Akut Kalp Yetmezliği Tanısını Nasıl Koyuyorsun? Hikaye ve Fizik Muayene mi? EKG mi? Akciğer Grafisi mi? BNP/NTpro-BNP mi? Akciğer Ultrasonu mu? EKO mu? Biyoempedans yöntemleri ile mi?

Hepimiz acil servislerimizde dispne şikayeti ile gelen hastalarla uğraşıyoruz. Olası dispnenin neden kaynaklandığı konusunda şüphede kalabiliyoruz, acaba bir akciğer hastalığına bağlı bir dispne ile mi yoksa kardiyak nedenli bir dispne ile mi karşı karşıya olduğumuz sorusu her zaman aklımızın bir köşesinde kalıyor ve maalesef bazen ayırıcı tanılarımızı doğrulamakta ve hastayı net olarak bir tarafa yerleştirmekte zorlanabiliyoruz.

Acil hekimleri olarak bu hastaların teşhisi için çeşitli yaklaşımlara sahibiz, fakat akut kalp yetmezliği (AKY) tanısını doğrulamak için hangi diyagnostik parametrenin daha önemli olduğu net değil.

Bu yazıda bu konu ile ilgili yapılmış bir meta-analiz ve sistematik derlemeden bahsedeceğim ve bu hastaların ayırıcı tanısında hangi tetkiklerden hangi ölçüde faydalanabileceğimiz ile ilgili sorulara cevap bulmaya çalışacağım.

Martindale ve arkadaşları tarafından yapılan bu derlemenin;¹

Method ve Çalışma Protokolü:

• AKY’nin teşhisinde kullanıldığımız parametrelerin tanı koymadaki başarısını değerlendiren sistematik bir derleme. Literatür taraması, PubMed ve EMBASE kullanılarak, 1965’ten 2015’e kadar yayınlanmış makalelerin değerlendirilmesiyle gerçekleştirilmiş.
• Tanıda kullanılan bütün parametreler için bireysel sistematik derlemeler iki ayrı hekim tarafından yürütülmüş ve daha sonra konuyla ilgili kapsamlı bir çalışma seti elde etmek için birleştirilmiş. Bunlar daha sonra dahil etme ve dışlama kriterlerine göre gözden geçirildikten sonra dahil edilen çalışmalar meta-analize alınmış.
• Acil servise dispne şikayeti ile gelen hastaların dahil edildiği tüm çalışmalar dahil edilmiş
• Acil servise dispne ile başvuran hastalarda indeks testlerinin AKY tanısı için sensitivite, spesifite ve likelihood ratio(LR/olabilirlik oranı) hesaplanmış
• AKY’nin değerlendirilmesinde özellikle aşağıdaki parametrelere bakmışlar:
  • hikaye; semptomlar: ortopne, PND, istirahat dispnesi, prodüktif öksürüğün olmaması;
  • fizik muayene bulguları: S3, Juguler venöz dolgunluk, hepatojuguler refleks, bacaklarda ödem, üfürüm, ral, wheezing, ateş yokluğu;
  • EKG: İskemik değişiklik, T-dalga inversiyonu, AF, ST-depresyonu, normal sinüs ritmi, ST-elevasyonu;
  • Akciğer grafisi: Kerley-B çizgileri, İnterstisyel ödem, alveoler ödem, pulmoner ödem, plevral efüzyon, kardiyak gölge artışı,
  • Kan parametreleri: BNP ve NT-ProBNP,
  • Akciğer ultrasonu (US): B-line saptanması, plevral efüzyon;
  • Yatak başı ekokardiyografi: restriktif mitral paterni saptanması, azalmış EF, artmış diyastol sonu sol ventrikül boyutu;
  • Biyoempedans
• Dışlama kriterleri; unstabil hastalar, kronik ve kompanse kalp yetmezliği olan hastalar, AKY tanısı değil, prognoz ve tedaviye odaklı çalışmalar, acil hekimleri tarafından yorumlanmayan usg görüntüleri olan çalışmalar

Sonuçlar:

Hikaye ve FM: AKY için en spesifik bulgu S3 (+ LR; 4)

EKG: AKY tanı koymak ve ya dışlamak için duyarlı ve spesifik değil

Akciğer grafisi: Pulmoner ödem en spesifik bulgu (+ LR; 4.8)

BNP ve NT-pro BNP: AKY tanısını dışlamada sensitif (sınır değerleri sırasıyla 100/300 pg/dL)

Akciğer USG:

• 3’ten fazla B-çizgilerinin 2’den fazla akciğer alanında saptanması AKY için çok spesifik
• Saptanmaması AKY dışlanması için sensitif
• Yüksek derece güvenirlilik oranına sahip

Yatakbaşı EKO:

• AS hekimleri tarafından değerlendirilen sistolik fonksiyon; kardiyologlar tarafından değerlendirilen ekodaki EF ile yüksek derecede güvenirlilik oranına sahip
• Korunmuş sistolik fonksiyonu olan hastalarda diyastolik AKY tanısı koyabilmek için sınırlı mitral akış oldukça spesifik

Biyoempedans:

Torakstaki sıvı durumunu, uyluğun anterioruna ve suprasternal çentiğe yerleştirilmiş duyu ve çıkış elektrotları kullanılarak segmental direnç ölçülür.

