European Resuscitation Council (ERC) tarafından resüsitasyon kılavuzunun 2021 güncellemesi yayınlanmış olup sitemizde başta erişkin ileri yaşam desteği (İYD) ile ilgili yazılar olmak üzere çoktan yerini aldı. Bugün de ”ERC 2021 Avrupa Kardiyak Arrest Epidemiyolojisi” üzerine yazımızla karşınızdayız. Yapılan çalışmalardaki istatistiki veriler ve onların ışığındaki tavsiyelerden oluşan bu metini sizler için özetlemeye çalıştım. Keyifli okumalar..

İYD’nin ilk bölümü hakkındaki yazıya buradan ve ikinci bölümü hakkındaki yazıya ise buradan ulaşabilirsiniz.

Giriş ve Kapsam

Ani kardiyak arrest (SCA), Avrupa’da üçüncü önde gelen ölüm nedenidir^​1,2​. Kardiyak arrestin arka planını, nedenlerini ve ülkeler içinde ve arasındaki insidans farklılıklarını anlamak için bu kılavuzda önemli çaba gösterilmiştir. Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) ve hastane içi kardiyak arrest (IHCA) sonrasında sağ kalımı etkileyen faktörler belirlenmiş ancak insidans ve sonlanımda önemli farklılıklar görülmüştür. Bu farklılıkların sebepleri ise;

• Veri toplamadaki farklılıklar (vaka tanımı,tespit ve sonuç doğrulama)

• Vaka özellikleri (yaş, sosyoekonomik durum, komorbidite)

• Yapı (müdahale ve organizasyon farklılıkları)

• Bireysel uygulayıcılar tarafından sağlanan tedavi kalitesindeki farklılıklar olarak sıralanmıştır.

Başlangıç

1990’ların başında, araştırmacıların ve uygulayıcıların aynı veri noktalarını, aynı tanımları kullanarak rapor etmelerine yardımcı olmak için ilk Utstein tavsiyeleri yayınlandı. Bu standardizasyon, kardiyak arrest epidemiyolojisinin daha iyi anlaşılmasına, sistemler arası ve sistem içi karşılaştırılmasına, farklı sistem yaklaşımlarının faydalarının karşılaştırılmasına olanak tanımaktadır. Kalite iyileştirme için bir itici güç görevi görmekte, bilgilerdeki boşlukları tanımlamakta ve klinik araştırmayı desteklemektedir^​3,4​.

Nerede meydana gelirse gelsin, kardiyak arrest sonrası nedenleri, tedaviyi ve sonucu anlamak için doğru ve güvenilir verilere ihtiyaç vardır. Bu bölümde, Avrupa’da kardiyak arrest nedenlerine, vakalara ve sonuçlarına genel bir bakış açısı sunulmaktadır. 

Arama Stratejisi

Bu kılavuzun her bölümü için ayrı  ayrı araştırma stratejileri oluşturulmuştur. Medline’da aramalar yapılmış ve  son 10 yıla ait İngilizce yayınlar dahil edilmiştir. Özetler en az iki yazar tarafından incelenmiş ve ilgili makaleler tam metin olarak okunmuştur. Avrupa popülasyonları hakkında olmayan çalışmalar hariç tutulmuştur.

Avrupa ve Dünya

Avrupa dışındaki hastane içi kardiyak arrest (IHCA) insidansı, kapsamlı şekilde AHA Kılavuzlarından veriler kullanılarak tanımlanmış. 2003’ten 2007’ye kadar, Birleşik Devletler’de tahmini hastane içi kardiyak arrest insidansı her 1000 hastane başvurusu başına yaklaşık 6-7 kardiyak arrest olarak saptanmıştır^​5​. Birleşik Krallık Ulusal Kardiyak Arrest Komisyonu (NCAA) ve Danimarka Hastane İçi Kardiyak Arrest verileri (DANARREST), Amerika Birleşik Devletleri ile karşılaştırıldığında daha düşük hastane içi kardiyak arrest insidanslarını (sırasıyla 1.000 hastaneye başvuru başına 1.6 ve 1.8) göstermiş^​6,7​.

Avrupa dışında, hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) insidansı ve sonucuna ilişkin çok sayıda hayatta kalma oranlarını bildiren çalışmalar yayınlanmıştır. Asya’da %3-6, Birleşik Devler’de %11 ve Avustralya -Yeni Zelanda’da %12 olarak raporlanmış^​8–10​. Bu çalışmalar arasında gözlenen varyasyonlardan bazıları hasta, bölge ve ülke nedenlerinden kaynaklanırken; varyasyon derecesini artıran hesaplama ve sınıflandırma farklılıkları saptanmış.

 ANAHTAR BİLGİLER 

Kardiyak arrest epidemiyolojisi ile ilgili bilgiler alt başlıklar halinde şu şekilde sıralanmıştır:

Hastane Dışı Kardiyak Arrest 

• Avrupa’da hastane dışı kardiyak arrestin (OHCA) yıllık insidansı 100.000 hasta başına 67 ila 170 arasındadır.

