Uygun hazırlık, değerlendirme ve preoksijenizasyondan bir önceki yazıda bahsetmiştim. Bu yazıda entübasyon sırasında dikkat edilmesi gerek ayrıntılardan, ipuçlarından ve havayolu algoritmalarından bahsetmeye çalışacağım.

Monitörizasyon

Ameliyathane dışında 15-30 dk’lık aralıklarla ölçüm yapılarak hastaların takibi sık yapılan uygulamalardan biridir. Oysa entübasyon işlemi dinamik bir süreçtir ve bu esnada dakika-dakika hastanın yakın takibi ve ani kararlar vermek gerekli olabilir. Entübasyon öncesinde hasta EKG monitörizasyonunda, satürasyon probu takılmış olmalıdır. Bu esnada defibrilatör ulaşılabilecek bir yerde olmalı ya da hasta defibrilatöre de monitörize edilmelidir. İşlem sonrası için end-tidal karbondioksit hazırda bulundurulmalıdır. Monitör daha önceden aralıklı ölçüm için zamanlanmış ise ayarları gözden geçirilmeli, alarm limitleri düzeltilmelidir. Monitörlerde STAT modu kalp hızı ve kalp debisi değişkense hastanın kan basıncı izlemi için kullanışlı olabilir. STAT modunda (bazı monitörlerde sürekli ölçüm) monitör noninvaziv kan basıncı ölçümünü 15 dk’ya kadar devamlı olarak yapar. Bu modda monitörünüz kaf basıncı 10mmHg’ye düştüğünde tekrar kan basıncı ölçümü yapar.

İlaç uygulamasından önce tüm ekibin tekrar durup ‘işleme gerek var mı?’ diye düşünmesi gerekebilir. Yine ‘ekipman yeterli mi?’ ‘tüm ekipman çalışıyor mu?’ gibi soruların işlem öncesi değerlendirilmesi ve gözden geçirilmesi önemlidir.

Entübasyon için ilaç verildikten sonra beklemeden girişim yapılması ve geçen süreye dikkat edilmemesi de önemli bir hatadır. İlaçların etki etmesi için sıklıkla dakikalar gerekecektir. Eğer buna dikkat edilmezse gereksiz yere tekrarlayan ilaç dozları yapılması söz konusu olabilir.

Plan A, Plan B, Plan C…

Entübasyon öncesi hastanın düzgün şekilde değerlendirilmesi ve zor havayolu olasılığının belirlenmesi elbette en iyisidir. Ancak acil durumlarda bu her zaman mümkün olmaz ve hastanın zor havayolu olacağı işlem sırasında fark edilir. En iyisi işlem öncesi herhangi bir aşamada sorun yaşandığında ikinci, üçüncü ve dördüncü planların belirlenmiş olması ve bunun ekip üyeleriyle paylaşılmasıdır. Böylece herhangi bir olumsuzluk durumunda herkes ’ne yapacağını’ bilir ve hızlı hareket eder.

Difficult Airway Society (DAS) 2017 Klavuzu ilk plan başarısızsa kurtarıcı oksijenizasyon için ikinci jenerasyon supraglottik havayolu aracı ya da balon maske ile iki kişi ile solutulmasını öneriyor. DAS’ın yetişkinlerde kritik hastalarda havayolu yönetimi algoritmini yanda görebilirsiniz.¹Güncel algoritmde geçmiştekilere göre major değişiklik yok aslında. Ancak videolaringoskopi ya da direkt laringoskopiyi ayırmaması, yani entübasyonda her ikisinin de kullanılabileceğinin vurgulanması videolaringoskopların gelecekte havayolu yönetiminde daha çok kullanılabileceğinin ifadesi.

