KOAH Alevlenme Yönetiminde GOLD 2020 Kılavuzundaki Yenilikler

KOAH

Merhabalar. Birçok ülkede olduğu gibi, solunum sistemi hastalıkları nedeniyle acil servis başvurularının arttığı aylardayız. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Komitesi 2020 kılavuzunun da yayınlanmasıyla, bu yoğun dönemde bilgilerimizi güncellemek amacıyla acil yönetimiyle alakalı son değişiklikleri gözden geçirelim dedik. İyi okumalar.

Öncelikle, bu kılavuzda, en azından acil bakımını etkileyen, çok büyük değişiklikler yok. O yüzden özet bilgilere birkaç güncelleme ekleyeceğim. Temel bilgiler için önceki yazılarımızı (burada ve burada)inceleyebilirsiniz.

Tanım ve özet

Bu bölümde ufak tefek kelime değişiklikleri hariç, pratiğimizi değiştirecek bir yenilik yok. Birkaç yeni çalışmadan bahsedilmiş :

  • Pseudomonas Aeruginosa kolonizasyonunun, alevlenme nedeniyle artmış hastane yatışı ve mortalite üzerine bağımsız prediktör olduğunun gösterildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş​1​.
  • Daha temiz yakıtlara geçilmesi veya maruziyetin azaltılmasının sigara içmeyenlerde KOAH gelişimi riskini azaltabileceğinin gösterildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş​2​.
  • Ortamdaki parçacık madde düzeyi ile KOAH prevelansının ilişkili olduğunun gösterildiği çalışmalara atıfta bulunulmuş.​3,4​

Tanı ve Değerlendirme

Bilinmesi gerekenler :

  • Dispne, kronik öksürük veya balgam, tekrarlayan alt solunum yolları enfeksiyonu öyküsü ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruziyet hikayesi olan tüm hastalarda KOAH göz önünde bulundurulmalı.
  • Tanı için spirometre gerekmekte; bronkodilatörü takiben FEV1/FVC < 0.7 olması dirençli  akımı kısıtlılığını konfirme eder.
  • KOAH değerlendirme hedefleri, hava yolu kısıtlılığının düzeyinin, hastalığın hastanın sağlık durumuna etkisinin ve ilerleyen dönemde gelişebilecek durumların (alevlenme, hastane yatış, ölüm) risklerinin belirlenmesidir.
  • KOAH’ta mortalite ve hastane yatışlarını etkileyebileceğinden, kardiyovasküler hastalıklar, iskelet kası hastalıkları, metabolik sendrom, osteoporoz, depresyon, anksiyete ve akciğer kanseri gibi sıklıkla KOAH’a eşlik eden kronik hastalıklar kontrol altında tutulmalı.

Ayırıcı tanı için; 2019’da KOAH-Astım ayırıcı tanısının mevcut görüntüleme ve testlerle yapılmasının mümkün olmadığı belirtilirken, 2020’de bunun “zor” olduğu ifade edilmiş.

CRP ve prokalsitoninin alevlenme dönemlerinde antibiyotik kullanımını sınırlandırabileceği, fakat yine de bu tip epizodlarda balgam renginin bakteri yükünü göstermede oldukça duyarlı ve özgül olduğunun gösterildiği bildirilmiş.

Başlangıç olarak, eozinofil bakılmasının kortikosteroid kullanımı için başarılı bir kılavuzluk sağladığı çalışmaya atıfta bulunulmuş​5​.

Önleme ve idame tedavi

  • Sigaranın bırakılması gerektiği herkesin malumu. Fakat geçen yılda, elektronik sigaralar için “etkinliği ve güvenliği belirsiz” denilse de, geçtiğimiz aylarda bildirilen, ürünlerin içeriğindeki tetrahidrokanabinol, kannabinoid yağları, vitamin E ve diğer bağımlılık yapıcı madde katkıları ile ilgili yayınlar ve  elektronik sigaraya bağlı akut akciğer hasarı, alveolar hemoraji, solunumsal bronşiolit vakalarının patlak vermesi nedeniyle, üzerinin çizilmek üzere olduğunu düşündürdü.
  • Metilksantinlerle ilgili olarak, artmış alevlenme riski altındaki KOAH hastalarında inhale kortikosteroide düşük doz teofilin eklenmesinin, bir yıllık KOAH alevlenme sayısında plasebo ile karşılaştırıldığında, fark oluşturmadığı bildirilen bir çalışmaya atıfta bulunulmuş​6​. (Metilksantinler bir önceki kılavuzda da önerilmiyordu)
  • Kombine bronkodilatör tedavi ile ilgili olarak, uzun etkili B2 agonist/uzun etkili muskarinik agonist ve inhale kortikosgteroid/ uzun etkili B2 agonist tedavilerinin etkinliklerinin benzer olduğu, ancak inhale kortikosgteroid/ uzun etkili B2 agonist verilen hastaların daha yüksek pnömoni riski altında olduğunun gösterildiği bir çalışmaya atıfta bulunulmuş​7​.
  • Daha önceki kılavuzda, >300 hücre/mL kan eozinofil sayısı, inhale kortikosteroid tedavisinden fayda gören hastaların belirlenmesinde eşik değer olarak kabul edilmekteydi. Benzer şekilde, kan eozinofil sayısı < 100 hücre/mL olan hastaların ise inhale kortikosteroid tedavisinden fayda görmeyeceği kabul edilmekteydi. 2020 kılavuzunda bu rakamların kesin bir eşik değer olarak değil de, yaklaşık bir değer olarak göz önünde bulundurulması önerilmiş.

Bir veya iki uzun etkili bronkodilatör ile birlikte inhale kortikosteroid başlanırken göz önünde bulundurulması gerekenler ile ilgili bir şekil eklenmiş (Şekil 1)​8​.

Üçlü inhaler tedavisinin, ikili inhaler tedavi ile karşılaştırıldığında akciğer fonksiyonlarında ve hasta sonlanımlarında iyileşme ile ilişkili olduğunun bildirildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş​9​.

Stabil KOAH Yönetimi

Stabil KOAH yönetiminde hedef semptomların ve gelecekteki alevlenme riskinin azaltılması.

Bu kılavuzda hastanın semptomlarının düzeyine ve alevlenme riskine dayanarak kişiye özel bir algoritma önerilmiş.

  • Tedavi soluksuzluk ve egzersiz kısıtlılığı varlığı, idame tedavisi altındayken alevlenme gelişip gelişmemesine dayalı olarak arttırılıp azaltılabilir.
  • Değerlendirmeyi takiben, başlangıç tedavisi sigara dahil risk faktörlerinin azaltılmasıdır.
  • Aşılanma 2020 kılavuzunda da öneriliyor.
  • Önceki kılavuzlarda olduğu gibi, tedavinin hastanın GOLD grubuna göre başlanması öneriliyor.
  • Farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavinin ihtiyaca göre ayarlanması öneriliyor (Şekil 2).
blank
Şekil 2 : Stabil KOAH yönetimi

Alevlenmeler

Gelelim bizi en çok ilgilendiren bölüme. Akut alevlenme için, ek tedavi gerektiren, solunum semptomları kötüleşmesi diyebiliriz.

