Acil servisler, kesintisiz sağlık hizmeti veren, pek çok hastalığa yeni tanı konulan, kalabalık, yoğun yerlerdir ve burada çalışan sağlık personeli de sürekli olarak bazı enfeksiyonlara maruz kalma riski altındadır. Hastanızın eski tıbbi kayıtlarından temas izolasyonu gerektiren bir enfeksiyon geçirdiğini görebilirsiniz, bilinç bozukluğu ile gelen ve LP yaptığınız hastanızın kültüründe üremesi olduğunu öğrenirsiniz, iğne batması vb. gibi iş kazaları açısından her an risk altındasınızdır. Afet ya da salgın gibi genişletilmiş önlemlerin gerektiği ve bulaş riskinin arttığı durumlarla da başa çıkmak zorunda kalabilirsiniz. Bu yazıda sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonları önlemek adına bazı temel uygulamalardan ve acil profilaksiden bahsetmek istiyorum1234567.
Bildiğimiz üzere 4 temel yolla bulaş söz konusudur. Kan ve diğer vücut sıvılarıyla (örn. HIV, HBV, HCV ve viral hemorajik ateşler), damlacık yoluyla (örn. İnfluenza, Adenovirus, RSV, Neisseria meningitidis, Corynebacterium diphteriae, Bordetella pertussis), hava yoluyla (örn. tüberküloz, SARS, MERS) ve temas yoluyla (örn. HSV, HAV, MRSA, VRE, Pseudomanos aeruginosa) başlıca yollardır.
Tıp fakültesi eğitimimizin ilk pratiklerinden biri el yıkama ve eldiven giyme üzerineydi. Ancak doktorların el hijyeni uyumunun, yoğun bakım ünitesi ve acil servisler gibi hastaya temasın fazla olduğu alanlarda daha düşük olduğu gösterilmiştir. Acil servisteki çalışanlar, kan, BOS, plevral, peritonal, perikardiyal, sinoviyal ve amniyotik potansiyel enfeksiyöz vücut sıvıları ile daha sık temas eder. Bariyer önlemlerin kullanılması (örn. eldivenler, koruyucu önlükler, maskeler, gözlük ve yüz siperleri) temas riskini azaltır. O halde, bir travma hastasının resüsitasyonu sırasında kendinizi ve ekibinizi hayal edin. Temas önlemlerinin ne kadarına dikkat ettiniz?
Acil servislerde çoklu ilaca dirençli organizmalarla (örn. MRSA, VRE, Acinetobacter gibi) enfekte veya kolonize olan hastalarla sık karşılaşırız. Temas izolasyonuna ihtiyaç duyan bu hastalar genellikle uygun bir hastane odası bulunana kadar acil serviste daha uzun süre bekler ve bulaş ihtimali artar. Bazı hastaneler, geçmişte bu organizmalarla enfeksiyon veya kolonizasyon öyküsü bulunan bu hastaları otomatik olarak işaretlemektedir. Bunun gibi uygulamaların yaygınlaşmasıyla hastaların bakımında erken temas önlemlerini başlatmak kolaylaşır.
İzolasyon ve standart temas önlemlerine uyulmasına rağmen maruziyet söz konusu ise ne yapalım? Bu noktada ise aşılama, immünglobulinler ve antibiyotik/antiviraller devreye girer. Acil serviste sık karşılaştığımız bazı etkenlere yönelik kemoprofilaksi ve takip önerilerinden bahsedelim.
HBV teması
Bulaş riski, maruz kalınan kan miktarı ve hastanın HBeAg düzeyine bağlıdır. HBsAg ve HBeAg (+) ise, klinik HBV riski % 22-31, serolojik HBV riski % 37-62 iken sadece HBsAg (+) olanlarda klinik HBV riski % 1-6, serolojik HBV riski % 23-37 civarındadır. Sıklıkla perkutan yaralanma sonucu bulaşır. Temas sonrası HBIG ve HBV aşısı yapılması gerekiyorsa en ideal 24 saat içinde, en geç 7 gün içinde yapılmalıdır.
| SAĞLIK PERSONELİ | TEDAVİ | ||
| Kaynak HBsAg (+) | Kaynak HBsAg (-) | Kaynak Bilinmiyor |
|
| Aşısız | HBIG* ve 3 doz HBV aşısı başlanır | 3 doz HBV aşısı başlanır | 3 doz HBV aşısı başlanır |
| Önceden aşılanmış | |||
| Aşıya yanıtı biliniyor ve yeterli (Anti-HBs ≥ 10) | Profilaksi önerilmez | Profilaksi önerilmez | Profilaksi önerilmez |
| Aşıya yanıtı biliniyor ve yetersiz (Anti-HBs < 10) | HBIG + 3 doz HBV aşısı ya da 1 ay ara ile 2 doz HBIG yapılır | Profilaksi önerilmez | Eğer kaynak yüksek riskli ise HBsAg (+) gibi yönetilir |
| Aşıya yanıtı bilinmiyorsa | Anti-HBs ≥ 10 ise profilaksi önerilmez Anti-HBs < 10 ise HBIG + aşı | Profilaksi önerilmez | Anti-HBs ≥ 10 ise profilaksi önerilmez Anti-HBs < 10 ise aşı uygulanır |
*HBIG dozu 0.06 mL/kg IM uygulanır.