• Resüsitasyon, vakaların yaklaşık % 50-60’ına acil servis  personeli tarafından uygulanmıştır (100.000 kişi başına 19 ila 97 arasında).

• Vaka çevresindeki halktan kişiler tarafından yapılan CPR oranı ülkeler arasında ve içinde farklılık gösterir. Ortalama % 58 (% 13-% 83).

• Otomatik harici defibrilatörlerin (AED’ler) kullanımı Avrupa’da düşük kalmaktadır; %28(% 3,8-% 59).

• Avrupa ülkelerinin % 80’inde EMS (Acil Tıbbi Hizmetler) ile CPR sağlanmış olup  % 75’inin AED kullanım kaydı mevcuttur.

• Ülkelerin %90’ında resüsitasyon sonrası bakım için kardiyak arrest merkezlerine erişimi vardır.

• Hayatta kalma oranları ise  % 0 ila % 18 arasında değişmekle birlikte ortalama % 8’dir.

Not:

Avrupa’daki Acil servis sistemlerindeki farklılıklar, hastane dışı kardiyak arrest(OHCA) insidansı ve hayatta kalma oranlarında gözlenen farklılıkların en azından bazılarında sorumludur.

Hastane İçi Kardiyak Arrest 

Avrupa’da hastane içi kardiyak arrest (IHCA) yıllık insidansı her 1000 hasta başına 1,5 ile 2,8 arasındadır. Sağkalım ; başlangıç ritmi,  arrest olduğu yer ve monitorizasyon derecesi ile ilişkili saptanmıştır.

Uzun Dönem Sonuçlar 

• Yaşam sürdürme tedavisinin (WLST) sonlandırılmasının rutin olarak uygulandığı Avrupa ülkelerinde, hastaların % 90’ında iyi bir nörolojik sonuç görülmektedir. 

• WLST’nin uygulanmadığı ülkelerde, kötü nörolojik sonuçlar daha yaygındır (%33-50 arası kalıcı vejetatif bir durum).

• İyi bir nörolojik sonucu olan hastalar arasında nörobilişsel, yorgunluk ve duygusal sorunlar yaygındır ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin düşmesine neden olur.

• Hastalar ve yakınları travma sonrası stres bozukluğu geliştirebilir.

Kardiyak Arrest Sonrası Rehabilitasyon

• Kardiyak arrest sonrası rehabilitasyonda büyük farklılıklar mevcuttur.

• Birçok hastada veriler mevcut değildir.

ERC Kılavuzundan Epidemiyoloji İçin 5 Mesaj 

• Sağlık sistemleri, kardiyak arrest  insidansını, vaka dağılımını, tedaviyi ve sonuçlarını izleyen popülasyon temelli kayıtlara sahip olmalıdır.

• Kayıtlar Utstein önerilerine göre veri tanımları ve sonuç raporlamasına uymalıdır.

• Kayıtlardan alınan veriler sağlık sistemi planlamasına ve kardiyak arreste müdahale sonrası  verilen yanıtlara bilgi vermelidir.

• Avrupa ülkeleri, Avrupa’da kardiyak arrest epidemiyolojisi ve sonuçlarının anlaşılmasını geliştirmek için EuReCa işbirliğine katılmaya teşvik edilmelidir.

• Daha fazla araştırmaya ve resüsitasyon sonrası rehabilitasyon hizmetlerinin daha fazla sağlanmasına ihtiyaç vardır.

• Bu alandaki araştırmalar büyümeye devam ettikçe, genetik ve epigenetik faktörlerin klinik rolünün giderek daha fazla anlaşılması beklenmektedir. Şu anda bilinen genetik yatkınlıkları olan hastalar için özel bir resüsitasyon önerisi bulunmamaktadır.

Hastane Dışı Kardiyak Arrest (OHCA)

İnsidans

Hastane dışı kardiyak arrestin Avrupa’da gerçek insidansı bilinmemektedir. Mevcut verilerin çoğu EMS (acil tıbbi hizmetleri)’nin çağırıldığı hastane dışı kardiyak arrestler üzerinden oluşturulmuştur. Bazı kültürlerde, inançlarda ve geleneklerde kardiyak arrest olduğu görülen hastalar için ilk yardım görevlileri çağırılmamaktadır. Bu da gerçek insidansı oldukça düşürebilmektedir. Kültürlerin yanında hastanın exitus olduğu düşünülmesi, tanıksız arrest olması ve DNR kararı alınan hastaların olması da etkenlerdendir. Hastane dışı kardiyak arrestler resüsitasyon uygulananlar ve uygulanmayalar olarak iki gruba ayrılır. Resüsitasyon yapılan hastalar hakkındaki bilgiler bu kılavuzun oluşturulmasında daha ağırlıkla yer almaktadır.

EuReCa Verileri

ERC’nin uluslararası bir projesi olan Avrupa Kardiyak Arrest Verileri (EuReCa), Avrupa’daki kardiyak arrest epidemiyolojisi hakkında en kapsamlı bilgileri sağlar. Bildirilen kardiyak arrest insidansı ülkeler arasında büyük ölçüde farklılık gösterir, ancak aynı zamanda ülkeler içindeki bölgeler arasında da büyük farklılıklar göstermektedir^{​11–13​} (Tablo 1). EuReCa ONE çalışmasında, EMS tarafından onaylanan hastane dışı kardiyak arrest insidansı 100.000 kişide 84 (28-160) olarak tespit edilmiştir. EMS ile canlandırma girişiminde bulunulan hastane dışı kardiyak arrest tahmini insidansı, 100.000 kişide 49 (19-104)’dur^​14​.

