Merhabalar…

Tüm dünyada COVID-19 pandemisinin, dönüp baktığında kendisiyle gurur duyduğu yılın bu zamanında, yeni bir virüs yazısı ile yine karşınızdayım…

Sizler de farketmişsinizdir eminim… COVID-19 geçirdikten sonra acil servislerimize angina eş değeri semptomlar ile başvuran (nefes darlığı, göğüs ağrısı vb.)  ve bana kalırsa sayıları önemli ölçüde olan bir hasta popülasyonunu ile karşı karşıyayız. Kendime sorduğum, bu hasta grubunu değerlendirirken, kardiyak anlamda ne ile karşılaşabilirim sorusuna yanıt bulmak için çabalarken karşıma çıkan ve sizlerle paylaşmak istediğim bir makele bu yazımızın konusunu oluşturuyor…

İyi okumalar…

Hepimiz COVID-19’un oldukça farklı klinikler ile karşımıza çıkabileceğini artık öğrendik. Etkilemekte olduğu organ sistemleri arasında ne yazık ki kalp de yer almaktadır.^​1​ Akut respiratuar sistem enfeksiyonları ve sepsis, mortalite göstergesi olan serum troponin yüksekliği ile genellikle ilişkilendirilmektedir.^​2​ Benzer şekilde troponin yüksekliği, hastaneye yatan COVID-19 hastlarında yaygın görülmektedir ve bu durum olumsuz sonlanımlarla ilişkilendirililmiştir. ^​3​

Troponin yüksekliğine neden olduğu iddia edilen mekanizmalar:

• akut koroner sendromlar,
• maskelenen, okkült, allta yatan kardiyovasküler hastalıklar,
• aritmiler,
• miyokardit ve
• sistemik inflamatuar sendrom olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kardiyovasküler magnetik rezonans (KMR), etiyolojisi belirlenemeyen troponin yüksekliği olan hastalar için tanı sürecinde kullanışlı bir araç olarak karşımıza çıkmaktadır.^​4​

Çoklu parametrik KMR’daki gelişmeler:

• kantitatif iskemi değerlendirmesi,
• detaylı doku karakterizasyonu (skar, difüz fibroz, ödem) imkanı tanımaktadır.

Yazımıza fikir oluşturan çalışmanın^​5​ detaylarına gelince:

• Çalışma, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Sistemi’ nde yer alan ve toplamda 3.5 milyonluk bir popülasyona hizmet sağlayan 6 hastanede gerçekleştirilmiş.
• Çalışmaya COVID-19 tanısı ile yatan ve daha sonra 20 Haziran 2020 tarihine kadar taburcu olan tüm hastalar dahil edilmiş.

COVID-19 Tanısı:

• SARS-CoV-2 için reverse transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu ile pozitif bir oro/nazofarengeal boğaz sürüntüsü veya trakeal aspiratın kombine edilmesi ile veya
• SARS-CoV-2 için sürüntüsü negatif olup;
  • Viral hastalık semptom triadına ( öksürük, ateş, miyaljiden bir veya daha fazlası)
  • Tipik kan biyomarkerlarına (yeni gelişen lenfopeni, yüksek d-dimer seviyesi, yüksek ferritin, yüksek karaciğer transaminazlarından bir veya daha fazlası)
  • Akciğer filmi veya bilgisayarlı tomografide raporlanan bulgular arasında, en azından COVID-19 enfeksiyonu olasılığı bulunan hastalar bu gruba dahil edilmiş.

Akut COVID-19 semptomları nedeni ile hastaneye yatırılan ve yatışları sırasında anormal yüksek sensitif troponin seviyelerine sahip hastalara, hastane yatışı sonrası KMR taraması randevusu verilmiş.

• Çalışmayı reddeden hastalar,
• İleri derece renal yetmezliğe sahip olan hastalar,
• Gebeler,
• Yönlendiren klinisyen tarafından medikal olarak uygun değil olarak yorumlanan hastalar ve
• Hastaneye yatışı için akut koroner sendromun primer neden olduğu hastalar çalışma dışında bırakılmış.

