Hematolojik veya solid tümörleri olan hastalar, altta yatan hastalıkla ilişkili veya tedavinin komplikasyonlarının bir sonucu olarak, çeşitli klinik tablolar ile acil servislere başvurmaktadır. Bu tablolar arasında öncelikli müdahale gerektirenler, hastalığın başlangıcı olarak ya da tanı konmuş iken ortaya çıkabilir. Acil servis hekimlerinin bu komplikasyonları hızlı bir şekilde tanımaları ve etkili bir şekilde yönetmeleri gerekir. Bu nedenle, uygun değerlendirme ve tedavi önerilerini bu yazıda paylaşmak istedim. İyi okumalar.

Hematolojik Onkolojik Aciller

Metabolik Nedenler

Hiperkalsemi

Hematolojik  Onkolojik Aciller içerisinde hiperkalsemi görülme oranı malignite tipi ile değişmekle birlikte hastaların %30’unda görülmektedir.¹ Sıklıkla skuamöz hücreli akciğer kanseri ve multipl miyelomda görülür. Kliniğinde yorgunluk, bulantı/kusma, kabızlık, karın ağrısı, kas güçsüzlüğü, letarji, kardiyak aritmiler yer alır ve EKG’de kısa QT aralığı görülebilir. Patofizyolojisinde tümörden paratiroid hormon ilişkili peptit (PTHrP) ve daha nadir olarak paratiroid hormonunun (PTH) üretimi, kemik metastazlarına bağlı kemik yıkımı görülür.²

Serum kalsiyum seviyesi ve tercihen iyonize kalsiyum ölçümü ile tanı konur. Albümin düzeyine göre düzeltilmiş kalsiyum seviyesinin hesaplanması gerekir (düzeltilmiş Ca: Total Ca + ).

Hafif hiperkalsemi (2.6-2.9 mmol/lt) genellikle hidrasyona yanıt verir. Orta/şiddetli hiperkalsemik (> 2.9 mmol/lt) hastalara hidrasyona ek olarak loop diüretikler verilse de böbrek yetmezliği veya kalp yetmezliği yokluğunda, potansiyel komplikasyonlar ve hiperkalsemiden sorumlu olan kemik rezorpsiyonunu inhibe eden ilaçların mevcudiyeti nedeniyle, kalsiyum atılımını doğrudan arttırmak için loop diüretik tedavisi önermeyen yayınlar mevcuttur. IV bifosfonat olan zoledronik asit (15 dk’da 4 mg) veya pamidronat (90 dk’da 90 mg) tercih edilebilir, nefrotoksik etkilerinden dolayı dikkatli uygulanmalıdır ve etkilerinin 48 saat içinde ortaya çıkacağı unutulmamalıdır. Bu tedavilere yanıtı olmayan hiperkalsemik hastalarda osteoklast stimülasyonunu inhibe eden ve tümör yükünü azaltan kortikosteroidler ve hızlı etkisi ile ön plana çıkan kalsitonin uygulanabilir. Osteoklast aktivasyonunu ve fonksiyonunu inhibe eden Denosumab da malign hiperkalsemi için kullanımı onaylanan bir monoklonal antikordur.

Tümör Lizis Sendromu ³,⁴,⁵

Tümör hücrelerinin masif parçalanması ile ortaya çıkan TLS; potasyum, fosfat ve nükleik asitlerin dolaşıma salınımı ile karakterize, böbrek fonksiyon testlerinde ve elektrolitlerde anormallik ile giden bir onkolojik acildir. Yüksek gradeli lenfomalar ve akut lenfoblastik lösemilerde daha sık görülür.

Cairo-Bishop Tümör Lizis Sendromu Sınıflandırması

Laboratuvar

• Ürik asit ≥ 8 mg/dL veya bazal değerinden % 25 artış
• Potasyum ≥ 6.0 mEq/L veya bazal değerinden % 25 artış
• Fosfor ≥ 4.5 mg/dL veya bazal değerinden % 25 artış
• Kalsiyum ≤ 7 mg/dL veya başlangıçtan itibaren % 25 azalma

Klinik

• Laboratuvar kriterlerinin varlığı ve aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının varlığı
• Kreatinin ≥ normalin üst sınırının 1,5 katı
• Kardiyak aritmi
• Nöbet
• Ani ölüm

Hematolojik onkolojik aciller arasında olan tümör lizis sendromu önlenebilir bir durumdur ve risk altındaki hastaları tanıyıp profilaktik ürikozürik tedaviyi başlamak önemlidir. Hiperpotasemi TLS’nin en tehlikeli komplikasyonudur. Özellikle böbrek yetmezlikli vakalarda hayatı tehdit edici düzeylere ulaşabilir. EKG bulgularının varlığında kalsiyum glukonat 0,3-0,5 ml/kg ve tamponize sıvılar verilmelidir. Yanıtsız olgularda hemodiyaliz yapılmalıdır.

