Acil Serviste Ağrı Yönetimi

International Association For The Study Of Pain (ISAP) ağrıyı “olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen hoş olmayan duyusal ve emosyonel bir deneyim” olarak tanımlamaktadır. Bu tanıma göre ağrı bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu nedenle ağrı deneyimi değerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileşenlerini birlikte göz önünde tutmak gerekir, çünkü birçok faktör ağrı eşiğini dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler. Bu bakımdan ağrı gerçek olarak ele alınmalı, objektif bir patoloji tespit edilemediğinde hemen psikolojik olarak nitelendirilmemelidir.

Akamedika

Hastaların tedavi gereksinimi hissettikleri en önemli duygulardan biri olan ağrı, tedavi edecek ekip için de kimi zaman baş etmesi zor bir problem olabilmektedir. Hekim tanı koyabilmek için elindeki imkanlarla çabalarken hastalar ağrının biran önce sonlandırılmasını beklerler. Bu durumun getirdiği gergin ortamda sanırım hepimiz bulunmuşuzdur.

Bu kadar sık karşılaşılan ve hekim için de kimi zaman önemli bir problem olmasına rağmen, literatüre göre, birçok hekim ağrı yönetimi veya analjezik kullanımı konusunda neredeyse hiç eğitim almadan mezun olmaktadır.​1​ Bir başka makaleye göre de: “Ağrı hastaların tıbbi tedavi aradıkları en yaygın nedenlerden birisidir. Ancak hala sıklıkla yetersiz tedavi edilmektedir.”​2​

Bu deneyimler ışığında Hipokrat’a hak vermemek elde değil: “Ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır.”

Ağrı ve Ağrı Kontrolünün Fizyolojisi

Hastalık veya doku hasarını takiben bölgede salınan lokal enflamatuar mediatörler (bradikinin, substance P, prostoglandin, histamin ve serotonin) hiperaljezi ve allodiniye (zararlı olmayan uyarılara karşı hissedilen ağrı) neden olur. Ağrı duyusu afferent yolla beyne taşınır. Bu deneyimde birden fazla kortikal ve subkortikal yapı yer almaktadır. Bununla birlikte spinal NMDA reseptörlerinin glutamat aktivasyonuna bağlı olarak merkezi sinir sistemindeki nöronların uyarılabilirliğini artırır ve bu durum ağrı algısını şiddetlendirir. Ağrının azaltılması için bu fizyolojik mekanizmaları bloke etmek gerekmektedir. Bu blokaj kabaca 3 mekanizma ile sağlanabilir: Opioid ilaçlar ve asetaminofen MSS deki ağrı algısını değiştirerek etki ederken, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar inflamasyonu azaltır ve lokal ağrı mediatörlerinin salınımını bloke eder,  lokal anestezik ajanlar da sinirsel uyarıları kesintiye uğratarak ağrı hissinin oluşmasını engeller.​3​

Akut Ağrı Yönetimi

Unutulmamalıdır ki, ağrının doğru ve etkili bir şekilde giderilmesi önemli bir etik ilkedir ve tüm hastaların hakkıdır. Bu süreçte ağrının sebebi bulunmalı ve tedavi edilmelidir. Ağrı yönetimindeki hedef, ağrının en kısa zamanda, en az yan etki sağlanarak ve hastaya fonksiyon kaybı yaşatmadan azaltılmasıdır.

Reklam

Ağrının Değerlendirilmesi

1. Temel Prensipler:

Ağrı yakınmasıyla gelen hastanın genel durum ve yüz ifadelerinden genellikle ağrı şiddetini anladığımızı düşünürüz. Fakat ağrı şiddeti bizim tahmin ettiğimiz ölçüde değil, hastanın bildirdiği ölçüdedir.  Ağrı şiddetinin belirlenmesi tedavide kullanılacak yöntemin seçilmesinde önemlidir. Ayrıca ağrı şiddetinin kaydedilmesi hastanın klinik izlemde ağrı şiddetinde değişim olup olmadığının belirlenmesi için önem arz etmektedir. Ağrı şiddetinin belirlenmesi ve kaydedilmesi için sık kullanılan aşağıda bahsedeceğim birkaç skala mevcuttur. Ağrısı olan hastanın analjezisi geciktirilmemeli, tetkik sonuçlarının çıkması beklenmemeli ve 15-30 dakikalık sürelerle ağrı şiddeti tekrar değerlendirilmelidir. ​4​

2. Anamnez:

Hastanın ağrı hikayesi detaylı sorgulanmalıdır. Ağrının ne zamandır olduğu, lokalizasyonu, artıran ve azaltan faktörlerin varlığı, yaşam fonksiyonlarına ve kalitesine etkisi, daha önce bu ağrıya yönelik tedavi alıp almadığı ve hastanın bu ağrı için bizden beklentileri öğrenilmelidir.

3. Ağrı Ölçekleri:

Normal iletişim kurabilen erişkin hastalarda genellikle “Sayısal Derecelendirme Skalası (Numeric Rating Scale – NRS)” ve “Görsel Analog Skala (Visual Analogue Scale – VAS)” kullanılmaktadır. Bu skalalar ağrı şiddeti değerlendirilmesi için benzer spesifitede valide edilmiştir. Numerik skalada 7 ve üzeri, vizüel skalada 70 mm ve üzeri değerler şiddetli ağrı kategorisine girmektedir. Bu hastaların rahatlaması için yüksek dozda opioid analjezikler gerekebilmektedir. (örn. >0,15 mg/kg morfin). Ayrıca ardışık değerlendirmelerde ağrı şiddetinin %30 azalması anlamlı kabul edilmektedir.​5​

Pediatrik hastalarda özelleştirilmiş skalalar kullanılması daha uygundur. Neonatal popülasyon için PIPP (Premature İnfant Pain Profile), CRIES, NFCS (Neonatal Facial Coding Scale) kullanılırken; 2-7 yaş arasında FLACC skalası önerilmektedir. İletişimi zayıf olan çocuklarda Wong-Baker Yüz Skalası tercih edilebilir.​5​

Reklam
blank
Acil serviste sık kullanılan ağrı ölçekleri

Geriatrik hastalar normal bilinç düzeyinde olsalar da ağrı şiddetini genellikle olduğundan az rapor ederler. Bu hastalarda etkili analjeziyi sağlayamamak yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltabilmektedir. Özellikle demansı olan hastalarda ve sözel iletişimi zayıf olan hastalarda hekim kanaatine dayalı PAINAD skalası kullanılması uygun olacaktır.​5​

Sedatize ve bilinç bulanıklığı olan hastalarda ağrı şiddetini değerlendirmek zordur. Bu hastalar için geliştirilmiş ve valide olan Davranışsal Ağrı Skalası (Behavioral Pain Scale – BPS) kullanılması önerilmektedir.​5​

blank
Davranışsal ağrı skalası (BPS)

Narkotik ilaç bağımlılığı olan (aktif veya geçmişte) hastaların aktif ağrı yakınmalarının değerlendirilmesi de içinden çıkılması kolay olmayan bir problemdir. Bu hastalar genellikle acile sık ve tekrarlayan başvuruları olan, ciltte intravenöz veya subkütan girişim izleri bulunan, kararsız emosyonel durum sergileyen, agresif olma eğiliminde olan, intoksikasyon bulgularıyla gelen, hikayesini literatür veya kılavuzlara göre anlatan, hikaye verme konusunda kaçınan ve kendi belirttiği ilaç dışındaki analjezik ajanları kabul etmeyen yapılarıyla bilinirler. Bu hastaların gerçekten hastalığının olup olmadığını aydınlatmak önemli olmakla birlikte, analjezi için opioid ilaç verilmesi önerilmez.​5​

Akut Ağrılı Hastalarda Farmakolojik Olmayan Tedaviler

Akut ağrıda şüphesiz farmakolojik tedaviler önemli ve gereklidir. Fakat farmakolojik olmayan tedaviler de göz ardı edilmemelidir.​6​ Bu tedaviler uygun durumlarda yalnız başlarına kullanılabilmekle birlikte kendi içinde veya farmakolojik diğer tedavilerle kombine edilerek de uygulanabilir. Bu tedavilerin bir kısmı postoperatif hastalarda daha sık tercih edilmektedir. Fakat acil serviste kullanımları gün geçtikçe artmaktadır. Non farmakolojik analjezi yöntemlerini ayrıntısına girmeden, ana başlıklar olarak şöyle sıralayabiliriz:

  1. Psikolojik girişimler
    1. Yapılacak işleme veya hastalığın seyrine yönelik bilgi paylaşımı
    2. Rahatlama egzersizleri (nefes egzersizi, mental konsantrasyon)
    3. Hipnoz
    4. Dikkat çeldirme yöntemleri
    5. Bilişsel davranış terapisi
  2. Transkütanöz elektriksel sinir uyarısı (TENS)
  3. Akupunktur ve ilişkili yöntemler
  4. Diğer yöntemler
    1. Ultrason
    2. Sıcak ve soğuk uygulamaları
    3. Traksiyon ve sabitleme
    4. Hastaya pozisyon verme ​5,7,8​

Akut Ağrılı Hastada Farmakolojik Tedaviler

Acil serviste sık kullanılan analjezikler 5 başlıkta toplanabilir:

  1. Non steroid anti enflamatuvar ilaçlar
  2. Asetaminofen
  3. Opioid analjezik ilaçlar
  4. Ketamin
  5. Periferik sinir/periost blokları ve topikal uygulamalar

Bu başlıklarda yer alan ilaçların çeşitlerini, dozlarını ve yan etkilerini akut ağrı yönetiminde yenilikler, geriatrik hastada ağrı yönetimi ve diğer acilci yazılarından okuyabilirsiniz.

Akut Ağrılı Vakalarda Analjezik Tercihleri

  • Romatizmal hastalık kaynaklı eklem ağrıları

İlk tercih oral NSAİ analjeziklerdir. NSAİ kontrendike veya inefektif olduğu durumlarda oral 1 mg kolşisin verilebilir. 1 saat sonra 500 mcg kolşisin eklenebilir. Her iki ilaç da kontrendike veya inefektif ise kortikosteroid ilaçlar kullanılabilir. Kolşisin verilecek hastalara daha önce kolşisin alıp almadığı, aldıysa kolşisinden fayda görüp görmediği ve acile başvurmadan önce ne kadar aldığı sorgulanarak toksik doza çıkmaktan kaçınılmalıdır.

Reklam
  • Herpes zoster

İlk tercih parasetamoldür. Analjezi sağlanamaması halinde oral tramadol ve/veya NSAİ kullanılabilir. Taburculukta günde 4 gr. geçmeyecek şekilde 6 saatte bir 1 gr. oral parasetamol reçete edilir. Zonada raş başlangıcından sonraki 72 saate kadar verilecek antiviral tedavi ağrının süresini, döküntü süresini, oftalmik komplikasyonları ve postherpetik nevralji gelişme ihtimalini azaltacaktır. Tedaviden fayda görmeyen ve acile tekrar başvuran hastalar cildiye ve algolojiye yönlendirilmelidir.

  • Migren atak

Baş ağrısında kırmızı bayraklar yoksa, ve hasta migren atak tanısı almışsa mümkünse sessiz ve loş bir odada parasetamol ve/veya NSAİ ve/veya metoklopramid (10 mg. İV) verilebilir. Bu hastalarda opioid ilaçlar kullanılmamalıdır. Kontrol muayenede 1.saat VAS skoru 4’ün üzerinde olan hastalar etiyolojik açıdan daha detaylı değerlendirilmelidir. Analjezi sağlanan hastalar taburcu edilebilir.

  • Gerilim tipi baş ağrısı

İlk tercih oral parasetamol ve/veya oral NSAİ analjeziklerdir. Efektif analjezi sağlanamazsa hastanın volüm durumuna göre sıvı replasmanı ve iv parasetamol (1gr, 6 saatte bir) tercih edilir. Analjezi sağlanan hasta taburcu edilir.

