Göz küresinin ultrason ile görüntülenmesi ciddi göz rahatsızlıkları ile gelen hastaların değerlendirilmesi için değerli bir araç olabilir. Hatta intrakranial basınç artışı şüphesi için de göz ultrasonu uygulanarak yorum yapılabilir. Birçok ciddi akut göz hastalığında fizik muayene acilde zor yapılabilmektedir ve tanı konulması için muayene bulgularının güvenilirliği kısıtlıdır. Bu hastalarda genellikle özelleşmiş ekipmana ve göz konsültasyonuna ihtiyaç duyulmaktadır. Bir çok durumda göz ultrasonu geleneksel muayene yöntemine göre daha güvenilir bulgular sunmaktadır.

Göz küresinin (glob) ön kamara ve vitröz içeriğinin büyük oranda sıvı ile dolu olması ultrason değerlendirmesi için oldukça elverişlidir. Bu sayede glob, orbital yapılar ve retrobulber yapılar güvenli ve uygun hassasiyette gözlenebilmektedir.  Lineer yüksek frekans probu (7,5-15 MHz frekansta) olan bir ultrason ile görüntüleme yapılabilir. Göz ultrasonu kullanmak hangi hastaların göz hastalıkları bölümüne konsülte edilmesi gerektiği konusunda acil hekimine önemli faydalar sağlayacaktır.

KLİNİK DURUMLAR

Acile başvuran hastalardaki göz muayenesinde, konjonktivanın gözlemsel durumu, göz küresi hareketleri, konjonktiva refleksi, pupil refleksi, görme keskinliği, görme alanı muayenesi rutin yapılmaktadır. Bir oftalmoskop yardımıyla gerekli durumlarda ön kamara, vitröz cisim ve optik disk gibi göz içi yapılar da gözlenebilmektedir. Fakat bazı durumlarda bu muayeneler tanı koymak veya dışlamak için yetersiz kalmaktadır. Hatta herhangi bir obstrüksiyon durumunda (örneğin ön kamarada kanama, katarakt, hifema, vitröz hemoraji) glob içi yapıların gözlenmesi çok zor olmaktadır. Ultrason ise bu obstrüksiyonlardan etkilenmez ve size iyi çözünürlükte bir görüntü sunabilir. Diğer taraftan örneğin retina dekolmanı düşündüren şikayetlerle gelen hastanın muayenesinde anlamlı patolojiye rastlanılmayabilir. Ultrason ise bu hastalarda midriyatik ilaç ihtiyacı olmadan tüm retinayı güvenle taramanıza yardımcı olabilmektedir.

Travma hastalarında, göz kapağı anomalilerinde, ciddi ödemli göz kapağı durumlarında gözün muayenesi hasta için de hekim için de zorlayıcıdır. Hastanın dayanılmaz ağrısı, muayeneyi zorlaştırır ve olası bir perforasyon halinde muayene için yapılan manipülasyonlar göze zarar verebilir. 

Maksiller travmalarda göz küresi ve çevre yapıların değerlendirilmesi için bilgisayarlı tomografi de oldukça hassastır. Kemik yapıların değerlendirilmesi, küre içi yabancı cisim, retrobulber hematom ve vitröz hemoraji için oldukça yüksek senstivitesi olmakla beraber, retina veya koroid dekolmanı saptama konusunda tomografi ultrasondan daha zayıftır.

Göz travması, akut görme bozukluğu, baş ağrısı, kafa travması ve bilinç bulanıklığı ile getirilen hastalarda imkan varsa göz ultrasonu yapmak invaziv olamayan bir yöntemle erken tanı koymak için değerlidir.

Göz Travması

Travma sonrası görme kaybına yol açan durumlar retrobulber hematom, retina dekolmanı, lens dislokasyonu, optik nöropati, ve glob hasarları olarak sayılabilir. Bu hastalarda görme kaybı travma sonrasında ani başlayabildiği gibi, tanı atlanılması durumda progresif ilerleyici görme kaybı da gözlenebilmektedir. Tanı atlanılmasında genellikle, mental durum değişikliği veya göz kapağı ödemine bağlı olarak görme bozukluğunu hastanın anlatmaması rol oynar. Potansiyel göz yaralanmalarının ele alındığı retrospektif bir çalışmada göz uzmanı dışındaki hekimler göz yaralanmalarının sadece %72 sine tanı koyabildiği ve sadece %27 sinin konsülte edildiği gözlenmiştir. Maksillofasyal travmalarda orbital kemiklerle birlikte oküler yaralanmaların da olabileceği unutulmamalıdır. Bununla birlikte tüm hastaların göz hastalıkları uzmanı ile konsülte edilmesi de mantıklı ve mümkün değildir.  Oküler ultrason yatak başı yapılabilecek, non invaziv bir tetkik olmakla birlikte hastanın mental durumu, hipoksi veya kullanılan ilaçların pupil fonksiyonlarını bozduğu durumlarda bile güvenle uygulanabilir.