148 iyileşerek taburcu olan hastaya KMR çekilmiş. Hastaların ortalama yaşı, 64± 12 olarak saptanırken, çoğunluğunu erkekler oluşturmakta. Hastaların %86’sı tanıyı pozitif polimeraz zincir reaksiyonu ile alırken, kalan hasta grubuna tanı semptomlara, kan biyomarkerlarına ve radyolojik bulgulara dayandırılarak konulmuş. Hastanede yatış medyan süresi 9 gün olarak saptanırken, hastaların %32’si ventilatör desteği için yoğun bakım ünitesi takibi gerektirmiş. Çalışmaya dahil edilen hastaların 63’üne pulmoner anjiografi çekilmiş ve 22’sinde pulmoner emboli saptanmış.

Taburculuk – KMR arası süre 56 gün iken (IQR 30-88 gün), doğrulanmış tanı ile KMR arasındaki süre 68 gün (IQR 39-103 gün) olarak saptanmış.

Kardiyovasküler Magnetik Rezonans Bulguları

Ekstrakardiyak Bulgular:

• Plevral efüzyon, hastaların %9’unda,
• Perikardiyal efüzyon, hastaların %5’inde saptanmış.

Kardiyak Fonksiyon:

• COVID- 19 sonrası iyileşen grubun, ortalama sol ventrikül sistolik fonksiyonu normal olarak saptanmış. Hastaların %11’inde (17/148) sol ventrikül disfonksiyonu tespit edilmiş. Bu hastaların 9’unda durum miyokardiyal infarktüse bağlanmış.

Miyokardiyal Hasar Şekli:

KMR, hastaların %54’ünde (80/148) bir kardiyak anomali tespit etmiş. Bu 80 hastanın 39’unda bu durum iskemik olmayan nedenlerle, 32’sinde iskemik kalp hastalığı ile ilgili nedenlerle ve 9’unda her iki etiyoloji ile ilişkilendirilmiş. Geriye kalan 68 hastanın 35’ine, yatışlarının akut fazında pulmoner emboli şüphesi nedeni ile BT anjiografi çekilmiş ve bu grubun 10 ‘unda pulmoner emboli saptanmış. İskemik nedenlere bağlanmayan patolojiye sahip hastaların %27’sinde miyokardit paterninde bir hasar tespit edilirken bu hasta grubunun 4’ünde tetiklenebilir iskemi ve 3’ünde eş zamanlı miyokardiyal infarktüs saptanmış.

Ne yatış ne de pik troponin seviyeleri miyokardit tanısı için prediktif olarak değerlendirilmemiş. Miyokardiyal paternde hasarı bulunan hastaların 12’sinde (%30) aktif miyokardit bulguları tespit edilmiş. Taburculuk- KMR ve COVID-19 tanısı -KMR miyokardit paterninde hasarı olan hastalardaki medyan süre sırasıyla 34 (IQR 19-65) ve 45 gün (IQR 30-76 gün ) olarak saptanmış.

İskemik kalp hastalığı ile ilgili anomali tespit edilen 41 hastanın 28’inde bu durum miyokardiyal infarkt olarak yorumlanmış. Bu 41 hastanın 27’si (%66) daha önceden bilinen bir iskemik kalp hastalığı öyküsüne sahip değilmiş ve ilk koroner arter hastalığı tanısı KMR ile konulmuş. Hastalarının 39’unun bilinen en az bir kardiyovasküler risk faktörü söz konusuymuş.

SONUÇ:

İşler zorlaşmaya kaldığı yerden devam ediyor. Servis yatışı gereksinimi sonrası, troponin yüksekliği ile takip edilen COVID-19 hastaları, yukarıda ayrıntılarını vermeye çalıştığım çalışma baz alındığında, acillerimize uzun süreler sonrasında başvurduklarında bile neredeyse %50’i aşan oranlarda kardiyak patolojilere sahip olabilmekte. Gerek iskemik gerekse non iskemik paternde hasar olsun, bu hasta grubunda daha önceden bilinen bir komorbit durum olmasa da, ilk akut koroner sendrom tanısı KMR ile konulabilmekte.

COVID-19 sonrası devam eden ve oldukça farklı tanımlanan semptomlar ile bu durumun karışabiliyor olması ise ayrı bir endişe kaynağı…

Bir sonraki yazımızda görüşmek üzere. İyi nöbetler…

Kaynaklar