  • Renal kolik

Şiddetli ağrılarda İV fentanyl ilk seçenektir. Kontrendikasyon varsa morfin ve IV NSAİ analjezik birlikte verilebilir. Opioid kullanılan hastalarda kusma benzeri istenmeyen olaylar daha sık görülmektedir. Orta şiddette ağrı için parasetamol ve NSAİ analjezik kombinasyonu ek doz analjezik ihtiyacını azaltır ve tedavi etkinliğini artırır.​9​ Bunlara rağmen kontrol değerlendirmede 1. saat VAS>4 puan olanlar etiyoloji açısından tekrar değerlendirilmelidir.

Reklam
  • Yumuşak doku yaralanması

Şiddetli ağrılarda İV morfin ve parasetamol kombinasyonunu takiben 4-6 saatte 1 gr İV parasetamol verilebilir. Analjezik etkililik sağlanamazsa NSAİ analjezikler tedaviye eklenmelidir. Orta ve düşük şiddette ağrılar için oral parasetamol veya NSAİ analjezikler kullanılabilir.

  • Karın ağrısı

Opioid analjezikler ve parasetamol tanısal süreçte muayene bulgularını baskılamaz ve tanı gecikmesine neden olmazlar. Şiddetli ağrısı olan hastalarda ilk seçenek İV morfin olmalıdır. Analjeziye başlamak için tanı konulmasını veya tetkiklerin sonuçlarını beklememek gerekir. Kontrendikasyon varsa İV fentanyl tercih edilebilir. Ağrı palyasyonu sağlanamazsa 4 saatte bir 1 gr. İV Parasetamol verilebilir. Orta şiddette ağrılar için oral alım kontrendike değilse oral parasetamol, kontrendikasyon varsa 50-100 mg İV tramadol verilebilir.

  • Yanıklar

Ciddi yanıklarda opioid dozu genellikle diğer ağrılı hastalıklara göre daha fazla olacaktır. Bunun yanı sıra soğutma ve yüzey örtüleri kullanmak ağrı palyasyonu için faydalıdır. Şiddetli ağrısı olan hastalarda morfin ilk seçenek kullanılabilir.  

  • Kırık ve çıkıklar

İmmobilizasyon, dinlenme, soğuk uygulama ve elevasyon önemli ağrı kontrol yöntemleridir. Femoral sinir bloğu ile birlikte opioid kullanmak femur boyun fraktürlü hastalarda sadece opioidlere göre daha iyi analjezi sağlar. Eklem dislokasyonu veya kırıklarda redüksiyon/stabilizasyon sonrasında hastalara 6 saatte 1 gr oral parasetamol verilebilir.​10​


Kaynaklar

  1. 1.
    Thomas SH. Emergency Department Analgesia An Evidence-Based Guide. Cambridge University Press; 2008.
  2. 2.
    Frankenstein RS. Assessment and Management of Pain—Reply. JAMA. 2000;284(18):2317.
  3. 3.
  4. 4.
    Palmer GM. ACUTE PAIN MANAGEMENT: SCIENTIFIC EVIDENCE. 4th ed. Australian and New Zealand College of Anaesthetists; 2015.
  5. 5.
    Hachimi-Idrissi S. Guidelines for the Management of Acute Pain in Emergency Situations. The European Society for Emergency Medicine (EUSEM); 2020.
  6. 6.
    Savoia G, Coluzzi F, Di M, et al. Italian Intersociety Recommendations on pain management in the emergency setting (SIAARTI, SIMEU, SIS 118, AISD, SIARED, SICUT, IRC). Minerva Anestesiol. 2015;81(2):205-225. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24847740
  7. 7.
    Powell R, Scott N, Manyande A, et al. Psychological preparation and postoperative outcomes for adults undergoing surgery under general anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD008646. doi:10.1002/14651858.CD008646.pub2
  8. 8.
    Suls J, Wan C. Effects of sensory and procedural information on coping with stressful medical procedures and pain: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 1989;57(3):372-379. doi:10.1037//0022-006x.57.3.372
  9. 9.
    Altman R. A rationale for combining acetaminophen and NSAIDs for mild-to-moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15005014
  10. 10.
    bin Abdul Wahab Mahathar. Pain Management in Emergency & Trauma Department . 2nd ed. .; 2020.

Geriatrik Hastada Ağrı Yönetimi

blank

Acil servis pratiğimizde ağrı yönetimi sık uyguladığımız ve iyi bildiğimiz bir konu. Erişkin hastada, pediatrik grupta ve geriatrik grupta birçok durumda ağrı yönetimi kullanmaktayız. Peki hastanın geriatrik grupta olması bizim ağrı yönetimi yaklaşımımızda bir değişikliğe sebep oluyor mu?

Akamedika

Son yıllarda gittikçe önem kazanan geriatrik yaklaşımlar acil servis uygulamalarımıza da yansımış durumda. Geriatrik hasta yönetiminin erişkin hasta yönetiminden farklı olduğunu hatırımızda tutarak bu hastalara müdahale etmemiz gerekmekte.

Yazar Notu: Bu yazıda geriatrik hastada ağrı yönetiminin önemli noktalarına ışık tutmaya çalışacağım. Geriatrik hastaların genel yönetiminin inceliklerini; değerli acilci.net yazarı Büşra Sapmaz’ın ‘Acil Serviste Geriatrik Hasta Yönetimi’ isimli acilci.net yazısında bulabilirsiniz.

Geriatrik Hasta…

Geriatrik hastaların acil servise başvuru sebeplerinin başında ‘ağrı’ gelmektedir. Tüm geriatrik acil başvuruların %40-50’sinde orta veya yüksek şidette ağrı şikayeti bulunmakta. Yaşlı bireylerde fizyolojik süreçlerin erişkin hastalardan farklı olduğunu da düşünecek olursak, hasta yönetiminde dikkat etmemiz gereken noktalar var.

Öncelikle geriatrik hastalarda tam fizik muayene yapılmalı ve detaylı öykü/anamnez alınmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçların ve komorbiditelerinin bilinmesi, hasta yönetimde çok önem arz ediyor. Bu hastalarda tedavinin amaçlarını belirlerken, karar sürecini hasta ve hasta yakınları ile birlikte gerçekleştirmek önemli. Amacımızın sadece hastanın ağrısını kesmek veya azaltmak olmadığını, bunu hasta için en güvenli şekilde yapmak olduğunu net bir şekilde ortaya koymalıyız. Yani burada bir kar-zarar hesabı yapıldığını hastanın ve hasta yakınlarının anlaması gereklidir. 

Reklam

Geriatrik hastalarda kas kütlesi ve total vucüt suyu azalmıştır. Buna bağlı olarak hidrofilik ilaçların serum konsantrasyonları artmıştır. Geriatrik hastalarda yağ dokusu ise göreceli olarak artmıştır. Lipofilik ilaçların artmış dağılım hacmi, bu ilaçların etkilerini ve etki sürelerini etkilemektedir. Buradan da anlaşılacağı üzere, yaşlı hastalarda analjezikler; erişkinlerde önerilen dozlarda kullanıldığında beklenenden daha fazla etkiye ve yan etkiye sebep olabilmektedir. Bunlara ek olarak; yaşlı hastalarda daha sık görmeyi beklediğimiz organ disfonksiyonları da sürece katkıda bulunmaktadır. Özellikle renal ve hepatik yetmezlik gelişmiş hastalarda, ilaçların metabolizma ve eliminasyon süreçlerinin bozulmuş olabileceğini de akılda tutmak önemlidir.

Etkin ağrı yönetimi için, ağrının şiddetinin kaydedilmesi gerekmektedir. Ancak maalesef ağrı için bir biyobelirteç bulunmamakta. Bu sebeple önerilen; ağrı şiddetinin, VAS veya ağrı termometresi ile belirlenmesidir. Burada önemli olan 2 nokta bulunmakta: 1- işaretlemeyi hastanın kendisi yapmalıdır, 2- ilk ölçüm sonrasında ağrı şiddetindeki değişimler not edilmelidir. 0-10’luk VAS veya Ağrı Termometresine göre ağrı şiddeti; hafif (0-3 puan), orta (4-7 puan) ve şiddetli (8-10 puan) ağrı olarak sınıflanmaktadır.

blank
blank

Hafif şiddetteki ağrılar, sıklıkla reçetesiz ağrı kesiciler ve basit yöntemler (istirahat vs) ile tedavi edilmektedir. Orta şiddetteki ağrılarda reçeteli ağrı kesiciler (oral opioid gibi), şiddetli ağrılarda ise IV opioidler, sinir blokajları, TENS ve palyatif bakım teknikleri gibi tedavi modaliteleri kullanılmaktadır.

Reklam

Ağrı şiddetinin yanı sıra, ağrı türünün de belirlenmesi tedavi için önemlidir. Çünkü Nosiseptif ağrılarda kullandığımız analjezik ajanlar, Nöropatik ağrılarda kullandıklarımızdan sıklıkla farklıdır.

blank

NOSİSEPTİF AĞRI

Nosiseptörlerin (özelleşmiş sinir uçları), mekanik, kimyasal veya termal olarak uyarılması sonucunda oluşur. Somatik ve Visseral ağrı alt gruplarından oluşur. Hem opioid hem de non-opioidlerle tedavi edilebilirler.

Parasetamol

Uygun endikasyonda kullanıldığında en güvenli ağrı kesicidir. Renal, kardiovasküler ve GİS yan etkileri beklenmemektedir. Özellikle hafif-orta şiddetteki ağrılarda kullanılır. Kas-iskelet sistemi, baş, kulak ve bel ağrısı gibi nosiseptif ağrı yönetiminde tercih edilir. Önerilen dozu 0.5-1 gr (günde 4 kez-maks. 4 gr/gün) şeklindedir. Parasetamol ile tedavi ettiğimiz hastalarda eğer bilinen karaciğer hastalığı, varfarin, antikonvülzan ve >3/gün alkol kullanımı varsa hastaya uygulanacak dozu, önerilen dozun %50-75’i kadar azaltmak gerekmektedir. Yine bu hastalarda hale hazırda başka parasetamol içeren ilaç kullanımının olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır.

Non-Steroid Anti-İnflamatuar İlaçlar (NSAİİ)

NSAİİ’ler erişkinlerde analjezik olarak sık kullandığımız ilaçlardır. Ancak bu ilaçları geriatrik grupta yan etkileri dolayısıyla dikkatli kullanmalıyız. Hafif-orta şiddetteki non-nöropatik ağrılarda endikasyonu olan NSAİİ’ler; geriatrik hastada kullanıldığında, böbrek yetmezliği, inme, akut koroner sendromlar ve peptik ülser hastalığı gibi hastalıkların sıklığında artışa sebep olabilmektedir. Birçok NSAİİ, Amerikan Geriatri Derneği’nin ‘Beers Listesi’nde bulunmaktadır. Yani NSAİİ, geriatrik hastalarda kullanımı sakıncalı olan veya sakıncalı olabilecek ilaçlar olarak göze çarpmaktadır. ACE inhibitörleri, ARB’ler, Diüretikler, Varfarin, Kortikostreoidler ve diğer NSAİİ’lerle ilaç etkileşimleri bildirilmiştir. İlaç yan etkilerine bağlı hastane yatışlarının %23.5’i NSAİİ’ler sebeplidir. İbuprofen (200 mg 3/gün) ve Naproksen Sodyum (220 mg 2/gün) geriatrik grupta en sık tercih edilen NSAİİ’lerdir.

Topikal NSAİİ kullanımı ise aksine, geriatrik grupta oldukça güvenilir bir alternatiftir. Hafif-orta şiddetteki nosiseptif ağrılarda (örn: osteoartrit) parasetamol+topikal NSAİİ tercih edilebilir.

Opioidler

Opioidler; orta ve şiddetli ağrılarda tercih edilmektedir. Daha yüksek şiddetteki ağrılarda tercih edilen opioidler; daha potent analjezik özelliklerinin yanında daha ciddi yan etkileri de bulundurmakta. Opioidlerin; solunum depresyonu, konfüzyon, sedasyon, konstipasyon, bulantı ve kusma gibi yan etkileri görülmektedir. Bunların yanı sıra sedasyona/SSS depresyonuna bağlı olarak düşmeler ve kırıklar da görülmektedir. Bu sebeple geriatrik hastalarda ağrı yönetiminde opioid tercih edileceği zaman ‘Düşük Doz Başla, Yavaş İlerle’ sözü akılda tutulmalıdır.