Takip çalışması EuReCa TWO, üç ay boyunca veri toplamış ve hastane dışı kardiyak arrestin EMS tarafından her 100.000 kişide 89 (53-166) olarak teyit edildiğini ve EMS tarafından yapılan resüsitasyonun 100.000 kişide 56 (27-91) olarak bildirildiğini bildirilmiş. Bununla birlikte, önemli ölçüde eksik raporlama olması muhtemeldir ve ülkeler arasındaki değişkenlik dikkate değerdir. 

Not:

Avrupa’da rapor edilen hastane dışı kardiyak arrest sayısı, 10-20 yıl önceki duruma kıyasla son yıllarda artmıştır. Bu artış nedeninin  artan vakalardan dolayı mı yoksa sadece daha kapsamlı raporlamayı mı yansıttığı belirsizdir. En azından kısmen, iyileştirilmiş vaka tespit yöntemleri ve son yıllarda bölgesel ve ulusal kayıtlar tarafından artan kapsamla açıklanması muhtemeldir.

Sistem Konfigürasyonu

ERC resüsitasyon kılavuzlarının revizyonuna hazırlık olarak, Ekim 2019’dan Ocak 2020’ye kadar 28 Avrupa ülkesinde EMS sistemleri anketi gerçekleştirilmiştir. Anket, EMS görevlerinin sayısındaki önemli farklılıkları, EMS personeli, helikopter acil tıbbi hizmetlerinin (HEMS) mevcudiyeti ve Avrupa çapında ilk müdahale ekiplerinin mevcudiyeti altında gerçekleştirilmiştir.

Anket sırasında, katılımcı ülkelerdeki nüfus yoğunluğu 3,6- 510 kişi / km2 arasında değişmiştir. Örnekler, 1000 kişi başına düşen EMS görevlerinin sayısını ve yanıt sürelerini içermektedir. Çoğu ülke, önceki ERC resüsitasyon kılavuzlarında önerildiği gibi resüsitasyon sonrası bakım sağlayabilen hastanelere sahip olduklarını bildirmiş  ancak bir milyon kişi başına 7/24 acil servis departmanına sahip hastanelerin sayısında büyük farklılıklar saptanmıştır. Sağlık hizmetlerinin mevcudiyeti ve yapısındaki bu çeşitlilik, kardiyak arrest sonrası hayatta kalma ve sonuçlardaki bazı farklılıkları açıklayabilmektedir.

Avrupaya Genel Bakış

Ankete katılan ülkelerin % 65’inde tüm sevk merkezlerinin EMS sisteminin bir parçası olduğu, % 14’ünde ise bazı sevk merkezlerinin EMS’nin parçası olduğu bildirilmiştir. Sevk merkezlerinin sayısı bir milyon ülke vatandaşı başına 0,35 ile 3,3 arasında değişmekte olup  bu da ülkenin büyüklüğünün veya toplam nüfusun sevk merkezlerinin sayısıyla doğrudan ilişkili olmadığı anlamına geliyordu. 28 ülkeden 23’ü, sevk destekli CPR (DA-CPR) sunduğunu bildirmiş ve çoğu ülke, standardize edilmiş sevk protokolleri ve sevk destekli CPR talimatları kullandıklarını bildirmiş. Yine  21 ülke, çoğu sevk merkezlerinde AED kayıtları olduğunu bildirmiştir. Avrupa’daki kentsel alanlar için 10 dakikanın altındaki ortalama  EMS yanıt sürelerinin, ülkelerin yalnızca % 32’sinde elde edildiği bildirilmiştir^​15​. 

Kardiyak arrest hastalarının olay yerinde tedavisinin de Avrupa’daki ülkelerde farklı olduğu bildirilmiştir. Bazı EMS hizmetleri, olay yerine vardıklarında tedaviye başlamak ve tedaviyi sonlandırmamakla yükümlüdür, bu da EMS ile tedavi edilen hastane dışı kardiyak arrest insidansını 100.000 kişi başına 90’ın üzerinde olmasına neden olmuş olabilir.

Not:

Önceki ERC kılavuzları, hastane dışı kardiyak arrest olduğu varsayılan kardiyak nedenli hastaların, acil kardiyak revaskülarizasyon, hedeflenen sıcaklık kontrolü ve nöroprognostikasyon gerçekleştirme becerisi sağlayabilen bir hastaneye nakledilmesini tavsiye ediyordu. Bu kılavuz rehberliğinde bazı Avrupa ülkelerinde kardiyak arrest  merkezlerinin (CAC) sayısında bir artış olmuştur.

