Giriş

Son günlerde Hantavirüs vakalarıyla ilgili haberlerin gündeme gelmesi, enfeksiyon hastalıklarında hiç değişmeyen bir gerçeği yeniden hatırlattı: Salgınlar bazen tek bir temasla, tek bir ortamda, tek bir kişiyle büyüyebilir. Pandemiler tarihinde bazı insanlar yalnızca “hasta” değildir; adeta salgının yönünü değiştirirler.

2003’te Hong Kong’daki bir otel, 2015’te Güney Kore’de bir acil servis, COVID-19 döneminde bir koro provası, bir düğün salonu ya da bir çağrı merkezi…

Hepsinin ortak noktası, tek bir kişinin onlarca hatta yüzlerce kişiye enfeksiyon bulaştırmasıydı. COVID-19 pandemisi sonrası artık biliyoruz ki pandemileri çoğu zaman “ortalama hastalar” değil, süperbulaştırıcı olaylar büyütür. Acil servisler ise yoğun insan hareketinin, aerosol oluşturan işlemlerin ve tanısal belirsizliğin kesişim noktasında yer alarak bu olayların merkezine dönüşebilir. Çünkü bazı hastalar yalnızca bir vaka değildir; bazen bir kümelenmenin başlangıcıdır.

Süperbulaştırıcı Nedir?

Süperbulaştırıcı (superspreader), toplum ortalamasının çok üzerinde sayıda kişiye enfeksiyon bulaştıran bireyleri tanımlamak için kullanılan epidemiyolojik bir kavramdır. Klasik salgın modellerinde her bireyin benzer bulaştırıcılık kapasitesine sahip olduğu varsayılır. Ancak gerçek hayat böyle değildir.

Bazı kişiler:

• Daha yüksek viral yük taşır
• Daha fazla aerosol üretir
• Daha uzun süre bulaştırıcı kalır
• Çok daha fazla sosyal temasa sahiptir
• Kapalı ve kalabalık ortamlarda bulunur

ve sonuçta salgının büyümesinde orantısız rol oynar.^​1​

R0 Kavramı

Pandemiler konuşulurken en sık kullanılan kavramlardan biri R0’dır. R0, enfekte bir bireyin duyarlı toplumda ortalama kaç kişiye hastalık bulaştırdığını ifade eder. Ancak burada kritik kelime “ortalama”dır. Çünkü gerçek yaşamda bulaş homojen değildir. Bazı bireyler hiç bulaştırmazken, bazı bireyler onlarca kişiye enfeksiyon yayabilir. Bu nedenle yalnızca R0’a bakmak salgının davranışını anlamaya yetmez.

İşte burada “k faktörü” devreye girer.

Pandemilerin Gizli Parametresi: k Faktörü

Dispersiyon katsayısı olarak bilinen “k”, bulaşın toplum içinde ne kadar eşitsiz dağıldığını gösterir.

• k yüksekse → herkes birbirine benzer bulaştırır
• k düşükse → bulaş birkaç kişi üzerinde kümelenir

COVID-19 pandemisinde k değerinin düşük olduğu gösterildi. Yani bulaşın büyük kısmı az sayıdaki bireyden kaynaklanıyordu.^​2​

Hong Kong’da yapılan önemli bir çalışmada, SARS-CoV-2 bulaşlarının yaklaşık %80’inin olguların yalnızca %20’sinden kaynaklandığı gösterildi.^​3​ Bu nedenle pandemilerde bazen “tek bir olay”, yüzlerce vakadan daha önemli olabilir.

Süperbulaştırıcılık Neden Olur?

Tek bir mekanizma yoktur. Süperbulaştırıcılık;

• bireysel özellikler,
• çevresel faktörler
• ve sosyal davranışların birleşimiyle ortaya çıkar.

1. Yüksek Viral Yük

Bazı bireyler enfeksiyonun özellikle erken döneminde çok yüksek viral yük taşır. Özellikle:

• yoğun öksürük,
• ateş,
• erken semptom dönemi bulaştırıcılığı artırabilir.

2. Aerosol Üretimi

Bazı insanlar konuşurken bile daha fazla aerosol üretir. Şunlar riski artırabilir:

• Yüksek sesle konuşma
• Şarkı söyleme
• Egzersiz
• Nebülizasyon
• HFNC/NIV uygulamaları

Özellikle kapalı ortamlarda aerosol birikimi ciddi risk oluşturur.

