Sinüzit ya da çoğunlukla nazal mukozal inflamasyonun da olaya eşlik ettiği haliyle Rinosinüzit sinüzal kavitenin ve nazal mukozanın inflamasyonudur.  İnflamasyonun nedeni çoğunlukla viral kaynaklı olmakla birlikte bakteriyal, fungal, allerjik, irritan maddeler barotravma da etiyolojide rol alır. Büyük bir kısmı tedavisiz bir şekilde kendini sınırlasa da yılda her 6-7 kişiden biri bu durumdan etkilenmesi nedeniyle sık hastane başvurusu sebeplerindendir.^​1–3​

Büyük bir kısmı ilaç tedavisi olmakla beraber yapılan gereksiz görüntülemeler, iş gücü kaybı gibi nedenlerle bu hastaların ABD’de yıllık maliyetinin yaklaşık 3.4 milyar $ olduğu tahmin edilmektedir.

Semptomların süresine göre şu şekilde sınıflandırılır

• Akut Rinosinüzit; Semptomlar <4 hafta
• Subakut Rinosinüzit; semptomlar 4-12 hafta
• Kronik Rinosinüzit; semptomlar >12 hafta
• Rekürren Rinosinüzit: Yılda 4 ya da daha fazla atak, ataklar arası normal dönem

Akut Rinosinüzitin(ARS) bilinen risk faktörleri; İleri yaş, sigara içme, hava yolu yolculuğu, su altı dalışı gibi atmosferik basınç değişikliklerine maruz kalma, astım ve alerji, immünyetmezlik, diş hastalıkları, siliyer fonksiyon bozukluğuna yol açan nedenler, nazal polip ve tümörler, yabancı cisim ve yüz travması olarak sayılabilir.

Gelişim sırasında ilk havalanan Maksiller sinüstür, onu etmoid ve frontal sinüsler takip eder. 12 yaş civarında ise Sfenoid sinüs ile birlikte tüm paranazal sinüsler havalanmaya başlar. Sinüzal kaviteler siliyer epitel ve goblet hücreleri ile kaplıdır ve tüm paranazal sinüsler sinüs ostiumları aracılığıyla nazal kaviteye bağlanır.

Sağlıklı sinüsler az miktarda mukus üretir ve siliyer hücreler sayesinde bu mukus sinüsün ostiumuna doğru yönlendirilir. Açık olan ostiumlar aracılığıyla da mukusun nazal kaviteye akışı ve serbest hava akışı sağlanır.

Herhangi bir sebeple sinüzal ostiumun tıkanıklığı ya da siliyer aktivitede bozukluk olması rinosinüzite yol açabilir.

Frontal, Maksiller ve anterior etmoid sinüsler medial meatusa açılır ve bu yapıya Ostiomeatal Kompleks adı verilir. Ostiomeatal kompleksin obstrüksiyonu Pansinüzite yol açar.

Paranazal sinüslerin sahip oldukları yakın komşuluklar gelişebilecek olası komplikasyonlar hakkında fikir verebilir.

 Maksiller sinüs infraorbital siniri içerir, molar dişler ve kanin dişlerden ince bir yapıyla ayrılmaktadır. Etmoid sinüsün lateral duvarı ise orbita medial duvarına katılır. Sfenoid sinüs ise optik kanal, dura mater, Kavernöz sinüs, 3-6. Kranial sinirler ve internal karotis arter gibi önemli yapılarla yakın komşuluk içindedir.

Acil servis değerlendirmesinde asıl önemli olan nadir görülse de ortaya çıkabilecek komplikasyonları erken fark etmektir

ARS’in büyük bir kısmı viral kaynaklıdır. Akut Viral Rinosinüzit(AVRS)’in en sık etkenleri; Rinovirüs, İnfluenza virüs ve Parainfluenza virüsüdür.

