin klinik olarak önemsenmeyecek derecede takipneyi azaltabileceği yönünde..

 3. Cilt İnfeksiyonlarının Yönetiminde Doğru Bilinen Yanlışlar³

Akut bakteriyel cilt infeksiyonları, acil servis pratiğimizde sıkça karşılaştığımız durumlardan biri.. Journal of Emergency Medicine, son sayılarında yazı dizisi şeklinde çıkardığı “acil tıptaki efsaneler” (ve yalan yanlış bildiklerimiz) serisine, bu ay da cilt infeksiyonlarını ele alarak devam ediyor. Bu kadar basit gibi görünen bir durumda nasıl hata yapabiliriz diye dediğinizi duyar gibiyim: Bir araştırmanın sonuçlarına göre, acil serviste sellulit tanısı alan hastaların %30.5’inin tanısı hatalı, bu hatalı tanı konan hastaların da %84.6’sı gereksiz şekilde hastaneye yatırılıyor ve %92.3’ü gereksiz antibiyoterapi alıyor. Şimdi derlemenin içeriğine ve doğru bilinen yanlışlara geçelim:

• “Kırmızı ve ödemli bir cilt net şekilde sellulittir” Bunu söylemeden önce DVT, staz dermatiti, lenfödem, kontakt dermatit, gut, böcek ısırığına bağlı hipersensitivite ve ilaç reaksiyonlarının da göz önünde bulundurulması gerekiyor. Ateş ve lökositoz tabloya sıklıkla eşlik etseler de, bulunmaları şart değil. Staz dermatiti ve lendödemin, sellulitten ayrılmasında bacağın 45 derece elevasyonu ve eritemin kaybolduğunun görülmesi faydalı olabilir.
• “Alt ekstremitelerde bilateral kızarıklık ve şişlik, bilateral sellulite işaret eder” Sellulitin her iki bacakta aynı anda görülmesi, oldukça nadir karşılaşılan bir durumdur. Bu durumda öncelikle yine infeksiyöz olmayan etyolojilerin düşünülmesi yerinde olur (staz dermatiti, DVT, kalp yetmezliği, venöz staz vb)
• “Tüm cilt infeksiyonlarında antibiyoterapi gereklidir” 5 cm’nin altında eritemli alanın bulunduğu yüzeyel cilt apselerinde insizyon ve drenaj uygulaması yeterlidir. Antibiyoterapi; hızlı progresyonun görüldüğü, yara iyileşme hızını kötüleştirecek komorbiditelerin varlığı, çoklu lezyonlar ve geniş eritemli alanların varlığında düşünülmelidir.
• “Metisiline dirençli stafilokok (MRSA) ilişkili infeksiyonların sıklığı göz önüne alınarak, antibiyoterapi rejiminin MRSA’yı kapsaması gerekir” Antibiyoterapi seçimi; hastaya ait risk faktörleri, lokal bakteri direnci ve hastalığın şiddeti gibi birden çok faktörden etkilenir. Araştırmalara göre, infekte olmayan hastalarda staf. aureus kolonizasyonu %17-27 arasındayken, bunlardan sadece %2-5’i MRSA ile kolonizedir. MRSA için yatkınlığı artıran faktörler; daha önceki MRSA infeksiyonu öyküsü, tekrarlayan cilt infeksiyonu öyküsü, kötü yaşam koşulları, inkarserasyon öyküsü, temaslı sporlar, beta-laktam antibiyotiklere dirençli cilt/yumuşak doku infeksiyonu üyküsü, sık antibiyotik kullanımı, injektabl ilaç kullanımı, erkeklerin erkeklerle cinsel ilişkisi, vücut kıllarının traşlanması olarak sayılabilir.
• “Hastam sellulit nedeniyle yatış gerektiriyor, bu nedenle antibiyoterapisi de MRSA’yı kapsamalı” Üstteki kısma benzer şekilde; lokal direnç faktörleri ve hastaya ait faktörlere bakılmalı, rutin olarak MRSA’ya karşı tedavi başlanmamalı.
• “Klindamisin, MRSA için etkili bir antibiyotiktir” Klindamisine karşı direnç oranları bazı çalışmalarda %35’in üzerindedir. Buna karşın TMP-SMX ve doksisikline karşı direnç oranları çoğu yerde %10’un altında bulunmaktadır. Bununla birlikte genel olarak klindamisin kullanımı, clostridium difficile infeksiyonu gelişimiyle yakından ilişkilidir ve kullanımından olabildiğince kaçınılmalıdır.
• “Hiç kimse hastadaki sellulitin streptokokkus türleri, MSSA, MRSA, gram negatif veya anaerobik patojenler tarafından gerçekleştirilip gerçekleştirilmediğini net söyleyemeyeceğine göre, tüm hastalar geniş spektrumlu antibiyoterapi almalıdırlar” Apse gelişmemiş, komplike olmayan sellulitlerin çoğu beta laktam + anti-MRSA kombinasyonu gerektirmezler. Gram negatif ve anaerob organizmalara yönelik tedavi genellikle gereksizdir. Dikloksasillin ve sefaleksin, MSSA ve streptokok türlerine karşı mükemmel etki gösterirler ve monoterapi olarak reçete edilebilirler. MRSA için tedavi alacak, fakat iv tedavi ihtiyacı olmayan hastalara TMP-SMX, doksisiklin veya linezolid başlanabilir. Gram negatif ve anaeroblara yönelik tedavi; yoğun bakım hastalarında, nekrotizan infeksiyonlarda, perirektal infeksiyonlarda, kronik diabetik ayak yaralarında, iv ilaç kullananlarda ve ciddi nötropenisi olan hastalarda düşünülmelidir.
• “Sellulit olan hastanın ekstremitesinde kızarıklık yayılmaya başladıysa, hasta kötüye gidiyor demektir” Hastaya antibiyoterapi başlandıktan sonraki 48 saate kadar kızarıklık ve ödem yayılmaya devam edebilir. Eğer tedavi başlandıktan 48-72 saat sonrasında ateş ve kızarıklık yayılmaya devam ediyorsa, antibiyotik tedavisinin değiştirilmesi düşünülmelidir.

