İnsanoğlunun dili, koklanır dünyayı betimlemeye yaramıyor.

Patrick Suskind, Koku

Duyular, zihnin fiziksel dünyaya ait bilgi üretmesini sağlarlar ve evrimsel süreçte koku duyusunun, hayatta kalma şansımızı arttırmak üzere geliştiği gösterilmiştir^​1​. Feromon adı verilen kimyasal sinyaller periferal kemoreseptörlerde algılandıktan sonra; diğer duyulardan farklı olarak talamusta işlenmeden, doğrudan limbik sisteme iletilmekte ve amigdala ve hipokampal komplekste işlenmektedir. Nörosinaptik ağdaki bu farklılık koku duyusunun uyarılmasıyla oluşan otonomik davranışları ve yine kokunun diğer duyulara kıyasla, duygu ve hafıza ile daha fazla ilişkili olmasını açıklamaktadır.

İnsan günde ortalama 20.000 defa nefes alır ve her solukla birlikte milyonlarca koku molekülü beyinde binlerce sinaptik ağın aktive olmasını sağlar^​1​. Bu nöroanatomik bağlar sayesinde kokular bellek, yaratıcılık, ağrı algısı, güven duygusu ve karar verme süreçleri (ki buna eş seçimi de dahil 🙂 ) gibi birçok üst bilişsel fonksiyon ile direkt bağlantılıdırlar. Dolayısıyla gündelik yaşamda diğer duyular kadar önemini kavrayamasak da, koku derin benliğimizi etkileyen göz ardı edilemeyecek kadar karmaşık bir sistemin duyumsal komponentidir.

Kokuların insanlık tarihinde ne derece önemli yer kapladığı ile ilgili birazcık gereksiz bilgi vermek gerekirse şu satırları da buraya yazmam gerekli. Milattan önce 4000’li yıllardan itibaren Çin, Arabistan ve Mısır’da güzel kokulu bitkilerin yakılarak Tanrı’ya mesaj gönderilmeye çalışıldığı bilinmektedir. Eski Mısırda bazı kokular altından daha değerli kabul edilmiş ve binlerce yıl sonra açılan mezarlardan, içerisindeki kokunun halan hissedildiği parfüm şişeleri çıkmıştır. Doğu medeniyetleri yasemin banyosu yapar Miski-Amber sürerken, koku kullanımının Avrupa’ya ulaşması 14.yy’ı bulmuştur. 1370’de ilk alkol temelli parfüm olan Macar Suyu, Macar Kraliçesi Elizabeth’e ithafen yapılmıştır. Öyle ki bu koku sayesinde kraliçe (72) kendisinden 47 yaş küçük Polonya Kralından (25) evlenme teklifi alabilmiştir. Rönesans ile birlikte gelişen koku bilimi, 1806’da Eau de Cologne’un üretilmesiyle birlikte bildiğimiz modern parfümeriye dönüşmüştür^​2​.

Peki, yüzyıllardır güzel kokmak uğruna bu kadar uğraş varken ve farkında olmasak da kokular birçok bilişsel olayı bilinç dışı yönetiyor iken, ya koku alamasaydık?

Anosmi nedir?

Anosmi kokuları algılayamamaya denilmektedir. Geçici veya kalıcı, kazanılmış veya konjenital birçok nedene bağlı olabilir. ABD’de 40 yaş üzeri nüfusta anosminin sıklığı %3’tür, ancak yapılan çalışmalarda yaş ilerledikçe sıklığının arttığı ve 80 yaş üzerinde %39’lara ulaştığı gösterilmiştir^​3​.

Solunum fizyolojisinde,  hava ile nasal kaviteye ulaşan koku molekülleri nasal kavitenin superiorunda bulunan olfaktör epiteldeki reseptörleri uyarır. Bu uyarı affarent olfaktör nöron (I. Kraniyel sinir) aracılığıyla olfaktör bulbustan limbik kortexe taşınır. Bu sürecin herhangi bir basamağında meydana gelecek aksamalar anosmi ile sonuçlanmaktadır. En sık karşılaşılan nedenler (%50-70) inflamatuar ve obstruktif nedenlerdir (rinit, nasal polip vs.). Bunlar dışında anosmi; kafa travması, yaşlanma, nörodejeneratif hastalıklar (başta Parkinson olmak üzere), konjenital nedenler (Kallman sendromu, Turner sendromu) ve enfeksiyonlara (özellikle viral)  bağlı olarak gelişebilir. Nadiren de olsa diyabet ve hipotroidiye bağlı da anosmi gelişebilmektedir^​3​.

Anosmi ile başvuran hastanın değerlendirilmesi

Her klinik durumda olduğu gibi anosmi değerlendirilirken de iyi bir öykü almak oldukça önemlidir. Eğer koku kaybı aniden gelişmişse öncelikle kafa travması ve viral enfeksiyonlar akla gelmelidir. Kademeli bir koku kaybı söz konusuysa daha çok alerjik rinit, nazal polipler ve neoplazmlar akla gelmelidir. Yine, intermittan koku kayıplarında alerjik rinit ve topikal ilaç kullanımları düşünülmelidir. Çok genç hastalarda, eşlik eden diğer semptomların varlığında konjenital nedenler araştırılmalıdır; yaşlı hastalarda ise anosminin yaşlanmanın doğal sonucuna mı, nörodejeneratif bir hastalık sürecine mi bağlı olduğu araştırılmalıdır.

