Klinik Araştirmalarda Etik: Kısa Bir Tarihçe

Kuşkusuz Tıp alanındaki gelişmeler, çeşitli araştırmaların sonucu olarak günlük pratiğimizde yerini almaktadır. Ancak tarih incelendiğinde klinik araştırmalar açısından kabul edilemez ya da insanlık dışı olarak değerlendirilebilecek bazı çalışmaların varlığı insan haklarının göz önünde bulundurulması gereken ilkeler ve/veya yasaların doğmasına sebep olmuştur.

Tuskegee Sfiliz Çalışması 1932-1972 yılları arasında Amerikan Halk Sağlığı tarafından yürütülen, Afro-Amerikan erkeklerde tedavi edilmemiş sfilizin doğal seyrini gözlemlemeyi amaçlayan klinik bir çalışmadır. Bu çalışmaya 600 fakir zenci erkek dahil edilmiştir. Bu kişilerin 431’i çalışma öncesinde sfiliz tanısı almıştır. Geri kalan 169 kişi ise hiçbir hastalığı olmayan sağlıklı erkeklerdir. Çalışmaya dahil edilen kişilerin çalışmanın amacından haberdar olmaması, bu kişilerin penisilin bulunmuş olmasına rağmen sfiliz tedavisinden mahrum bırakılması, eşlerinden sfiliz bulaşan onlarca kadın ve konjenital sfilizli doğan onlarca bebek bulunması, 6 ay olarak planlanan çalışmanın 40 yıl sürmüş olması ve pek çok katılımcının sfiliz nedeni ile ölmesi bu çalışmanın Tıp tarihinde ‘korkunç’, ‘utanç verici’, ‘leke’, ‘insanlık dışı’ gibi sıfatlarla anılan yerini almasına sebep olmuştur (1). (1997 yılında Emmy Ödülünü kazanan Miss Evers’Boys filmi Tuskegee çalışmasını konu almaktadır)

Ayrıca 1946-1948 yılları arasında Guatemala’da hayat kadınları, Guatemalalı askerler, hapishanelerdeki tutuklular ve akıl hastanelerinde bulunan hastalardan oluşan 1300’den fazla kişi üzerinde yapılan çalışmada bireyler gönüllü değildir, çalışma ile ilgili bilgilendirilmemiş ve onayları alınmamıştır. Bu bireyler gonore ve/veya sifiliz ile enfekte edilerek, penisilinin bu hastalıklar üzerine etkisi araştırılmıştır (2).

Birinci Dünya savaşı sırasında (1941-1947) Naziler tarafından esirler üzerinde yapılan çalışmalar da etik olarak kabul edilemez uygulamaları içermektedir. Binlerce insanın ölümü veya sakat kalmasına sebep olan bu çalışmalar arasında;

• Değişik ısı derecelerine maruz bırakılarak insanların soğukta ne kadar hayatta kalabilecekleri,
• Ne kadar yükseklikten atlandığında hayatta kalınabileceğini,
• Deniz suyunun su olarak kullanılıp kullanılamayacağı,
• Çeşitli kimyasal ajanların (Siyanür) infaz amaçlı kullanımında ölüm hızlarının ölçülmesi,
• Tüberküloz, sıtma, tifüs, sarı humma ve hepatit gibi bulaşıcı hastalıklar, aşı ve tedavileri,
• Kemik greftleme deneyleri,
• Tetanoz, gazlı gangren ile enfekte edilen insanlarda Sülfanilamid tedavi etkinliği,
• Bazı toplumların yok edilmesi, bazılarının çoğalması için üreme ve kısırlaştırma deneyleri, ikizler üzerinde deneyler

sayılabilir (3).

Onam almadan insanlar üzerinde deneyler yapan Nazi doktorlar savaş sonrasında Nuremberg mahkemelerinde savaş suçluları olarak yargılanmışlardır. Bu mahkemelerde yargılanan doktorlar ‘Bu gibi deneylerin yapılmasının suç olduğunu belirten bir yasa olmadığı ve dolayısıyla yargılanamayacaklarını’ iddia etmeleri üzerine konu ile ilgili açık fark edilmiştir. Bu mahkemeler neticesinde 1947 yılında “Nuremberg Kodu” olarak tarihe geçen 10 maddelik bir bildirge yayınlanmıştır.