Reklam

Opioidler, yaşlı hastalarda; erişkinlere önerilen dozun %25-50’si ile başlanmalıdır. Karaciğer yetmezliği olanlarda doz %50 azaltılmalı, tedavi intervalleri ise 2 kat artırılmalıdır. Renal yetmezlikli hastalarda kodein ve morfin tercih edilmemelidir.

Morfin: Lipofilik. Yan etki olarak bulantı ve renal yetmezlik ön plandadır. Önerilen dozu: 2-4 mg (1-2 s.) ’dır.

Oksikodon: Yarılanma ömrünün kısa olması ve toksik metabolitlerinin çok az olması sebebiyle yaşlılarda tercih edilir. Önerilen dozu: 2.5-5 mg (4-6 s.) ’dır.

Hidromorfon: Aktif metaboliti yok denecek kadar azdır. GİS yan etkileri de çok nadir görülür. Böbrekte birikmemesi sebebiyle renal yetmezlikli hastalarda tercih edilir (Örn: Morfin yerine). Önerilen dozu: 0.2-0.4 mg (1-2 s.) ’dır.

Tramadol: Zayıf bir opioid agonisti. Serotonin ve Norepinefrin gerialımını inhibe eder. Geriatrik hastalarda ilk tercih olarak önerilmez. Ancak önerilerinin aksine sık kullanılmaktadır. Tramadol; nöbet eşiğini düşür, intihar riskini artırır. Günde >300mg kullanımlarında nöbet sıklığınının artırdığı gösterilmiştir.

Kodein: SSS depresyonu yan etkisi ön plandadır. Bu sebeple hastalar; düşme ve kırık için de risk altındadır. Geriatrik hastalarda ilk tercih olarak önerilmez.

NÖROPATİK AĞRI

Somatosensoryal sistemin hasarlanması veya hastalıkları ile gelişir. Yanıcı, karıncalanma ve elektrik çarpması tarzında olabilir. Hastalar uyuşukluk, duyarlık, allodini, sıcağa hassasiyet ve duyu kaybı tarif edebilir. Diabetik nöropati, post-herpetik nöropati, HIV’e bağlı nöropati, kemoterapiye bağlı nöropati ve dış kuvvetlere bağlı nöropati (Tm basısı vs) olarak prezente olur. Nöropatik ağrı klasik olmayan analjeziklere iyi yanıt verir.

Reklam

Nöropatik Ajanlar

En çok tercih edilen nöropatik ajanlar; Gabapentin, Pregabalin ve Duloksetin’dir. Bunun yanı sıra SSRI, SNRI ve TCA gibi antidepresanlar ve antikonvülzanlar da nöropatik ağrı tedavisinde kullanılmaktadır. Opioidler nöropatik ağrı tedavisinde ilk tercih olarak önerilmez. Çünkü nöropatik ağrıya etki edecek opioid dozları yüksektir ve daha ciddi ve daha sık yan etki oluşturmaktadır.

Gabapentin: Post-herpetik nevralji için endikedir. Renal yetmezlikte doz düşürülmelidir. Önerilen dozu: 100-300mg’dır.

Pregabalin: Diabetik periferal nöropati, fibromiyalji, post-herpetik nevralji ve spinal kord yaralanmasına bağlı ağrılarda endikedir. Önerilen dozu: 50 mg (günde 2-3 kez)’dır.

Duloksetin: Diabetik periferal nöropati, fibromiyalji ve kronik kas-iskelet sistemi ağrılarında endikedir. Önerilen dozu: günde 30 mg’dır.

Kas Gevşeticiler (KG)

Benzodiazepinler: Geriatrik hastalarda ağrı yönetiminde etkinliği kanıtlanmamıştır. Bilişsel bozukluklar, deliryum ve düşmeler gibi yan etkilerinden dolayı ilk planda önerilmez.

Non-Benzodiazepin KG: Özellikle akut nosiseptif ağrılarda (örn: bel ağrısı) analjeziklerle birlikte kullanıldığında etki ederler. En sık tercih edilenleri; Siklobenzaprin ve Metokarbamol’dür. Yan etkileri arasında; sersemlik hissi, sedasyon, bulantı ve bağımlılık bulunur.

Birçok kas gevşetici (özellikle antikolinerjik etkililer) Beers listesinde yer almaktadır. Bu sebeple geriatrik grupta dikkatli kullanılmalıdır.

Alternatif Yöntemler

Rejyonel Anestezi: Tek başına veya diğer tedavilere komplementer olarak kullanılabilir. Mükemmel ağrı kesici özelliği vardır. Sistemik tedavilerde rastlanan sistemik yan etkileri de yoktur. Bu anlamda etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir.

Non-Farmakolojik Tedaviler: Sıcak-soğuk uygulama, atel, sabitleyici bandaj, ortez ve TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) bu kategoride sayılabilir. Yukarıda bahsi geçen tüm medikal tedavilere komplementer olarak kullanılmaktadır.

Acil Serviste Bağımlılık Tedavisi ve Naltrekson

blank

Avrupa İlaç ve İlaç Bağımlılığı İzleme Merkezi’nin güncel verilerine göre opioid kullanımı Batı Avrupa’da % 5 ’in üzerindeyken Türkiye’de % 2.5 ‘un altında olduğu bildirilmektedir. Ancak son yıllarda opioid kullanımına bağlı ölüm oranları artmaktadır. İlaç dışı opioid kullanımı özellikle sentetik opioidlerin kullanımı ve buna bağlı ölümlerde son yıllarda ciddi oranda artışlar gözlenmektedir. 2016 yılından beri opioide bağlı ölüm oranları ise % 13.6 artış göstermiş durumda. Yasadışı satın alınan ilaçlarda tespit edilen sentetik opioidlerin artan prevalansı ile birlikte, tıbbi olmayan opioid kullanımı ciddi ve artan bir tehdit oluşturmaktadır. Opioid Kulanım Bozukluğu olan yüksek riskli hastalar aşırı doz ile acil servise (AS) sık başvurduğundan, genel olarak bu başvuruları müdahale fırsatına dönüştürme görüşü konuşulmakta. Tam da bu nedenle AS’in bağımlılık tedavisine yönelik ilaçların başlanmasının uygun bir yaklaşım olabileceği görüşü önem kazanmaktadır.

Akamedika
blank
Avrupa İlaç ve İlaç Bağımlılığı İzleme Merkezi 2018 verileri

Günümüzde kullanılmakta olan yaklaşım; AS’e başvuruda bulunan opioid kullanım bozukluğu olan hastaları, yatarak ya da ayaktan opioid bağımlılığı tedavisi programına yönlendirmektir. Ancak bu yaklaşım; uzun bekleme listeleri yüzünden ya da AS’den çıktıktan sonra tedavi için başvurudan kaçınmaktan ötürü, hastaların tedavi alamamasına sebep olabilmektedir.

Neler Kullanılıyor?

AS’de, hem opioid yoksunluğunu tedavi etmek hem de uzun vadeli tedaviye köprü oluşturmak için bir opioid agonisti (ilaç destekli bir terapi şekli) kullanmak şu an için en uygun yaklaşım olarak görülmektedir. Buprenorfin ve metadon, opioid yoksunluğunun fizyolojik ve psikolojik etkilerini güvenli bir şekilde ortadan kaldırmakta oldukça etkilidir ​1​. Metadon, μ-opioid reseptöründe tam bir agonisttir ve günlük olarak 10 mg ila 100 mg arasında değişen günlük oral dozlarla, bakım tedavisi için opioid tedavi programlarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Opioid yoksunluğu ile AS’e başvuran hastalarda, kullanılan metadonun intramüsküler (10-20 mg) uygulanışının, oral uygulamalara göre, Klinik Opiat Çekilme Ölçeği puanını daha çok azalttığı gösterilmiştir ​2​.

Reklam

Diğer bir ajan ise buprenorfindir. Buprenorfin; minimal öfori yapan eşsiz bir μ-opioid reseptör kısmi agonistidir. Genellikle dilaltı (yutulmaz) bir tablet veya strip halinde uygulanır ve bir analjezik olarak intravenöz kullanımı mevcuttur. Şu anda buprenorfin için AS dozlama stratejileri ile ilgili kesin bir yaklaşım bulunmamaktadır. İndüksiyon için düşük doz ve yavaş titrasyonları nedeniyle AS kullanımı için pratik değildir ​3​.

Prospektif, randomize bir klinik çalışmada gösterilmiştir ki; AS’de buprenorfin ile İlaç Destekli Tedavi başlanan hastalar, sadece bağımlılık tedavisi hizmetlerine yönlendiren hastalara veya AS’te kısa bir motivasyonel müdahale alan hastalara kıyasla bağımlılık tedavisine daha yüksek katılım göstermiş, opioid kullanımlarında azalma olmuş ve 30 gün içinde bağımlılık nedeniyle servis yatışlarının azalmıştır ​4​. Bir takip çalışmasında ise AS’te başlatılan buprenorfinin, bağımlılık tedavisine katılımın artmasına ve iki ay içinde yasadışı opioid kullanımında bir düşüşe sebep olmasına karşın, 6 veya 12 ayda herhangi bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir ​5​.

Reklam
blank
Buprenorfin Metadon

Peki Naltrekson Kullanılabilir mi?

Naltrekson ilk olarak 1970’li yıllarda geliştirilmiştir. İntravenöz ve oral opioidlerin hem subjektif hem de objektif etkilerini antagonize eden, uzun etkili, geri dönüşümlü bir opioid antagonistidir. Naltrekson; μ reseptörlerine yüksek, δ reseptörlerine düşük afinite gösteren, yarışmalı bir opioid antagonistidir ​6​. Tedavide kullanılan diğer ilaçlarla karşılaştırıldığında, yarışmalı antagonizma ile, daha üstün bir şekilde opioid etkilerini hafifletir. Naltrekson; tedavi kesilmesiyle geri çekilmeye sebep olmaması ​7​ , kötüye kullanım ihtimali olmaması ve güvenli bir ilaç olması sebebiyle tedavide kullanılabilecek ideal ilaç olarak tanımlanmakta. Tipik oral ayaktan tedavi rejimleri 50 mg / gün veya haftada üç kez uygulanan 100 mg ve 150 mg’lık alternatif dozlardan oluşur. Naltrekson tedavisi alan kişilerde, eğer eş zamanlı opioid de kullanıyorlarsa, kullanmayan kişilere kıyasla (aynı etkiyi görmek için), daha yüksek dozlarda naltrekson ihtiyacı vardır. Bu durumda ise aşırı doz riski artmaktadır. Yapılan bir çalışma; oral naltreksonun, tedaviye başladıktan sonra aşırı doz riskini arttığını göstermiştir ​8​. Avustralya’da yapılan başka iki çalışmada ise, agonist terapisi ile tedavi edilenlere kıyasla, naltrekson ile tedavi edilen hastaların mortalitelerinde artış olduğu gösterilmiştir​9,10​.

Opioid agonistlerinin opioid kullanım bozukluğunun tedavisi için kullanılmasını destekleyen ve aşırı doz ölümlerinin önlenmesi ile ilgili kanıtlara rağmen, birçok doktor ve hasta opioid agonist tedavisinin bir diğer bağımlılık getirdiğine inanıyor. Opioid agonist tedavisinin bulunmadığı Rusya’da oral naltrekson ile daha fazla başarı olduğu da gösterilmiştir. Bu durumda etkinlik, alternatif rejimlerin olmamasına ve uyumu teşvik etmek için daha fazla aile desteğine bağlanmakta. Bu nedenle, daha uygun karşılaştırma naltrekson ve diğer tedavi formları yerine naltrekson ve yoksunluk arasında olabilir.

FDA, 2010 yılında naltrekson uzatılmış salımlı enjekte edilebilir süspansiyonu onayladı. Bu formülasyon, düzenli aylık enjeksiyonlarla günlük uyum sorununu ortadan kaldırmakta. Genişletilmiş salımlı naltrekson tedavisi (XRNT), oral naltrekson tedavisi rejimleriyle karşılaştırıldığında opioid yoksunluğu ile ilgili daha iyi sonuçlar ortaya koymaktadır ​11​.

