Son Dönemde Artan Bela Opioidler

Opiatlar haşhaştan elde edilen ve binlerce yıldır medikal amaçlı kullanılan ilaçlardır. İlk olarak Boyle tarafından İstanbul’dan getirilen ham afyonu alkollü potasyum hidroksit(KOH) ile karıştırarak kristal yapıda bir karışım elde etmiş ancak yapısını aydınlatamamıştır. Sonrasında 1800’lerin başında morfinin üretilmesiyle opioidlerin analjezik olarak medikal kullanımı başlamıştır. Daha sonra 1900’lerde eroin ve 1960’larda fentanil üretilmiştir. Medikal kullanımının artmasıyla beraber yanlış kullanım ve kötüye kullanımda yıllar içinde gittikçe artmıştır ve özellikle 2010’dan sonra opioidlerin kötüye kullanımı dünyada ciddi bir problem haline gelmiştir. Global Burden of Disease (GBD)’in verilerine göre opioide bağlı ölümlerde özellikle son yıllarda ciddi oranlarda artış gözlenmekte. Bu artış acil servise opioid overdoz nedeniyle başvuru oranlarını da arttırmıştır^​1,2​.

Bu hastaların acil servisteki tedavileri sonrası taburculukları ile ilgili farklı görüşler bulunmakta. Bazı klinisyenler 4-6 saat gözlem yapılması gerektiği kanaatindeyken bazı klinisyenler ise 2000 yılında geliştirilen St. Paul’s Early Discharge Rules’u kullanarak hastaları bir saat içerisinden taburcu etmeyi tercih etmekte.

St. Paul’s Early Discharge Rules ne diyor?

2000 yılında 578 hastayla yapılan bu çalışmada nalokson sonrası 1. Saatte;

• Mobilize olabilen
• Kalp hızı 60-100 atım/dk
• GKS 15
• SpO2 %95<
• Solunum Sayısı 10-20 arası
• Ateş 35-37.5 ⁰C arasında olması

durumlarında bu hastaların güvenle taburcu olabilir sonucuna varmışlar^​3​.

Sonrasında bir türlü kapsamlı bir validasyon çalışması gelmemiş ve bu nedenle klinik uygulamada genel-geçer bir kural halini bu nedenle alamamış. 2018 yılında validasyon çalışması yapmaya karar vermişler ve HOUR çalışmasını planlamışlar.

HOUR Çalışması Ne Diyor!

Bu çalışmada St.Paul Early Discharge Rules çalışmasının validifikasyonunu yapmayı amaçlamışlar. Çalışmaya 18 yaş üstü; acil servis, itfaiye görevlileri veya polis tarafından nalokson uygulaması yapılan hastalar dahil edilmiş.

Tutuklu veya hükümlüler, 1 saatlik değerlendirmesi olmayanlar, 1 saatlik değerlendirme süresinden önce nalokson yapılmış olanlar, çalışmada bulunmak istemeyenler, verisine ulaşılamayanlar çalışma dışında bırakılmışlar.

Erken taburculuk kuralların her bir komponentini, doktorun kanaatini ve bunların kombinasyonunun advers etkileri öngördürmedeki değerliliğini incelemişler. Advers etkileri hastaların medikal kayıtlarından net ve net olmayan diye 2 grupta incelemişler. Net etkileri 3 tane tıp fakültesi öğrencisi incelerken net olmayan kriterleri ise 2 acil tıp uzmanı değerlendirmiş.

Advers Etki Tanımlamaları:

Çalışmanın sonuçlarına bakacak olursak; çalışmaya 690 hasta alınmış. 152 hasta çalışmadan değişik nedenlerle dışlanmış. Toplamda 538 hasta ile çalışma yürütülmüş. 82 hastada advers etki görülmüş. Hastaların %4’ünün Acil Servis kalış süresi 4 saatin üzerinde olmuş. Medikal kayıtlarda yapılan incelemede 48 saat içerisinde ölüm gözlenmemiş.

Kuralların Advers etkileri öngördürücülüğü;

• Moblilize olamamak en yüksek sensitiviteye sahip (%58)
• Normal ısıya sahip olamamak en yüksek spesifiteye sahip (%99.1)
• Tüm kriterlerin negatif prediktif değerliliği %95.6
• 13 hastada advers (%2.4) etkileri tahmin edememiş.