CAC ve TTM

An itibariyle CAC’nin belirli  bir tanımı yoktur, ancak genel anlayış bunun erken acil koroner anjiyografi (CAG) ve müdahale, hedef sıcaklık yönetimi (TTM) ve 7/24 kritik bakım olanakları sağlayabilen bir akut bakım merkezi olduğudur. Kardiyak arrest sonrası resüsitasyonun daha iyi sonuçlanmasıyla ilişkili iki parametre erken CAG ve TTM olarak saptanmıştır. Bu iki parametre özellikle ilk ritmin şok verilebilir olduğu ve arrestin kardiyak nedenli olduğu varsayılan hastalar için oldukça önem arz etmektedir. Avrupa’da hastane dışı kardiyak arrest ardından sağlanan CAG ve TTM oranları farklıdır ve ankette Avrupa’daki üç ülke hastane dışı kardiyak arrest hastalarına tüm bu hizmetleri sağlayabilecek hastanelerinin olmadığını bildirmiştir^​16,17​.

2012 yılında Avrupa Parlamentosu, tüm üye devletlerin halkın CPR  eğitimi ve AED’lerin halka açık yerlerde, tıbbi olmayan kişiler tarafından CPR ve defibrilasyonu kolaylaştırmak için mevzuatın ayarlanması , geri bildirim ve kalite yönetimi için kardiyak arrest hakkında sistematik veri toplama organizasyonlarının kurulmasını kararlaştırmıştır. 

Veri Toplamanın Önemi ve EMS

Verilerinin toplanması tek başına daha iyi bir hayatta kalma garantisi değildir; ancak temel veri değişkenleri mevcut değilse, hastane dışı kardiyak arrest sonuçlarının rutin izlenmesi ve gözetimi haliyle zorlaşacaktır. Ankette  6 ülke tam nüfus kapsamına sahip bir veri kayıt sistemi olduğunu ve 14 ülke kısmi nüfus kapsamına sahip bir veri kaydının olduğunu bildirmiştir. Bu 20 ülkeden sadece 13 (% 65) katılımcı  ülke tüm bölgelerden ROSC hakkında bilgi aldıklarını ve 7(% 35) ülke bazı bölgelerden ROSC hakkında bilgi aldıklarını bildirmiştir. Sonuçlar ayrıca, ülkelerin survey verilerinden hareketle  veri toplamanın en temel bileşeninin survey olmasını sağlamaya teşvik etmek için yenilenmiş bir odaklanmaya ihtiyaç olduğunu göstermektedir^​4​. 

ILCOR

ILCOR sistematik derlemesinde, yıllar süren deneyimden ziyade güncel ve uygun  resüsitasyon tekniklerinin hayatta kalma ile ilişkili olduğuna dair düşük kesinlikte kanıt bulmuştur. Bir sağlık görevlisi veya doktor tabanlı EMS sisteminin sonuçları etkileyip etkilemediği belirsizdir. ABD’nin bazı bölgelerinde resüsitasyon ve nakil başlangıcında EMS uygulamasındaki farklılıkların OHCA sağ kalımındaki varyasyona katkıda bulunduğu saptanmış olup, yüksek hayatta kalma oranlarına sahip EMS sistemlerinin özellikleri  3 maddede sıralanmıştır: 

• 6’dan fazla EMS personelinin katıldığı  tedavi

• Daha kısa bir EMS çağrı yanıt aralığı

• Daha gelişmiş hava yolu girişimleri 

Hayatta Kalış Zinciri

 Avrupa’da 112, evrensel acil durum çağrı numarasıdır. Avrupa vatandaşları 112’yi arayarak, doğrudan (1 adımda) veya çağrılarını bir acil durum tıbbi sevk merkezine (2 adımlı) yönlendirecek bir acil çağrı yanıtlama servisi aracılığıyla bir EMS sevk merkezine ulaşabilirler. Çoğu Avrupa ülkesinde ayrıca yerel bir acil durum çağrı numarası vardır.

İlk zil sesinden EMS dağıtım merkezinden yanıt almaya kadar geçen sürenin, bir EMS gönderme merkezinde doğrudan alınanla karşılaştırıldığında bir acil durum çağrısı yanıtlama hizmeti aracılığıyla yönlendirildiğinde önemli ölçüde daha uzun olduğu gösterilmiştir. Bir Fransız çalışmasında, hastane dışı kardiyak arrest hastaları için 30 günlük sağ kalımın, 2 adımlı prosedüre kıyasla 1 adımlı bir prosedürle ilk çağrı alındığında daha iyi olduğu gösterilmiştir.

CPR ve AED

Tıbbi personel dışı  CPR oranı Avrupa ülkeleri içinde ve arasında büyük ölçüde değişiklik göstermektedir. EuReCa ONE araştırması, 27 katılımcı ülkede ortalama CPR oranının % 47,9 olduğunu tespit etti. 2017 EuReCa TWO çalışmasına 28 Avrupa ülkesi dahil edildi ve CPR oranını Sırbistan’da % 13’ten Norveç’te % 83’e kadar değişen ortalama % 58 olarak saptamıştır^​14​.Tıbbi personel dışı  CPR’daki  bu varyasyonun en azından bir kısmı, CPR tanımının Avrupa genelinde aynı şekilde yorumlanmamasından kaynaklanıyor olabilir. 