Reklam

Naltrekson kullanımı için umut vaat eden bir başka yaklaşım, akut durumlarda opioid detoksifikasyon için çok düşük oral dozların kullanılmasıdır. Düşük dozda (ör. 0.25 mg) oral naltreksonun; bazı opioid yoksunluk semptomlarını şiddetli geri çekilmeyi hızlandırmadan hafiflettiği gösterilmiştir ​12,13​.

blank
Naltrekson

Acil servislerde bu ilaçlara başlayalım mı?

Opioid yoksunluğu veya İlaç Destekli Tedavi için buprenorfinin AS uygulaması, çeşitli nedenlerden dolayı nadir görülür. Birincisi; madde kullanım bozukluklarının tedavisinin geleneksel olarak AS kapsamı dışında olduğu düşünülüyor. Acil tıp kitapları; ne madde kullanım bozuklukları ne de kronik ağrı sendromlarının (pratikte birbirinden ayırt etmek zordur) AS tedavisine elverişli olmadığını ve AS’in sunabileceği iyi yaklaşımın, başka bir yerde tarama ve sevk etme olduğunu öğretmiştir.

Reklam

AS’ler; madde kullanım bozuklukları için uzun dönem bakım sağlamak için doğru yer olmasa da, sağlık sistemi ile başka bir etkileşimi bulunmayan ve AS’i sık sık yoksunluk veya yüksek doz kullanımı gibi durumlarda ziyaret eden kişiler için benzersiz bir temas noktası sunmaktadır.

Acil servisten tedavi başlamanın kesin olarak etkili olduğu kanıtlanmış bir gerçek. Doktorların AS’de İlaç Destekli Tedavi başlaması bu açıdan önemli gibi gözükmekte. Ancak bu uygulama ile ilgili bahsi geçen bazı endişeleri, AS’te görev hekimlerin bu zaman alan tedavi ile meşguliyetlerinin ve dolayısıyla mevcut görevlerini kısıtlayabilecek koşullardan ötürü başlanması AS hekimleri tarafından çok tercih edilmiyor. Uygulamadaki yasal düzenleme ve değişiklikler de henüz için yeterli seviyede değil.

İlaç destekli tedaviyle alakalı yaklaşımlar tartışmalıyken literatürde AS’te Naltrekson tedavisi başlanmasının etkileriyle alakalı henüz net bir çalışma ortaya konulmamıştır.

Görünen o ki bu konuyla alakalı daha fazla çalışma yapılması gerekecek ve önümüzdeki günlerde daha hararetli tartışmalar bizi bekliyor olacak.

  1. 1.
    Love JS, Perrone J, Nelson LS. Should Buprenorphine Be Administered to Patients With Opioid Withdrawal in the Emergency Department? Annals of Emergency Medicine. July 2018:26-28. doi:10.1016/j.annemergmed.2017.10.002
  2. 2.
    Su MK, Lopez JH, Crossa A, Hoffman RS. Low dose intramuscular methadone for acute mild to moderate opioid withdrawal syndrome. The American Journal of Emergency Medicine. November 2018:1951-1956. doi:10.1016/j.ajem.2018.02.019
  3. 3.
    Center for Substance Abuse Treatment. Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction. January 2004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22514846.
  4. 4.
    D’Onofrio G, O’Connor P, Pantalon M, et al. Emergency department-initiated buprenorphine/naloxone treatment for opioid dependence: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(16):1636-1644. doi:10.1001/jama.2015.3474
  5. 5.
    D’Onofrio G, Chawarski M, O’Connor P, et al. Emergency Department-Initiated Buprenorphine for Opioid Dependence with Continuation in Primary Care: Outcomes During and After Intervention. J Gen Intern Med. 2017;32(6):660-666. doi:10.1007/s11606-017-3993-2
  6. 6.
    Tetrault J, Fiellin D. Current and potential pharmacological treatment options for maintenance therapy in opioid-dependent individuals. Drugs. 2012;72(2):217-228. doi:10.2165/11597520-000000000-00000
  7. 7.
    Rawson R, McCann M, Hasson A, Ling W. Addiction pharmacotherapy 2000: new options, new challenges. J Psychoactive Drugs. 2000;32(4):371-378. doi:10.1080/02791072.2000.10400238
  8. 8.
    Bart G. Maintenance Medication for Opiate Addiction: The Foundation of Recovery. Journal of Addictive Diseases. July 2012:207-225. doi:10.1080/10550887.2012.694598
  9. 9.
    Degenhardt L, Larney S, Kimber J, Farrell M, Hall W. Excess mortality among opioid-using patients treated with oral naltrexone in Australia. Drug Alcohol Rev. October 2014:90-96. doi:10.1111/dar.12205
  10. 10.
    Digiusto E, Shakeshaft A, Ritter A, O’Brien S, Mattick RP. Serious adverse events in the Australian National Evaluation of Pharmacotherapies for Opioid Dependence (NEPOD). Addiction. April 2004:450-460. doi:10.1111/j.1360-0443.2004.00654.x
  11. 11.
    Gowing L, Ali R, White J. Opioid antagonists under heavy sedation or anaesthesia for opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD002022. doi:10.1002/14651858.CD002022.pub3
  12. 12.
    Mannelli P, Patkar A, Peindl K, Gottheil E, Wu L, Gorelick D. Early outcomes following low dose naltrexone enhancement of opioid detoxification. Am J Addict. 2009;18(2):109-116. doi:10.1080/10550490902772785
  13. 13.
    Hensel M, Kox W. Safety, efficacy, and long-term results of a modified version of rapid opiate detoxification under general anaesthesia: a prospective study in methadone, heroin, codeine and morphine addicts. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44(3):326-333. doi:10.1034/j.1399-6576.2000.440319.x

HOUR Çalışması: 1 SAAT Asla Yetmez!!

blank

Son Dönemde Artan Bela Opioidler

Opiatlar haşhaştan elde edilen ve binlerce yıldır medikal amaçlı kullanılan ilaçlardır. İlk olarak Boyle tarafından İstanbul’dan getirilen ham afyonu alkollü potasyum hidroksit(KOH) ile karıştırarak kristal yapıda bir karışım elde etmiş ancak yapısını aydınlatamamıştır. Sonrasında 1800’lerin başında morfinin üretilmesiyle opioidlerin analjezik olarak medikal kullanımı başlamıştır. Daha sonra 1900’lerde eroin ve 1960’larda fentanil üretilmiştir. Medikal kullanımının artmasıyla beraber yanlış kullanım ve kötüye kullanımda yıllar içinde gittikçe artmıştır ve özellikle 2010’dan sonra opioidlerin kötüye kullanımı dünyada ciddi bir problem haline gelmiştir. Global Burden of Disease (GBD)’in verilerine göre opioide bağlı ölümlerde özellikle son yıllarda ciddi oranlarda artış gözlenmekte. Bu artış acil servise opioid overdoz nedeniyle başvuru oranlarını da arttırmıştır​1,2​.

Akamedika

Bu hastaların acil servisteki tedavileri sonrası taburculukları ile ilgili farklı görüşler bulunmakta. Bazı klinisyenler 4-6 saat gözlem yapılması gerektiği kanaatindeyken bazı klinisyenler ise 2000 yılında geliştirilen St. Paul’s Early Discharge Rules’u kullanarak hastaları bir saat içerisinden taburcu etmeyi tercih etmekte.

St. Paul’s Early Discharge Rules ne diyor?

2000 yılında 578 hastayla yapılan bu çalışmada nalokson sonrası 1. Saatte;

  • Mobilize olabilen
  • Kalp hızı 60-100 atım/dk
  • GKS 15
  • SpO2 %95<
  • Solunum Sayısı 10-20 arası
  • Ateş 35-37.5 0C arasında olması

durumlarında bu hastaların güvenle taburcu olabilir sonucuna varmışlar​3​.

Sonrasında bir türlü kapsamlı bir validasyon çalışması gelmemiş ve bu nedenle klinik uygulamada genel-geçer bir kural halini bu nedenle alamamış. 2018 yılında validasyon çalışması yapmaya karar vermişler ve HOUR çalışmasını planlamışlar.

Reklam

HOUR Çalışması Ne Diyor!

Bu çalışmada St.Paul Early Discharge Rules çalışmasının validifikasyonunu yapmayı amaçlamışlar. Çalışmaya 18 yaş üstü; acil servis, itfaiye görevlileri veya polis tarafından nalokson uygulaması yapılan hastalar dahil edilmiş.

Tutuklu veya hükümlüler, 1 saatlik değerlendirmesi olmayanlar, 1 saatlik değerlendirme süresinden önce nalokson yapılmış olanlar, çalışmada bulunmak istemeyenler, verisine ulaşılamayanlar çalışma dışında bırakılmışlar.

Erken taburculuk kuralların her bir komponentini, doktorun kanaatini ve bunların kombinasyonunun advers etkileri öngördürmedeki değerliliğini incelemişler. Advers etkileri hastaların medikal kayıtlarından net ve net olmayan diye 2 grupta incelemişler. Net etkileri 3 tane tıp fakültesi öğrencisi incelerken net olmayan kriterleri ise 2 acil tıp uzmanı değerlendirmiş.

Advers Etki Tanımlamaları:

Net Tanımlanmış Advers Etkiler Net Olmayan Advers Etkiler
Ölüm SS veya SO2 bilinmeden
ek Nalokson dozu
Tekrarlan doz Nalokson
SS 10/ So2 %92>
O2 satürasyonu bilinmeden
O2 destek tedavisi
Ventilasyon Desteği
(BiPAP dahil)
IV Antibiyotik
IV İnotrop ihtiyacı Bolus 1 L sıvı
KardioversiyonPlanlanmış Cerrahi
Mannitol UygulamasıKalp hızı kaydı olmadan
antiaritmik tedavi
DiyalizAktif Kömür
Antiaritmik ilaç Başlanması
KTA>130
Bikarbonat Tedavisi

Çalışmanın sonuçlarına bakacak olursak; çalışmaya 690 hasta alınmış. 152 hasta çalışmadan değişik nedenlerle dışlanmış. Toplamda 538 hasta ile çalışma yürütülmüş. 82 hastada advers etki görülmüş. Hastaların %4’ünün Acil Servis kalış süresi 4 saatin üzerinde olmuş. Medikal kayıtlarda yapılan incelemede 48 saat içerisinde ölüm gözlenmemiş.

Reklam

Kuralların Advers etkileri öngördürücülüğü;

  • Moblilize olamamak en yüksek sensitiviteye sahip (%58)
  • Normal ısıya sahip olamamak en yüksek spesifiteye sahip (%99.1)
  • Tüm kriterlerin negatif prediktif değerliliği %95.6
  • 13 hastada advers (%2.4) etkileri tahmin edememiş.

Doktor kararının advers etkilerini öngördürücülüğüne bakacak olursak;

  • Negatif prediktik değerliliği %95.8
  • Advers etkileri hastaların 12’sinde (%2.3) öngörememiş.
  • Doktor kararı + Kriterler;
  • Negatif prediktif Değerliliği %96
  • 10 hastada advers etkileri (%1.9) tespit edememiş.

Çalışmanın genel özelliklerine bakacak olursak orijinal çalışmadaki gibi uygun bir örneklem boyutunda yapılmış bir çalışma olduğunu görmekteyiz. Nalokson veriliş yollarından intranazal yolun da kullanılması çalışmanın değerliliğini arttıran etmenlerden birisini oluşturmaktadır. Öğrencilerin ve acil tıp doktorlarının advers etkileri ayrı gruplarda incelemesi körlüğün sağlanması açısından önemli.