Bilinmesi gerekenler

Alevlenmeler ile ilgili bilinmesi gerekenler kabaca şu şekilde ve önceki kılavuzlarda da mevcut:

  • Semptomlar KOAH’a spesifik olmayabilir, bu durumda ayırıcı tanılar göz önünde bulundurulmalı (Tablo 1).
  • Birçok faktör KOAH alevlenmelerine zemin hazırlayabilir. En yaygın sebep solunum yolu enfeksiyonlarıdır.
  • KOAH alevlenme tedavisinde hedef mevcut alevlenmenin negatif etkilerini azaltmak ve peşi sıra gelişebilecek olayları önlemek.
  • Akut alevlenmelerin başlangıç tedavisinde kısa etkili inhale beta2 agonistler (Kısa etkili antikolinerjik içeren veya içermeyen) öneriliyor.
  • İdame tedavisi hastane taburculuğundan önce mümkün olan en kısa sürede başlanmalı.
  • Sistemik kortikosteroid tedavisi akciğer fonksiyonlarını (FEV1), oksijenasyonu iyileştirebilir ve hastane yatış süresini kısaltabilir. Tedavi süresi 5-7 günü geçmemeli.
  • Endikasyon durumunda, antibiyotikler iyileşme süresini kısaltabilir, erken nüks ve tedavi başarısızlığı riskini azaltabilir ve hastane yatış süresini kısaltabilir. Tedavi süresi 5-7 gün olmalı.
  • Yüksek yan etki profili nedeniyle metilksantinlerin kullanımı önerilmemekte.
  • Akut solunum yetmezliği bulunan KOAH hastalarında ilk kullanılacak ventilasyon, eğer kontrendikasyon yok ise, gaz değişimini iyileştirmesi, solunum iş yükünü ve entübasyon ihtiyacını azaltması, hastane yatış süresini kısaltması ve sağkalımı arttırması nedeniyle, non-invaziv mekanik ventilasyon olmalı.
blank

Bir önceki kılavuzda bulunmayan : D vitamini ile ilgili öneri mevcut.

  • D vitamininin immun-modülatör olduğu ve alevlenmelerin patofizyolojisinde rolü olduğu düşünülmekte. Tüm diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi, KOAH’ta da, sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında D vitamini düzeyi daha düşük bulunmuş. Ciddi D vitamini eksikliği bulunanlara ek olarak D vitamini verilmesinin epizotlarda ve hastane yatışlarında %50 azalma ile sonuçlandığı gösterilmiş​10​. Dolayısıyla alevlenme nedeniyle hastaneye yatan tüm hastalarda D vitamininin ciddi eksikliği (<10 ng/ml veya <25 nM) varlığı araştırılmalı ve ihtiyaç halinde ilave olarak verilmelidir.
  • Bronkodilatör önerilerinde yeni olarak, eğer hastaya nebülizatör ile bronkodilatör verilecekse, oksijen tahrikli bronkodilatör ile PaCO2 artış riskinden ötürü, oksijen tahrikli yerine, hava tahrikli bronkodilatör verilmesi önerilmiş​11​.
  • Glukokortikoidler ile ilişkili olarak ise, KOAH alevlenmelerinde oral kortikosteroidle uzun süren tedavilerin artmış pnömoni ve mortalite riski ile ilişkili olduğunun gösterildiği bir çalışmaya atıfta bulunulmuş​12​. Hatta kısa süreli yüksek dozların dahi bu riskleri artırabileceği ve kullanımının belirgin alevlenme hastaları için saklanması önerilmiş.
  • Kan eozinofil düzeyleri düşük olan KOAH alevlenme hastalarının glukokortikoidden daha az fayda görebileceği belirtilmiş.
  • Antibiyotik önerilerinde ise, balgam pürülansının bakteri yükü için %94.4 duyarlılık ve %52 özgüllüğe sahip olduğu vurgulanmış.
  • CRP kılavuzluğunda antibiyotik reçete edilen ayaktan takipli KOAH akut alevlenme hastalarında, sonlanım kötüleşmeden antibiyotik reçetelenmesinde belirgin düşüşün gösterildiği çalışmalara atıfta bulunulmuş ​13,14​ancak yine de bu yaklaşımın genellenmesine yönelik öneride bulunulabilmesi için bunu teyit eden çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiş.
  • Solunum desteği kısmında ise pek bir değişiklik yok. Yüksek akımlı oksijen tedavisinin hipoksemik ve hiperkarbik KOAH hastaları için faydalı olduğunu gösteren çalışmalar var ve fakat hem akut/kronik, hem de hipoksik/hiperkarbik solunum yetmezlikli KOAH’ta yüksek akım oksijen tedavisinin etkilerinin araştırılmasına yönelik iyi dizayn edilmiş, randomize çok merkezli bir çalışmaya ihtiyaç duyulduğunun altı çizilmiş.

KOAH alevlenmelerinde hastane yatışı gerektirebilecek durumları hatırlayalım (Tablo 2) :

blank
  • Ciddi ancak hayatı tehdit etmeyen alevlenmelerin yönetimi ile ilgili önerileri hatırlayalım (Tablo 3) :
blank

Tüm alevlenmelerin yönetiminde anahtar noktaları hatırlayalım (Tablo 4) :

blank

Yoğun bakım endikasyonlarını hatırlayalım (Tablo 5):

blank

Noninvaziv mekanik ventilasyon endikasyonlarını hatırlayalım (Tablo 6) :

blank

İnvaziv mekanik ventilasyon endikasyonlarını hatırlayalım (Tablo 7):