HCV Teması
Perkutan yolla HCV bulaşında risk %1.8’dir. Kaynağın viral yükünün yüksek olması bulaş riskini arttırır. HCV enfeksiyonlarında temas sonrası direkt bir kemoprofilaksi yoktur. Takip sonrasında HCV enfeksiyonu saptanan kişi, enfeksiyonun erken döneminde Ribavarin ve interferon tedavisi açısından değerlendirilir.
Kaynak kişi HCV pozitif ise;
- Temas eden kişinin bazal değerlerini görmek için anti-HCV ve ALT düzeyleri istenir.
- Takip için 4 veya 6 ay sonra anti-HCV ve ALT tekrarı (anti-HCV 3 ayda pozitifleşir) bakılmalıdır.
- Erken tanı için 4-6 hafta sonra HCV RNA bakılabilir. (HCV RNA 1-3 haftada pozitifleşir)
- Anti HCV pozitiflikleri rekombinant immunoblot assay (RIBA) veya kalitatif HCV RNA ile doğrulanmalıdır.
HIV Teması
Sağlık personelinin HIV ile teması sonucu bulaş riski perkutan olarak %0.3, müköz membranlardan %0.09, intakt olmayan ciltten %<0.1 olarak bildirilmiştir. Maruziyet anında ve sonraki 6. hafta, 3.ay ve 6.ayda serolojik araştırma yapılır. Maruziyetten sonraki 72 saat içinde temas sonrası tedavi başlanmalı ve en az 28 gün devam edilmelidir.
Perkütan Yaralanmalarla Enfeksiyon
| MARUZİYET TİPİ | KAYNAĞIN ENFEKSİYON DURUMU | ||||
| HIV (+) TİP 1 (asemptomatik ya da düşük viral yük) | HIV (+) TİP 2 (semptomatik, yüksek viral yük ya da AIDS) | HIV durumu bilinmiyor | Kaynak bilinmiyor | HIV negatif | |
| Lümensiz iğne Yüzeyel yaralanma | Temel 2 ilaç ile Temas Sonrası Proflaksi (TSP) | Genişletilmiş ≥3 ilaç ile TSP | Genellikle TSP önerilmez ancak hasta HIV enfeksiyonu açısından riskli ise 2 ilaç ile TSP uygulanabilir | Genellikle TSP önerilmez ancak kaynağın HIV (+) hastaya ait olma riski var ise 2 ilaç ile TSP uygulanabilir | Temas sonrası profilaksi gerekmez |
| Lümenli iğne Derin yaralanma Kaynakta görünür kan | Genişletilmiş ≥3 ilaç ile TSP | Genişletilmiş ≥3 ilaç ile TSP | Genellikle TSP önerilmez ancak hasta HIV enfeksiyonu açısından riskli ise 2 ilaç ile TSP uygulanabilir | Genellikle TSP önerilmez ancak kaynağın HIV (+) hastaya ait olma riski var ise 2 ilaç ile TSP uygulanabilir | Temas sonrası profilaksi gerekmez |
Mukozal Membranlardan ve İntakt Olmayan Ciltten Yaralanma
| MARUZİYET TİPİ | KAYNAĞIN ENFEKSİYON DURUMU | ||||
| HIV (+) TİP 1 (asemptomatik ya da düşük viral yük) | HIV (+) TİP 2 (semptomatik, yüksek viral yük ya da AIDS) | HIV durumu bilinmiyor | Kaynak bilinmiyor | HIV negatif | |
| Az miktarda | Temel 2 ilaç ile TSP | Temel 2 ilaç ile TSP | Genellikle TSP önerilmez ancak hasta HIV enfeksiyonu açısından riskli ise 2 ilaç ile TSP uygulanabilir | Genellikle TSP önerilmez ancak kaynağın HIV (+) hastaya ait olma riski var ise 2 ilaç ile TSP uygulanabilir | Temas sonrası profilaksi gerekmez |
| Çok miktarda | Temel 2 ilaç ile TSP | Genişletilmiş ≥3 ilaç ile TSP | Genellikle TSP önerilmez ancak hasta HIV enfeksiyonu açısından riskli ise 2 ilaç ile TSP uygulanabilir | Genellikle TSP önerilmez ancak kaynağın HIV (+) hastaya ait olma riski var ise 2 ilaç ile TSP uygulanabilir | Temas sonrası profilaksi gerekmez |
TSP: Temas sonrası profilaksi
Temas Sonrası Profilakside Kullanılabilecek Rejimler
