Merhabalar. Bugünkü yazımızda masif olmayan, hayatı tehdit etmeyen, hemoptizinin değerlendirilmesinden sizlere bahsedeceğiz.
Hemoptizide görüntüleme kriterleri için ve masif hemoptiziye yaklaşım için Acilci.Net’ te yazılmış olan yazıları incelemenizi tavsiye ederim. İyi okumalar..
Hasta şikayetleri içerisinde ağızdan kan gelmesi olarak bildiğimiz hemoptizinin kitabi olarak tanımı, trakeobronşial ağaç ya da akciğer parankiminden kaynaklanan kanamanın solunum yolundan dışarı atılmasıdır.
Hastaya “kanın rengi ve miktarı” sorulduğunda, balgam üzerinde ince çizgi şeklinde koyu renkte kan pıhtısından, öksürükle avuç dolusu taze kırmızı kana kadar geniş bir yelpazede öykü alınabilir.
Kabarık bir ayırıcı tanı listesi olan hemoptizide (Tablo 1), kanamanın yerinin ve nedenin belirlenmesi tedavi planlanması açısından değerlidir.
Bronşit, bronkojenik karsinom ve bronşiektazi gelişmiş ülkelerdeki en sık hemoptizi nedeniyken, Mycobacterium tuberculosis ve Paragominus westermanii’ye bağlı enfeksiyonlar endemik ülkelerde daha sık görülen nedenlerdir.
- Acil servis başvurularında kendine üst sıralarda yer edinen hemoptizi, volum kaybı boyutuna göre masif ve masif olmayan hemoptizi olarak ikiye ayrılır.
- Masif hemoptizi, 24 saat için 100 ile 600 ml kan kaybı olarak kabul edilir .
- Klinik pratiğimizde ise 24 saatlik bir sürede 500 ml ekspektore kan veya 100 ml/saat hızında kanlı öksürük olarak tanımlarız .
- Masif hemoptizi, hemoptizi vakalarının %5’ini oluşturur.
- Hemodinamik instabilite, şok ve bozulmuş alveolar gaz değişimine neden olabilecek bu tablonun mortalitesi %50’den fazladır.
Masif Hemoptizi :
24 saat içinde 100-600mL ya da saatte 100mL kanlı öksürük
Akciğerlere kanayan kanın iki kaynağı vardır:
- Pulmoner arterler
- Bronşiyal arterler.
- Torasik aortadan direkt dal alan bronşiyal arterler, akciğer parankimine oksijenize kanın taşınmasından sorumludur.
- Düşük basınç altında çalışan pulmoner arterler ve arterioller, pulmoner kapiller yatakta oksijenlenme sağlarken, torasik aortadan çıkan bronşiyal arterler çok daha yüksek basınç altındadırlar ve taşıdığı kan volümü daha azdır.
- Her ne kadar daha küçük kalibrede olsa da bronşiyal arterlerde gelişebilecek; arterit, travma, bronşiektazi veya maligniteye bağlı erozyonlar masif hemoptizinin ana kaynağıdır ve embolizasyon gerektirir.
- Pulmoner arterler, büyük miktarda kan taşımakla birlikte, çok daha düşük basınçlarda çalıştıkları için merkezi olarak etkilenmedikçe, masif hemoptiziye neden olmazlar.
- Üst solunum yollarından ve üst gastrointestinal sistemden kaynaklanan kan da öksürme ile gelebilir.
- Bu durum hemoptizi ile karıştığı için psödohemoptizi olarak tanımlanmaktadır.
- Bronş kaynaklı kan; öksürük ile gelme, açık kırmızı renkte, balgam ile karışık ve alkali olma özellikleri ile ayırt edilir (Tablo 2).
- Gastrointestinal kaynaklı kan (hematemez) kusmanın eşlik ettiği, koyu kahve- kahve telvesi renginde, asidik, yemek artıkları içeren karakterdedir.
Genel Yaklaşım
Hikayede tanıya yardımcı olabilecek sorular:
- Son 24-48 saat içinde öksürürken ne kadar kan geldi?
- Öksürükten gelen kan beyaz veya pürülan balgam ile karışık mıydı?