Reklam

Kısıtlıklarını inceleyecek olursak kendilerinin de belirttiği en önemli kısıtlılık kurallar değerlendirildikten sonra doktorun kanaati değerlendirilmiş ve bu doktorun kanaati üzerinde etkili olmuş olabilir. Bu çalışmanın ana sıkıntısı uygun ve detaylı takip yapılmamış olması gibi gözüküyor. Ayrıca bu hastalar çoğunlukla kimlik bilgileri olmadan hastaneye gelmektedir. Bu hastaların çalışma adına kayıtlarını tutmak çok mümkün olmayacaktır. Bu nedenle çalışma advers etkileri ve ölüm ihtimalini gözardı etmektedir. Çalışmanın tek merkezli olması ve bu tarz zehirlenme hastalarını fazlaca görüyor olmaları doktorların deneyimini arttırmış ve bu nedenle hekim kanaatinin başarı oranları yüksek çıkmış olabilir. Verilen nalokson dozunun miktarıyla alakalı kayıtların olmaması diğer bir kısıtlılık olarak karşımıza çıkmakta. Hasta takiplerinin sadece sistem kayıtları üzerinden yapılmış olması yetersiz takip olması açısından yine bir kısıtlılık oluşturmaktadır.  Yazarlar, hem tıp öğrencisi hem de acil doktoru araştırmacılar arasında gözlemciler arası uyumu değerlendirmek için Cohen’in Kappa Katsayısını kullanırken, bu değerin ne olduğunu ya da bu değerlendirmenin yorumlanmasından bahsetmemişler. Yazarlar, bu hastaların hastane öncesi veya acil servis bölümlerinde hangi dozda nalokson aldıklarını belirtmemişler.

Öncü çalışma ile karşılaştıracak olursak en önemli fark ise validasyon çalışmasında nalokson(%85) intranazal olarak verilmiştir. Naloksonun yaklaşık% 100’üne yakını subkütan, intravenöz ve intramüsküler yoldan uygulandı.Yazarların da belirttiği diğer bir fark ise derivason çalışmaları ile kıyaslandığında acilde kalma süresi 4 saati geçen hasta sayısı daha fazladır ve bu fark onların ek bakım almasına neden olmuş olabilir. Farklı hasta popülasyonuna sahip olduğundan dolayı derivasyon çalışması ile karşılaştırıldığında öngörü kuralı daha düşük sensitivite ve negatif prediktif değere sahiptir. Kuralın genellenebilmesi için çalışmanın farklı hasta popülasyonlarına uygulanması gerekmektedir.

Reklam

SON SÖZ:

Çalışmanın sonucunda bu kuralların kullanımının yararlı olduğu nalokson uygulaması sonrası 1 saat taklip ardından problem görülmeyen hastalarda yaşamı tehdit edici advers etkiye rastlanmadığı bu nedenle pratik uygulamada kullanılabileceğini söylemişler.

Son olarak overdozlar sentetik ve/veya uzun etkili opiatlar ile birlikte başka madde alımı olduğundan dolayı nadiren tek maddedir. Bu nedenle, 4 saatten kısa bir sürenin, özellikle 1 saatin gözlem süresinin, advers olayları dışlamak için yeterli olduğunu söylemek çok zor.

Genel olarak bakacak olursak öncül çalışmaya göre artı yanları olmakla beraber ciddi kısıtlılıklar içerdiği için hala güvenilir bir çalışma olmadığını düşünmekteyim. Bence acil servislerde nalokson verilen hastaların advers etki açısından 4-6 saat gözlemine devam etmekte hala fayda var.

Makalenin tamamını okumak isteyenler için linki buraya bıraktım.

Kaynaklar

  1. 1.
    McCormick PJ. A Time-Release History of the Opioid Epidemic. Anesthesia & Analgesia. December 2018:1. doi:10.1213/ane.0000000000003964
  2. 2.
    Scholl L, Seth P, Kariisa M, Wilson N, Baldwin G. Drug and Opioid-Involved Overdose Deaths – United States, 2013-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(5152):1419-1427. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30605448.
  3. 3.
    Etherington J, Christenson J, Innes G, et al. Is early discharge safe after naloxone reversal of presumed opioid overdose? CJEM. July 2000:156-162. doi:10.1017/s1481803500004863

Keyif Verici Maddelerin Toksisitesi: Sorular ve Cevaplarıyla Yönetimleri

blank

Keyif verici maddeler acil serviste sık karşılaştığımız başvuru nedenlerinden. Aşağıda amfetamin, barbitürat, kannabinoidler, kokain, gama hidroksi bütirat ve opioidler ile ilgili kullanışlı bilgiler yer almaktadır. Keyifli okumalar.

Akamedika

Amfetamin

İlk olarak 1887’de Almanya’da Lazar Edeleanu tarafından sentezlenerek fenlizopropilamin adı veridi. Efedrin, Ma-Huang (Ephedra) bitkisinden elde edilen bir bitki derivesidir. 5 yıl sonra, Japonlar efedrinden metamfetamini sentezlemişlerdir.

1934’e kadar resmi olarak farmakolojik kullanımı yoktu. Smith, Kline ve French inhale amfetamin olan “benzedrin”i dekonjestan olarak satmaya başladı. 2. Dünya savaşı süresince, stimulan etkileri bilinen amfetamin ve metamfetamin askeri kuvvetler tarafından yaygın olarak kullanıldı. Obezite dahil tüm rahatsızlık tipleri için birçok kere reçete edildi.

blank

Amfetamin toksikolojisi

  • Amfetamin ve diğer sempatomimetikler hem periferik hem de santral sempatomimetik etkiler oluşturur.
  • Ölümcül komplikasyonlar arasında : ciddi hipertermi ve hipertansiyon, disritmiler, iskemi, diseksiyon ve intrakraniyal kanama bulunur.
  • Toleransı olmayanlarda ufak dozlar önemli toksisite oluşturabilir (özellikle çocuklarda “tek bir hap öldürebilir”).
  • Komplikasyon varlığı agresif yönetim ve inceleme gerektirir.
  • Tekrarlayan kullanım uzun dönemli nöropsikyatrik sekele yol açar.
  • Beta blokörlerden kaçının.
  • MDMA ve kathinon tipik olarak nöbet ile sonuçlanan hiponatremiyle neden olur.
Soru 1 (Resüsitasyon): Hangi komplikasyonlara dikkat edilmelidir?
  • Hipertansiyon
  • Akut koroner sendrom
  • Nöbet ve ajite deliryum
  • Hipertermi
  • Hiponatremi
Soru 2 (Resüsitasyon): AKS oluş mekanizması nasıldır ve bunun için trombolitiklerden neden kaçınmalıyız?
  • Vazospazm
  • Diseksiyon

Yukarıdaki iki neden için de tromboliz işe yaramaz, ayrıca eğer hastada diseksiyon veya intrakraniyal kanama düşündürecek ciddi hipertansiyon, baş ağrısı veya fokal nörolojik defisit var ise rölatif olarak kontrendikedir.

Soru 3 (Resüsitasyon): Akut koroner sendromda hangi semptomlar veya patolojik durum trombolitik kullanımı için kontrendikasyon oluşturur?
  • Ciddi hipertansiyon
  • Nöbet
  • İntrakraniyal kanama
  • Aort diseksiyonu
Soru 4 (Resüsitasyon): Ciddi ajitasyon için benzodiazepinden başka hangi ilaçlar kullanılabilir?
  • Droperidol 2.5 – 10 mg IV veya
  • Olanzapin 10 mg IM.

Eğer hasta kendisi, personel veya diğer kişiler için tehlike oluşturuyorsa hızlı ardışık indüksiyon ile entübasyon ve ventilasyon gerekebilir.

Soru 5 (Resüsitasyon): Hangi sodyum düzeyi veya semptom varlığında hiponatremi tedavi edilmeli? Ne kullanılır ve hangi dozda verilir?
  • Birçok kaynak, bozulmuş mental durum veya nöbetin eşlik ettiği 120 mmol/L’nin altındaki düzeyde sodyumun düzeltilmesini önermekte.
  • Birinci tercih solüsyon %3’lük sodyum klorürdür; 4 ml/kg dozunda 30 dakikada verilir ve >120 mmol/L serum sodyum düzeyine ulaşılıp ulaşılmadığı kontrol edilir.
Soru 6 (Resüsitasyon): Vücut kor ısısının kaç derecede tutulması önerilir ve bu noktada hangi tedaviler verilir? Hangi ısıda hızlı soğuk uygulama ve paralizi gerekir?
  • >38.5 C ısı yakın monitörizasyon gerektirir. Isıda daha fazla yükselmeyi önlemek için benzodiazepin kullanın ve sıvı resüsitasyonu yapın.
  • >39.5 C ısılar hızlı soğuk uygulama gerektirir ve bunun da uygun bir şekilde yapılması eğer hasta paralize, entübe ve ventilasyon altında ise mümkündür.
Soru 7 (Resüsitasyon): Beta blokör verilmemesi gerektiğini söyleyip duruyoruz ancak beta blokaj reseptör düzeyinde ne yapar?
  • Teoride, karşılanmamış alfa uyarımını arttırarak vazokonstrüksiyona yol açabilir.
Sorıu 8 (Risk Değerlendirmesi): Amfetamin acil başvurularının yüzde kaçında nöbet gelişir?
  • %4.
Soru 9 (Tetkik): Hastanızın GKS’si değişti, hangi tetkikleri yaparsınız?
  • Kan glukoz düzeyi.
  • Sodyum değerini görmek için venöz kan gazı.
  • Eğer fokal nörolojik defisit veya ciddi göğüs ağrısı var ise beyin BT (+/- anjiyogram).
Soru 10 (Tetkik): Hasta gece boyunca koşuşturduğunu ifade ediyor, hangi potansiyel komplikasyonlar gelişebilir ve hangi tetkikler değerlendirilerek durum yönetilir?
  • Rabdomiyoliz potansiyeli mevcuttur ve CK, elektrolit, üre, kreatinin ve miyoglobinüri için idrar testi ile tetkik edilebilir.
  • Destek tedavisi IV hidrasyon ve 8-12 saat sonra böbrek fonksiyon ve CK takibini içerir.
Soru 11 (Dekontaminasyon, Eliminasyonun Arttırılması ve Antidotlar): Aktif kömür, diyaliz veya herhangi bir antidotun rolü var mı?
  • Birçok durumda, yukarıdakilerden hiçbiri için endikasyon yoktur.
  • Çok nadiren, masif alım veya maddenin paketlenerek yutulduğu düşünülüyorsa, dekontaminasyon ve eliminasyonun arttırılmasına yardımcı olması amacıyla entübasyon gerekebilir (bunu yapmadan önce uzman görüşü alınmalıdır).
Soru 12 (Taburculuk): Hasta kan basıncı ve taşikardi kontrolü için 20 dakikalık benzodiazepin boluslarına ihtiyaç duymakta, bunun dışında ise stabil seyretmekte. Hasta ne zaman taburcu edilmeli?
  • Hastalar benzodiazepin verilmesini takiben 4 saati semptomsuz geçirmelidir. Buna rağmen, bunu uygulaması söylemesinden daha zordur ve klinik karar ve her hastanın güvenlik ağına bağlı değişebilir.

 

Barbitüratlar

Nadir görülür ancak barbitüratların beyin ölümünü taklit eden derin komaya yol açabileceği bilinmelidir. İyi bir destek tedavi sağlanmazsa doz aşımı veya kaza ile alınması ölümcül olabilir.

Toksik mekanizma

Barbitüratlar GABA’yı arttırarak SSS depresyonuna neden olur (GABA kompleksinde klor kanalını açar). Barbitüratlar ayrıca eksitatör nörotransmitter olan glutamatı bloklar. Bu etkilerin birleşmesi kardiyorespiratuvar merkezler ve hipotalamik otonomik çekirdeğin inhibisyonu sonucu hipotansiyon, hipotermi ve solunum arestine neden olur.

Toksikokinetik

  • Oral emilimi iyidir ancak hızlı dağılım ve yüksek hacimde yeniden dağılım sonucunda oral yolla alınan barbitüratın çok azı tıbbi yarar sağlar. Dolayısıyla kısa etkili barbitüratlar olan tiyopental ve pentobarbital intravenöz yoldan verilir.
  • Oral yolla kullanılan barbitüratlar arasında yağda çözünürlüğü daha az olan, daha yavaş SSS daha dağılımı olan ve SSS’den daha yavaş yeniden dağılımı olan fenobarbiton ve primidon bulunur. Etki başlangıç süreleri daha uzundur ve dağılım hacimleri 0.9L/kg ile daha azdır.
  • Tümü doyurulabilir hepatik mikrozomal yolaklar ile metabolize edilir.
  • Fenobarbiton hem enterohepatik hem de enteroenterik yeniden dolaşıma girer ve %25-50’si değişmeden idrarla atılır.
  • Fenobarbitalin yarılanma ömrü 35 ila 140 saat arasında değişir.