Bilinci kapalı hastada retrobulber hematoma erken tanı konulması, hastanın geri dönüşümsüz görme kaybının önüne geçecektir. Bu hastalarda devam eden kanama intraoküler basıncın artmasına, optik sinirin gerilmesine ve yaklaşık 60 dakika içinde geri dönüşsüz görme kaybı oluşmasına neden olabilmektedir.

Göz travmalarının bir diğer komplikasyonu ise glob perforasyonudur. Penetran yaralanmalarda daha sık olmakla birlikte künt yaralanmalarda da gözlenebilmektedir. Göz küresinin orbital duvar komşuluklarında olan perforasyonlarda tanı konulması zor olabilmektedir. Çünkü hifema, ciddi subkonjonktival hemoraji, vitröz akıntı veya göz kapağı laserasyonu gibi perforasyon bulgularının eşlik etmediği durumlarda da perforasyon görülebilmektedir. Bu hastalarda tanıda standart tomografinin senstivitesi %75, spesifitesi %93 olup ultrason ile benzerdir. İnce kesitli (2mm) bilgisayarlı tomografi ise %97 spesifite ile acilde yapılacak en hassas tetkiktir. Ultrason ile yapılacak göz muayenesinde perforasyon şüphesi halinde küre üzerine fazla basınç uygulamamak uygun bir yaklaşım olacaktır. Hatta jel miktarını artırarak probun göz kapağına temas ettirmeden görüntü alınması önerilmektedir. Böylece uygulanacak basınç en aza indirilmiş olacaktır.

Travmatik göz yaralanmalarında göz içi yabancı cisim değerlendirmesinde de ultrason %87.5 senstivite ve %95 spesifite ile bilgisayarlı tomografiden sonra tercih edilebilecek uygun bir tetkiktir.

Akut Görme Değişikliği

Acil servise ani başlayan yüzen gölgeler görme, ışık çarpmaları, çift görme veya körlük ile başvurularda lens dislokasyonu, vitröz hemoraji, retina dekolmanı ve vitröz dekolman hızlı ekarte edilmesi gereken tanılardır.

Lensin görece önde yer alması ultrason ile değerlendirilmesini kolay kılmaktadır. Lensi yerinde tutan yapıları da değerlendirebileceğimiz için, lensin subluksasyonu veya total dislokasyonu hakkında yorum yapılabilmektedir.

Gözde ağrı, ışık çarpmaları (fotopsi), yüzen gölgeler veya perdelenme gibi görme bozuklukları ile başvuran hastalarda retina dekolmanı akla gelmelidir. Dekolman ile oluşan retinal damar yaralanmaları ile vitröz hemoraji de oluşabilmektedir. Retina dekolmanı değerlendirilmesinde ultrason %94 senstivite ve %96 spesifite ile tanı için oldukça güvenilir bir araçtır.

Ani başlayan fotopsiyle birlikte genellikle ağrısız olan yüzen gölgeler görme durumunda posterior vitröz dekolman akla gelmelidir. Bu durumda genellikle görme kaybı olmamaktadır fakat retinal yırtık ve retina dekolmanı gelişme ihtimali artmıştır. Vitröz dekolmanın tanısı için ultrason yapılabilecek en iyi tetkik olmanın yanı sıra, dekolmana eşlik eden diğer patolojiler de gözlenebileceğinden tanı ve konsültasyon için hekime büyük kolaylık sağlar.

Baş Ağrısı, Kafa Travması veya Bilinç Değişikliği

Acil serviste sık görülen şikayetlerden birisi de baş ağrısıdır. Travmatik olsun olmasın progresif baş ağrısında korkulan durumlardan birisi Kafa İçi Basınç Artışı Sendromudur (KİBAS). Mental durumda azalma ile birlikte olan baş ağrısında KİBAS hızlı dışlanması gereken tanılardan birisidir. Travmatik hastalarda oftalmoskop ile papil ödemi değerlendirmesi zordur.