Bu algoritmada Plan B olarak bildirilen 2.jenerasyon Supraglottik Havayolu Aracı’na (SGHA) dikkat çekmek istiyorum. Klasik LMA ilk jenerasyon SGHA’dır. Ancak gastrik aspirasyona olanak sağlamaması, anatomik şekillendirilmediği için uygulamasının beceri gerektirmesi gibi dezavantajları bulunmaktadır. İkinci ve üçüncü jenerasyon cihazlar ise gastrik aspirasyon için ikinci bir kanal bulunudurur, çoğu anatomik olarak şekillendirilmişlerdir -bu nedenle uygulanmaları daha kolaydır-, yine solutma tüpü daha geniştir ve daha yüksek hacimde solutmaya olanak tanırlar. Supreme LMA, Proseal LMA ve içinden entübasyon tüpü geçebilen (kör entübasyona olanak sağlayan) Fastrach LMA gibi yeni kuşaklar bu endikasyonda seçilmesi gereken SGHA’larıdır. Ancak günümüzde bunlara alternatif yine kör entübasyona olanak sağlayan Cookgas Air Q (videosu için tıklayın), Ambu AuraGain™ (videosu için tıklayın) ve i-gel™ gibi yeni kuşak araçlar zor havayolunda SGHA’larının ileride daha da önemli olabileceğini düşündürüyor.

Entübasyonda başarısız iseniz ya da hastanın solutulamadığı/entübe edilemediği durumlarda son çare elbette krikotirotomi  (‘front of neck access’-FONA). DAS’ın algoritmini yanda görebilirsiniz(1). Bu noktada DAS önerisi olan bistüri ile krikotirotomiye dikkat çekmek istiyorum. DAS başarısız girişimlerde krikotirotomi için öncelikle bu yöntemi öneriyor.  Bu yöntemde bistüri, bougie ve entübasyon tüpü ile krikotirotomi hızlıca yapılıyor. ‘Bougie’ gerçekten her derde devadır. Videoyu seyredin ve bougie ile neler yapılabileceğini bir kez daha görün

Bu arada bir dip not düşmek isterim. R. Levitan bir acilci aklıyla tek bir cihaz üzerinde cerrahi havayolu için gereken herşeyi toplayıp farklı bir yöntem geliştirdi. Cerrahi havayolunun bu en kolay halini izlemek için tıklayınız.

İndüksiyon için İlaç Seçimi

Acil entübasyon sırasında hipotansiyon gelişmesi sık olduğundan ve olumsuzluklara neden olabileceğinden daha önceki yazılarımda da bahsetmiştim. Hemodinamik bozukluğu olan hastalarda Ketamin ve Etomidat indüksiyonda seçilmesi gereken ilaçlardır. İşlem sırasında hemodinamisi bozulan hastalara yine daha önce bahsettiğimiz ‘bolus doz vazopressör’ uygulamasının güncel klavuzlarda ‘epinefrin, fenilefrin, efedrin’ önerisiyle kendine yer bulduğunu söylemek isterim(2). Ancak siz entübasyon öncesi hemşirelerinizi uyarsanız, hastanın vitallerini izleseler ve ‘sistolik kan basıncı 100’ün altına düştüğünde 1L bolus SF ver’ önerisi doğrultusunda hareket etseler ve tabi bu hemodinamik bozukluğu hemen size de bildirseler en iyisi olacaktır. Buna rağmen hemodinamik bozukluğu süren hastaya bolus doz vazopressör düşünebilirsiniz.

Kritik hasta entübasyonunda nöromuskuler blokör (NMB) kullanımı işlemi kolaylaştırır ve komplikasyonları azaltır, ayrıca balon maske ile solutma ve SGHA uygulanmasını kolaylaştırır, akciğer kompliyansını olumlu etkiler ve girişim sayısını azaltır. DAS NMB’lerden kaçınmanın zorlukla karşılaşma olasılığını artırdığını belirtiyor(1).

Genel olarak önerilen NMB Süksinil kolin olsa da Süksinil kolin hiperkalemi gibi komplikasyonlara neden olur ve işlem uzadığında ek doz gerektirir. Rocuronium, kritik hastalıkta daha rasyonel bir seçim olabilir (1). Süksinilkolin ile benzer entübasyon koşulları sağlar, üstelik Suggamadex (Bridion) ile antagonize edilebilir.