AED’lerin kullanımı Avrupa’da az görülmektedir ancak bazı Avrupa bölgelerinde AED kullanım oranı daha yüksektir. Örneğin, Amsterdam ve Kuzey Hollanda çevresindeki bölgede, EMS’nin katıldığı tüm hastane dışı kardiyak arrest hastalarının %23-%59’unda AED kullanımına ulaşılmıştır. Buna karşılık, AED kullanımının İsveç’te %15 ve Danimarka’da yalnızca % 3,8 olduğu bildirilmiştir^​18​. AED’lerin kullanımını artırmak ve olay yerine bir AED yerleştirilmesi olasılığını artırmak için yeni girişimler önerilmiştir; dronların kullanımı ve uygulama tabanlı sistemlerin kullanılması gibi^​19​.

Bir AED’nin olup olmadığı aynı zamanda hastane dışı kardiyak arrestin konumuna da bağlıdır. 2012 ve 2014’te Belçika’da ankete dayalı bir çalışmaya katılan şirketlerin yaklaşık %49’unun tesislerinde  AED saptanmıştır^​20​.

Hastane Dışı Kardiyak Arrest -Sonuç

Avrupa Parlamentosundan bilimsel tavsiyeler ve politika önerileri Avrupa kardiyak arrest farkındalık haftası oluşturma konusunda 14 Haziran 2012 tarihli Avrupa Parlamentosu Deklarasyonu her ülkenin OHCA’dan elde ettiği sonuçları bilmesi ve bunları iyileştirmeye çalışmasını vurgulamıştır^​21​.

EuReCa Çalışmaları

EuReCa TWO çalışması, Avrupa’da hastane dışı kardiyak arrest sonrası genel sağkalım oranının % 8 olduğunu bildirmiştir. Avrupa’dan 56 çalışmayı içeren bir meta-analiz, sağ kalım oranının % 11,7 (% 95 CI 10,5% 13,0) olduğunu bildirmiştir. Avustralya-Yeni Zelanda’yı içeren Avustralya Aus-ROC Epistry’si Pan-Asya kayıtlarından % 8’in altında bir hayatta kalma oranı (iyi nörolojik sonuçla% 3’ten az, Serebral Performans Kategorisi (CPC) 1-2) bildirilmiştir. Bu ortalama tahminler, katılımcı ülkeler içinde ve arasında büyük ölçüde değişen hayatta kalma oranlarına dayanmaktadır.

Örneğin, EuReCa ONE çalışmasında, ortalama sağ kalım, katılan Avrupa ülkeleri arasında % 1,1-% 30,8 arasında değişerek ortalama % 10,3 olarak tespit edilmiştir. EuReCa TWO’den alınan en son veriler, ortalama hayatta kalma oranının %8 olduğunu tahmin etmektedir (%0-%18). Son yıllarda, tek tek Avrupa ülkelerinden de hayatta kalma oranları bildirilmiştir; İngiltere, % 7,9, Fransa % 4,9, İspanya % 13, Almanya% 13,2, İrlanda % 6, İsveç % 11,2, Danimarka % 16 ve Norveç % 14^​21,22​.

Risk Faktörleri ve CAC

Hastane dışı kardiyak arrestten sonra hayatta kalma, ilk resüsitasyon girişiminin ötesindeki birçok faktöre bağlıdır ve hayatta kalma oranlarındaki varyasyon, hastane dışı kardiyak arreste yol açan heterojen faktörleri yansıtır. Hayatta kalma oranındaki heterojenliğe katkıda bulunan faktörler şunlardır: Cinsiyet^​23​, etyoloji, ilk monitör ritmi^​24​, önceki ve mevcut komorbiditeler, olay yeri, sosyoekonomik durum ve etnik köken. Bakım sağlayan sağlık kuruluşuN, mevcut kaynaklar ve kuruluşun hayatta kalma zincirindeki halkaların her birinde koordine etme ve hareket etme kapasitesi de önemlidir.

ILCOR çalışması, CAC’lerin hastane dışı kardiyak arrestte sağkalımı iyileştirdiğine dair çok düşük kesinliğe sahip kanıtlar buldu^​25​. Perkütan koroner girişim (PCI) ve TTM veya daha merkezi CAC gibi spesifik resüsitasyon sonrası önlemlerin mevcudiyeti, hasta sağkalımını arttırdığına dair umut veren kanıtlar sunmaktadır. Ulusal düzeyde, daha geniş toplumsal ağda faaliyet gösteren halk sağlığı politikaları, yasal ve stratejik girişimler hastane dışı kardiyak arrestten kurtulanların sayısını ve sonraki yaşam kalitelerini etkileyecektir.