blank

Referanslar

  1. 1.
    Eklöf J, Sørensen R, Ingebrigtsen TS, et al. Pseudomonas aeruginosa and risk of death and exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: an observational cohort study of 22 053 patients. Clinical Microbiology and Infection. February 2020:227-234. doi:10.1016/j.cmi.2019.06.011
  2. 2.
    Chan KH, Kurmi OP, Bennett DA, et al. Solid Fuel Use and Risks of Respiratory Diseases. A Cohort Study of 280,000 Chinese Never-Smokers. Am J Respir Crit Care Med. February 2019:352-361. doi:10.1164/rccm.201803-0432oc
  3. 3.
    Liu S, Zhou Y, Liu S, et al. Association between exposure to ambient particulate matter and chronic obstructive pulmonary disease: results from a cross-sectional study in China. Thorax. December 2016:788-795. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208910
  4. 4.
    Doiron D, de Hoogh K, Probst-Hensch N, et al. Air pollution, lung function and COPD: results from the population-based UK Biobank study. Eur Respir J. July 2019:1802140. doi:10.1183/13993003.02140-2018
  5. 5.
    Stockley RA, Halpin DMG, Celli BR, Singh D. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Biomarkers and Their Interpretation. Am J Respir Crit Care Med. May 2019:1195-1204. doi:10.1164/rccm.201810-1860so
  6. 6.
    Devereux G, Cotton S, Fielding S, et al. Effect of Theophylline as Adjunct to Inhaled Corticosteroids on Exacerbations in Patients With COPD. JAMA. October 2018:1548. doi:10.1001/jama.2018.14432
  7. 7.
    Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P. Comparative Effectiveness and Safety of LABA-LAMA vs LABA-ICS Treatment of COPD in Real-World Clinical Practice. Chest. June 2019:1158-1165. doi:10.1016/j.chest.2019.03.005
  8. 8.
    Agusti A, Fabbri LM, Singh D, et al. Inhaled corticosteroids in COPD: friend or foe? Eur Respir J. September 2018:1801219. doi:10.1183/13993003.01219-2018
  9. 9.
    Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med. May 2018:1671-1680. doi:10.1056/nejmoa1713901
  10. 10.
    Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, et al. Vitamin D to prevent exacerbations of COPD: systematic review and meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Thorax. January 2019:337-345. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-212092
  11. 11.
    Bardsley G, Pilcher J, McKinstry S, et al. Oxygen versus air-driven nebulisers for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. BMC Pulm Med. October 2018. doi:10.1186/s12890-018-0720-7
  12. 12.
    Sivapalan P, Ingebrigtsen TS, Rasmussen DB, et al. COPD exacerbations: the impact of long versus short courses of oral corticosteroids on mortality and pneumonia: nationwide data on 67 000 patients with COPD followed for 12 months. BMJ Open Resp Res. March 2019:e000407. doi:10.1136/bmjresp-2019-000407
  13. 13.
    Prins HJ, Duijkers R, van der Valk P, et al. CRP-guided antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD in hospital admissions. Eur Respir J. March 2019:1802014. doi:10.1183/13993003.02014-2018
  14. 14.
    Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med. July 2019:111-120. doi:10.1056/nejmoa1803185

KOAH Alevlenme Yönetiminde GOLD 2018 Kılavuzundaki Yenilikler

blank

KOAH bilindiği üzere tüm dünyada mortalitenin ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri. Sık alevlenme gösteren ve hastane yatış nedeni olabilen bu hastalıkta Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Komitesi tarafından yayınlanan kılavuzlardan faydalanmaktayız. Bir önceki 2017’de yayınlanan bu kılavuz ile ilgili yazımız şurada mevcut olup, gelin bu seneki çok ufak güncellemelere bir göz atalım. İyi okumalar.

Kılavuz orjinali için tıklayınız. 

blank

Acil Servis Yönetimindeki Güncellemeler

  • KOAH’ın hastaya etkisinin belirlenebilmesi amacıyla hastanın semptom ve alevlenme öyküleri ile yapılan ABCD gruplaması, spirometre derecelendirilmesi ile birleştirilerek kombine KOAH değerlendirmesi hedeflenmiş.
  • Prokalsitonin düzeyine dayalı antibiyotik ayarlanması reçetelenen antibiyotik ve antibiyotik maruziyeti miktarında azalma ile ilişkili bulunsa da, daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiş.
  • Akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, kanül ile yüksek akım oksijen tedavisi (HFNC), standart oksijen tedavisine veya non invazif mekanik ventilasyona alternatif olabilir. Hipoksemi ve akut solunum yetmezliği olan hastalarda entübasyon ihtiyacı ve mortaliteyi azalttığını gösteren çalışmalar mevcut. Ancak yine de, KOAH hastalarında akut hipoksemik solunum yetmezliğinde HFNC’nin etkilerinin inceleneceği iyi tasarlanmış, randomize, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç var.
  • Metilksantinler hala konu dışı (önerilmiyor).
  • Hasta eğitiminin ve desteklenmesinin hastane içi sağlık hizmeti kullanımını azalttığı gösterilmiş (Cochrane review).

KOAH = genellikle zararlı parçacık veya gazlara maruziyetin neden olduğu, havayolu ve/veya alveolar anormalliklere bağlı, persistan solunumsal semptomlar ve hava akımında kısıtlılık ile karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık.

KOAH’ın karakteristik özelliği olan hava akımı kısıtlılığı hastadan hastaya değişen oranda küçük havayolu hastalığı (örn. obstrüktif bronşiolit) ve parenkimal yıkımının (örn. amfizem) katkıları sonucu meydana gelir.

KOAH nedenleri

  • Tütün kullanımı
  • Kapalı alan hava kirliliği
  • Mesleksel maruziyetler
  • Açık alan hava kirliliği
  • Genetik faktörler
  • Akciğer büyüme ve gelişimi (sık çocukluk çağı enfeksiyonları, anne karnındaki gelişim geriliği vs)
  • Sosyoekonomik durum
  • Astım ve havayolu hiperreaktivitesi
  • Kronik bronşit
  • Enfeksiyonlar

KOAH Tanı ve Değerlendirmesi

  • Dispne, kronik öksürüğü veya balgam üretimi olan ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruziyet hikayesi olan tüm hastalarda KOAH göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Tanı için spirometri gerekir. Bronkodilatör sonrası FEV1/FVC < 0.70 olması inatçı hava akımı kısıtlılığı varlığını doğrular.
  • KOAH yaklaşımında hedefler hava akımı kısıtlılığının ciddiyetinin, hastalığın hastanın sağlık durumuna etkilerinin ve ilerleyen dönemde istenmeyen durumların gelişme riskinin (alevlenme, hastane yatışı, ölüm) belirlenmesi dahil, hastalığın ciddiyetinin belirlenmesidir.
  • KOAH hastalarında eş zamanlı kronik hastalıklar sıklıkla meydana gelir. Ve hastalığın seyrini etkileyebilir.

blank
KOAH’ta tanı

 