Diğer taraftan papil ödem gelişmesi KİBAS oluşumundan saatler sonra ortaya çıkabilmektedir. KİBAS tanısında beyin tomografisi en sık kullanılan ve güvenilir bir tetkiktir. Travma sonrası hastanın anstabil olması veya zaman kaybetmeden ameliyathaneye alınması gibi durumlardan ötürü beyin tomografisi çekilememesi durumunda yatak başı yapılacak oküler ultrason hayat kurtarıcı olabilir. Subaraknoid kanamada artan intrakranial basınç ile optik sinir kılıf çapında artış olmaktadır. Optik sinir kılıf çapının ultrason ve tomografi ile ölçümünü karşılaştıran bir tanısal değerlilik çalışmasında ultrasonun senstivitesi %100, spesifitesi %95 bulunmuştur.

GÖZ ULTRASONU TEKNİĞİ VE NORMAL ANATOMİ

Hasta supin pozisyonda yatırılarak, göz kapağı kapalıyken göz üzerine bir streç film örtülür. Üzerine jel eklenerek görüntüleme yapılır. Görüntü iki segmentte incelenir. Ön segmentte kornea, ön kamara, iris, arka kamara ve lens; arka segmentte ise vitröz cisim, retina, koroid ve optik sinir görüntülenir. Kornea, çevredeki skleraya bağlı ince, hiperekoik bir yapı olarak ortaya çıkar. Sklera gözün lateral yapılarından ultrasonla ayırt edilemez. Kornea ise göz kapağına paralel hipoekoik bir çizgi şeklinde görülür. Ön kamera sıvı ile dolu olduğu için anekoiktir. Kornea, iris ve lens kapsülünün ön yansıması ile sınırlıdır. Normal lens ve vitröz sıvı da genç sağlıklı bireylerde anekoik görünür. Retrobulber alanın değerlendirilmesi optik sinir, ekstraoküler kaslar ve kemik çerçeve ile sınırlıdır. Optik sinir globdan posteriora doğru doğrusal ve hipoekoik olarak uzaklaşan bir görünüm şeklinde izlenir.

GÖZ ULTRASONUNDA PATOLOJİK BULGULAR

Göz hareketlerinin değerlendirilmesi

Hastaya gözünü 4 eksende oynatması söylendiğinde ekranda bu hareketlerin ne kadarının yapılabildiği gözlenir. Bu sayede ekstraoküle kas fonksiyonları da değerlendirilmiş olur.

İris Ve Ön Kamara değerlendirilmesi

Hastaya yukarı bakması söylenir ve prob transvers konuma getirilir. Bu durumda iris ve pupiller açıklığı frontal düzlemden görmek mümkün olur. Açık olan göze ışık düşürülerek indirekt ışık refleksine bağlı pupil fonksiyonu değerlendirilebilir.  Ayrıca ön kamarada hipopüyon ve hifema değerlendirmesi kolaylıkla yapılabilir.

Vitröz Hemoraji

Bu durum travmatik olabileceği gibi, antikoagülan kullanımı, renal ven oklüzyonu, retina dekolmanı veya diyabetin bir komplikasyonu olarak da karşımıza çıkabilmektedir. Kanama erken dönemde vitreus içinde yüzen küçük ekojen opasiteler ile görünür. Daha yaşlanmış kanamalarda kan membran şeklinde organize olmuştur ve yer çekimi etkisiyle hareket eden ve göz hareketiyle yüzen bir büyük ekojen opasite olarak karşımıza çıkar. Daha büyük kanamalarda vitreus içini dolduran bir hematom alanı ve ön kamarada eşlik eden hifema gözlenebilir.

Perfore Glob

Glob çapı küçülmüştür, ön kamara kollapsı görülebilir, sklera konturunda katlanmalar gözlenebilir. Çok az vitreus kaybıyla olan perforasyonlar ultrason ile gözden kaçabilmektedir.

Yabancı Cisimler

Bir çok vakada yabancı cisim kolaylıkla gözlenebilmektedir. Cisim ön kamarada vitreusta veya posterior yağ dokuda penetre olabilir. Posterior elemanlar hiperekojen olduğu için küçük yabancı cisimler o bölgede gözden kaçabilir. Bunun dışındaki intraoküler yabancı cisimler arkalarında yüksek yansıma yapan ekojeniteler olarak karşımıza çıkmaktadır.