Pediatrik Hastane Dışı Kardiyak Arrest(POHCA) 

Pediatrik yaşın değişen tanımı, pediatrik hastane dışı kardiyak arrestte hayatta kalma oranlarını karşılaştırmanın zor olmasına neden olmaktadır. En yaygın tanım 18 yaşından küçük hastalardır; ancak, bazı çalışmalar 21 yaşına kadar olan hastaları içermektedir. Analiz edilen yaş gruplarına bağlı olarak, farklı özellikler, nedenler ve hayatta kalma oranları vardır. Pediatrik hastane dışı kardiyak arreste ilişkin çoğu veri, yerel kayıtlardan yalnızca kısmi verilerle Amerika ve Japonya kayıtlarından gelmektedir. Vaka sayısı ve zaman içindeki eğilimler açısından Avrupa’dan en önemli veriler, İsveç verilerinden gelenlerdir.

1990’dan 2012’ye kadar İsveç verileri, EMS varlığında olmayan 21 yaşın altındaki 100.000 kişi başına yıllık 4.9 vaka raporlamıştır. Rapor edilen sağkalım aşağıdaki gibiydi: Bebekler (1 yaş altı) % 5,1; küçük çocuklar (1-4 yaş) % 11.0; daha büyük çocuklar (5-12 yaş) % 7.5; ve ergenler (12-21 yaş) % 12.6. 2012’de EMS ile resÜsite edilen vakalarda, aynı yaş grupları için sağkalım % 14.9, % 22.2, % 21.2 ve % 17.9 idi. İsveç verileri, pediatrik hastane dışı kardiyak arrestte sağ kalımının giderek arttığını göstermektedir^​26​.

Hastane İçi Kardiyak Arrest(IHCA)

Hastane dışı kardiyak arrestte olduğu gibi hastane içi kardiyak arrestin (IHCA) gerçek insidansı bilinmemektedir. Mevcut literatür genellikle tek merkezden elde edilmiş olup , bu da genelleştirmeyi zorlaştırmıştır. 2019’da hastane içi kardiyak arrest için güncellenmiş bir Utstein tarzı raporlama şablonu yayınlanmıştır. Bölgeler-ülkeler arasında karşılaştırma yapılmasını sağlamak için ortak bir veri seti rapor formunun önemi vurgulanmıştır^​27​.

İnsidans

Hastane içi kardiyak arrestin gerçek insidansını birkaç nedenden dolayı değerlendirmek zordur. Sonuçta, hastanede ölen tüm hastalar kardiyak arrest geçirir, ancak tüm bu ölümler resüsitasyon için dikkate alınması gereken bir kardiyak arrest  olarak kabul edilmez. İsveç Göteborg’da yapılan bir araştırma, bir yıl boyunca hastanede meydana gelen toplam ölüm sayısı ile resüsitasyon girişimlerinin sayısını karşılaştırmış ve tüm hastane içi kardiyak arestlerin yalnızca % 12’sinde resüsitasyonun başladığını tespit etmiştir. İsveç’te, hastane dışı kardiyak arrestin, hastane içi kardiyak arreste oranının 1,7 olduğu bildirilmiştir^​28​. 

Birçok hastane içi kardiyak arrest çalışması, tek merkezlerde gerçekleştirildiği için sınırlı genellenebilirliğe sahiptir. Lojistik sorunlar nedeniyle hastane içi kardiyak arrestin raporlanmasında da zorluklar yaşanabilir. Örneğin, hızla defibrilasyon UYGULANAN bir koroner anjiyografi sırasında ventriküler fibrilasyon (VF) gelişen hastalar, her zaman verilerde bildirilmeyebilir.

Etkileyen Faktörler

Hastane içi kardiyak arrest insidansını hesaplamanın birkaç yolu vardır: Hastane içi kardiyak arrest / hastane yatağı, hastane içi kardiyak arrest / hastaneye kabul, hastane içi kardiyak arrest / ülke / bölge / şehir / eyalet gibi. Hastane içi kardiyak arrestin 1000 hastane başvurusu başına insidansı Polonya’da 2,8, Danimarka ve Norveç’te 1,8 (yayınlanmamış gözlem), İsveç’te 1,7, Birleşik Krallık’ta 1,6 ve İtalya’daki Piedmont bölgesinde 1,5 olarak bildirilmiştir^​29,30​. 

Cinsiyet de insidansı etkiler. Hastane içi kardiyak arrest için erkeklerin kadınlara oranının 1,4 /1 olduğu bildirilmiştir. Bu erkeklerde kardiyovasküler hastalığa bağlı daha yüksek prevalans ve daha yüksek mortalite ile açıklanabilir.

Yakın zamanda gerçekleştirilen bir Avrupa araştırmasında 28 ülkeden 18’i Hastane içi kardiyak arrest için ulusal bir veri kaydı olduğunu bildirdi, yalnızca iki ülke (İsveç ve Danimarka) tüm hastanelerin dahil edildiğini bildirilmiştir.

Sistem Konfigürasyonu Ve Hayatta Kalış Zinciri

2017 yılında 89,4 milyon kişi Avrupa’daki hastanelerde servislerde tedavi edildi ve bu sayı son yıllarda artmıştır. Yaklaşık 46.000 ameliyat sonrası hastayı içeren büyük bir gözlemsel Avrupa çalışmasında, mortalite % 4 saptanmış olup  ülkeler arasında büyük farklılıklar mevcuttur. Bununla birlikte, bu çalışmadan elde edilen en endişe verici bulgu, yüksek oranda “ROSC sağlanamama” idi, çünkü ölen hastaların % 73’ü ameliyattan sonraki hiçbir aşamada kritik bakıma alınmamıştı. Olumsuz olaylar kısmen yetersiz bakımdan kaynaklanmış, ancak çoğunluğu altta yatan hastalığın kötüleşmesinden kaynaklanmıştır^​31​. 

