Merhaba herkese, bu yazıda travma yönetiminde sekonder bakı ile ilgili okuduğum kitaplardan derlemelerimden bahsedeceğim^​1–4​. Bir önceki yazıda travma yönetiminde primer bakıda hayatı tehdit eden durumları ABCDE değerlendirmesi ile stabilize edip, sevk kararı da almadık ve hasta hala bizimle: sekonder bakının başladığı yerdeyiz. Sekonder bakı; detaylı bir anamnez, travma ile başvuran hastanın tepeden tırnağa değerlendirilmesi ve ayrıntılı tetkiklerle atlanan bir şeyin olup olmadığının araştırılmasını kapsar.

Özgeçmiş

AMPLE olarak kısaltılan sorgulamamız gereken ana başlıklar şunlardır: (Ample’ın kelime anlamı “etraflı, geniş”tir, sekonder bakıda hastayı etraflıca değerlendirmemize bir göndermedir.)

• Allergies: Hastanın herhangi bir allerjisinin varlığının sorgulanması
• Medications: Hastanın düzenli kullandığı ilaçlar
• Past illness/ Pregnancy: Daha önceki hastalık öyküleri, gebelik sorgulanması
• Last meal: Muhtemel bir cerrahi operasyon açısından en son oral alımının ne zaman olduğunun sorgulanması
• Events/ Environment: Olayın gerçekleşme mekanizması ve çevresel faktörlerin sorgulanması

Travmanın oluş mekanizmasını bilmek neyi beklediğimizi bilmek açısından önemlidir. Künt travmalar, penetran yaralanmalar ve termal yaralanmalar olarak sınıflandırıp, yaralanma biçimine göre neler bekleyebileceğimizi özetleyeceğim:

• Künt yaralanmalar: Vertebral yaralanmalar, kafa travması, miyokard kontüzyonu, travmatik aort rüptürü, yelken göğüs, diyafragma rüptürü, pelvis kırıkları ve başka kemik kırıkları, solid organ yaralanmaları, yumuşak doku yaralanmaları
• Penetran yaralanmalar: Delici-kesici alet yaralanmalarında pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, diyafram yaralanması, peritonu geçerse eğer solid organ yaralanması görülebilir. Ateşli silah yaralanmalarında ise beklenen trase boyunca(kurşunun ilerlediği trase) yer alan tüm yapılarda yaralanma olabilir, ekstremite ateşli silah yaralanmalarında nörovasküler hasar, kırıklar, kompartman sendromu görülebilir.
• Termal yaralanmalar: Termal yanıklarda yanmış vücut bölgeleri görülebilir ya da yanıktan kurtulmaya çalışırken başka bir travma meydana gelmiş olabilir, Elektrik yanıklarında kardiyak aritmiler, miyonekroz, kompartman sendromu görülebilir. İnhalasyon yanıklarında ise üst hava yolunda ödem, karbonmonoksit zehirlenmesi, akciğer ödemi görülebilir.

Fizik Muayene

Baş-boyun değerlendirmesi

Sekonder bakı baş değerlendirilmesi ile başlar. Nörolojik yaralanmaların ya da başka önemli yaralanmaların ilk işaretleri baş-boyun muayenesinde saklı olabilir.

• Bilateral gözlerin görme fonksiyonları, ışık refleksine yanıtları, pupillerin büyüklüğü ve bilateral eşit olmaları değerlendirilmelidir.
• Sklera, konjuktivada kanama var olup olmadığına, hifema varlığına bakılmalıdır.
• Maksillofasyal kırıklar eğer ki gözle görünür şekilde bariz değilse ama şüpheleniliyorsa görüntüleme planlanmalıdır, havayolunun kötüleşmesine sebep olabilir.
• Hastanın Glasgow Koma Skoru hesaplanmalıdır.

Kimlere radyolojik görüntüleme yapalım? Bunun için NEXUS ve CCR (Canadian) kriterleri geliştirilmiştir.

NEXUS KRİTERLERİ : Aşağıda bahsedilen kriterler mevcut değilse radyolojik görüntüleme yapılmaz.

• Posterior orta hatta servikal omurga hassasiyeti
• Bilinç durumunu kötüleştirecek bir toksikasyon
• Bilincin konfü olması
• Fokal nörolojik defisit varlığı
• Ağrılı, rahatsızlık verecek bir yaralanma varlığı

Canadian C spine Rule (CCR):

• Yaş > 65
• Yüksek enerjili yaralanma mekanizması
• Ekstremitelerde parestezi varlığında görüntüleme yapılır.

** Yüksek enerjili bir travma öyküsü yok, hasta acil serviste oturur pozisyonda, kazadan sonra yürüyebilmiş, geç başlangıçlı bir boyun ağrısı var, orta hat hassasiyeti yok ise boynunu 45 derece sağ ve sol rotasyona getiremeyen hastalara görüntüleme yapılmalıdır, diğer hastalar için gerekli değildir.