Lens Dislokasyonu ve subluksasyonu

Göz içinde lensin gözlenmesi kolaydır. Subluksasyon veya dislokasyonda lens kendi bütünlüğünü genellikle korumuş olmakla birlikte, göz hareketleriyle lensin bağımsız hareket ettiği gözlenir.  Tam dislokasyonda lensin yer çekimi etkisi ile vitreus posterioruna düştüğü gözlenir.

Virtöz Dekolman

Vitreus C harfi şeklinde konkavlaşmıştır, ince membranının göz hareketleriyle kıvrıldığı görünür. Membranının nisbeten ince olması ve optik disk ile bağlantı yapmaması ile retina dekolmanından ayrılabilir. Bazı durumlarda retinada küçük yırtıklar, retina dekolmanı ve bunlara bağlı vitröz hemoraji eşlik edebilir.

Retina Dekolmanı

Erken tedavi edilmezse kalıcı görme kaybı ile sonuçlanır. Yüksek yansımalı ekojenitesi olan kalın membranı vitreus içinde yüzerken görünür. Akut dekolmanda göz hareketleri ile membran hareket edebilirken, olay kronikleştikçe membran sabitlenir. Retina dekolmanında membran optik disk bölgesinde globa sabitlenmiştir. Komplet dekolmanda membran tepesi optik diske tutunan V harfi şeklinde görülebilir.

Koroid Dekolmanı

Gözün damar ağının skleradan ayrılmasıdır. Genellikle travma sonrası oluşan hemorajinin yer kaplayıcı etkisi ile oluşur. Oluştuğu bölgede bir kubbe gözlenir. Göz hareketleri ile kubbenin yer değiştirmediği veya yüzmediği gözlenirken, akut kanamalarda içindeki taze kanın yer değiştirdiği görüntülenebilir.

Retrobulber Hematom

Globun hemen arkasında ekolusen bir görünüm olarak karşımıza çıkar. Orbita kapalı bir boşluk olduğundan, oluşan hematomun globa uyguladığı basınç glob konturunda bozulma ile görünebilir. Bilateral olan glob basısında göz küresinin görüntüsü gitar penasına benzer. Hematomun ultrason ile görüntülenmesi bilgisayarlı tomografi ile kıyaslandığında %96 senstivite, %100 spesifiteye sahiptir. Fakat hematom oluşmamış bir retrobulber kanamanın ultrasonda ayırt edilmesi güçtür. Çünkü kan posterior elemanlarla benzer ekojeniteye sahiptir.

Optik Sinir

Globun arkasında optik sinir ve kılıfı gözlenebilir. İntrakranial basınç artışı ölçümü şüphesiyle yapılacak değerlendirmede, optik sinir kılıf çapı optik diskin 3 mm posteriorundan yapılmalıdır. Normal varyantları yaş ile değişim gösterse de erişkin hastalarda 5 mm den daha geniş olması intrakranial basınç artışı açısından %99 senstivite ve %75 spesifite ile anlamlı kabul edilmektedir. Literatür, 5.8 mm den daha geniş olan ölçümlerin girişim gereksinimi ile korole olduğunu desteklemektedir. Uzun süreli KİBAS hastalarında (örn. psödotümör serebri) optik diskin kubbe şeklini aldığı görünebilir. Bu görünüm fundoskopik değerlendirmedeki papil ödem ile koreledir.

SONUÇ

Göz ultrasonu gözde ani başlayan ağrı şikayetleri veya görme problemi ile gelen hastalarda kolaylıkla ve yüksek hassasiyette yorum yapabilmek acil hekiminin konsültasyon kararını oldukça kolaylaştıracaktır. Bilinci kapalı gelen kafa ve göz travmalarında yapılacak göz ultrasonu tanı atlanılmasını azaltacak ve hastada gelişecek muhtemel görme kaybının önlenilmesine fayda sağlayacaktır. Diğer taraftan göz ultrasonu KİBAS şüpheli hastaların tanı ve takibinde kullanılabilecek faydalı bir araçtır.^​7–9​

Bu yazıda acil serviste göz ultrasonu yapılma endikasyonları, kullanım şekli ve gözlenebilecek patolojilerden bahsetmeye çalıştım. Acil servisteki diğer göz hastalıklarıyla ilgili fizik muayene bulguları ve tedavilerin anlatıldığı göz acilleri 1 ve 2 yazılarını da incelemenizi öneririm. Hepinize iyi çalışmalar dilerim.^​

Kaynaklar