Nükleik asitlerin parçalanması sonucu ortaya çıkan ürik asit, ürat nefropatisine sebep olarak böbrek yetmezliğini kötüleştirir. Ürik asit fizyolojik pH’larda çözünmüş durumda iken asidik pH’larda kristalleşir. İdrar çıkışı 3 ml/kg/sa olacak şekilde yüklenmeden kaçınılarak yapılan 3 lt/m²/gün hidrasyon ve idrar alkalinizasyonu yanı sıra ürik asit oluşumunu engelleyen tedavi başlanmalıdır. Allopurinol, günde 200-400 mg/m² IV olarak bölünmüş 3 dozda verilebilir. Böbrek yetmezlikli hastalarda doz ayarlaması gerekir.  Ürik asidi, daha çözünür olan allantoine metabolize eden rasburikaz, günde bir kez 0.2 mg/kg dozda uygulanabilir. Rasburikaz, G6PD eksikliği olan hastalarda kontraendikedir.

Fosfat bağlayıcı alüminyum hidroksit gibi ajanlar hiperfosfatemi için kullanılabilir, ancak fosfattaki ciddi yükselmeler hemodiyaliz gerektirir. Semptomatik hipokalsemi (tetani, aritmi veya nöbet) IV kalsiyum glukonat ile dikkatli tedavi edilmelidir. Elektrolit dengesizliklerinin yanında oligüri/anüri ve aşırı sıvı yüklenmesi diğer hemodiyaliz endikasyonlarını oluşturur.

Hematolojik Nedenler

Hiperviskosite ⁶

Multipl miyelom ve Waldenström makroglobulinemisi gibi monoklonal proteinlerin üretiminin arttığı bozukluklarda hiperviskosite görülebilir. Bozulmuş mikro dolaşım ve iskemiye sekonder olarak bulanık görme, baş ağrısı, baş dönmesi, uykuya meyil, nefes darlığı, iskemik göğüs ağrısı, periferik arter tıkanması ve venöz tromboemboli görülebilir. Hiperviskozite tanısı yüksek oranda şüphe gerektirir. Ciddi semptomatik hastalara plazmaferez uygulanmalıdır.

Hiperlökositozis ve Lökostaz ⁷

Lökosit sayısının 100×10⁹ /L üzerinde olması hiperlökositoz olarak tanımlanır ve bu durumun klinik yansıması olarak mikrovasküler oklüzyonlar ve doku nekrozu gelişmesine lökostaz denir. Genellikle akut miyeloid lösemilerde sıktır. Kliniğin ağırlığı lökosit sayısından bağımsız olabilir ve patogenezinde lösemik blastlar ve endotel arasındaki anormal etkileşim yatar. Bu hastalar dissemine intravasküler koagülasyon ve tümör lizis sendromu açısından önemli risk altındadır. Tedavide TLS profilaksisi yanı sıra başlangıç tedavisi olarak blastların yeniden birikimini önlemek adına hidroksiüre ve blastların kandan ayrılması için lökoferez yer almaktadır.

Nörolojik Nedenler

Spinal Kord Basısı ⁸,⁹,¹⁰

Paravertebral tümörlerin direkt basısı ya da tümör metastazının vertebra korpusunu erode etmesi sonucu görülen kord basısı, sıklıkla akciğer, meme, prostat kanserli ve multipl myelom tanılı olgularda görülür. Genellikle torakal vertebralar tutulur. Kliniğinde, lokalize ya da yayılan ağrıyla birlikte, tutulan segmentin alt kısmında duyu kaybı, flask tip paralizi, derin tendon reflekslerinde artma, babinski pozitifliği, glob vesikale, anal sfinkter tonusunda azalma görülebilir.