** Santral görüntüleme spinal açıdan normalse hastanın yatak başı kaldırılabilir, intrakranyal basıncın düşük tutulması açısından avantajdır.

Toraks değerlendirmesi

Primer bakıda hayatı tehdit eden yaralanmaları bulup tedavi etmiştil. Sekonder bakıda toraks açısından potansiyel hayati tehlike oluşturan yaralanmalar şu şekilde sıralanabilir:

• Basit pnömotoraks
• Hemotoraks
• Yelken göğüs
• Akciğer kontüzyonu
• Künt kardiyak yaralanma
• Travmatik aort rüptürü
• Travmatik diyafram rüptürü
• Künt özofagus yaralanması

Yelken göğüs oluşum mekanizmasını hatırlamakta fayda var, 2 ya da daha fazla kotun çift taraflı fraktürü sonrasında gelişir, paradoksal solunum görülür:

Önemli toraks yaralanmaları ağrı, dispne ve hipoksiyle başvurur. İnspeksiyonla her iki hemitoraksın solunuma eşit katılıp katılmadığının muayene edilmesi, oskültasyonla akciğer ve kalp seslerinin dinlenmesi (akciğer seslerinde azalma/yokluk hemo/pnömotoraks işareti olabilir, kalp seslerinde azalma tamponad bulgusu olabilir.) Direkt grafide mediastende genişleme aort rüptürü bulgusu olabilir.

Subkutanöz amfizem varlığı, sternum, kot ve skapula fraktürleri toraksı ilgilendiren potansiyel hayatı tehdit edecek durumları düşündürmelidir.

Abdomen ve Pelvis değerlendirmesi

Abdominal yaralanmalar mutlaka hızlıca tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Hastanın cerrahi girişime ihtiyacının olup olmadığına hızlıca karar vermek kritik öneme sahiptir. Primer bakıda normal abdominal değerlendirme patoloji olmadığı anlamına gelmez, abdominal değerlendirme sık aralıklarla tekrarlanmalıdır. Yaralanmanın künt, penetran olma mekanizmasına göre yaralanmasını beklediğimiz organlar değişir.

Pelvik muayene sırasında iliak kanatlar, pubis, vajen labiumları ve skrotal ekimozların varlığında pelvik kırıklardan şüphelenilmelidir. Primer bakıda tanı konulmamış, görüntüleme ile anlaşılmış pelvis fraktürlerine pelvik kemer takılması gerekebilir.

FAST ve direkt grafi primer bakının görüntüleme teknikleri olup, tomografi sekonder bakıda devreye girer. Primer bakı- sekonder bakı mantığıyla bakıldığında primer bakıda hastanın hayatını tehdit edecek problemlerin stabilizasyonu amaçtır, hastaya ancak yatak başında olabilecek görüntüleme tetkikleri uygulayabilirsin. Sekonder bakıda hasta tepeden tırnağa ayrıntılı değerlendirilir, tomografi çekilebilir ve hatta tekrarlayan tomografilerle hastayı takip edebilirsin.

Kas – iskelet sistemi değerlendirmesi

Sekonder bakıda “ekstremiteyi tehdit eden yaralanmalar” araştırılır. Kas iskelet sistemi muayenesi sadece ekstremitelerden ibaret değildir, mutlaka hastanın sırt kısmı da değerlendirilmelidir.

Ekstremite yaralanmalarında nörovasküler hasar varlığı açısından muayane ekstremitenin kaybedilmemesi için kritik önem taşır. Ciddi ağrı, parestezi ve hassasiyet varlığı kompartman sendromu açısından bizi tedirgin etmelidir. Kompartman sendromu kapalı bir fasyal yapıya sahip kası olan her bölgede görüşebilir, cilt dokusunun da restriktif bir bariyer olabileceği unutulmamalıdır. Kompartmana sendromunun en sık görüldüğü alanlar; bacak, önkol, ayak, el, gluteal bölge ve uyluktur. Kompartman sendromu şüphesinde acil cerrahi girişim planlanmalıdır.

Nörolojik değerlendirme

Eksiksiz nörolojik muayene ekstremitelerin sensörimotor değerlendirilmesini, aralıklı GKS takibi yapılarak bilinç durumu değişikliğinin takip edilmesini kapsar. Potansiyel spinal yaralanması olan hastalarda vertebral hareket kısıtlamaya özen gösterilmediği takdirde hastaya zarar verilebilir. Spinal yaralanmanın seviyesi dermotom ve myotomlara göre tespit edilir.

Spinal kord yaralanmalarının sınıflandırılması için ASIA (The American Spinal Injury Association) tarafından belirlenen ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury –Nörolojik ve Fonksiyonel Klasifikasyon için Uluslararası
Standartlar) önerilmektedir.

Kaynaklar