Merhabalar. Birçok ülkede olduğu gibi, solunum sistemi hastalıkları nedeniyle acil servis başvurularının arttığı aylardayız. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Komitesi 2020 kılavuzunun da yayınlanmasıyla, bu yoğun dönemde bilgilerimizi güncellemek amacıyla acil yönetimiyle alakalı son değişiklikleri gözden geçirelim dedik. İyi okumalar.

Öncelikle, bu kılavuzda, en azından acil bakımını etkileyen, çok büyük değişiklikler yok. O yüzden özet bilgilere birkaç güncelleme ekleyeceğim. Temel bilgiler için önceki yazılarımızı (burada ve burada)inceleyebilirsiniz.

Tanım ve özet

Bu bölümde ufak tefek kelime değişiklikleri hariç, pratiğimizi değiştirecek bir yenilik yok. Birkaç yeni çalışmadan bahsedilmiş :

• Pseudomonas Aeruginosa kolonizasyonunun, alevlenme nedeniyle artmış hastane yatışı ve mortalite üzerine bağımsız prediktör olduğunun gösterildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş^​1​.

• Daha temiz yakıtlara geçilmesi veya maruziyetin azaltılmasının sigara içmeyenlerde KOAH gelişimi riskini azaltabileceğinin gösterildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş^​2​.

• Ortamdaki parçacık madde düzeyi ile KOAH prevelansının ilişkili olduğunun gösterildiği çalışmalara atıfta bulunulmuş.^​3,4​

Tanı ve Değerlendirme

Bilinmesi gerekenler :

• Dispne, kronik öksürük veya balgam, tekrarlayan alt solunum yolları enfeksiyonu öyküsü ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruziyet hikayesi olan tüm hastalarda KOAH göz önünde bulundurulmalı.
• Tanı için spirometre gerekmekte; bronkodilatörü takiben FEV1/FVC < 0.7 olması dirençli  akımı kısıtlılığını konfirme eder.
• KOAH değerlendirme hedefleri, hava yolu kısıtlılığının düzeyinin, hastalığın hastanın sağlık durumuna etkisinin ve ilerleyen dönemde gelişebilecek durumların (alevlenme, hastane yatış, ölüm) risklerinin belirlenmesidir.
• KOAH’ta mortalite ve hastane yatışlarını etkileyebileceğinden, kardiyovasküler hastalıklar, iskelet kası hastalıkları, metabolik sendrom, osteoporoz, depresyon, anksiyete ve akciğer kanseri gibi sıklıkla KOAH’a eşlik eden kronik hastalıklar kontrol altında tutulmalı.

Ayırıcı tanı için; 2019’da KOAH-Astım ayırıcı tanısının mevcut görüntüleme ve testlerle yapılmasının mümkün olmadığı belirtilirken, 2020’de bunun “zor” olduğu ifade edilmiş.

CRP ve prokalsitoninin alevlenme dönemlerinde antibiyotik kullanımını sınırlandırabileceği, fakat yine de bu tip epizodlarda balgam renginin bakteri yükünü göstermede oldukça duyarlı ve özgül olduğunun gösterildiği bildirilmiş.

Başlangıç olarak, eozinofil bakılmasının kortikosteroid kullanımı için başarılı bir kılavuzluk sağladığı çalışmaya atıfta bulunulmuş^​5​.

Önleme ve idame tedavi

• Sigaranın bırakılması gerektiği herkesin malumu. Fakat geçen yılda, elektronik sigaralar için “etkinliği ve güvenliği belirsiz” denilse de, geçtiğimiz aylarda bildirilen, ürünlerin içeriğindeki tetrahidrokanabinol, kannabinoid yağları, vitamin E ve diğer bağımlılık yapıcı madde katkıları ile ilgili yayınlar ve  elektronik sigaraya bağlı akut akciğer hasarı, alveolar hemoraji, solunumsal bronşiolit vakalarının patlak vermesi nedeniyle, üzerinin çizilmek üzere olduğunu düşündürdü.