Koku ölçülebilir bir kavram mıdır? Almanya’da koku veren maddelerin konsantrasyonu 1870’lerden beri olfaktometre adli bir cihazla belirlenmekteymiş. Ancak anosmiyi değerlendirme de kullanılan yöntemler daha farklı. Burada değerlendirilmesi gereken iki değişken mevcut; kokuların ayrımı yapılabiliyor mu ve koku kaybı varsa ne miktarda? Kokuların ayrımı için özel hazırlanmış 40 farklı kokunun 2-3 sn hastaya koklatılması ve sonrasında 4 şıklı bir cevap anahtarından hangi kokunun koklatıldığının bulunmasına dayalı bir yöntem kullanılır. Butanol treshold testi ise algılanabilen en düşük koku konsantrasyonunu tanımlamaya yöneliktir^​4​. (Testlerle ilgili ayrıntıya ulaşmak isteyenler ilgili referansı inceleyebilirler)

Koku testleri dışında, bu hastalarda altta yatan nedeni bulmaya yönelik görüntüleme yöntemlerine de başvurulabilir. Anosmide tedavi nedene yöneliktir. Enflamatuar durumlarda intranazal glukokortikoidler faydalı olabilir. Allerjik durumlarda antihistaminikler, bakteriyel enfeksiyonlarda antibiyotikler, nazal polip gibi obstrüksiyon oluşturan durumlarda cerrahi düşünülebilir.

COVID-19 ve anosmi

Yukarıda da bahsedildiği üzere anosmi aslında viral enfeksiyonlar da beklenen bir komplikasyondur. Ancak COVID-19 pandemisiyle birlikte o kadar çok ani ve tam koku kaybı bildirildi ki, anosmi hastalığın belirtileri arasında sorgulanır oldu ve koku alamama COVID-19 ile özdeşleşti. Öyleki İngiltere, ABD ve İtalya gibi birçok ülkede yapılan araştırmalar pandemi ile birlikte “anosmi” kelimesinin Google da aranma oranlarında ciddi bir artış gösterdi^​5​.

Yapılan yayınlarda değişkenlik göstermekle birlikte COVID hastalarının %19 – 85’inde olfaktör disfonksiyon bildirilmekte^​6​. Anosmi görülme sıklığı kadınlarda daha fazla^​5​. Anosmi genellikle hastalığın 4. Gününde ortaya çıkıyor, yaklaşık 9 gün sürüyor ve tamamen iyileşmesi 28 gün alabiliyor^​5​. Ancak belirttiğim üzere bu rakamlar farklı çalışmalarda, değişkenlik arz etmekte.

Peki, COVID-19 hastalarında anosminin patogenezini nasıl açıklayabiliriz? Aslında hali hazırda bu konu tam olarak aydınlatılabilmiş değil. Postviral enfeksiyonlardan sonra mukozal konjesyon ve nazal obstrüksiyona bağlı anosmi %40 vakada görülebiliyor. Burada hava akışı ve koku moleküllerinin olfaktör epitele ulaşamamasına bağlı ileti tipi bir olfaktör kayıp söz konusu. Ancak yapılan çalışmalarda COVID-19 hastalarında sinonazal bir obstrüksiyon gösterilememiş^​7​. Bu durumda bu hastalarda anosmiyi açıklayabilecek hipotezler şunlar; ya virüs direkt olarak olfaktör epitel ve olfaktör bulbusa zarar veriyor ya da olfaktör epitel inflamatuar değişikliklere sekonder hasar alıyor.

COVID-19 ACE2 reseptörlerini hedef alan bir virüs. Bu reseptörlerde nöronlarda değil de olfaktör epiteldeki destek hücrelerinde bulunuyor. Bu hücrelerin virüse maruziyeti olfaktör disfonksiyonu ve rinit semptomları geçse dahi olfaktör epitelin rejenerasyonu zaman alacağından, anosminin hastalıktan haftalar hatta aylar sonra devam ediyor olmasını açıklayabilir^​7​. Öte yandan diğer bir hipotez virüsün olfaktör siniri direkt hedef alması ve olfaktör yolak boyunca retrograd invazyonu. Ancak ACE2 resptörlerin nöronlarda olmadığı düşünüldüğünde bu hipotez çok da olası değil gibi^​7​.

Bu konuda düşük örneklem hacmine sahip, az sayıda görüntüleme çalışması da mevcut^​8​ . Tomografi ve MRI ile anatomik yapılar; sinüsler, olfaktör kleft ve olfaktör bulbus incelenmiş ancak bazı değişiklikler saptanmış olmakla birlikte kayda diğer bir sonuca ulaşılamamıştır.

Dolayısıyla şöyle özetleyebiliriz ki, maalesef mevcut veriler ışığında COVID-19 hastalarında anosminin nedeni henüz aydınlatılamadı. Tedavisine gelince, o kısımda hala muğlaklığını koruyor. Bu konuda bilimin alması gereken daha çok yol var. Öyleyse biz edebi bir kapanış yapalım…

Ölmek için doğmuştur ya insan; o yüzden her yağmur sonrası toprak kokusunu sever.”

Lev Tolstoy.