Resüsitasyon

  • GKS’nin düşmesi : GKS düşüyorsa hastayı erkenden entübe ederek ventile edin.

Risk değerlendirmesi

  • >8 mg/kg dozunda fenobarbitalin tolerans gelişmemiş bireylerde toksik nörolojik semptomlar oluşturması beklenir. Bu düzeyin birkaç katının derin koma oluşturması beklenir.
  • Yüksek doz tiyopental veya pentobarbital enjeksiyonu ile intihar girişiminde bulunan hastalarda dakikalar içerisinde gelişen toksisiteye bağlı sıklıkla ölümcül sonuçlar meydana gelir. Hastaneye varıp destek tedavi alanlarda ise komanın 24 ila 48 saat sürmesi beklenir.
  • Fenobarbital veya primidonun oral alım ile klinik toksisite oluşturması 1-2 saati bulur ancak koma günler veya haftalarca sürebilir.
  • Çocuk : Toksisite genelde çocuğun kendi ilacınının yanlış dozda verilmesi sonucu meydana gelir. >8 mg/kg fenobarbital veya >40 mg/kg primidon tıbbi değerlendirme gerektiren nörolojik semptomlara neden olur.
  • Klinik özellikler : 
    • SSS: ataksi, letarji, konuşmada peltekleşme, sersemlik, vertigo ve nistagmusu takiben koma, hipotoni, hipotermi ve solunumsal arrest. Yüksek dozlarda, beyin sapı reflekslerinin kaybının eşlik etmesiyle, koma beyin ölümünü taklit edebilir, hatta EEG bile beyin ölümü şeklinde görüntü verebilir. 
    • KVS: taşikardi, ve çok yüksek dolarda medullar depresyon, periferik vazodilatasyon ve direkt miyokardiyal depresyona bağlı hipotansiyon. 
    • Diğer: hipotermi, barsak seslerinde azalma, bası yerlerinde ciltte büller (barbitürat blisterları – barbitüratlara spesifik değildir).

Destek

Entübe hastada

  • Beslenme/sıvı
  • Analjezi
  • Sedasyon
  • Tromboprofilaksi
  • Başın yükseltilmesi
  • Ülser profilaksisi
  • Glisemik kontrol
  • Spontan solunumun denenmesi
  • Barsak bakımı
  • Yerleşik kateterlerin çıkartılması
  • Antibiyotiklerin daraltılması

Tetkik

  • Tarama: 12 derivasyonlu EKG, barbitürat düzeyi, parasetamol düzeyi.
  • Spesifik
    • Barbitürat düzeyi: fenobarbital düzeyleri tüm SSS depresyon dereceleri ile korelasyon gösterir. Komatöz hastada eliminasyonun arttırılmasında kılavuzluk etmesi açısından seri ölçümler gerekir. Bilinci açık hastada kullanışlı değildir.
    • >100 mg/L (>430 mmol/L) fenobarbital düzeyinde acil hemodiyaliz ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır.
    • Fenobarbital düzeyleri ve klinik özelliklerin korelasyonu:
Düzey Klinik özellik
15 – 80 mg/L (65 – 108 mmol/L) Olağan terapötik aralık
30 – 80 mg/L (130 – 345 mmol/L) Artmış sedasyon
> 80 mg/L (> 345 mmol/L) Entübasyon gerektiren koma

Dekontaminasyon

  • Sadece havayolu koruma altına alındıktan sonra nazogastrik tüp ile 50 gram aktif kömür (çocuklarda 1gr/kg) verilebilir.

Eliminasyonun arttırılması

  • YBÜ yatışını kısaltmak ve nörolojik değerlendirmenin tekrarı için hemodiyaliz kullanılabilir. Daha yaygın olarak uzamış komanın beklendiği uzun etkili barbitüratlarda (fenobarbital ve primidon) kullanılır.
  • >100 mg/L fenobarbital düzeyi veya hemodinamik instabilite, end organ disfonksiyonu, çoklu doz aktif kömüre rağmen artan veya plato çizen düzeylerin varlığında acil hemodiyaliz göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Çoklu doz aktif kömür fenobarbitalin eliminasyon hızını arttırabilir.

Antidot

  • Yoktur.

Taburculuk

  • >8 mg/kg fenobarbital veya >40 mg/kg primidon alan tüm çocuklara tıbbi değerlendirme yapılmalıdır. İlaç alımından sonraki 6 saat boyunca asemptomatik seyreden hastalar taburcu edilebilir.
  • 6 saat boyunca takip edilen erişkinler de asemptomatik ise taburcu edilebilir.
  • Semptomatik hastalar yatırılmalıdır ve eğer belirgin SSS depresyonu var ise entübe edilip yoğun bakıma alınmalıdır.

 

Kanabinoidler

Yüksek dozlarda alındığında kannabinoidlerin özellikle çocuklarda SSS depresyonu ve 36 saate kadar sürebilen koma ile sonuçlanan yan etkileri görülebilir.

Toksik mekanizma

  • Santral ve periferik sinir sisteminde santral sempatomimetik ve antiemetik özellikleri bulunur. Ayrıca kannabinoidlerin dopamin salınımını arttırdığı gösterilmiştir.

Toksikokinetik

  • İnhalasyon yoluyla hızlı ve tam olarak emilir.
  • Oral yoldan tüketilirse biyoyararlanımı azalır.
  • Proteine yüksek oranda bağlanır, yağda çözünür ve dağılım hacmi 10L/kg olmak üzere yüksektir.
  • Hepatik yoldan metabolize edilerek idrar ile atılır.
  • Metabolitlerin eliminasyon yarı ömrü birkaç gündür.

Resüsitasyon

  • Düşük GKS’de entübasyon ve ventilasyon ihtiyacı olabilecek çocuklar hariç, nadiren gerek duyulur.

Risk değerlendirilmesi

  • Marihuananın keyif verici madde olarak kullanımı ile ölüm bildirilmemiştir.
  • Erişkinlerde hoşa gitmeyen yan etkiler görülebilir :
  • Düşk doz (50 mcg/kg) : hafif sedasyon, istemsiz hareketler, hafif dezoryantasyon ve öfori.
  • Yüksek doz (250 mcg/kg) : taşikardi, postural hipotansiyon, SSS depresyonu, anksiyete, algısal bozukluklar ve hatta psikotik semptomlar.
  • Akut semptomlar inhalasyon ile 4 saat, oral yolla alım için 8 saat sürer.
  • Kronik kullanım uzun dönem nöropsikyatrik sekel, yoksunluk sendromları ve ciddi ise elektrolik anormalliklerine ve akut böbrek yetmezliğine neden olabilecek siklik kusma sendromu (kanabinoid hiperemezis sendromu) ile sonuçlanabilir.
  • Çocuklar : hipotoni, anormal haraketler, taşikardi ve bradikardi ile seyreden, 24-36 saat süren hayatı tehdit eden koma hızla gelişebilir.
  • Klinik özellikler:
    • SSS : ataksi, koordinasyon bozukluğu, yargılamada bozulma, sedasyon, SSS depresyonu ve koma (çocukta).
    • KVS: taşikardi, ortostatik hipotansiyon.
    • Psikiyatrik: öfori ve gevşeme, ajitasyon, anksiyete, zaman oryantasyonunda bozulma, halüsinasyonlar, delüzyonlar ve akut psikoz.
    • Solunum komplikasyonları (nadir): pnömotoraks ve pnömomediastinum.

Destek tedavisi

  • Ciddi ajitasyon benzodiazepin titrasyonu ile kontrol edilebilir. Sedayon sağlanana kadar 5 dakikada bir 2.5 – 5 mg diazepam iv olarak verilebilir.
  • Orta derecede ajitasyon 5 mg oral diazepam ile kontrol altına alınabilir.
  • Taşikardi ve hipotansiyon iv sıvılar ile redavi edilebilir.
  • Kannabinoid hiperemezis sendromu sıcak duş ve iv sıvılar ile birlikte antiemetikler ile rahatlar.

Entübe hasta için

  • Beslenme/sıvı
  • Analjezi
  • Sedasyon
  • Tromboprofilaksi
  • Başın yükseltilmesi
  • Ülser profilaksisi
  • Glisemik kontrol
  • Spontan solunumun denenmesi
  • Barsak bakımı
  • Yerleşik kateterlerin çıkartılması
  • Antibiyotiklerin daraltılması

Tetkik

  • Tarama: 12 derivasyonlu EKG, barbitürat düzeyi, doz aşımı girişimi hikayesi varsa parasetamol düzeyi
  • Spesifik: Serum veya idrar kanabinoid düzeyi tespit edilemez ve klinik yönetime yardımcı olmaz.

Yanlış pozitif test sonuçları çıkabilir.

Böbrek yetmezliği veya hastada kannabinoid hiperemezis sendromu varsa elektrolit bozukluğunun tespiti için elektrolit, üre, kreatinin düzeyleri.

Dekontaminasyon

  • Klinik endikasyonu bulunmamaktadır.

Eliminasyonun arttırılması

  • Klinik endikasyonu bulunmamaktadır.

Antidot

  • Yoktur.

Taburculuk

  • Marihuana yutan çocuklar 4 saat süresince takip edilmelidir. Asemptomatikse taburcu edilebilir.
  • Semptomatik hastalar semptomlar düzelene kadar servise alınabilir. Eğer hiperemezis sendromu var ise bağımlılık tedavisi için yardım amaçlı ilgili kuruluşlara yönlendirilmelidirler.

 

Kokain

Kokain klasik bir sempatomimetiktir. İnkalar tarafından iştah kesici olarak kullanılmış ve analjezik özellikleri farkedilmiştir. Günümüzde lokal anestezik olarak kullanılmaktadır (sinirlerde sodyum kanal blokajı). Keyif verici parti ilacı olarak kullanımında doz aşımında ölümcül olabilir.

  • >1 gr alınması ölümcül olabilir.
  • Hayatı tehdit eden durumlar arasında hipertermi, hipertansiyon, disritmi, iskemi, nöbet, diseksiyon, intraserebral kanama ve serebral ödem bulunur.
  • Tedavinin temelini benzodiazepinler oluşturur (ajitasyon, hipertansiyon, taşikardi, hipertermi).
  • Disritmiler için sodyum bikarbonat, ve eğer dirençli ise lignokain verilmelidir.
  • Beta blokörler kontrendikedir. Tromboliz rölatif olarak kontrendikedir.