Laringsokopi

Kritik hasta entübasyonunda hedef önceden hazırlanılmış, tek bir laringoskopi denemesinde entübasyonun yapılmasıdır. Laringoskopiye kadar uygun hazırlık, özellikle preoksijenizasyon laringoskopi sırasında desatürasyon süresini uzatsa da, her tekrarlayan deneme komplikasyon olasılığını artırır. Bu nedenle;

Hasta

• Uygun pozisyonda
• Preoksijenize edilmiş
• İndüksiyonla bilinçsiz ve NMB’le paralize edilmiş olmalıdır

Uygulayıcı

• Daha önce eğitimli ve tecrübeli olmalı
• Bir öncelikli planı ve başarısızlık için yedek plan(ları) olmalıdır

Hastanın baş ve boynuna işlem öncesi pozisyon verilmesi hem BVM ile solutmayı hem de laringoskopiyi kolaylaştırır. Ancak önce yatağın pozisyonuna vurgu yapalım. Entübasyonda hastanın sedyesinin yaklaşık sizin ksifoid’iniz hizasına gelecek şekilde yükseltilmesi önerilir.

İşlem öncesi hastanın başına pozisyonun verilmesi önemlidir.Oral, faringeal ve laringeal aksları hizalamak, laringoskopiyi kolaylaştırır, bu da alt servikal omurga fleksiyonu ve atlantooksipital eklemin ekstansiyonu ile sağlanır. Travması olmayan (dolayısıyla servikal immobilizasyon gerekmeyen), ortalama bir yetişkinde omuzlar yatak üzerinde iken başın altını yaklaşık 7-10cm kadar yükselterek pozisyon verebilirsiniz. Bu pozisyonda başın hiperekstansiyonu ile ‘koklama pozisyonu’ denen ideal entübasyon pozisyonuna getirebilirsiniz. Bu şekilde servikal omurganın düz olmasını sağlarsınız (Hiç kılıç yutma gösterisi yapan birini izlediniz mi? Başlarını iyice geriye alarak özofagus aksının düz olmasını sağlarlar ve böylece kolayca kılıcı yerleştirebilirler). 

Morbid obez hastalar ve gebelerde başın yükseltilmesi daha zor olabilir. Bu durumda başı yükseltirken omuzların altından da yükseltip, dış kulak yolu ile sternal çentiğin aynı hizaya getirilmesi gerekir. Bu pozisyona rampa pozisyonu denir.

Hastanın boynuna pozisyon verilmesi travma nedeniyle riskliyse bu pozisyonları sağlayamazsınız. Bu durumda uygun olan videolaringoskop kullanımıdır. Videolaringoskopların (VL) açılandırılmış bleydleri boyuna hareket yaptırmadan hastanın entübe edilmesine olanak sağlar.  Yandaki resimde klasik Macintosh laringoskopla zor havayolu bleydlerinin açıları arasındaki farklılığa dikkat edin. Eğer bu tip bir bleyd kullanamayacaksanız ve başa pozisyon veremiyorsanız hastanın başını yükseltmek yerine sedyeye baş yukarıda ayaklar aşağıda (ters trendelenburg) pozisyonu verebilirsiniz.

Dikkat! Ön açısı artırılmış bir bleyd kullandığınızda entübasyon tüpünün içine yerleştirdiğiniz stilenin de şekillendirilmiş olması önemlidir. Bunun için tüp içine stile yerleştirdikten sonra distal kısmını açılandırmanız (hokey sopası şeklinde) ya da tüpe bleydinizle aynı şekli vermeniz durumunda entübasyon kolaylaşacaktır. Aksi takdirde tüpü ilerletmekte zorlanabilirsiniz.

Entübasyonda başarısızlık olduğunda yardım istemek ya da sonraki plana geçmek önemlidir. İlk başarısızlıktan sonra ya da zor olacağını fark ettiğinizde Plan B/C ekipmanı ve hatta Plan D için cerrahi ekipmanı hazırlatmalısınız. Birinci plandaki başarısızlık durumunda kimin ne yapacağı ekip üyelerince önceden bilinmelidir. Ekip üyeleri yedek planlar için malzemelerin neler olduğuna ve nerede bulunduğuna hakim olmalıdır.