Bakteriyel enfeksiyonlar ise ARS’in %0.5-2 kadarını oluşturur ve çoğunlukla viral enfeksiyon üzerine ikincil olarak gelişir.En sık Akut Bakteriyel Rinosinüzit (ABRS) etkenleri; S.Pneumoniae, H.İnfluenzae ve M.Catarrhalis’tir.

Ancak komplike olmuş Rinosinüzitte çoğunlukla etken olarak anaeroblar, Strep. Viridans ve Stafilokok türleri görülür.

HIV+ ve Kistik Fibrozis olanlarda ise etken olarak P.aeruginosa sık görülür.

Belirti ve Bulgular

• Nazal konjesyon ve obstrüksiyon
• Pürülan burun akıntısı
• Pürülan veya renksiz postnazal akıntı
• Maksiller ağrı
• Öne eğilmekle artan yüzde ağrı ve dolgunluk hissi
• Ateş, halsizlik
• Hipozmi ya da anozmi
• Başağrısı
• Diş ağrısı
• Kulak ağrısı, kulakta basınç ve dolgunluk hissi
• Halitozis

Viral ve Bakteriyal Rinosinüzit ayrımını sağlayacak belirli bir klinik ölçüt yoktur ancak kliniğin gidişatı bunların ayrımı konusunda fikir verebilir.

Diğer viral ÜSYE gibi Akut Viral Rinosinüzitte (AVRS) çoğunlukla tablo 7-10 gün içinde düzelme eğilimindedir. Semptomlar ilk 3-4 günde zirve yapıp daha sonra gerilemeye başlar. Çoğunlukla yüksek ateş görülmez, ya da görülse bile genellikle ilk 24-48 saat içinde görülüp daha sonra yerini solunum yolu semptomlarına bırakır. Nazal akıntının pürülan olması bakteriyel ya da viral ayrımında tek başına yol gösterici değildir.

Akut Bakteriyel Rinosinüzitte (ABRS) ise semptomlar genelde daha uzun (>10 gün) sürme eğilimindedir. Başlangıçta hafif bir iyileşme eğilimi sonrası semptomlarda ikinci kez kötüleşme durumu görülebilir ki buna “Double sickening” ya da “Double worsening” denir ve çoğunlukla altta bakteriyel bir durum olduğunu düşündürür. Şiddetli semptomlarla (>39°C ateş, geçmeyen ağrı) başlaması ve dirençli bir şekilde 3-4 gün devam etmesi de bakteriyel olabileceğini düşündürür.

Fizik Muayene

• Yüzde, sinüsler üzerinde hassasiyet
• Periorbital ödem ve eritem
• Nazal mukozal ödem ve eritem, meatus mediada daralma
• Postnazal akıntı
• Nazal polip vb. saptanabilir

Viral ve Bakteriyel rinosinüzit genelde birlikte görülüp benzer semptomlara ve muayenede de benzer bulgulara yol açtığı için bakteriyel ve viral ayrımında semptomlar gibi muayene bulguları da yol gösterici değildir

Maksiller sinüzit kaynağı olarak dental problemler olabileceği akılda tutulmalı ve ağız bakısı da yapılmalı.

Özellikle çocuklarda burunda yabancı cisim ihtimali akılda tutulmalıdır.

Klinik olarak sinüzit düşünülen hastada rutin görüntüleme yapılmaz.

Ancak medikal tedaviye dirençli olgularda ve orbital, intrakranial komplikasyon düşünülen hastalarda ileri görüntüleme yapılmalıdır.

BT(kontrastlı) ve MRG(kontrastsız ve kontrastlı) bu gibi durumlarda seçilebilecek yöntemlerdir. Direkt grafi artık önerilmemekte.

BT’de sinüziti düşündüren bulgular arasında hava-sıvı seviyelenmesi, sinüzal opaklaşma, sinüs duvarı yeri değişikliği ve mukozal ödem/kalınlaşma vardır ancak hiçbiri tanı için spesifik değildir ve bu bulgular bakteriyel ve viral ayrımı konusunda yardımcı değildir.