Ayırıcı Tanı

KOAH Ayırıcı Tanı
Tanı Destekleyen Faktörler
KOAH
  • Orta yaş başlangıçlı
  • Semptomlar yavaş ilerler
  • Tütün kullanımı veya diğer duman maruziyeti öyküsü
Astım
  • Erken yaş başlangıçlı (sıklıkla çocukluk çağı)
  • Semptomlar günden güne değişkenlik gösterir.
  • Semptomlar gece/sabah erken saatte kötüleşir.
  • Allerji, rinit ve/veya egzama bulunması.
  • Ailede astım öyküsü
  • Eşlik eden obezite
Konjestif Kalp Yetmezliği
  • Göğüs x-ray görüntülemesinde genişlemiş kalp, pulmoner ödem.
  • Pulmoner fonksiyon testlerinde hava akımı değil hacimsel kısıtlanma görülmesi.
Bronşiektazi
  • Bol miktarda pürülan balgam
  • Sıklıkla bakteriyel enfeksiyon ile ilişkili
  • Göğüs x-ray/BT2de bronşial genişleme, bronş duvarında kalınlaşma
Tüberküloz
  • Tüm yaşlarda
  • Göğüs x-rayde akciğer infiltrasyonu
  • Mikrobiyoloji ile kesinleşir.
  • Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bölgelerde.
Obliteratif Bronşiolit
  • Daha genç yaşta başlangıç
  • romatoid artrit veya akut duman maruziyeti öyküsü olabilir.
  • Akciğer veya kemik iliği transplantı sonrası görülmesi.
  • Ekspiryumda çekilen BT’de hipodens alanlar.
Diffüz panbronşiolit
  • Ağırlıklı olarak Asyalılarda görülür.
  • Hastaların çoğu erkek ve sigara içmeyen
  • Hemen hemen tümünde kronik sinüzit mevcut.
  • Göğüs x-ray ve yüksek çözünürlüklü BT’de diffüz küçük sentrilober nodüler opasiteler ve havalanma artışı görülür.

 

Hava Akımı Kısıtlılığının Derecelendirmesiblank

Semptomların Değerlendirilmesi

KOAH’ta nefes darlığı için modifiye British Medical Research Council (mMRC) anketi kullanılagelmekle birlikte, KOAH’ın sadece nefes darlığından ibaret olmadığının anlaşılması ile, COPD Assessment Test (CAT) ve COPD Control Questionnaire (CCQ) geliştirilmiş ve kullanıma sokulmuştur.

blank
CAT değerlendirme skalası

Kombine KOAH değerlendirmesi

Spirometre ile hava akımı kısıtlılığının ciddiyetinin belirlenmesine ek olarak dispne ciddiyeti için mMRC veya CAT kullanılması ve hastanın orta derece ve ciddi alevlenme öyküsünün kaydedilerek o hastaya özel bir skor çıkartılması işlemidir.

Revize ABCD Değerlendirme Aracı :

blank
Kombine KOAH değerlendirmesi

KOAH Alevlenme Yönetimi

 

KOAH Alevlenme = Solunum semptomlarının ek tedavi gerektirecek şekilde akut olarak kötüleşmesi. Sağlık durumunu olumsuz etkilediği, hastane yatışı ve tekrar başvuru sıklığını arttırdığı ve hastalığın gidişatını kötüleştirdiği için KOAH yönetiminde önemli bir konu.

blank

KOAH alevlenmesine zemin hazırlayan en önemli faktörler : solunum yolu enfeksiyonları (en sıklıkla viral- rhinovirus) ve hava kirliliği ve ortam ısısı gibi çevresel faktörler.

KOAH alevlenme semptomları : Nefes darlığı, öksürük ve wheezing ile birlikte artmış balgam pürülansı ve miktarı.

KOAH alevlenme tedavisinde hedef : Mevcut alevlenmenin olumsuz etkilerini azaltmak ve daha sonraki istenmeyen olayların önüne geçmek.

KOAH alevlenme üçe ayrılır :

  • Hafif -> sadece kısa etkili bronkodilatörler ile tedavi edilir.
  • Orta -> kısa etkili bronkodilatör + antibiyotik ve/veya oral kortikosteroidler ile tedavi edilir.
  • Ciddi -> hastane yatışı veya acil servis başvurusu gerekir. Akut solunum yetmezliği ile birliktelik gösterebilir.

KOAH Alevlenmesi Tedavi Seçenekleri

Tedavide amaç : Mevcut alevlenmenin olumsuz etkilerini azaltmak ve ileri dönem için istenmeyen olayların (rekürrens, hastane yatışı) önüne geçmek.

Tedavide yöntem : Alevlenmenin ve altta yatan hastalığın ciddiyetine göre ayaktan veya yatarak.

 

KOAH Şu Şekillerde Prezente Olabilir :

Solunum yetmezliği yok : Solunum sayısı 20-30/dk, yardımcı solunum kasları kullanımı yok, bilinç durumunda bozulma yok, %28-35 FiO2 Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelen hipoksemi, PaCO2’de artış yok.

Hayatı tehdit etmeyen akut solunum yetmezliği var : Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kasları kullanımı var, bilinç durumunda bozulma yok, %28-35 FiO2 Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelen hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCO2 veya 50-60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi.

Hayatı tehdit eden akut solunum yetmezliği var : Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kası kullanımı var, bilinç durumunda akut bozulma var, Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelmeyen veya %40 FiO2 ihtiyacı olan hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCO2 veya > 60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi veya asidoz barlığı (pH ≤ 7.25).

Hasta Acile Başvurduğunda..

Oksijen desteği verilmeli ve alevlenmenin hayatı tehdit edici olup olmadığı, ve non-invazif ventilasyon gerektirebilecek solunum işinde artma veya gaz değişiminde bozulma olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Hangi durumlarda Hastalar Hastaneye Yatırılarak Tedavi Edilmeli?
  • İsritahatte nefes darlığının aniden artması, yüksek solunum hızı, azalmış oksijen saturasyonu, konfüzyon, uykulu hal.
  • Akut solunum yetmezliği.
  • Yeni fizik bulgularının ortaya çıkması (örn. Siyanoz, periferal ödem).
  • Başlangıç tedavisine yanıt alınamayan alevlenme.
  • Ciddi komorbidite varlığı (örn. Kalp yetmezliği, yeni ortaya çıkan aritmiler)
  • Ev bakımının yetersiz olduğu durumlar.

Ciddi Ancak Hayatı Tehdit Etmeyen Alevlenmelerin Yönetimi

– Semptomların ciddiyetini, kan gazını, göğüs radyografisini değerlendir.

– Destek oksijen tedavisi ver, sık aralıklarla arteryel kan gazı, venöz kan gazı ve pulse oksimetreyi değerlendir.

– Bronkodilatörler :

  • Kısa etkili bronkodilatörlerin dozunu ve/veya sıklığını arttır.
  • Kısa etkili beta-2 agonist ve antikolinerjikleri kombine et
  • Hasta stabil hale geldiğinde uzun etkin bronkodilatör kullanımını düşün.
  • Uygun olduğunda spacer (ara bağlantılı) veya hava tahrikli nebül kullan.

– Oral kortikosteroid vermeyi düşün.

– Bakteriyel enfeksiyon bulguları varlığında (oral) antibiyotik vermeyi düşün.

– Non invaziv mekanik ventilasyonu göz önünde bulundur.