Hastane İçi Kardiyak Arrest ve Hastane Dışı Kardiyak Arrest Farkı

Kardiyak arrestin tespiti ve önlenmesi açısından hastane içi kardiyak arrest ve hastane dışı kardiyak arrest arasında iki temel fark vardır. Hastane içi kardiyak arrest genellikle hastanedeki yaşamı tehdit eden olaylar meydana gelmesinden saatler veya hatta günler önce yaşamsal belirtilerin bozulmasıyla erken tespit edilebilir ve bu nedenle önlenebilir.

Hastaların yeterli şekilde izlenmesi ile risk altındaki hastaların erken tespiti sağlanmalıdır. Bu nedenle özel resüsitasyon ekibi, saf bir kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ekibi yerine tercihen bir tıbbi acil durum ekibi (MET) veya hızlı yanıt ekibi (RRT)  işlev görmelidir. Bu hastalar yetersiz şekilde izlenirse yaşamı tehdit eden durum çok geç fark edilebilir ve beklenmeyen ölümlerle sonuçlanabilir. Hatta bu gelişme hastanelerde artan iş yükü ve hastaların komorbiditelerinin artması nedeniyle hızlanabilir. 

IHCA – Kritik Hastalıkları Tespit Etmek için Sistemler

23 Haziran 2017’de; ERC, Avrupa Anesteziyoloji Kurulu ve Avrupa Anesteziyoloji Derneği, Avrupa hastanelerinin hepsine, kardiyak arrest tespit edildiğinde  yardım çağırmak için aynı dahili telefon numarasını (2222) kullanmalarını isteyen ortak bir bildiri yayınladı. Hastanede bir acil çağrı numarası uygulayarak, yardım çağırma süresinin kısaltılabileceği umulmaktadır^​32​.

IHCA Yanıt Süreleri

Tıbbi acil durum ekipleri (MET’ler) veya hızlı müdahale ekiplerinin (RRT’ler) amaçları kardiyak arrestleri ve beklenmedik ölümleri önlemek için hastane içi acil durumları zamanında tespit etmek ve tedavi etmektir. Kardiyak arrest resüsitasyon çabalarının başlatılmasına kadar geçen sürenin (ya çevredekiler tarafından ya da EMS tarafından) anahtar olduğu hastane dışı kardiyak arrestin aksine, RRT performansı verileri büyük ölçüde alarmı, komorbiditeleri ve alarm öncesi hastanede kalış süresini tetikleyen kriterlerle ilgilidir. Etkilenen hastaların tedavisindeki gecikmeler daha kötü sonuçlarla ilişkilidir^​33​.

Hastane içi kardiyak arrest sonrası geleneksel resüsitasyon ekibinin yanıt sürelerine ilişkin veriler de azdır. Bununla birlikte, büyük bir İsveç çalışmasından gelen veriler, kardiyak arrestten çağrıya veya CPR’nin başlamasına kadar 1 dakikadan fazla bir gecikme, çağrıdan kurtarma ekibinin gelişine kadar 2 dakikadan fazla bir gecikme ve kardiyak arestten defibrilasyona 3 dakikadan fazla süre  gecikmeyi kötü sonuçla ilişkili saptanmıştır^​34​.

Tıbbi Acil Durum Hekimleri (MET) ve Önemi

MET’lerin beklenmedik ölüm vakalarını, Yoğun Bakım Ünitesine (YBÜ) plansız kabulü veya her ikisini de azaltmadaki etkinliğini değerlendiren az sayıda çalışma vardır. Yüksek kesinliğe sahip kanıtların elde edilememesi önemli bir sorun olmaya devam etmektedir çünkü bireysel hastaların bir MET ile verilen bakıma göre bir kontrol grubuna randomize edilmesi imkansızdır. Bu nedenle, mevcut kanıtlar çoğunlukla gözlemsel çalışmalardan, öncesi-sonrası tasarımlarından veya bazı hastanelerin bir MET uyguladığı halde aynı bölgedeki veya aynı hastane organizasyonuna ait diğer hastanelerde uygulanmadığı protokoller üzerinden sağlanmaktadır.

2.215.872 hastayla (müdahale grubunda 1.107.492 ve kontrol grubunda 1.108.380) 29 çalışmayı içeren bu konuyla ilgili en son meta-analizde, MET’ler önemli ölçüde azalmış hastane mortalitesi ile ilişkilendirilmiştir^​35​.

Hastane içi kardiyak arrest-Sonuç

Hastane içi kardiyak arrest vakalarının sonlanımını birçok faktör belirlemektedir. Bu faktörlerden bazıları değiştirilebilirken bazıları değiştirilemez. Değiştirilemeyen faktörler arasında hastaların yaşı, cinsiyeti ve komorbiditeleri bulunur. Miyokardiyal enfarktüs / iskeminin neden olduğu kardiyak arrestte  hastanın hayatta kalma şansı, diğer nedenlerden dolayı kardiyak arrest  geçiren bir hastaya göre çok daha yüksektir.