• Metilksantinlerle ilgili olarak, artmış alevlenme riski altındaki KOAH hastalarında inhale kortikosteroide düşük doz teofilin eklenmesinin, bir yıllık KOAH alevlenme sayısında plasebo ile karşılaştırıldığında, fark oluşturmadığı bildirilen bir çalışmaya atıfta bulunulmuş^​6​. (Metilksantinler bir önceki kılavuzda da önerilmiyordu)

• Kombine bronkodilatör tedavi ile ilgili olarak, uzun etkili B₂ agonist/uzun etkili muskarinik agonist ve inhale kortikosgteroid/ uzun etkili B₂ agonist tedavilerinin etkinliklerinin benzer olduğu, ancak inhale kortikosgteroid/ uzun etkili B₂ agonist verilen hastaların daha yüksek pnömoni riski altında olduğunun gösterildiği bir çalışmaya atıfta bulunulmuş^​7​.

• Daha önceki kılavuzda, >300 hücre/mL kan eozinofil sayısı, inhale kortikosteroid tedavisinden fayda gören hastaların belirlenmesinde eşik değer olarak kabul edilmekteydi. Benzer şekilde, kan eozinofil sayısı < 100 hücre/mL olan hastaların ise inhale kortikosteroid tedavisinden fayda görmeyeceği kabul edilmekteydi. 2020 kılavuzunda bu rakamların kesin bir eşik değer olarak değil de, yaklaşık bir değer olarak göz önünde bulundurulması önerilmiş.

Bir veya iki uzun etkili bronkodilatör ile birlikte inhale kortikosteroid başlanırken göz önünde bulundurulması gerekenler ile ilgili bir şekil eklenmiş (Şekil 1)^​8​.

Üçlü inhaler tedavisinin, ikili inhaler tedavi ile karşılaştırıldığında akciğer fonksiyonlarında ve hasta sonlanımlarında iyileşme ile ilişkili olduğunun bildirildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş^​9​.

Stabil KOAH Yönetimi

Stabil KOAH yönetiminde hedef semptomların ve gelecekteki alevlenme riskinin azaltılması.

Bu kılavuzda hastanın semptomlarının düzeyine ve alevlenme riskine dayanarak kişiye özel bir algoritma önerilmiş.

• Tedavi soluksuzluk ve egzersiz kısıtlılığı varlığı, idame tedavisi altındayken alevlenme gelişip gelişmemesine dayalı olarak arttırılıp azaltılabilir.
• Değerlendirmeyi takiben, başlangıç tedavisi sigara dahil risk faktörlerinin azaltılmasıdır.
• Aşılanma 2020 kılavuzunda da öneriliyor.
• Önceki kılavuzlarda olduğu gibi, tedavinin hastanın GOLD grubuna göre başlanması öneriliyor.
• Farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavinin ihtiyaca göre ayarlanması öneriliyor (Şekil 2).

Alevlenmeler

Gelelim bizi en çok ilgilendiren bölüme. Akut alevlenme için, ek tedavi gerektiren, solunum semptomları kötüleşmesi diyebiliriz.

Bilinmesi gerekenler

Alevlenmeler ile ilgili bilinmesi gerekenler kabaca şu şekilde ve önceki kılavuzlarda da mevcut:

• Semptomlar KOAH’a spesifik olmayabilir, bu durumda ayırıcı tanılar göz önünde bulundurulmalı (Tablo 1).
• Birçok faktör KOAH alevlenmelerine zemin hazırlayabilir. En yaygın sebep solunum yolu enfeksiyonlarıdır.
• KOAH alevlenme tedavisinde hedef mevcut alevlenmenin negatif etkilerini azaltmak ve peşi sıra gelişebilecek olayları önlemek.

• Akut alevlenmelerin başlangıç tedavisinde kısa etkili inhale beta2 agonistler (Kısa etkili antikolinerjik içeren veya içermeyen) öneriliyor.
• İdame tedavisi hastane taburculuğundan önce mümkün olan en kısa sürede başlanmalı.