– Daima :

  • Sıvı dengesini takip et.
  • Tromboemboli profilaksisi için subkütan heparin veya DMAH vermeyi düşün.
  • Eşlik eden durumları (kalp yetm, aritmiler, pulmoner emboli) tanı ve tedavi et.
Alevlenme Yönetiminde Anahtar Noktalar
Akut alevlenme tedavisinde, kısa etkili antikolinerjikler ile birlikte veya tek başına, kısa etkili inhale beta2-agonistler önerilir (Kanıt Düzeyi C).
Sistemik kortikosperoidler akciğer fonksiyonlarını (FEV1), oksijenasyonu iyileştirebilir ve iyileşme süresini ve hastane yatışını kısaltabilir. Tedavi süresi 5-7 günden uzun olmamalıdır (Kanıt Düzeyi A).
Endike olduğunda, antibiyotikler iyileşme süresini kısaltabilir, erken relaps riskini, tedavi başarısızlığını ve hastane yatış süresini azaltabilir. Tedavi süresi 5-7 gün olmalıdır (Kanıt Düzeyi B).
Artmış yan etkilerinden dolayı metilksantinler önerilmemektedir (Kanıt Düzeyi B).
Non invaziv mekanik ventilasyon, akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında ilk kullanılan ventilasyon yöntemi olmalıdır (Kanıt Düzeyi A).
Non invaziv mekanik ventilasyon, kesin kontrendikasyonu bulunmayan akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında ilk kullanılan ventilasyon yöntemi olmalıdır çünkü gaz değişimini iyileştirir, solunum işini ve entübasyon ihtiyacını azaltır, hastane yatış süresini kısaltır ve sağkalımı iyileştirir (Kanıt Düzeyi A).

Farmakolojik Tedavi

Bronkodilatörler :

  • Beta-2 agonistler ± kısa etkili antikolinerjikler
  • İnhale veya nebülizatörle verilmesinin FEV1 üzerine birbirlerine üstünlüğü olmasa da, düşkün hastalarda nebül daha kolay bir metod.
  • Devamlı nebül yerine inhaler kullananlarda önerilern : saatte 1 puf 2-3 saat boyunca ve sonrasında hasta yanıtına göre 2-4 saatte bir puf.
  • İnhale uzun etkili bronkodilatör tedavisine alevlenme süresince devam edilmeli veya taburculuktan önce başlanmalıdır.
  • Yan etki profilinden ötürü intravenöz metilksantinler önerilmemekte.

Glukokortikoidler :

  • KOAH’ta sistemik glukokortikoidlerin iyileşme süresini kısalttığı ve akciğer fonksiyonlarını (FEV1) ve oksijenasyonu iyileştirdiği, erken nüks riskini, tedavi başarısızlığını ve hastane yatış süresini azalttığı gösterilmiş.
  • Önerilen doz : 40 mg/gün prednizon 5 gün süresince.
  • Oral tedavi etkinliği = intravenöz tedavi etkinliği
  • Tek başına nebulize budesonide bazı hastalarda alternatif olabilir.
  • Kan eozinofil düzeyi düşük olan hastalarda glukokortikoidlerin KOAH alevlenme tedavisinde daha az etkin olduğu gösterilmiş.

Antibiyotikler :

  • Bakteriyel enfeksiyon bulguları varlığında önerilmekte.
  • CRP hem bakteriyel hem de viral enfeksiyonlarda arttığı için antibiyotik kararı için önerilmemekte.
  • Prokalsitonin kılavuzluğunda akılcı antibiyotik kullanımının mümkün olduğu gösterilmiş. Ancak çalışmaların kanıt düzeyi düşük.
  • Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalara antibiyotik verilmemesinin artmış mortalite ve hastane kaynaklı pnömoni ile ilişkili olduğu gösterilmiş.

Sonuç olarak ;

Nefes darlığı + balgamda artış + balgam pürülansında artış varlığında,

Balgam pürülansında artış + nefes darlığı VEYA balgamda artış varlığında,

İnvaziv veya non invaziv mekanik ventilasyon gerekliliği halinde;

antibiyotik önerilir.

 

  • Ampirik tedavi : aminopenisilin/klavulonik asit, makrolid, tetrasiklin
  • Sık alevlenme, ciddi hava akımı kısıtlılığı ve/veya mekanik ventilasyon ihtiyacında kültür gönderilmeli.

Solunum Desteği

Oksijen Tedavisi :

  • Hedef oksijen saturasyonu %88-92 olacak şekilde titre edilmeli.
  • Sık kan gazı takibiyle oksijenasyon görülmeli ve karbondioksit retansiyonu veya kötüleşen asidoz olmadığı kontrol edilmelidir.

 

  • Nazal Kanül İle Yüksek Akım Oksijen Tedavisi (HFNC) :
  • Standart oksijen tedavisine veya noninvaziv mekanik ventilasyona alternatif olabileceği gösterilmiş.
  • Akut hipoksemik solunum yetmezliği hastalarında entübasyon ihtyacı veya mortaliteyi azaltabildiği gösterilmiş.
  • İzole KOAH’a bağlı akut solunum yetmezliği üzerine olan, iyi dizayn edilmiş, randomize çok merkezli çalışmalara ihtiyaç var.

Ventilasyon desteği :

  • KOAH Akut alevlenmesi için hastaneye yatan hastalarda akut solunum yetmezliğinin tedavisi için öncelikle kullanılacak ventilasyon yöntemi, invaziv ventilasyondan ziyade, non invaziv mekanik ventilasyondur.
Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Aşağıdakilerden en az biri :

  • Solunumsal asidoz (PaCO2 ≥ 6.0 kPa veya 45 mmHg ve arteryel pH ≤ 7.35).
  • Yardımcı solunum kasları kullanımı, paradoksal abdominal solunum veya interkostal çekilmeler gibi, solunum kaslarında yorulmayı, artmış solunum işini, veya her ikisini birden düşündüren klinik bulgular ile birlikte ciddi nefes darlığı.
  • Oksijen destek tedavisine rağmen dirençli hipoksemi.
İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Aşağıdakilerden en az biri :

  • Non invaziv ventilasyonu tolere edemeyen veya non invaziv ventilasyonun yetersiz olduğu durumlar.
  • Solunum veya kardiyak arrest sonrası.
  • Oksijen desteğine ve non invaziv ventilasyona rağmen dirençli veya kötüleşen hipoksemi (PaO2 < 5.3 kPa veya 40 mmHg) ve/veya ciddi/kötüleşen solunumsal asidoz (pH < 7.25).
  • Şuurda bozulma, sedasyonla uygun şekilde kontrol edilemeyen ajitasyon varlığı.
  • Masif aspirasyon veya inatçı kusma.
  • Solunumsal sekresyonları uzaklaştıramama.
  • Sıvılara ve vazoaktif ajanlara yanıtsız ciddi hemodinamik instabilite.
  • Ciddi ventriküler veya supraventriküler aritmiler.
  • Noninvazivi tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit edici hipoksemi.