Tanıda MR ön planda olmak üzere görüntüleme yöntemleri kullanılır. Eğer bir görüntüleme yöntemine ulaşmak gecikecekse klinik şüphe halinde de ödemi azaltmak için deksametazon başlanabilir. Başlangıç dozu 10-16 mg IV, ardından 4-6 saatte bir 4 mg’dır. Radyoterapi, kord basılı hastaların çoğunda, dekompresyon sağlamak, nörolojik semptomların progresyonunu önlemek ve ağrı kontrolü sağlamak için esas tedavidir. Spinal instabilite, kemik basısı, radyoterapiye yanıtsızlık veya maksimal radyoterapi dozunun önceden uygulanmış olması, nörolojik fonksiyonun hızla kaybı cerrahi tedavi endikasyonlarıdır.

Kranial Metastazlar ¹¹

Semptomatik olmasa da maligniteli hastaların yaklaşık %20’sinde kranial yayılım görülmektedir. Özellikle akciğer, meme kanseri ve malign melanomlu hastalarda kranial tutulum daha sıktır. Metastazlar, vazojenik beyin ödemine neden olarak kafa içi basıncını yükseltir. Kliniğinde baş ağrısı, motor ve duyusal defisitler, konuşma bozukluğu, bilinç düzeyinde azalma ya da nöbet görülebilir. Kontrastlı MR, beyin metastazlarında en uygun görüntüleme yöntemidir. Kontrastlı BT, MR’ın kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir ancak küçük tümörlerde ve serebral fossayı değerlendirmede duyarlılığı azdır. Kontrastsız BT intrakraniyal kanamadan şüphelenildiğinde yardımcı olur.

Tedavide glukokortikoidler (özellikler deksametazon, herniasyon bulgusu olmayan hastalarda 4-8 mg/gün) uygulanabilir. Rutin nöbet profilaksisi önerilmemiştir. Hastalar radyoterapi, kemoterapi ya da cerrahi gereksinimi açısından görüş alınarak değerlendirilmelidir.

Kardiyovasküler Nedenler

Perikard Efüzyonu ve Tamponadı

Kalp ve perikardın malign tutulumu en sık akciğer kanserinde, daha sonra meme kanseri, lösemi ve lenfomalarda görülmektedir. Patogenezinde perikarda tümör invazyonu olması ya da kalbin lenfatik ve venöz drenajın bozulması yer alır. Dispne ile başvuran maligniteli hastalarda mutlaka dışlaması gerekir. Eşlik eden bulgu olarak, juguler venöz dolgunluk, kalp seslerinin derinden gelmesi, hipotansiyon, pulsus paradoksus, EKG’de hipovoltaj izlenebilir ve yatak başı ekokardiyografi ile kolayca değerlendirilebilir. Tedavisi perikardiyosentezdir.

Vena Cava Superior Sendromu ¹²

VCSS, torasik maligniteler nedeniyle, özellikle azygos veninden oluşan kollateraller, tümörün direkt basısı ya da damar içi trombüs gibi nedenlerle VCS drenajının bozulması sonucu oluşur. Yüksek gradeli mediastinal tümörlerde aniden ortaya çıkabileceği gibi, genellikle sinsi bir klinik seyir gösterir. En sık görülen semptomlar nefes darlığı, öksürük, kollarda ödem, göğüs ağrısı iken fizik bakıda sıklıkla juguler venöz dolgunluk, toraks duvarında venöz kollateraller, yüz ödemi görülür. IV kontrastlı BT, VCSS tanısı koymada en kullanışlı yöntemdir. VCSS, genellikle acil tedavi gerektirmez. Hava yolu obstrüksiyonu, kardiyopulmoner kollaps, artmış intrakranial basınç görülen hastalarda, endovasküler stentleme, trombolitik uygulanması düşünülebilir veya radyoterapi gibi daha kesin tedaviler gerekebilir.

Enfeksiyöz Nedenler

Febril Nötropeni

Nötrofil sayısının <1500 hücre/mikroL olması nötropeni olarak tanımlanır. <500 hücre/mikroL olması ciddi nötropeni, <100 hücre/mikroL olması derin nötropeni olarak adlandırılır.