ABRS tanısında altın standart olarak sinüzal aspirasyon ve kültür uygulansa da acil serviste rutin uygulanması pek olası değildir.

Tedavi^​4–6​

Akut Rinosinüzit çoğunlukla 7-10 içinde kendi kendini sınırlamaktadır,  bu nedenle tedavinin temelini hasta konforunu sağlayacak semptomatik tedaviler oluşturur. Hastalarda semptomatik tedavi konfor açısından yardımcı olsa da hastalığın iyileşme süresini kısaltmaz.

Analjezik ve Antipiretikler

Ağrı ve ateş kontrolü gerektiğinde Parasetamol ve diğer NSAİ’ler tercih edilebilir. Ağrı kontrolünde NSAİ’ler varken opioidler pek önerilmez

Salin ile Nazal İrrigasyon

İzotonik veya Hipertonik Salin ile yapılan nazal irrigasyon durgun sekresyonları ve enfekte debrisleri temizler, kurutlanmayı azaltarak nazal havayolu açıklığını sağlar. Aynı zamanda mukosiliyer klirensi de arttırarak semptomların hafiflemesine yardımcı olur. Burada dikkat edilmesi gereken nokta ise kullanılan salinin steril olması gerektiğidir

İntranazal Steroid

Mukozal inflamasyonu azaltarak konjesyonun azalmasını ve sinüs drenajında iyileşme sağlayarak semptomatik yarar sağlar. Ciddi yan etki riski olmamasıyla birlikte daha yüksek dozda ve uzun süreli kullanımda daha fazla fayda gösterdiği belirtilmiş. Özellikle altta yatan alerjik durumu olanlarda daha fazla fayda sağladığı görülmüş.

İntranazal antikolinerjikler

Çoğunlukla burun akıntısını azaltsa da konjesyonun tam olarak çözülmesini sağlayamaz

İntranazal Dekonjestanlar

Doku ödemini azaltmak, sinüzal ostium açıklığını sağlamak için kullanılabilir. 3-5 günden uzun süreli kullanımda ise mukozal hasar ve rebound tıkanıklığa yol açabilir(Rinitis Medikamentoza). Topikal ajanlar sistemik ajanlara göre daha etkili bulunmuş.

Oral dekonjestanlar

Kulak ağrısı, dolgunluk, işitmede azalma gibi Östaki borusu disfonksiyonu lehine bulguları olan hastalarda semptomatik fayda sağlayabilir. Diğer hastalarda faydası görülmez.

Antihistaminikler

Sekresyon ve ödem azaltıcı etkilerinden dolayı semptomatik olarak kullanılır ancak Akut Rinosinüzitte etkinliğini araştıran çalışma bulunmamaktadır. Özellikle Allerjik sinüzit öyküsü olan hastalarda semptomatik fayda gösterdiği görülmüş.

Mukolitikler

Akut Rinosinüzitte kullanımı destekleyen çalışma olmasa da Guaifenesin gibi mukolitik ajanlar mukus drenajını ve temizliği kolaylaştırır.

Antibiyoterapi

Yapılan bir çok çalışma viral kaynaklı rinosinüzit gibi bakteriyel kaynaklı rinosinüzitin de çoğu zaman kendi kendini sınırlayan ve antibiyoterapisiz de büyük oranda klinik düzelme gösteren bir durum olduğunu ortaya koymuştur

IDSA (Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği) 2012’de yayınladığı kılavuz;

• Herhangi bir klinik iyileşme belirtisi olmadan >10 gün süren akut rinosinüzitle uyumlu semptomları olan
• Hastalığın başlangıcından itibaren 3-4 günden uzun süren şiddetli semptomları olan(>39°C ateş, şiddetli ağrı, pürülan burun akıntısı)
• Başlangıçta hafif bir iyileşme sonrası tekrar kötüleşen semptomları olan( çift fazlı kötüleşme, “double worsening”)

Hastalara antibiyoterapi başlanmasını önerilmektedir.

