Spinal immmobilizasyon, travma hastalarının acil yönetiminde önemli yer tutmaktadır. Günlük acil servis pratiğimizde spinal immobilizasyon, güncel travma klavuzlarının önerdiği, bizim de bu sebeple sık kullandığımız bir yönetim şekli. Ancak literatürde penetran travmalarda spinal immobilizasyonun yeri ile alakalı çok sayıda ve güçlü kanıt bulunmamakta. Bu sebeple klinisyenler penetran yaralanmalarda spinal immobilizasyon uygulama konusunda daha net bir kılavuz önerisine ihtiyaç duymaktadır.

Yapılmış olan birçok çalışma göstermiştir ki; penetran yaralanmalarda spinal immobilizasyon amacıyla kullanılan servikal boyunluk ve travma tahtası uygulamaları, spinal hareket kısıtlılığını tam olarak sağlayamamakta ve buna ek olarak immobilizasyonun kar/zarar hesabınında ibreyi zarar tarafına doğru yönlendirebilmektedir^1–5.

Bu bahsi geçen çalışmalar ve başka birçok yazar, spinal immobilizasyona bağlı gelişen lokal bası yaralanmaları, artmış intrakraniyal basınç, yara yerinin maskelenmesi ve bu sebeple gözden kaçırılması, ve entübasyon gibi ciddi hayat kurtarıcı prosedürlerin gecikmesi yada başarılarının azalması gibi morbidite ve mortaliteyi artıran durumlardan dolayı rutin uygulanmasını önermemeye başlamıştır^6–10. Yine birçok çalışma göstermiştir ki; penetran spinal yaralanmalarda spinal immobilizasyon maliyet etkinlik açısından uygun değildir ve mortalite ve morbiditeyi azaltmamaktadır^11–13.

Yukarıda bahsettiğim literatür bilgisinden dolayı birçok klinik, penetran spinal yaralanmalarda servikal boyunluk ve travma tahtasının kullanımını terk etmiştir. Bu alışkanlık bozan literatür verileri ciddi bir tartışmaya yol açmıştır. Klinisyenler, penetran spinal yaralanmalı hastaların hastane öncesi yönetimlerinde, spinal immobilizasyonun fayda ve zararlarının değerlendirildiği güvenilir ve güçlü bir kılavuz bilgisine ihtiyaç duymaktadır.

Beklenen Çalışma: Bir Sistematik Derleme

Tam da bu aşamada; bu ay, Velopulus ve ark.’larının Journal of Trauma and Acute Care Surgery dergisinde, Doğu Travma Cerrahisi Birliği (EAST- Eastern Association for The Surgery of Trauma) adına yayınladığı ‘PENETRAN SPİNAL TRAVMALI HASTALARDA HASTANE ÖNCESİ SPİNAL İMMOBİLİZASYON KILAVUZU’ klinisyenlerin sorularına yanıt olabilecek gibi gözüküyor¹⁴.

Ne Yapmışlar?

Bu derleme GRADE metodolojisi kullanılarak hazırlanmış. Çalışmada PubMed, Embrace ve Cochrane veri merkezlerini taranmış. 1980 ve 2017 yılları arasında yayınlanan ve sadece penetran travmalı >13 yaş hastaların (delici kesici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları) değerlendirilmiş. Randomize kontrollü çalışmalar, prospektif ve retrospektif gözlemsel çalışmalar, ve vaka-kontrol çalışmaları dahil edilmiş. Meta-analizler ve vaka sunumları dahil edilmemiş. Dışlama kriterleri doğrultusunda dışlama işlemi yapıldıktan sonra 155089 hastanın değerlendirildiği toplam 24 çalışma dahil edilmiş (Tablo 1).

Çıkarımlar

Bu çalışmada birincil çıkarımlar, spinal penetran yaralanmalı hastalarda, spinal immobilizasyon yapılan hastalarla, spinal immobilizasyon yapılmayan hastaların mortalite, nörolojik defisit ve potansiyel reversibl nörolojik defisit açısından farklarının araştırılması olarak tanımlanmış. İkincil Çıkarımlar ise; gözden kaçan yaralanmaların ve başarısız entübasyonların oranları olarak tanımlanmış.

Ne bulmuşlar?

Mortalite

24 çalışma arasında verilerin değerlendirilmesi uygun olanlar içerisinden 43.390 hasta değerlendirilmiş. Spinal immobilizasyon artmış mortalite ile ilişkilendirilmiş (RR: 2.4, CI 1.07, 5.41) (Fig 1)

Nörolojik Defisit

Nörolojik defisit açısından, Spinal immobilizayon yapılan hastalarla yapılmayanlar arasında istatistiki anlamlı fark bulmamışlar. Ancak yazarlar istatistiki anlamlılığı bulunmasa da nörolojik defisitin immobilizasyon yapılmayanların lehine olduğunun altını çizmişler (RR:4.16, CI 0.56, 30.89) (Fig 2). Potansiyel reversibl nörolojik defisitler açısından da 2 grup arasında anlamlı fark bulunmamış (RR:1.19, CI:0.83, 1.70) (Fig 3).

Literatürdeki önceki çalışmalar incelendiğinde; spinal immobilizasyonun mortalite ve/veya nörolojik defisit açısından kanıta dayalı bir faydasını olmadığı görmekteyiz. Bu anlamda literatür bu çalışmayı desteklemekte. Ancak bu derlemenin belki de en dikkat çekici noktası penetran yaralanmalı hastalarda spinal immobilizasyonun artmış mortalite ile ilişkisini bildirmiş olması.

Sonuç olarak;

Velopulus ve ark.’ı, spinal penetran travmalı erişkin hastalarda spinal immobilizasyonu (boyunluk ve sırt tahtası) artmış mortalite ile ilişkili bulmuşlar. Buna ek olarak spinal immobilizasyonun nörolojik defisit ve hatta potansiyel reversibl nörolojik defisit açısından da faydasız olduğunu not etmişler. Spinal penetran travmalı hastalarda rutin boyunluk ve/veya travma tahtası kullanımından kaçınılması gerektiğini bildirmişler.

Her ne kadar bu derlemede incelenen çalışmaların çoğu gözlemsel olsa da yazarların ulaştıkları sonuçlar ve son sözleri alışkanlık bozacak türden. Literatüre kanıt düzeyi daha yüksek çalışmalar eklenene kadar günlük pratiğimize katkısı olacağı düşüncesindeyim. İleri okuma önerisi olarak bu derlemeyi detaylı incelemenizi öneririm.