 

Soru 1 (Resüsitasyon): Ventriküler taşikardi nasıl tedavi edilmeli, tedavi başarısız olduysa hangi ajan ne dozda kullanılmalıdır?
  • VT ilk olarak 50-100 mmol sodyum bikarbonat ile tedavi edilir. Rutin protokollere bağlı kalınarak defibrilasyon da uygulanabilir ancak başarılı olmayabilir. (bkz. Sodyum kanal bloköri etkisi)
  • Yukarıdaki tedavide başarısız olunursa lidokain 1.5 mg/kg IV takiben 2 mg/dk infüzyon dozunda verilir. Lidokain de sodyum kanal blokeri olduğundan çekince yaratabilir ancak buradaki teori lidokainin kokain (ve diğer sodyum kanal blokörleri ile) ile reseptör düzeyinde yarışmalı inhibitör olarak davranmasıdır. Ayrıca sodyum kanal reseptörleri ile daha az etkileşimde bulunarak sodyum kanalı olarak çalışmalarına olanak sağlar.
Soru 2 (Resüsitasyon): Akut koroner sendromda beta blokerlerden kaçınılması gerekir. Peki bu durumda ne verilmeli?
  • Aspirin (ve hastane protokollerine bağlı olarak diğer antiagreganlar)
  • Nitrogliserin
  • Kalsiyum kanal agonistleri
  • Koroner anjiyografi ± stent
Soru 3 (Resüsitasyon): Akut koroner sendromda hangi semptom veya patolojik durumlar trombolitik için kontrendikasyon oluşturur?
  • Ciddi hipertansiyon
  • Nöbetler
  • İntrakraniyal hemoraji
  • Aort diseksiyonu
Soru 4 (Resüsitasyon): Supraventriküler taşikardi için hangi ilaçlar kullanılmalı?
  • Benzodiazepinler
  • Verapamil 5 mg IV
  • Adenozin 6-12 mg IV
  • Anstabil hastada kardiyoversiyon
Soru 5 (Resüsitasyon): Hasta hipertansiyon için benzodiazepinlere dirençli ise hangi ilaç kullanılmalı? Hangi ilaç kullanılmamalı?
  • 1 mg IV fentolamin 5 dakikada bir.
    • Bu ilaç, feokromasitomada kan basıncını kontrol etmek için kullanıldığından ameliyathanede çalışanlara tanıdık gelebilir. Geri dönüşümlü seçici olmayan alfa-adrenerjik antagonisttir. Primer etkisi alfa 1 blokajına bağlı vazodilatasyondur.
    • Beta blokerlerden kaçınılmalıdır.
Soru 6 (Resüsitasyon): Benzodiazepin dozu titre edilerek hastanın kan basıncı, taşikardi ve ajitasyonu kontrol altına alındı ancak ateşi hala 40 C. Şimdi ne yapılmalı?
  • Hipertermi, çoklu organ yetmezliğini önlemek için agresif yönetim gerektirir.
  • Bu hastaya buz torbaları ve soğuk sıvılar ile soğuk uygulama yapılmalı. Bu tabi ki konforsuz bir durum ve bilinci açık hastada titremeye yol açacaktır. Bundan dolayı hasta paralize edilerek entübe ve ventile edilmelidir.
Soru 7 (Risk Değerlendirme): Hasta kokain aldığında, hangi komplikasyonların dışlanması gerekir?
  • SSS: ajitasyon, agresyon, psikoz, myoklonik haraketler, nöbet, beyin kanaması, serebral ödem.
  • KVS: taşikardi, disritmi, akut koroner sendrom, akut pulmoner ödem, aort veya karıtis diseksiyonu ve iskemik kolit.
  • Diğer: hipertermi, pnömotoraks, rabdomiyoliz ve pnömomediastinum.
Soru 8 (Risk değerlendirme): Kokainin alışılagelmiş çizgi dozunda kokain ve potansiyel ölümcül doz ile karşılaştırıldığında güvenli aneztezik dozu nedir?
  • Anestezik doz: 1-3 mg/kg
  • Bir çizgi kokain: 20-30 mg
  • Potansiyel olarak ölümcül: 1 g
  • Kokain 1-2 hapın çocuklarda ölüme yol açabileceği bir ajandır.
Soru 9 (Tetkik): Hastanın göğüs ağrısı ve eşliğinde EKG’sinde lateral derivasyonlarda ST elevasyonları mevcut. Maalesef anjiogram için uzun süreli transfer gerekiyor. Kardiyolog bu hastaya antikoagülan verilmesini öneriyor. Riski ölçmek için hangi tetkik istenmeli?
  • Beyin BT:  hasta anjiyograma gittiğinde dahi, antikoagüle edilme ihtimali bulunduğundan, her zaman göz önünde bulundurulmalı.
Soru 10 (Taburculuk): Kokain ile oynamış olabilecek bir çocuk acil servise getiriliyor. Çocuğun medikal olarak ne zaman taburcu olacağı soruluyor. Yanıt ne olmalı?
  • Bu çocuk alım potansiyelinden sonra 4 saat gözlemlenmeli. Bu sürede herhangi bir semptom gelişmezse taburcu olabilir.

 

Gama Hidroksi Bütirat (GHB)

Gamma hidroksibütirat (GHB), kiraz rengi met, likit Fanta, Kolay yatış, fantezi, Georgia hizmetçisi, likit ecstasy, likit G ve en can sıkıcısı olan “su” dahil olmak üzere bir sürü isimle anılmaktadır. GHB amfetaminin zıttıdır, kullanıcıyı sinirli ve aşırı tepkili yapmak yerine SSS’i deprese eder. Gama aminobütirik asitin (GABA-inhibitör nörotransmitter) prekürsörü ve metabolitidir.

  • GHB hızla gelişen SSS ve solunum depresyonuna neden olur.
  • Doz aşımında hasta klasik olarak, öforiyi takiben koma ile başvurur. Hastalar dışarıdan verilen uyaran ile uyandırılabilir ancak tekrar koma haline girmeleri önlenemez.
  • Emilimi hızlıdır – 25-60 dakika içerisinde plazma tepe düzeyine ulaşır.
  • Metabolizması için karaciğerde alkol dehidrogenaz enzimine ihtiyaç vardır, bu nedenle eşlik eden alkol kullanımı etki başlangıcını önleyebilir ve geciktirebilir.
  • Eliminasyon yarı ömrü genelde 1 saatten kısadır ve 4-8 saatte vücuttan elimine edilir. Klasik olarak, dakikalar içerisinde GKS 3’ten 14’e yükselir. İyileşme süresince deliryum ve ajitasyon dönemleri olabilir.
Soru 1 (Resüsitasyon): GHB kullanımı ile erken dönemde hayatı tehdit edebilecek durumlar nelerdir?
  • Koma.
  • Solunum depresyonu.
  • Koruyucu havayolu reflekslerinin kaybı.

GHB’nin yarıömrü kısa olduğundan, 2-3 saat sonra uyanacağını bildiğimiz hastayı entübe etmekte isteksiz olabiliriz. Havayolu ve solunum ihtiyacı çok dikkatlice değerlendirilmelidir. Eğer havayolu riskli veya uygun değilse birkaç saatliğine entübasyon ve ventilasyon, havayolu sıkıntısının morbidite ve mortalitede artışa neden olmasından daha güvenlidir.

Soru 2 (Resüsitasyon): Birlikte hangi maddelerin alınmış olması solunum depresyonu riskini arttırır?
  • Etanol.
  • SSS depresanları (ör. benzodiazepin).
Soru 3 (Risk değerlendirme): Her satıcının karışımı farklı olsa da, ortalama sertlik ml başına kaç gramdır? Potansiyel olarak ölümcül doz ile mukayeseli olarak standart doz nedir?
  • Ortalama sertlik: 1 gr/ml.
  • Ortalama doz: 30 mg/kg = 70 kg’lık erişkin için 2.1 gr.
  • Ölümcül: >50 mg/kg = 70 kg’lık erişkin için 3.5 gr.
Soru 4 (Destek Tedavisi): Entübe olmamış GHB hastası destek tedavisi alırken, hemşire hastanın kalp hızının 45/dk olduğunu bildirdi. Çekilen EKG’sinde iletim gecikmesi olmaksızın sinüs bradikardisi mevcut. Ne yapılmalı?
  • Bradikardi yaygın görülür. Asemptomatikse ve yeterli perfüzyon sağlanıyorsa atropin ve katekolamin infüzyonu nadiren gerekir.
Soru 5 (Tetkik): Neler önemli kabul edilmeli?
  • Barbitürat düzeyi: Özellikle GKS düşükse
  • EKG, tarama için parasetamol ve etanol düzeyleri
  • Tanı kesin değil veya beklenen sürede hastada düzelme meydana gelmediyse beyin BT ve metabolik tarama düşünülmeli.
Soru 6 (Dekontaminasyon): Aktif kömürün faydası var mı?
  • Hayır – çok hızlı emilir. Hasta acil servise başvurduğunda serum tepe düzeyine ulaşmış olur. Ayrıca aktif kömür verilebilseydi, aspirasyon ve koma riski artardı.
Soru 7 (Taburculuk): GHB hastasını devraldınız ve 2 saat takip sonrası genel durumu iyiyse taburcu olabileceği söylendi. Hastada psikoz gelişti. Bu hastadaki psikozun ne kadar sürmesi beklenir?
  • Halüsinasyon, paranoya, insomnia, ajitasyon ve anksiyete gibi yoksunluk belirtileri 3 ila 21 gün arasında herhangi bir güne kadar sürebilir.

 

Opioidler

Opioidler acil serviste çok iyi bildiğimiz ajanlardır.

Toksik mekanizma

µ reseptör agonizması sonucu öfori, anajlezi, bağımlılık, sedasyon ve solunum depresyonu.

Toksikokinetik

  • Oral emilim değişkendir, kontrollü salınımlılar hariç çoğu hızla emilir.
  • Dağılım hacmi 2.6 L/kg ila 3.6 L/kg arası olmak üzere geniştir.
  • Karaciğerde metabolize edilir, böbreklerden atılır.

Resüsitasyon

  • Düşük GKS: naloksan denenebilir ancak bazı hastalarda entübasyon ve ventilasyon gerekebilir.
  • Ventriküler disritmiler: dekstropropoksifen ile nadiren görülür, tedavi sodyum bikarbonattır.

Risk değerlendirilmesi

  • Hayatı tehdit eden SSS ve solunum depresyonu analjezik dozun hemen üzerindeki dozda meydana gelir.
  • Saf opiat veya başka maddelerle birlikte alınması SSS depresyonu ciddiyetini arttırır.
  • Kontrollü salınımlı ilaçlar, alım sonrası 12 saate kadar solunum depresyonuna yol açabilir.
  • Spesifik opiatlar:
    • Dekstropropoksifen: 10 mg/kg dozunda semptomlara, >20 mg/kg dozunda SSS depresyonu, nöbet ve kardiyak disritmilere (sodyum kanal blokajı) neden olur.
    • Metadon ve oksikodon: QT uzaması (torsades nadir), >24 saat sürebilen uzamış toksisite.
    • Pentidin: tekrarlayan dozlar nöbet riskini arttırır ve ayrıca seratonin sendromu gelişimini hızlandırır.
    • Eroin: toksisitesi yaklaşık 6 saat sürer.
  • Çocuklar: çocuklarda toksisite nedenli ölümlerin önde gelen nedenidir. Tek bir tablet veya ağız dolusu metadon solunum depresyonuna yol açabilir. Çocuklarda > 2 mg/kg kodein semptom başlamasına neden olurken, > 5 mg/kg dozunda kodein solunum arresine neden olabilir.
  • Klinik özellikler
    • Miyozis ile birlikte SSS ve solunum depresyonu klasik toksidromdur.
    • Hipoksi veya hiperkarbi yok ise bradikardi yaygındır.
    • Komplikasyonları: aspirasyon pnömonisi, hipotermi, cilt nekrozu, rabdomiyoliz, kompartman sendromu ve hipoksik beyin hasarı bulunur.

Destek tedavi

  • Hastalar yakın gözleme alınmalı, toksisitenin erken bulgularını saptamak için hasta uyurken veya sakinken solunum sayısı ve oda havasında satursyon ölçülmelidir.

Entübe hasta için:

  • Beslenme/sıvı
  • Analjezi
  • Sedasyon
  • Tromboprofilaksi
  • Başın yükseltilmesi
  • Ülser profilaksisi
  • Glisemik kontrol
  • Spontan solunumun denenmesi
  • Barsak bakımı
  • Yerleşik kateterlerin çıkartılması
  • Antibiyotiklerin daraltılması

Tetkik

  • Tarama : 12 derivasyon EKG, barbitürat düzeyi, parasetamol düzeyi
  • Spesifik : serum ve idrar düzeyleri klinik olarak kullanışlı değildir.
  • Spesifik testler sadece sekonder komplikasyonların değerlendirilmesinde kullanuşlıdır.

Dekontaminasyon

  • Spesifik antidot varlığından dolayı, aktif kömür genellikle klinik olarak endike olmasa da, erken başvurularda uzun salınımlı ilaç alanlarda göz önünde bulundurulabilir.

Artmış eliminasyon

  • Klinik olarak faydasızdır.

Antidot

  • Bolus olarak veya SSS ve solunum depresyonu olanlarda bazen infüzyon olarak naloksan.