AAO-HNS (Amerika KBB ve Cerrahi Derneği) 2015’te yayınladığı kılavuzda;

• Komplike olmamış ABRS’de eğer hasta takip edilebilecekse (Yaş, komorbidite, hastanın genel durumu vb. göz önüne alınarak karar verilir) semptomların şiddetinden bağımsız olarak semptomatik tedavi ile birlikte izlem
• Eğer hastanın takip edilmesi güç veya 1 haftalık izlem sonrasında klinikte iyileşme değil kötüleşme görüldüyse antibiyoterapi önerilmektedir

Ülkemiz acil servisleri göz önüne alındığında IDSA önerileri klinik anlamda daha kullanılabilir görülmekte.

Antibiyoterapi seçimi ampirik yapılır. S.aureus sağlıklı erişkinlerin %20-30 kadarında medial meatusta kolonize olsa da ABRS’nin sık karşılaşılan nedenlerinden değildir.

ABRS hastalarında pnömokok direnci için risk faktörleri;

• S.pneumonia için penisilin direncinin >10 olduğu bildirilen coğrafi bölgelerde yaşamak
• ≥65 yaş
• Son 5 gün içinde hastane yatış öyküsü
• Son 1 ay içinde antibiyotik kullanım öyküsü
• Bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler
• Çoklu ek hastalık varlığı (DM, KKY, KBY, Karaciğer Yetmezliği vb.)
• Şiddetli enfeksiyon (Sistemik toksisite, süpüratif komplikasyon bulgusu)

Yüksek pnömokok direnci nedeniyle Makrolidler ve Trimetoprim-Sülfametoksazol ampirik tedavide tercih edilmez.

Gebelerde ise antibiyoterapi Doksisiklin ve Kinolon grubu kullanılmaması dışında gebe olmayan grupla benzerdir.

Antibiyotik tedavisi için genelde 5-7 gün yeterli olmaktadır.

12 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde kısa süreli (3-7 gün) ve uzun süreli (6-10 gün) antibiyoterapi karşılaştırılmış, tedaviye yanıt ve nüks oranları her iki grupta da benzer bulunmuş. Her ne kadar iki grup arasında semptomların süresinde ve ek ilaç kullanımında farklılık olsa da yan etkiler kıyaslandığında kısa süreli tedavi alanlarda daha az yan etki görülmüştür

Sistemik Steroidler

Antibiyoterapi ile birlikte kullanıldığında az da olsa yarar sağlasa da yan etkileri nedeniyle kullanımı önerilmez.

Komplikasyonlar

Komplikasyonların tahmin edilen sayısı her 1000 ABRS’de 1’dir.

Anatomik pozisyona göre İntrakranial ve Ekstrakranial olarak iki gruba ayrılır. Ekstrakranial komplikasyonlar intrakranial komplikasyonlara göre daha sık görülür. En sık görülen intrakranial komplikasyon Epidural absedir.

İntrakranial komplikasyonlar çoğunlukla frontal ve etmoid sinüs kaynaklıdır.Orbital komplikasyonların kaynağı ise çoğunlukla Maksiller sinüs ve Posterior etmoid sinüstür.

İntrakranial komplikasyonlar erişkinlere oranla çocuklarda daha sık görülmektedir. Agresif tedaviye rağmen intrakranial komplikasyonlarda mortalite %10-20 oranındadır

Pott’un Kabarık tümörü olarak adlandırılan (Pott’s puffy tm) komplikasyon, Frontal sinüs ön duvarının osteomyelitine bağlı gelişen subperiostal absedir. Ekstrakranial olmasına rağmen %60-85 oranında eşzamanlı intrakranial komplikasyonlarla ilişkilidir.

Kaynaklar