 

Kaynak :
  1. http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

 

GOLD 2015: KOAH Alevlenmelerinin Yönetimi (GOLD 2013’le Karşılaştırma)

blank

KOAH alevlenmelerinin yönetiminde takip ettiğimiz GOLD kılavuzu Ocak 2015 itibariyle güncellendi, 2013’teki son kılavuz güncellemesini de buradan sizlerle paylaşmıştım. Yeni çıkan bu kılavuzdaki bilgileri de, önceki kılavuzla karşılaştırarak sizlere aktarmaya çalışacağım. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

 

Atağın ciddiyetinin değerlendirilmesi (öykü)

  • Havayolu kısıtlanmasının derecesinin anlaşılması
  • Yeni gelişen ve kötüleşen semptomlar
  • Önceki atak sıklığı ve yatışlar
  • Önceki tedavi rejimi
  • Mekanik ventilasyon öyküsü

 

Atağın ciddiyetinin değerlendirilmesi (fizik muayene)

  • Aksesuar solunum kaslarının kullanılması
  • Paradoks göğüs duvarı hareketleri
  • Yeni gelişen veya kötüleşen siyanoz
  • Hemodinamik instabilite
  • Bilinç değişikliği

 

Tanısal Değerlendirme

  • Pulse oksimetre ve arteryel kan gazının değerlendirilmesiyle ilgili öneri önceki kılavuzla aynı, arteryel kan gazının mekanik ventilasyon uygulanacaksa işlem öncesinde görülmesi öneriliyor
  • Göğüs radyografisi, EKG, tam kan sayımı ve elektrolit düzeylerinin görülmesiyle ilgili öneriler aynı
  • Spirometrik test uygulanması önerilmiyor (eski öneri)
  • Gözüme çarpan en önemli değişiklik şu: Antibiyotik başlama kararında, hastanın tek başına pürülan balgam çıkardığını ifade etmesi + (dispne derinliğinde artış VEYA balgam miktarında artıştan biri) yeterli kabul ediliyor
  • Hastanın mekanik ventilasyona (invaziv/noninvaziv) bağlanması da antibiyotik başlama endikasyonlarından biri
  • Bunun dışında ilk antibiyoterapiye yanıt vermeyen hastalarda, balgam kültürü ve antibiyogram öneriliyor (yeni öneri)

 

Hastaneye Yatış Kriterleri (2013’ten beri değişiklik yok):

  • Semptomlarda belirgin artış, ani gelişen istirahat dispnesi
  • Altta yatan ciddi KOAH
  • Yeni fizik muayene bulgularının eklenmesi (siyanoz, periferik ödem)
  • Başlangıçta uygulanan tedaviye yanıtsız alevlenmeler
  • Ciddi komorbid durumlar (kalp yetmezliği, yeni gelişen aritmi)
  • Alevlenme sıklığında artış
  • İleri yaş
  • Yetersiz ev bakımı

 

Medikal Tedavi

  • Kısa etkili bronkodilatatörler: Kısa etkili beta agonistlerin tek başına veya kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte kullanılması öneriliyor (kanıt düzeyi C). Bu ilaçların MDI veya nebül yoluyla verilmesi arasında da fark bulunmamış. Önceki kılavuzla benzer şekilde, intravenöz metilksantinlerin (teofilin ve aminofilin) ikinci sıra tedavi olarak ele alınması gerektiğinden bahsediliyor (kanıt düzeyi B).
  • Steroidler: İyileşme süresini azaltıyorlar, FEV1’i ve arteryel hipoksemiyi düzeltiyorlar, erken relapsı ve hastane yatış sürelerini azaltıyorlar. Eski kılavuzda 10-14 günlük prednizolon tedavisi (30-40 mg/gün) önerilirken, bu kılavuzda 5 günlük prednizolon tedavisi (40 mg/gün) öneriliyor. Steroid tedavisinin kanıt düzeyi D’den B’ye yükselmiş durumda, önceki kılavuzdaki tedavinin süresiyle ilgili belirsizlik de giderilmiş durumda. Aynı şekilde yine oral tedavi öneriliyor, maliyet-etkin olmadığı için inhale steroidlerle ilgili yine bir soru işareti bırakılmış. (Yazarın Notu: Önerilen 40 mg prednizolon = 32 mg metilprednizolon)
  • Antibiyoterapi: 2013 kılavuzu, antibiyotik başlanma kararı için üç kardinal semptomdan bahsediyordu: Bunlar dispne miktarında artış, balgam miktarında artış ve balgam pürülansında artıştı (kanıt düzeyi B). Balgam pürülansındaki artış, bu parametreler içinde en değerli olanı deniyordu. 2015 kılavuzu, alevlenme konusunun başında balgam pürülansındaki artışın tek başına antibiyotik başlama endikasyonu olduğunu belirtiyor. Tedaviyle ilgili konunun devamında ise, önerileri şunlar:
    • Üçü de varsa antibiyotik başla: Miktar, pürülans ve dispnede artış (kanıt düzeyi B)
    • Biri balgam pürülansında artış olmak üzere dispne veya balgam miktarında artış varsa antibiyotik başla (kanıt düzeyi C)
    • Tek başına mekanik ventilasyon gereksinimi varsa antibiyotik başla (invaziv/noninvaziv) (kanıt düzeyi B) (yeni öneri)
    • Antibiyoterapi süresi 5-10 gün olmalı (kanıt düzeyi D, eksper görüşü) (eski öneri)
    • Ampirik antibiyotik tedavisinde aminopenisilin türevleri (klavulanatla birlikte veya değil), makrolidler, tetrasiklinler öneriliyor (eski öneri). Antibiyotik seçiminde lokal direnç faktörleri ve hastaya ait faktörler de gözetilmeli.
  • Diğer tedaviler: Alevlenmelerle ilgili iki yeni öneri var; bunlardan biri bu hastalara tromboemboli proflaksisi başlanması (süre ve tip bilgisi yok, muhtemelen DMAH kastediliyor), ikincisi ise sigaranın bıraktırılması için hekimin yapacağı bilgilendirme. (Yazarın notu: İkinci öneri sizlere anlamsız gibi gelebilir, ama önemli; yapılan çalışmalar acil serviste sigara konusunda yapılan bilgilendirmenin etkili olduğunu söylüyor. Ülkemizde bu hastaların çoğunun göğüs hastalıkları uzmanlarından çok, acil tıp hekimleri tarafından görüldüğünü düşünürseniz çok da yersiz değil).