ROC eğrisine göre belirlenen segmental direnç (≤54ohm) değeri en yüksek pozitif LR’yi vermiş. (10.6, %95 GA= 5.8-19.2) Yaş, cinsiyet ve vücut kitle indeksini içeren biyoelektrik empedans vektör analizi, LR daha düşük pozitif bulunmuş.

Klinik gestalt, hikaye ve fiziksel muayenenin toplam etkisine dayanarak, bu tanısal unsurları soyutlamada daha iyi performans gösterir ve AKY’nin ön test olasılığını belirlemede önemli bir rol oynar.

Bununla birlikte, bireysel değişkenlerle ilişkili sınırlamalara ilişkin daha fazla farkındalık, tanısal aşırı güvenin ve bir başlangıç teşhisinin formüle edilmesinde sezgisel bir yaklaşımın doğasında olan önyargıların ve taraf tutmanın önlenmesinde yardımcı olabilir.

Limitasyonlar:

Meta analizlerin doğası gereği olan sınırlılıkların dışında;

• Referans standart; klinisyenler tarafından nihai AKY tanısı retrospektif olarak konulduğu için, “altın standart” olarak zayıf
• Yazarlar, kalp yetmezliğini sağ veya sol taraflı olup olmadığını spesifik olarak değerlendirmemişler
• Testler ve ya özellikleri AKY tanısı olasılığını belirlemek için ayrı ayrı değerlendirilmiş, AKY olasılığını değerlendirmede çoklu indeks testler değerlendirilmemiş
• Meta analize alınan bazı çalışmalarda pnömoni, pulmoner emboli gibi bazı akciğer hastalıkları şüphesi olan hastalar ve böbrek yetmezliği olan hastalar dışlanmış

Sonuç:

Yatakbaşı akciğer USG ve ekokardiyografi, AKY varlığını doğrulamak için en yararlı testler olarak gözükürken, natriüretik peptitler, teşhisi dışlamada değerlidir. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç olmasına rağmen, gelecekte biyoempedans gibi diğer tanı yöntemlerinin acil servis ortamında faydası olabilir.

Özet olarak;

Bu çalışma, acil servise başvuran bir hastanın akut kalp yetmezliği olasılığını kullandığımız parametrelerin her birine dayalı olarak değerlendiren en kapsamlı çalışmalardan biridir. Bizlere bugüne kadar yol göstermiş ve halen ön test değerlendirmesinde kullandığımız hikaye, fizik muayene ve akciğer grafisi gibi eski tanısal yöntemler bulunmaktadır. Ne yazık ki, bu tanısal elemanlar, hastanın akut semptomlarının kalp yetmezliği nedenli olup olmadığının saptanmasında spesifik değildir. BNP ve NT-pro BNP kalp yetmezliği tanısının dışlanmasında oldukça kullanışlıdır, fakat bu test sonuçlarına ulaşmak zaman almaktadır ve bazı acil servislerde çalışılmamaktadır.

Günümüzde acil servislerde ultrason kullanım sıklığı artmaktadır ve neredeyse bazı hasta grupları için en temel değerlendirme aracı haline gelmiştir. Akut kalp yetmezliğinde de yatak başı akciğer usg ve ekonun kullanımı hastanın primer değerlendirilmesinin yanında ek olarak kullanılabilir. Akciğer usg’de ikiden fazla bir alanda en az 3 B çizgisinin saptanması kalp yetmezliği tanısı için oldukça spesifiktir, ve saptanmaması kalp yetmezliğinin dışlanması için en az BNP ve NT-pro BNP kadar sensitiftir. Yatakbaşı eko hastanın pompa fonksiyonunu değerlendirmek için mükemmel bir yöntemdir.

Bu sonuçları değerlendirirken yine de dikkat edilmelidir. Bu çalışmada bulunan LR’ler her bir test için ayrı olarak ve diğer bulgulardan bağımsız olarak hesaplanmıştır. Bizler kesin tanıya ulaşmak için hastanın hikayesi, fizik muayene bulguları ve diğer tanı modaliteleri de olmak üzere çok sayıda faktörü göz önünde bulundurmalıyız.

Sonuç olarak biz acil hekimleri ön-test ve son-test olasılıklarını ve test modalitelerini kullanarak tanı koyma veya dışlamada bayes yaklaşımı benimsemeliyiz.