- Ne zamandır öksürürken kan geliyor?
- İlk defa mı yoksa daha önce de oldu mu?
- Nefes darlığına neden oluyor mu?
- Enfeksiyonu düşündürecek başka belirtiler var mı? (ateş,titreme,gece terlemesi vs.)
- Herhangi bir döküntü, eklem ağrısı veya şişlik, idrarda kan şikayeti mevcut mu?
Bu soruların ayrıntılı irdelenmesi, hemoptizinin ciddiyetini, lokasyonunu ve nedenini bulmada bizlere yardımcı olabilir.
Fizik muayene
- Yatak başı muayenede yapılacak balgam incelemesi, hem kanın miktarı ve renginin belirlenmesi, hem de olası bulaşıcı hastalıklarının şüphesi halinde ileri tetkik amacıyla yapılmalıdır .
- Hastanın solunum sıkıntısı değerlendirilmeli. Takipnesi, taşikardisi var mı, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanozu veya diaforezis bulguları var mı?
- Akciğer muayenesinde fokal wheezing veya yaygın raller var mı?
- Kalp oskültasyonunda Mitral darlık veya yetmezliği düşündürecek murmur var mı?
- Ciltte koagülopati, Osler-Weber-Rendu, palpable purpura, vasküliti düşündürecek telenjiyektaziler var mı?
Laboratuar testleri
- Kanamanın şiddetini ve kronikliğini değerlendirmek için hemoglobin ve hematokrit değerleri
- Olası enfeksiyon için beyaz kan hücre sayımı
- Pulmoner-renal sendromların ayırıcı tanısını için böbrek fonksiyon testleri ve idrar örneği
- Trombositopeni ve diğer olası koagülasyon bozukluklarını değerlendirmek için karaciğer fonksiyon testleri ve koagülasyon testleri istenebilir.
Görüntüleme
- Hemoptizi ile gelen her hasta için olmazsa olmaz ilk görüntüleme testi akciğer grafisidir .
- Pnömoni, bronşiektazi, tüberküloz, abse görünümü akciğer grafisinde gözlenebilirken, hastaların %20-30 kadarının akciğer grafisi normaldir.
- Sigara kullanım öyküsü (>30 paket yıl), 40 yaşından büyük olma gibi risk faktörlerinin varlığında, masif hemoptizi bulguları, tekrarlayan hemoptizi atakları gözlenmesi halinde ya da akciğer grafisinde kitle, yaygın infiltrasyon vb şüpheli bulguların saptanması halinde bir sonraki basamağa, bilgisayarlı tomografi (BT)’ye geçmek gerekmektedir (Bkz. Şekil 1 ve Şekil 2).
Her ne kadar acil servis şartları göz önünde bulundurulduğunda, tanı sürecinde yeri yoksa da, rutin poliklinik şartlarında ventilasyon perfüzyon sintigrafisi pulmoner emboli düşünülen hastalarda istenebilir.
Bronkoskopi
- Bronkoskopi bronş ağacının direk görüntülenmesine kanamanın kaynağının belirlenmesine yardımcı olur.
- Masif hemoptizi durumunda, erken dönemde bronkoskopi yapılmalıdır.
- Aynı zamanda tekrarlayan kanama ataklarının görüldüğü ya da anitibiyotik tedavisine cevap vermeyen pnömoni veya bronşit tanısı alan hastalarda ileri analiz için, balgam ve sitolojik örneklerin toplanması amacıyla kullanılır.
Akılda kalacaklar..
- Önce sağlık sözünden yola çıkarak hastanın genel durumunu değerlendir: Anstabil hastalarda resüsitasyon zorunludur.
- Hemoptizinin en sık sebebinin benign nedenler olduğunu unutma! Ama kötüyü de düşün!
- Masif (hayatı tehdit eden), masif olmayan (hayatı tehdit etmeyen) ayrımını yap
- Masif hemoptizide öldüren çoğunlukla kan kaybı değil, asfiksidir.
- Hemoptizi ile gelen hastalarda ilk değerlendirmesinde akciğer filmi planla
- Şüpheli akciğer görüntüleme bulguları, malignite şüphesi veya risk faktörlerine sahip olma halinde BT çek