Nuremberg Kodu İlkeleri

1. Katılımcıların gönüllü onayı kesinlikle gereklidir.
2. Araştırmanın amacı toplumun iyiliği için olmalıdır.
3. Araştırma mantıklı kuramlar ve hayvanlar üzerinde ön testlere dayandırılmalıdır
4. Araştırmada gereksiz fizik ve mental acı olmamalıdır.
5. Ölüm veya kalıcı sakatlığa yol açma olasılığı olan deneyler yapılmamalıdır.
6. Olası risk, araştırmanın sağlayacağı yarardan fazla olmamalıdır.
7. Katılımcılar için uygun çevre ve koruma sağlanmalıdır.
8. Araştırma sadece nitelikli bilimsel kişiler tarafından yapılmalıdır.
9. Çalışma sürecinde katılımcı istediği an çalışmadan ayrılabilmelidir.
10. Araştırmacı çalışma sürecinde yaralanma, sakatlık ve ölüm olasılığı olduğuna kanaat getirirse çalışmayı durdurmalıdır (4).

Nuremberg Kodu’nun bazı maddelerinin uygulanabilirliği ya da eksiklikleri nedeni ile Dünya Tıp Birliği (The World Medical Association) tarafından 1964 yılında daha ayrıntılı bir bildirge yayınlanmıştır. Finlandiya’nın Helsinki Şehrinde ilan edilen bu deklerasyon, Nuremberg Kodu’nda kullanılan ‘İnsan Deneyleri’ terimi yerine Klinik araştırmaları daha detaylı olarak tanımlamış ve Helsinki Bildirgesi adını almıştır (5). En son 2013 yılında yenilenmiştir.

Amerika’da Tuskegee skandalının ardından İnsan Biyomedikal ve Davranışsal Araştırma Konularını Koruma Ulusal Komisyonu (The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) kurulmuştur. Komisyon çeşitli çalışma alanları (Fetus, tutuklular, çocuklar) hakkında rapor ve öneriler yayınladıktan sonra 1979 yılında

1. Kişilere saygı,
2. Yarar,
3. Adalet

konularını temel olan Belmont raporunu yayınlamıştır (6).

Ayrıca tarih boyunca unutulmayacak skandal olan Tuskegee çalışması nedeni ile 1997 yılında Bill Clinton, açıkça etik olmayan Guatemala çalışması nedeni ile 2010 yılında Barack Obama insan hakları adına özür dilemişlerdir (7,8).

Uluslararası Tıp Bilimleri Organizasyonu Konseyi (The Council for International Organizations of Medical Sciences. CIOMS) 1949 yılında, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Örgütü (UNESCO) tarafından ortaklaşa kurulmuş uluslararası bir sivil toplum örgütüdür. CIOMS en son olarak 2016 yılında “İnsanları içeren sağlıkla ilgili araştırmalar için Etik İlkeler” başlıklı yönergeleri yayınlamıştır (9).

Daha sonra Uluslararası Uyum Komitesi (The International Council for Harmonisation, ICH) kurulmuştur. ICH eczacılık ürünlerinin ruhsatlarını bilimsel ve teknik yönlerini tartışmak üzere Avrupa Birliği, Japonya, ABD’nin (+ Avustralya, Kanada, Kuzey Avrupa ve WHO) sağlık otörleri ve ilaç endüstrisinden uzmanları bir araya getiren bir projedir. İyi klinik uygulama (GCP) da ICH tarafından sağlanan ve klinik çalışmaların tasarımı, yürütülmesi, kayıt edilmesi ve raporlanmasına ilişkin etik ve bilimsel kalite sağlayan uluslararası kılavuzdur. Kalite, Etkinlik, Güvenlik, Multidisipliner yaklaşımları temel alınarak kılavuzlar yayınlamaktadır. ICH-GCP ilk olarak 1996 yılında yayınlanmıştır. Son olarak Kasım 2016 da revize edilen ICH-GCP E6(R2) yaygın olarak kullanılmakta olan kılavuzdur (10). Günümüzde ülkemiz de dahil olmak üzere pek çok ülke bu kılavuzu kabul etmekte ve uygulamaktadır.

Kaynaklar

1. https://en.wikipedia.org/wiki/Tuskegee_syphilis_experiment
2. US commission recommends increased protection for people in research after reviewing 1940s syphilis study BMJ 2011;343:d5577
3. http://www.tarihiolaylar.com/tarihi-olaylar/nazi-tibbi-deneyleri-201
4. (https://en.wikipedia.org/wiki/Nuremberg_Code)
5. https://www.britannica.com/topic/Declaration-of-Helsinki
6. https://www.hhs.gov/ohrp/regulations-and-policy/belmont-report/index.html
7. http://tuskegeestudy.weebly.com/clintons-apology.html
8. President Obama apologises to Guatemala over 1940s syphilis study. BMJ 2010;341:c5494
9. https://cioms.ch/history/
10. http://www.ich.org/products/guidelines.html