 

Solunumsal Destek

  • Oksijen: Hedef satürasyon %88-92 olacak şekilde ayarlanmalı deniyor (eski öneri). Arteryel kan gazı, oksijenin başlanmasının takiben 30-60 dakika sonra alınmalı (yeni öneri). Oksijen tedavisinin uygun konsantrasyonda verilebilmesi için Venturi maskelerinin kullanılmasının daha yerinde olacağından bahsediliyor.
  • Non invaziv mekanik ventilasyon:
    • Başarı oranı %80-85
    • Doğru uygulandığında ventilatör ilişkili pnömoni, hastanede kalış süresi, entibasyon sıklığı ve mortalitede belirgin azalmaya neden oluyor (kanıt düzeyi A)
    • Noninvaziv mekanik ventilasyon, weaning aşamasına gelindiğinde de kullanılabilecek alternatif yöntemlerden biri olarak geçiyor (t-tüp ve pressure support’a alternatif olabilir) (yeni öneri)
    • Endikasyonları (herhangi biri): Respiratuar asidoz (pH<7.35 ve/veya pCO2>45 mmHg) veya solunum iş yükü artışı, interkostal retraksiyonların eşlik ettiği ciddi dispne, paradoks solunum patterni
  • İnvaziv mekanik ventilasyon:
    • Noninvaziv MV başarısızlığı
    • Solunumsal veya kardiyak arrest, solunumda duraklamalar
    • Bilinçte kötüleşme veya psikomotor ajitasyon
    • Masif aspirasyon
    • Solunum sekresyonlarının kontrol edilememesi
    • Kalp hızı <50
    • Sıvı ve vazoaktif ajanlara cevapsız ciddi hemodinamik anstabilite
    • Ciddi ventriküler aritmiler
    • Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit eden hipoksemi

 

Taburculuk Kriterleri

  • Hastaların uzun etkili bronkodilatatörleri ev şartlarında kullanabilecek olmaları
  • Kısa etkili beta agonist ihtiyacının 4 saatten sık olmaması
  • Eğer hasta öncesinde hareketliyse, oda içinde serbestçe yürüyebilmesi
  • Hastanın uyku veya yemek yeme gibi etkinlikleri sırasında dispne epizodu yaşamaması
  • Hastanın kan gazları ve kliniğinin son 12-24 saatten bu yana stabil olması
  • Hasta veya bakıcısının ilaçların ve cihazların nasıl kullanılacağını bilmeleri ve evde bakım konusunda istekli olmaları

 

Son Notlar / Yorumlar

  • 2015 kılavuzu çok az yenilik içeriyor; antibiyotik başlanmasında hekimlere biraz daha rahat hareket etme şansı sunuluyor, steroid tedavisinin süresi kısaltıyor ve bazı önerilerin kanıt düzeylerinde oynamalar mevcut.
  • Literatürü takip ederseniz, bir sonraki kılavuzda nelerin ön plana çıkacağını kestirmek o kadar da zor değil. Örneğin GOLD 2013 kılavuzu ataklarda 10-14 günlük steroid tedavisini önerirken, 2 yıl önce bu sitedeki aynı yazının özetinde bu rejimin büyük ihtimalle 5 güne indirileceğini belirtmiştik. Doğal olarak bu bir kehanet değil, REDUCE çalışması JAMA’da online baskıya geçmek üzereydi ve sonuçlarını hemen hemen herkes tahmin ediyordu. Şu anki güncel öneri de, adrenal aksı baskılamayacak ama etkili olacak en az süre üzerine kurulu (5 gün).
  • Taburculuk kriterleri gibi bizi temelden ilgilendiren sorular ise hala cevapsız ve subjektif ölçütlere dayanıyor. Özellikle kriter bazında yenilik yok denecek kadar az. Bütün bunların sebeplerinden biri de acil tıpçıların göğüs hastalıklarını ilgilendiren konularda araştırma yapmaya pek de hevesli olmamaları olabilir. Oysa pek istemesek de, bu hastaların çoğunun tüm tanı, tedavi ve takibi acil servislerden gerçekleştiriliyor. Kısacası alevlenmelerin yönetimiyle literatürde ilerleme istiyorsak, bunu biz yapacağız.

GOLD 2013: KOAH Alevlenmelerinin Yönetimi

blank

ÖNEMLİ UYARI: GOLD 2013 kılavuzunun 2015’teki güncel haline BURADAN ulaşabilirsiniz.

Solunum acillerinin ilgi alanına giren hastalıklarda nedense hızlı gelişme sağlanamıyor, ilerlemeler daha yavaş.. GOLD kılavuzunun yayınlandığı  Şubat 2013 sonundan beri, yazı masaüstünde beni beklemekteydi. En sonunda sayfaları çevirmeye başladım. Açıkçası yeni gelişmeler, kanıta dayalı tıp sitelerini takip edenler için pek yeni değil. Yine de KOAH’la ilgili okumaya değer.. Son Notlar kısmında sizler için derlediğim kısa bir özete de ulaşmanız mümkün, iyi okumalar.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Tanısal Yaklaşımlar:

KOAH hastası alevlenme semptomlarıyla başvurduğunda değerlendirilmesi gereken parametreler aşağıda sıralanıyor; yatış, taburculuk, antibiyoterapi gibi birçok değişkenin değerlendirilmesinde bu parametrelerin etkisi büyük:

  • Havayolu kısıtlanmasının derecesi
  • Kötüleşen ve yeni gelişen semptomlar
  • Önceki alevlenmelerin sayısı, hospitalizasyonun sıklığı
  • Komorbid hastalıklar
  • Kullanmakta olduğu tedavi
  • Önceki mekanik ventilasyon gereksinimi

Laboratuvar:

  • Pulse oksimetri ve arteryel kan gazı analizi, her zamanki gibi incelemenin köşe taşlarını oluşturuyor.
  • Göğüs radyografisi, EKG ve tam kan sayımı ve elektrolit düzeylerinin değerlendirilmesi öneriliyor (özellikle komorbid hastalıklar ve ek sorunlar açısından).
  • Alevlenmelerde spirometrik testlerin yapılması önerilmiyor.

Tedavi Yaklaşımı:

KOAH alevlenmelerinin %80’i, hastane dışında uygulanacak olan bronkodilatatör, steroid ve antibiyotik tedavisiyle yönetilebiliyor. Hastane dışında verilen ev tedavileri, sekonder enfeksiyonların önüne geçilmesi açısından da önemli.

Hastaneye Yatış Kriterleri:

  • Semptomlarda belirgin artış, ani gelişen istirahat dispnesi
  • Altta yatan ciddi KOAH
  • Yeni fizik muayene bulgularının eklenmesi (siyanoz, periferik ödem)
  • Başlangıçta uygulanan tedaviye yanıtsız alevlenmeler
  • Ciddi komorbid durumlar (kalp yetmezliği, yeni gelişen aritmi)
  • Alevlenme sıklığında artış
  • İleri yaş
  • Yetersiz ev bakımı

GOLD kılavuzlarında daha önce de belirtilen yatış kriterlerinde ciddi bir değişikliğin olmadığı gözlenmekle birlikte, taburcu edilen birçok hastada yukarıda bahsedilen yatış kriterlerinin bulunduğunu biliyoruz. Bunda kriterlerin yeterince objektif olmayışının da etkisi olabilir. Bununla birlikte ilgili tablonun altında “lokal kaynakların değerlendirilmesi gerektiğinden” bahsediliyor. Buradan aslında değerlendirmenin kriterlerin rehberliğinde, fakat hasta ve klinik bazında özelleştirilerek yapılması gerektiği anlamı çıkıyor.