Infectious Diseases Society of America (IDSA) febril nötropeni tanımını şu şekilde yapmaktadır: ¹³

Oral ateş ölçümünün tek bir ölçümde >38.3 C°’den daha yüksek olması ya da en az bir saat süre ile >38 C°’de sebat etmesi

Mutlak nötrofil sayısının <500 hücre/mikroL olması veya 48 saat içinde bu düşüşün beklenmesi

Hematolojik malignitelerde solid organ tümörlerine göre daha sık görülür. Hastanın olası tüm odaklarını değerlendiren (mukozit, selülit, katater bölgesi, anal abse vb… gibi) kapsamlı bir fizik bakı yapılması gerekir. Rektal bakı inspeksiyonla sınırlı tutulmalıdır, rektal tuşenin bakteriyel translokasyona neden olma riski vardır. Nötropeni tipik olarak kemoterapiden 3-14 gün sonra ortaya çıkar ve nötrofil sayısı düştükçe ciddi bakteriyel enfeksiyon riski artar. Özellikle gram negatif bakteriyemide mortalite riski yükselir. Ciddi komplikasyon riskini değerlendirmek için MASCC ve CISNE gibi çeşitli risk skorları kullanılır. ¹⁴,¹⁵

MASCC SKORU

• Febril nötropeniye bağlı semptomların yaygınlığı  (Asemptomatik – 5 puan, Hafif semptom – 5 puan, Orta derecede semptom – 3 puan, Ağır derecede semptom – 0 puan)
• SKB > 90 mmHg – 5 puan
• KOAH yokluğu – 4 puan
• Solid tümör varlığı veya hematolojik hastalık varlığında fungal enfeksiyon geçirmemek – 4 puan
• İntravenöz sıvı gerektiren dehidratasyon yokluğu – 3 puan
• Ateş başlangıcında hastane dışında olmak – 3 puan
• Yaş <60 – 2 puan

≥ 21 puan alan hastalar düşük riskli ve oral antibiyoterapi uygulanabilir

<21 puan alanlar yüksek riskli kabul edilir, iv antibiyoterapi ve hastaneye yatış gerektirir

Clinical Index of Stabil Febrile Neutropenia (CISNE)

• ECOG performans durumu ≥2 – 2 puan
• KOAH – 1 puan
• Kronik kardiyovasküler hastalık – 1 puan
• Mukozit Derecesi ≥2 – 1 puan
• Monosit < 200/mcL – 1 puan
• Stress ile ortaya çıkan hiperglisemi – 2 puan

Düşük risk – 0 puan, Orta risk – 1- 2 puan, Yüksek risk – ≥ 3 puan

MASCC skoru ≥21 veya CISNE skoru 0 olan ve önemli komorbiditesi olmayan hastalar hastane yatışı gerektirecek ciddi komplikasyonlar için düşük risklidir. Kontrollerine gelebilecek uyumlu hastalara oral antibiyotik olarak florokinolon ve yanında amoksisilin/klavulanat başlanması önerilir. Diğer hastaların hastanede yatırılarak tedavi edilmesi gerekir.

Tam kan sayımı, biyokimya testleri, CRP, prokalsitonin, laktat, tam idrar tetkiki gibi temel tetkiklerin yanı sıra, kan (en az iki set), idrar, balgam, katater, dışkı (SSS enfeksiyonu şüphesi halinde BOS) kültürleri, akciğer grafisi ve ilgili diğer görüntüleme tetkikleri yapılmalı ve olası patojenleri ampirik antibiyoterapi ilk bir saat içinde başlanmalıdır. ¹⁶

Her ne kadar gram-pozitif bakteriler en sık rastlanan patojenler olsalar da virülansları nedeniyle ve daha sık sepsise gittikleri için gram negatif patojenlerin kapsanması önemlidir. ¹⁷ Anaerobların neden olduğu bilinen veya beklenen enfeksiyonlu hastalar için de anaerobları kapsayan rejimler tedaviye eklenmelidir. Nötropeni süresi arttıkça, fırsatçı mantar enfeksiyonu riski olacağı unutulmamalıdır.

Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) ateşi olan yüksek riskli nötropenik hastaların ilk tedavisi için aşağıdaki yaklaşımı önermektedir. ¹⁸

• Sefepim – 2 g IV, 8×1
• Meropenem – 1 g IV, 8×1
• Imipenem-cilastatin – 500 mg IV, 6×1
• Piperasilin-tazobaktam – 4.5 g IV, 4×1
• Seftazidime – 2 g IV, 8×1
• Vankomisin – kateterle ilişkili enfeksiyon şüphesi olan, cilt ve yumuşak doku enfeksiyonu, pnömonisi olan ve hemodinamik olarak unstabil hastalara eklenmelidir.

Kaynakça