| Temel Rejim | (iki nükleozit analoğu revers transkriptaz inhibitörü ile) |
| İlk Seçenek | Tenofovir 300 mg/gün + Emtrisitabin 200 mg/gün ya da Zidovudin 300 mg*2/gün + Lamivudin 150 mg*2/gün |
| Genişletilmiş Rejim | (aşağıdakilerden birisi eklenir) |
| Proteaz İnhibitörleri | |
| İlk Seçenek | Lopinavir/Ritanavir 400/100 mg*2/gün |
| Alternatif | Atazanavir 300 mg/gün + Ritonavir 100 mg/gün ya da Darunavir 800 mg/gün + Ritonavir 100 mg/gün |
| Entegraz İnhibitörü | |
| Alternatif | Raltegravir 400 mg*2/gün |
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kişiden kişiye bulaş primer olarak kan ve vücut sıvıları ile temas ile ilişkilidir. Kontamine kan taşıyan kişiyle olan perkütan temas bulaş için yüksek risk taşır ve bulaş sonrası mortalite de yüksektir.
Takipte, ilk 1 hafta günlük tam kan sayımı takibi önerilir. Kontaminasyon riski yüksekse, 10 gün Ribavarin profilaksisi önerilmektedir. IV kullanımda 30 mg/kg yükleme dozu, 15 mg/kg 4 gün boyunca, 7.5 mg/kg 6 gün boyunca kullanılır. Oral yol tercih edilecekse, 2 gr yükleme dozunun ardından, 4*1 gr 4 gün boyunca, 4*0.5 gr 6 gün boyunca kullanılır.
Meningokoksik Menenjit/Meningokoksemi
Meningokok aşısı salgınları önlemede etkin olmasına rağmen, temas sonrası profilakside etkisi sınırlıdır. Damlacık yolu ile bulaşır. Kemoprofilaksi uygulanmasının, N.meningitidis’in transmisyonunu %89 oranında azalttığı görülmüştür. Profilaksiye temastan sonraki ilk 24 saat içinde başlanmalıdır. Rifampisin 2*600 mg/gün 2 gün, Seftriakson 250 mg IM tek doz, Siprofloksasin 500 mg tek doz uygulanabilir.
Tüberküloz
Yeni tanı alan ya da aktif tüberküloz tanısı bilinen hastalar mümkünse izole odalarda takip edilmelidir. Tüberküloz ile temas etme durumunda sağlık çalışanın PPD değeri bilinmiyorsa bazal PPD değeri belirlenmeli ve temastan 8- 12 hafta sonra bir test daha yapılarak enfeksiyon oluşup oluşmadığı değerlendirilmelidir.
Eğer aktif tüberküloz saptanmamış ise latent tüberküloz enfeksiyonu için 6 ya da 9 ay izoniazid (INH) verilir. Ancak Sağlık Bakanlığı’nın görüşü 9 ay verilmesi yönündedir. 5 mg/kg/gün olarak, tek doz, maksimum 300 mg kullanılır. INH dirençli M. tuberculosis ile temas ettiği düşünülen sağlık personelinde ya da yan etkileri nedeniyle INH kullanılamıyorsa; rifampisin 10 mg/kg/gün olarak, maksimum 600 mg, 4 ay süre ile önerilir.
Son Söz
Hastane enfeksiyonu önleme komiteleri ve çalışan sağlığı ve güvenliği birimleri, enfeksiyon kaynağı ile maruziyet sonrası iş kazalarının gelişmesi durumunda, hangi stratejilerin uygulanacağına ve hastane çapında izolasyon önlemlerinin nasıl sağlanacağına karar vermede uzmanlık ve yardım sağlayabilir. Acil servisler gibi kalabalık ve kaotik ortamlarda bu önlemlerin sağlanması ve planlı bir şekilde sürdürülmesi sağlık çalışanlarının ve toplum sağlığının güvenliği için hayati önem taşımaktadır.
Bir Yanıt
elinize sağlık lakin sizde bilirsiniz ki acil servislerde solunum yoluyla bulaşabilecek hastalıklara karşı halen etkin bir yöntem yok o yüzden bu etkenleri genelde geçirerek bağışıklık kazanıyoruz bence bu aşamada maruziyeti azaltmanın yolları aranmalıdır. saygılar….