Entübasyon işlemi sonrasında elbette tüpün kafını şişirip ayrıca sabitlemelisiniz. Bu noktada en önemlisi tüpün doğru yerleşiminin doğrulanmasıdır. Şaşırtıcı bir şekilde, endotrakeal tüpün vokal kordlardan geçtiğinin gözlemlenmesi, başarılı entübasyonun zayıf bir belirleyicisidir. Daha önceki yazıda bahsi geçen NAP4 çalışmasında, anestezistin endotrakeal tüpün vokal kordlar arasından geçtiğini gördüğünü bildirdiği ancak özofagial entübasyon olan üç olgu bildirildi. Çünkü bazen özofagial posterior yapılar glottik yapılarla karıştırılabilir.^2,3 Entübasyon tüpünün yerleşiminde altın standart yöntem dalgaformu kapnografi (EtCO2) kullanımıdır. Kapnografide dalga formunu görmemeniz ya da end-tidal karbondioksit ölçememeniz özofagus entübasyonunu düşündürmelidir. EtCO2 dalga formunu görememeniz durumunda hastanın arrest olabileceğini de gözden kaçırmayınız.

Kal ve Değerlendir

Havayolu güvenliği sağlandıktan sonra ekip üyeleri hastaya odaklanmalı ve hemen olay yerini terk etmemelidir. Bunun yerine orada kalarak hastanın vazopressör, sıvı ya da ek sedasyon ihtiyacı değerlendirilmelidir. Takım lideri ‘Lütfen ben söyleyinceye kadar ayrılmayın’ gibi açık ifadeler kullanmalıdır. Bu esnada olası komplikasyonların saptanması ve ‘hasta neden kötüleşti’ sorusuna yanıt vermek için hasta baştan-ayağa değerlendirilmelidir(2).

Paralizan uygulanan hastalarda kullandığınız sedasyon ilaçlarının yarı ömrü sıklıkla paralizandan daha kısadır. Bu nedenle ek sedasyon ihtiyacı özellikle değerlendirilmelidir. 

Erken ayrılmamanın diğer önemi de kritik hastaların entübasyonundan sonra görülebilecek desatürasyonun saptanmasıdır. Entübasyon sonrası hipotansiyon, ya da satürasyon probunun parmak yerine kulak vs. yerleştirilmesi satürasyon düşüklüğünün nedeni olabilir. Elbette hastanın her iki akciğer dinlenerek ek sorun olup olmadığı ve sağ ana bronş entübasyonu yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir. Ancak özellikle obez hastalarda solunum sesleri çok güvenilir değildir, ayrıca acil servisin gürültülü ortamı solunum muayenesinin efektif yapılmasını sıklıkla engeller. Hastadan akciğer grafisi istenmeli, şüpheli olgular yatak başı ultrasonografi ile değerlendirilmelidir.

Final

Her planın bir de çıkış planı olmalıdır. Hastanın yatırılacağı klinikle hemen bağlantıya geçilmelidir. Hasta devri sırasında doğru bilgilendirme yapılması önemlidir ve hatta bunun için bir kontrol listesi kullanımı önerilmektedir (2). Bu bilgilendirmede hastanın ciddiyeti/hastalığı, öyküsü, yapılanların listesi, son durumu ve kişisel yorumlarınızı devir yapılacak hekime iletmelisiniz. Tabi bunun öncesinde ‘devir yapılacak klinikle kim konuşacak?’ ve en önemlisi ‘hasta yakınlarına kim bilgi verecek?’ sorularının yanıtlarının bilinmesi işlerin hızlıca yapılmasına olanak sağlar.

Şimdi işiniz bitti. Hastayı transfer ettiniz. Ama bir işiniz daha var. Öncelikle havayolu malzemelerinizde değiştirmeniz, yenilemeniz ya da ‘olsa iyi olurdu’ dediğiniz birşeyler varsa bunları gözden geçirin. Ekibinizle debrifing yaparak bu havayolu müdahalenizde yaşananları tartışın. Bir sonraki hastada ekip performansınızın artması için bu önemlidir.

Size bu iki yazıda entübasyon hazırlığı, işlem ve sonrası için güncel iki klavuzu kaynak kullanarak bir derleme yapmaya çalıştım. Ama aslında bu iki yazıda anlatmak istediğim; son klavuzlarda da ısrarla vurgulandığı üzere, bu işlemin kollektif bir girişim olduğuydu. Entübasyon sadece tek bir hekimin yaptığı bir girişim değildir. Girişim öncesi, sırasında ve sonrasında ekip olarak çalıştığınızı hatırlamalısınız. Ayrıca sadece tüpü trakeaya geçirmeye değil işlemin her basamağında ekibinizle beraber hastaya odaklanmanız gerektiğini unutmayın!

Hepinize kolay gelsin.