Doktor kararının advers etkilerini öngördürücülüğüne bakacak olursak;

• Negatif prediktik değerliliği %95.8
• Advers etkileri hastaların 12’sinde (%2.3) öngörememiş.
• Doktor kararı + Kriterler;
• Negatif prediktif Değerliliği %96
• 10 hastada advers etkileri (%1.9) tespit edememiş.

Çalışmanın genel özelliklerine bakacak olursak orijinal çalışmadaki gibi uygun bir örneklem boyutunda yapılmış bir çalışma olduğunu görmekteyiz. Nalokson veriliş yollarından intranazal yolun da kullanılması çalışmanın değerliliğini arttıran etmenlerden birisini oluşturmaktadır. Öğrencilerin ve acil tıp doktorlarının advers etkileri ayrı gruplarda incelemesi körlüğün sağlanması açısından önemli.

Kısıtlıklarını inceleyecek olursak kendilerinin de belirttiği en önemli kısıtlılık kurallar değerlendirildikten sonra doktorun kanaati değerlendirilmiş ve bu doktorun kanaati üzerinde etkili olmuş olabilir. Bu çalışmanın ana sıkıntısı uygun ve detaylı takip yapılmamış olması gibi gözüküyor. Ayrıca bu hastalar çoğunlukla kimlik bilgileri olmadan hastaneye gelmektedir. Bu hastaların çalışma adına kayıtlarını tutmak çok mümkün olmayacaktır. Bu nedenle çalışma advers etkileri ve ölüm ihtimalini gözardı etmektedir. Çalışmanın tek merkezli olması ve bu tarz zehirlenme hastalarını fazlaca görüyor olmaları doktorların deneyimini arttırmış ve bu nedenle hekim kanaatinin başarı oranları yüksek çıkmış olabilir. Verilen nalokson dozunun miktarıyla alakalı kayıtların olmaması diğer bir kısıtlılık olarak karşımıza çıkmakta. Hasta takiplerinin sadece sistem kayıtları üzerinden yapılmış olması yetersiz takip olması açısından yine bir kısıtlılık oluşturmaktadır.  Yazarlar, hem tıp öğrencisi hem de acil doktoru araştırmacılar arasında gözlemciler arası uyumu değerlendirmek için Cohen’in Kappa Katsayısını kullanırken, bu değerin ne olduğunu ya da bu değerlendirmenin yorumlanmasından bahsetmemişler. Yazarlar, bu hastaların hastane öncesi veya acil servis bölümlerinde hangi dozda nalokson aldıklarını belirtmemişler.

Öncü çalışma ile karşılaştıracak olursak en önemli fark ise validasyon çalışmasında nalokson(%85) intranazal olarak verilmiştir. Naloksonun yaklaşık% 100’üne yakını subkütan, intravenöz ve intramüsküler yoldan uygulandı.Yazarların da belirttiği diğer bir fark ise derivason çalışmaları ile kıyaslandığında acilde kalma süresi 4 saati geçen hasta sayısı daha fazladır ve bu fark onların ek bakım almasına neden olmuş olabilir. Farklı hasta popülasyonuna sahip olduğundan dolayı derivasyon çalışması ile karşılaştırıldığında öngörü kuralı daha düşük sensitivite ve negatif prediktif değere sahiptir. Kuralın genellenebilmesi için çalışmanın farklı hasta popülasyonlarına uygulanması gerekmektedir.

SON SÖZ:

Çalışmanın sonucunda bu kuralların kullanımının yararlı olduğu nalokson uygulaması sonrası 1 saat taklip ardından problem görülmeyen hastalarda yaşamı tehdit edici advers etkiye rastlanmadığı bu nedenle pratik uygulamada kullanılabileceğini söylemişler.

Son olarak overdozlar sentetik ve/veya uzun etkili opiatlar ile birlikte başka madde alımı olduğundan dolayı nadiren tek maddedir. Bu nedenle, 4 saatten kısa bir sürenin, özellikle 1 saatin gözlem süresinin, advers olayları dışlamak için yeterli olduğunu söylemek çok zor.

Genel olarak bakacak olursak öncül çalışmaya göre artı yanları olmakla beraber ciddi kısıtlılıklar içerdiği için hala güvenilir bir çalışma olmadığını düşünmekteyim. Bence acil servislerde nalokson verilen hastaların advers etki açısından 4-6 saat gözlemine devam etmekte hala fayda var.

Makalenin tamamını okumak isteyenler için linki buraya bıraktım.