Taburculuk

  • Standart salınımlı ilaçlar için 4 saat gözlem gereklidir.
  • Kontrollü salınımlı ilaçlar için 12 saat gözlem gereklidir.
  • Standart salınımlı ilaç kaynaklı hafif derecede semptomları olup ilk 4 saatte naloksan verilmemiş olan hastalar serviste gözlemlenebilir.
  • < 2 mg/kg kodein almış olanlar hariç, opiat almış olan tüm çocuklar, 12 saat boyunca gözlemlenmelidir. Hasta gece taburcu edilmemelidir.
  • Naloksan infüzyonu veya entübasyon ihtiyacı olan hastalar sırasıyla 1. veya 2.-3. Düzey yoğun bakımda takip edilmeli.

 

Referanslar

  • Gray SD, Fatovich DM, McCoubrie DL et al. Amphetamine related presentations to an inner city tertiary emergency department: a prospective evaluation. Medical Journal of Australia 2007; 186(7):336-339.
  • Jenner L, Spain D, Whyte I et al.  Management of patients with psychostimulant toxicity: guidelines for emergency departments.  Canberra, Australian Government Department of Health and Ageing, May 2006. Available on-line
  • Murray L, Little M, Pascu O, Hoggett K. Toxicology Handbook 3rd Edition. Elsevier 2015. ISBN 9780729542241
  • Ebid A-HIM, Abdel-Rahman HM. Pharmacokinetics of phenobarbital during certain enhanced elimination modalities to evaluate their clinical efficacy in management of drug overdose. Therapeutic Drug Monitoring  2001; 23(3):209-216.
  • Frenia ML, Schauben JL, Wears RL et al. Multiple-dose activated charcoal compared to urinary alkalinization for the enhancement of phenobarbital elimination. Clinical Toxicology 1996; 34(2):169-175.
  • Pond SM, Olson KR, Osteroloh JD et al.  Randomized study of the treatment of Phenobarbital overdose with repeated doses of activated charcoal.  Journal of the American Medical Association 1984; 251(23):3104-3108.
  • Roberts DM, Buckley NA. Enhanced elimination in acute barbiturate poisoning – a systematic review. Clinical Toxicology 2011; 49:2-12
  • Allen JH, de Moore GM, Heddle R et al. Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut 2004; 53:1566–1570.
  • Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet 1998: 352:1611-1615.
  • Reece AS. Chronic toxicology of cannabis. Clinical Toxicology 2009; 47(6):517-524
  • Sydney S, Beck JE, Tekawa IE et al. Marijuana use and mortality. American Journal of Public Health 1997; 87:585-590.
  • Afonso L. Mohammad T. Thatai D. Crack whips the heart: a review of the cardiovascular toxicity of cocaine.  American Journal of Cardiology 2007; 100(6):1040-1043.
  • Hatsukami DK, Fischman MW.  Crack cocaine and cocaine hydrochloride. Are the differences myth or reality? Journal of the American Medical Association 1996; 276:1580-1588.
  • Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular Complications of Cocaine Use.  New England Journal of Medicine. 2001; 345(5):351-358.
  • Shih RD, Hollander JE, Burstein JL et al. Clinical safety of lidocaine in patients with cocaine-associated myocardial infarction. Annals of Emergency Medicine 1995;26:702-706.
  • Allen L, Alsalim W. Gammahydroxybutyrate overdose and physostigmine. Emergency Medicine Journal 2006; 23(4):300-301.
  • Traub SJ, Nelson LS, Hoffman RS. Physostigmine as treatment for Gamma Hydroxybutyrate toxicity: A Review. Journal of Toxicology-Clinical Toxicology 2002; 40(6):781-787.
  • Chin RL, Sporer KA, Cullison B, Dyer JE, Wu TD. Clinical course of gamma-hydroxybutyrate overdose. Annals of Emergency Medicine 1998; 31:716-722.
  • Sachdeva DK, Stadnyk JM. Are one or two dangerous? Opioid exposure in toddlers. The Journal of Emergency Medicine 2005; 29(1): 77-84
Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının Toksikoloji Kütüphanesi kısmından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the Tox Library series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

blank

Öne çıkarılmış görsel, deviantart‘tan alınmıştır.

Fentanil

blank
FENTANİL

TANIM

Sentetik opioiddir ve oldukça lipofiliktir .

Etkileri: Mü (µ) ve kappa (ƙ) gibi opiyat reseptörleri üzerinden güçlü aktivite gösterir.

Akamedika

Etki Başlangıcı: <1 dk’dır. 2 – 5 dk’da zirve etki oluşur .

Etki süresi: 0.5 – 1.5 saattir .

Yarılanma Ömrü (t½): 3 3.5 saattir .

Metabolizma: Karaciğerde, sit P450 sistemi aracılığı ile olur .

Ticari İsim:

                    Fentanyl 0.05 mg/ml 10 ml

                    Fentanyl 0.05 mg/ml 2 ml

                    Fentanyl Mercury 100 mcg/2 ml

                    Talinat 0.1 mg/2 ml

                    Talinat 0.5 mg/10 ml

ENDİKASYON

Acilde En sık: Analjezide ve prosedürel sedasyonda,

Acilde Ayrıca: Anestezi premedikasyonu, RSI ve ICED (defisitleri önlemek için indüklenen soğutma) terapisinde kullanılır.

UYGULAMA

I.V., transmukozal veya transdermal verilebilir .

Analjezide;

Başlangıç parenteral doz: 1.5 mcg/kg i.v.’dir .

(Tintinalli’de; 1 mcg/kg i.v. olarak geçer)

Başlangıç oral doz: 3 mcg/kg’dır.

  * Çocuklarda: Aynı i.v. doz uygulanabilir .

  * Acil doğumda, kısa etkili opiyat analjezisi isteniyorsa; 50 mcg/ml i.v. yapılabilir .

  * Nebulize veya intranazal fentanil, 3 mcg/kg dozunda, i.v. yol sağlanamayan hastalarda kullanılabilir .

Anestezi premedikasyonunda;

Akut kan basıncı yüksekliği riskindeki hastalarda, ön tedavi sırasında: 3 mcg/kg i.v.;

Artmış intrakranial basınçta, ön tedavi olarak: 3 mcg/kg i.v.

şeklinde uygulanabilir .

RSI’da;

1 – 10 mcg/kg i.v. ( tercihen 1-2 mcg/kg) uygulanır .

 * Entübasyon sonrası yönetimde; 3 – 5 mcg/kg i.v. dozunda, hasta konforunu arttırmak ve sempatik deşarjı azaltmak için, kullanılır .

 * Çocuklarda: 1 – 2 mcg/kg i.v. .

Girişimsel Sedasyonda;

İşlem öncesi ağrı yönetiminde: 1 – 2 mcg/kg i.v. yapılır .

 * Ağrı kontrolü sağlanana kadar her 2 – 3 dk’da bir 0.75 mcg/kg i.v. tekrarlanır .

ICED Terapisinde;

1-2 mcg/kg i.v., her 30 dk’da bir tekrarlanır ya da

1 – 2 mcg/kg’lık i.v. bolustan sonra, 2 mcg/kg/sa i.v. infüzyon şeklinde verilebilir .

GEBELİK – LAKTASYON

Gebelik Kategorisi: Kısa süreli kullanım için güvenli (C), term gebelik için D .

Emzirme: Süte geçer, kullanımı önerilmez .

YAN ETKİ – TOKSİSİTE

Yan Etki: Kaşıntı (yüz ve burunda). Çok az oranda bulantı, kusma, hipotansiyon ve diğer kardiyovasküler değişiklikleri yapabilir .

Toksisite: Uzamış infüzyonlarda ortaya çıkabilir ama bunun akut terapi sırasında oluşması pek mümkün değildir . Yüksek veya tekrarlayan dozları, solunum depresyonu ve apneye sebep olan, kas rijiditesine (Rijid Göğüs Sendromu) yol açabilir .

Antidot: Nalokson. Rijid göğüs duvarı sendromunda, ventilasyon sağlanamıyorsa; hipnotik + paralitik ajanla paralize edip entübe edilebilir.

DİKKAT!

* Morfine göre 100 kat daha potenttir .

   ! Subkutan morfine eş değer oral doz 0.125 mg, parenteral doz 0.100 mg (100 mcg)’dır .

* Morfine göre daha derin sedasyon yapabilir ama intrinsik, anksiyolitik ya da amnestik özellikleri yoktur .

* Daha potent olması ve daha kısa sürede etki göstermesi; kısmen ilacın yağda çok iyi çözünebilmesine bağlıdır. Bu durum kan-beyin bariyerinden geçişi kolaylaştırır .

* Diğer analjezik ve sedatiflerin uygulanmasında olduğu gibi bu ilacın uygulanmasında da, solunum depresyonu yönünden çok dikkatli monitörizasyon yapılmalıdır . Morfine göre daha sık solunum depresyonu yapar. Dolayısıyla; direkt gözlem, pulse oksimetri ya da kapnograf monitorizasyonunda verilmelidir .

* Rijid göğüs sendromu, 15 mcg/kg i.v.  dozun üzerinde verilen anestezik dozlarda görülür (Tintinalli’ye göre >5 mcg/kg) ve respirasyon ile araya girilmezse ölüme yol açabilir .

* Rijid göğüs sendromu gelişirse opioid antagonistlerle (Nalokson) geri döndürülemez ve ventilasyon için farmakolojik paralizi ve RSI ile entübasyon genellikle gereklidir .

* I.V. olarak yavaş ve dikkatli flaş edilerek uygulanması (5 dk içinde 1 – 3 mcg/kg), rijid göğüs sendromu gelişimini engelleyebilir .

* Kritik hastaların analjezisinde kullanılırken, morfinle kıyaslandığında, morfinin aktif metabolitleri böbrekten atıldığı için, böbrek yetmezliği olan hastalarda, Fentanil tercih edilebilir .

* Morfine göre daha az histamin salınımına yol açar ve eşit analjezik dozlarda daha az periferik etki görülür. Bu nedenle; bronkospastik akciğer hastalığı olanların ağrı tedavisinde mükemmel bir tercihtir .

* Ciddi komplikasyonları yüzünden, acil servislerde kullanımı çok azdır (%1.1) .

* Minimal sedasyon için tek başına kullanıldığında çok kolay titre edilebilir, orta ve derin girişimsel sedoanaljezi için sıklıkla Midazolam ile birlikte kombine edilebilir .

* Çocuklarda; sedasyon da yaptığı için; bazı klinisyenler, ağrılı girişimlerde, birlikte bir sedatif ajan kullanmamayı tercih etmektedirler .

* Çocuklar için lolipop şeklinde hazırlanmış oral transmukozal formları da vardır .

* Yenidoğanda, AV nodda refraktör periyod uzaması ve santral vagal stimülasyona sekonder olarak bradikardi yapabilir .

* Çocuklarda, karın ağrısının opiyat ile yönetiminin, sonuç ya da yönetimde değişikliğe yol açtığını gösteren kanıt yoktur .

* Obez hastalarda girişimsel sedasyon için Fentanil kullanıldığında dikkatli olunmalıdır. Lipofilik olduğu için, obez hastalardaki yarı ömrü uzundur. İlk doz verilirken total vücut ağırlığı üzerinden hesaplamak gerekir ama ek doz verilecekse ideal vücut ağırlığına göre hesaplanmalıdır .

* Hastada ciddi alkol intoksikasyonu, hipovolemi veya birlikte ilaç alımı yoksa; ciddi hastalık ya da yaralanmada, fentanil ideal bir analjezik ajandır .

* Transdermal fentanil preparatları, kronik ağrılarda ve onkolojide kullanılır. Akut ağrı tedavisinde transdermal fentanilden uzak durulmalıdır .

KAYNAKLAR

1. Rosen’s Emergency Medicine, 8. Baskı, 2014

2. Tintinalli Acil Tıp, 7. Baskı, 2010

3. http://www.drugs.com/pregnancy/fentanyl.html

4. http://reference.medscape.com/drug/sublimaze-fentanyl-343311#6

5. Ward KR, Yealy DM: Systemic Sedation and Analgesia for Procedures. In Roberts JR, Hedges JR (eds): Clinical Procedures in Emergency Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998, pp:516-531.

6. Tarascon Erişkin Acil Cep Kitabı, 2012

Not: Bu yazı sağlık profesyonellerine yöneliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.