4. Kılavuzlar Kanıtları Yeterince Etkin Kullanabiliyorlar mı?⁴

Literatür Özetleri’nde bana yazılması en keyifli gelen bölümün şu anda yazacağım yer olduğunu belirtmeliyim. Son makaleleri genellikle editöryal mektuplara, yöntem sorunlarına, usulle ilgili problemlere ayırmayı ve bunları tartışmayı seviyorum. Son makalemiz Thorax dergisinden kısa bir araştırma, daha doğrusu mektup şeklinde yazılmış kısa bir sistematik derleme.

Bildiğiniz gibi standart bir hekimin tıp pratiği içinde en sık kullandığı ve yararlandığı kaynaklardan biri kılavuzlar. Herhangi bir konuda yazılmış olan kılavuzu, bir de güvenilir, kurumsal bir kaynaktan gelmişse, bir kanun gibi kabul ederek pratiğimizi ona göre değiştiriyoruz. Kılavuzları güvenilir yapan etmenler; bir kurumun “yayını” şeklinde prezente olmaları (örn. ACEP kılavuzları) ya da tek bir yazarın değil, bir yazım komitesinin elinden çıkmış olmaları gibi etmenler olabilir. Fakat çok iyi bildiğimiz gibi, kılavuzları yazanlar da insanlar ve bu insanlar belli bir iş bölümüyle mevcut kanıtları okurlar için derleyerek sunuyorlar. Kısacası hataya açık bir konudan bahsediyoruz.

Thorax dergisinde online baskıya giren bir makalede, tam da bu durumdan bahsediliyor. Bildiğiniz gibi, Cochrane derlemeleri günümüzde kanıtların en iyi listelendiği ve düzenli aralıklarla güncellenen bilgi kaynaklarımızdan birini oluşturuyor. Okuduğumuz derlemede, Britanya kökenli çocuk solunumsal hastalıklarını işleyen kılavuzlarda, Cochrane derlemelerinin ne sıklıkta kullanıldığı araştırılmış. Buna göre incelenen 21 kılavuz, toplam 1025 öneri getirmiş. Bu önerilerin 555’i çocuklarda solunum yolu hastalıklarıyla ilişkili olarak bulunmuş ve bunların da 96’sına (%17.3) uygun Cochrane derlemeleri mevcutmuş. 96 önerinin, %29’unda hiçbir Cochrane derlemesi kullanılmamış, %10’u ise konuyla ilgili tüm Cochrane derlemelerini taramamış. Kılavuzların içeriğinde Cochrane’e atıf yapılması gereken 140 farklı durum bulunmuş.

Bize ne çocuk solunumsal hastalıklarındaki kılavuzlarda kullanılmayan Cochrane derlemelerinden dediğinizi duyar gibiyim. Bu kadar ortada olan bir sorunun acil tıpla ilgili kılavuzlarda da olmadığını söylemek sanırım biraz zorlayıcı olur. Kanıtları kılavuzlardan takip etmek ve onların önerilerine uygun hareket etmek elbette kendi pratiğimiz için en iyi yaklaşımlardan biri, ama kanıtların ışık hızıyla değiştiği günümüzde bu değişime ayak uydurmayı başarmak da oldukça zor. Cochrane gibi temel bir kütüphaneden bile yararlanmayı beceremeyen bir kurumsal kılavuzun, PubMed’e ve diğer kaynaklara her gün ilave olan binlerce makaleyi tarayıp sentezlemesi sizce ne kadar mümkün? Çözüm elbette daha fazla kurumsallaşma ve daha sistematik çalışmada yatıyor. Elinizde olan kılavuzların daha taslak halinde yayınlandıkları gün dahi, çoktan yalanlanmış olabileceğini unutmayın.