• Sistemik kortikosteroid tedavisi akciğer fonksiyonlarını (FEV₁), oksijenasyonu iyileştirebilir ve hastane yatış süresini kısaltabilir. Tedavi süresi 5-7 günü geçmemeli.
• Endikasyon durumunda, antibiyotikler iyileşme süresini kısaltabilir, erken nüks ve tedavi başarısızlığı riskini azaltabilir ve hastane yatış süresini kısaltabilir. Tedavi süresi 5-7 gün olmalı.
• Yüksek yan etki profili nedeniyle metilksantinlerin kullanımı önerilmemekte.
• Akut solunum yetmezliği bulunan KOAH hastalarında ilk kullanılacak ventilasyon, eğer kontrendikasyon yok ise, gaz değişimini iyileştirmesi, solunum iş yükünü ve entübasyon ihtiyacını azaltması, hastane yatış süresini kısaltması ve sağkalımı arttırması nedeniyle, non-invaziv mekanik ventilasyon olmalı.

Bir önceki kılavuzda bulunmayan : D vitamini ile ilgili öneri mevcut.

• D vitamininin immun-modülatör olduğu ve alevlenmelerin patofizyolojisinde rolü olduğu düşünülmekte. Tüm diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi, KOAH’ta da, sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında D vitamini düzeyi daha düşük bulunmuş. Ciddi D vitamini eksikliği bulunanlara ek olarak D vitamini verilmesinin epizotlarda ve hastane yatışlarında %50 azalma ile sonuçlandığı gösterilmiş^​10​. Dolayısıyla alevlenme nedeniyle hastaneye yatan tüm hastalarda D vitamininin ciddi eksikliği (<10 ng/ml veya <25 nM) varlığı araştırılmalı ve ihtiyaç halinde ilave olarak verilmelidir.

• Bronkodilatör önerilerinde yeni olarak, eğer hastaya nebülizatör ile bronkodilatör verilecekse, oksijen tahrikli bronkodilatör ile PaCO2 artış riskinden ötürü, oksijen tahrikli yerine, hava tahrikli bronkodilatör verilmesi önerilmiş^​11​.
• Glukokortikoidler ile ilişkili olarak ise, KOAH alevlenmelerinde oral kortikosteroidle uzun süren tedavilerin artmış pnömoni ve mortalite riski ile ilişkili olduğunun gösterildiği bir çalışmaya atıfta bulunulmuş^​12​. Hatta kısa süreli yüksek dozların dahi bu riskleri artırabileceği ve kullanımının belirgin alevlenme hastaları için saklanması önerilmiş.
• Kan eozinofil düzeyleri düşük olan KOAH alevlenme hastalarının glukokortikoidden daha az fayda görebileceği belirtilmiş.
• Antibiyotik önerilerinde ise, balgam pürülansının bakteri yükü için %94.4 duyarlılık ve %52 özgüllüğe sahip olduğu vurgulanmış.

• CRP kılavuzluğunda antibiyotik reçete edilen ayaktan takipli KOAH akut alevlenme hastalarında, sonlanım kötüleşmeden antibiyotik reçetelenmesinde belirgin düşüşün gösterildiği çalışmalara atıfta bulunulmuş ^​13,14​ancak yine de bu yaklaşımın genellenmesine yönelik öneride bulunulabilmesi için bunu teyit eden çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiş.
• Solunum desteği kısmında ise pek bir değişiklik yok. Yüksek akımlı oksijen tedavisinin hipoksemik ve hiperkarbik KOAH hastaları için faydalı olduğunu gösteren çalışmalar var ve fakat hem akut/kronik, hem de hipoksik/hiperkarbik solunum yetmezlikli KOAH’ta yüksek akım oksijen tedavisinin etkilerinin araştırılmasına yönelik iyi dizayn edilmiş, randomize çok merkezli bir çalışmaya ihtiyaç duyulduğunun altı çizilmiş.

KOAH alevlenmelerinde hastane yatışı gerektirebilecek durumları hatırlayalım (Tablo 2) :

• Ciddi ancak hayatı tehdit etmeyen alevlenmelerin yönetimi ile ilgili önerileri hatırlayalım (Tablo 3) :

Tüm alevlenmelerin yönetiminde anahtar noktaları hatırlayalım (Tablo 4) :

Yoğun bakım endikasyonlarını hatırlayalım (Tablo 5):

Noninvaziv mekanik ventilasyon endikasyonlarını hatırlayalım (Tablo 6) :

İnvaziv mekanik ventilasyon endikasyonlarını hatırlayalım (Tablo 7):

Referanslar