3. Ortam Faktörü

Aslında çoğu zaman problem yalnızca kişi değildir. Asıl problem ortamdır.

CDC’nin COVID-19 değerlendirmelerinde özellikle şu üçlü vurgulanmıştır:

• Closed spaces → Kapalı alanlar
• Crowded places → Kalabalık ortamlar
• Close-contact settings → Yakın temaslı ortamlar

bir araya geldiğinde süperbulaştırıcı olay riski dramatik şekilde artar.

Tarihten Dersler

SARS – 2003

Hong Kong’daki Metropole Hotel olayı modern epidemiyolojinin en dikkat çekici süperbulaştırıcı örneklerinden biri kabul edilir. Tek bir enfekte birey:

• aynı otelde kalan çok sayıda kişiye enfeksiyon bulaştırdı,
• sonrasında uluslararası yayılım başladı,
• SARS global salgına dönüştü.^​4​

MERS – Güney Kore

2015 MERS salgınında bir hastanın:

• farklı sağlık kuruluşlarına başvurması,
• acil serviste uzun süre beklemesi,
• kalabalık alanlarda bulunması büyük nozokomiyal kümelere yol açtı.

Bu olay modern acil tıp için çok önemli bir mesaj verdi: Acil servisler pandemi amplifikatörü olabilir.

COVID-19

COVID-19 pandemisi süperbulaştırıcılığın toplumsal etkisini en görünür hale getiren pandemi oldu. En sık ilişkilendirilen ortamlar:

• Düğünler
• Cenazeler
• Korolar
• Spor salonları
• Çağrı merkezleri
• Restoranlar
• Sağlık çalışanı dinlenme alanları oldu.^​3​

İlginç şekilde birçok büyük kümelenmenin kaynağı ağır hasta bireyler değil; hafif semptomlu veya presimptomatik kişilerdi.

Acil Servisler Neden Kritik?

Pandemi döneminde acil servisler;

• yüksek hasta yoğunluğu,
• tanısal belirsizlik,
• uzun bekleme süreleri,
• aerosol oluşturan işlemler,
• yetersiz izolasyon kapasitesi nedeniyle ideal süperbulaştırıcı ortamlar oluşturabilir.

Özellikle:

• Entübasyon
• CPR
• Nebülizasyon
• HFNC
• NIV gibi işlemler aerosol riskini artırır.(WHO, 2021)

Gözden Kaçan Risk: Sağlık Çalışanı Alanları

COVID döneminde dikkat çeken önemli bulgulardan biri de sağlık çalışanı bulaşlarının önemli kısmının hasta bakımından değil;

• dinlenme odaları,
• ortak yemek alanları,
• maskesiz personel temaslarından kaynaklanmasıydı.

Bu nedenle pandemi yönetiminde yalnızca PPE değil;

• havalandırma,
• alan organizasyonu,
• personel akışı da kritik öneme sahiptir.

Süperbulaştırıcılığı Azaltmak İçin Ne Yapılabilir?

Havalandırma

Pandemilerin en az konuşulan ama en kritik başlıklarından biridir. HEPA filtrasyon, negatif basınçlı alanlar ve uygun hava değişim oranları bulaşı belirgin azaltabilir.

Kalabalığın Azaltılması

Bekleme salonlarının aşırı yoğunlaşması yalnızca operasyonel değil; enfeksiyöz bir sorundur.

Erken İzolasyon

İzolasyon kararı çoğu zaman PCR sonucundan önce başlamalıdır. Özellikle:

• solunum semptomu,
• hipoksemi,
• ateş,
• toplu maruziyet öyküsü olan hastalarda.

Aerosol İşlemlerinde Önlem

• Spacer kullanımı
• Kapalı devre sistemler
• Uygun PPE
• Negatif basınçlı alanlar kritik önemdedir.

Son Söz

COVID-19 sonrası artık biliyoruz ki: Her bulaş eşit değildir. Pandemilerin büyümesinde bazen tek bir birey, tek bir oda, tek bir organizasyon veya tek bir bekleme alanı belirleyici olabilir. Acil servisler ise bu kırılma noktalarının tam merkezinde yer alır. Bu nedenle geleceğin pandemi hazırlığı yalnızca enfeksiyon hastalıklarının değil;

• acil tıbbın,
• afet yönetiminin,
• hastane organizasyonunun,
• mimarinin,
• havalandırma mühendisliğinin ortak alanı olmak zorundadır.

Kaynaklar