Medikal Tedavi:

  • Kısa etkili bronkodilatatörler: Kısa etkili beta agonistlerin tek başına veya kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte kullanılması öneriliyor (kanıt düzeyi C). İntravenöz metilksantinlerin (teofilin ve aminofilin) ikinci sıra tedavi olarak ele alınması gerektiğinden bahsediliyor (kanıt düzeyi B). Burada yeniden metilksantinlerin akut dönemde kullanılmasına bağlı olarak gelişebilecek zengin yan etki profili vurgulanıyor, yeni bir öneri yok.
  • Steroidler: Erken relapsı ve hastane yatış sürelerini azaltıyorlar. 10-14 günlük prednizolon tedavisi (30-40 mg/gün) öneriliyor (kanıt düzeyi D). Steroid tedavisinin süresiyle ilgili bir konsensüs yok, belki burada yan etki profili ve 5 gün üzerinde oluşan adrenal baskılanma göz önünde bulundurulabilir. Bu riski gözeterek acilden taburcu olacak hastalara steroid reçete edilmesi önemli. Öncesinde pek çok kez vurgulandığı gibi steroidlerin oral, iv veya nebül yoluyla verilmesinin klinik açıdan herhangi bir önemi yok. Maliyet – etkinlik açısından düşünüldüğünde ise inhale steroidlerin çok daha maliyetli olduğu açık.
  • Antibiyoterapi: KOAH alevlenmelerinin birçoğunun altta yatan nedeni enfeksiyöz sebepler. Ataklarda enfeksiyöz etkenin saptanması açısından viral/bakteriyel nedenlerin ayrımında prokalsitonin düzeylerinin işe yarayabileceğinden bahsediliyor. Kanıta dayalı tıp kaynaklarında daha önce belirtildiği gibi antibiyotik başlanması için üç ana değişkenin varlığına bakılması gerekiyor: Bunlar dispne miktarında artış, balgam miktarında artış ve balgam pürülansında artış (kanıt düzeyi B). Balgam pürülansındaki artış, bu parametreler içinde en değerli olanı. Antibiyoterapi için önerilen süre 5-10 gün (kanıt düzeyi D). Ampirik antibiyotik tedavisinde aminopenisilin türevleri (klavulanatla birlikte veya değil), makrolidler, tetrasiklinler kullanılmalı. Antibiyotik seçiminde lokal direnç faktörleri ve hastaya ait faktörler de gözetilmeli.

Solunumsal Destek:

  • Oksijen: Hedef satürasyon %88-92 olacak şekilde ayarlanmalı. Oksijen tedavisinin uygun konsantrasyonda verilebilmesi için Venturi maskelerinin kullanılmasının daha yerinde olacağından bahsediliyor.
  • Non invaziv mekanik ventilasyon:
    • Başarı oranı %80-85
    • Doğru uygulandığında ventilatör ilişkili pnömoni, hastanede kalış süresi ve mortalitede belirgin azalmaya neden oluyor (kanıt düzeyi A).
    • Endikasyonları (herhangi biri): Respiratuar asidoz (pH<7.35 ve/veya pCO2>45 mmHg) veya solunum iş yükü artışı, interkostal retraksiyonların eşlik ettiği ciddi dispne
  • İnvaziv mekanik ventilasyon:
    • Noninvaziv MV başarısızlığı
    • Solunumsal veya kardiyak arrest, solunumda duraklamalar
    • Bilinçte kötüleşme veya psikomotor ajitasyon
    • Masif aspirasyon
    • Solunum sekresyonlarının kontrol edilememesi
    • Kalp hızı <50
    • Sıvı ve vazoaktif ajanlara cevapsız ciddi hemodinamik anstabilite
    • Ciddi ventriküler aritmiler
    • Hayatı tehdit eden hipoksemi

Taburculuk Kriterleri:

  • Hasta ilaçlarını düzenli bir şekilde uygun ev bakımı şartlarında kullanabilecek, hasta ve hasta yakınları gerekli tedavinin uygulanmasının farkında olacaklar (ilaçlar, konsantratör, nebül cihazları vs).
  • Kısa etkili beta agonist ihtiyacı 4 saatten sık olmayacak.
  • Eğer hasta öncesinde hareketliyse, oda içinde serbestçe yürüyebilecek.
  • Hasta uyku veya yemek yeme gibi etkinlikleri sırasında dispne epizodu yaşamayacak.
  • Hastanın kan gazları ve kliniği son 12-24 saatten bu yana stabil olacak.

SON NOTLAR VE ÖZET

  • Antibiyoterapi kararı üç kardinal etmene göre belirlenmeli: Balgam pürülansı, balgam miktarı, dispnenin derinliği
  • GOLD kılavuzunda noninvaziv ve invaziv mekanik ventilasyon kriterleriyle taburculuk kriterlerinde ciddi bir değişiklik yok. Bununla birlikte sık yöneltilen eleştirilerden biri, taburculuk kriterlerinin acil servise atak sonrasında başvuran hastalar için pek uygun olmadığı (12-24 saat kan gazı stabilitesi gibi). Çoğu hastamızda bu kriterleri biraz gevşeterek uyguladığımız açık. Bu nedenle acil servis pratiği için daha net ve objektif parametrelere ihtiyacımız var.
  • Acil servise atak sonrasında başvurup taburcu olan hastalara mutlaka steroid reçete edilmeli. Bunu mutlaka kendi çalıştığınız kliniğin güncel pratikleri içinde değerlendirmeniz gerekiyor, ayrıca karar hasta bazında da özelleştirilmeli. Burada hastanın yakın zamanda bir Göğüs Hastalıkları polikliniğine müracaat şansı ve vereceğiniz tedaviye uyum gösterip göstermemesi, oral steroid gibi kötüye kullanılmaya çok açık bir ilaçla ilgili kararlarınızı etkileyebilir. Örneğin güncel pratikte, konuyla ilgili yayınlanmış diğer çalışmaları da düşünerek, hastalara adrenal aksı baskılamayacak kısa süreli (5 gün) oral steroid tedavisi planlanabilir. Bununla birlikte hemen yarın polikliniğe başvuracak bir hastada, steroid reçetelenmesi kendi hekimine de bırakılabilir. Bununla ilgili kanıtlar ne yazık ki çok zayıf.
  • Oksijen konsantratörleri, alevlenme döneminde hipoksik olan VE takip eden 3 ay boyunca hipoksik kalmaya devam eden hastalara yazılmalıdır. Oksijen konsantratörlerinin, alevlenme dönemindeki bir hastada değerlendirilen kan gazlarıyla hastanın kullanımına sunulması uygun değil.