Hastanede kardiyak arrestin meydana geldiği yer, değiştirilebilir bir faktördür. Genel serviste kardiyak arrest  meydana gelirse, hasta genellikle yeterince izlenemez ve kardiyak arreste tanık olunmayabilir. Bu faktörler, daha düşük survey ile ilişkilidir. 

Monitorizasyon

Hastanedeki konum ve kardiyak arrest sırasında EKG izlemenin mevcut olması prognozu etkileyen faktörlerdir. Farklı merkezlerde EKG izlemedeki önemli değişkenlik, EKG izlemenin kullanımına ilişkin kılavuzlara olan ihtiyacı göstermektedir. VF’ye giren hastada monitör üzerinde anında tespiti mortaliteyi azaltan en önemli faktördür. EKG ne kadar erken kaydedilirse, hastanın VF’ye girdiğinin tespiti  o kadar erken olur^​36,37​. 

Not:

Kardiyak arrest pazartesiden cumaya normal çalışma saatleri içinde meydana gelirse hayatta kalma olasılığı daha yüksek saptanmış olup dikkate değer bir bilgi olarak kayıtlara geçmiştir.

Uzun Dönem Survey

Kardiyak Arrest  Geçirenlerin İyileşmesi ve Rehabilitasyonu

Utstein şablonları, Hastane dışı kardiyak arrest durumunda toplanacak değişkenleri ve kullanılacak kayıt metodolojisini tanımlar. Utstein tarzı şablonun piyasaya sürülmesinden bu yana, hastanın hayatta kalması ve sonraki nörolojik durumu artan bir odak noktası haline gelmiştir. Resüsitasyon sonrası bakımın uygun olup olmadığına karar vermede ilk kriterlerden biri olduğu için kalıcı ROSC’ye ulaşan hasta sayısı önemli bir değişken olarak önemini korumaktadır.

Utstein şablonlarında nörolojik sonuç, Serebral Performans Kategorisi (CPC) veya modifiye Rankin Ölçeği (mRS) kullanılarak rapor edilmektedir. Bununla birlikte, bu değişkenler genel bir nörolojik durum bilgisi sağlarken, hastane dışı kardiyak arrest vakalarının yaşadığı yaşam kalitesi hakkında spesifik bilgi sağlamazlar^​38​.

Kardiyak Arrest  Hastalarında Uzun Dönem İyileşmenin Ölçülmesi

2015 yılında yapılan metaanalizde   randomize kontrollü kardiyak arrest çalışmalarının % 89’unun hastaneden taburcu olduktan sonra iyileşmeyi değerlendirmediği tespit edildi. Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi (HRQoL) veya toplumsal katılım açısından hasta perspektifini içermediği ayrıca saptanmıştır. Yakın zamanda yapılan bir araştırma, bu verilerin toplanmasının  resüsitasyon kayıtları için Utstein raporlama çerçevesinin güncellenmesinde teşvik edilmesine rağmen, Avrupa’da çok az kayıt HRQoL ölçümlerini içermektedir^​39​.

 2018 yılında, klinik araştırmalar için sonuç tanımını ve  iyileşme değerlendirme araçlarını standartlaştırmak için  rehberlik sağlamak üzere Kardiyak Arrest için Temel Sonuç Seti (COSCA) yayınlanmıştır. Bu temel sonuç seti; hastalar, aileler, sağlık uzmanları ve araştırmacılar dahil olmak üzere çeşitli açılardan önemli olan sonuçları belirlemek için yapılan kapsamlı çalışmalara dayanıyordu. Yetişkin-COSCA, 30 günlük hayatta kalma veya hastaneden taburcu olma, 30 günde nörolojik fonksiyon ve HRQoL’nin 90 günde (ve daha sonra) ,HUI-3 (Health Utilities Index version 3), SF-36 (Short-Form 36-item Health Survey) veya EQ-5D-5L (EuroQol 5 boyutları 5 Level version) gibi parametreleri içermektedir^​40​. 

Nörolojik Sonuç

Ciddi hipoksik-iskemik beyin hasarı, genellikle Serebral Performans Kategorisi ölçeği (CPC), modifiye Rankin Ölçeği (mRS) veya Glasgow Sonuç Ölçeği / Genişletilmiş (GOS / GOSE) ile değerlendirilmektedir. Olumlu bir nörolojik sonuç genellikle CPC 1 veya 2, mRS 0 ila 3 veya GOS 4-5 / GOSE 5-8 olarak kabul edilir.

Yaşam Sürdürme Tedavisinin Sonlandırılması(WLST)’nın rutin olarak uygulandığı çoğu Avrupa ülkesinde, kardiyak arrrest sonrası vakalarının % 10’un altında kötü bir nörolojik sonuç görülmektedir. WLST’nin uygulanmadığı durumlarda, ciddi hipoksik-iskemik beyin hasarı önemli ölçüde daha yaygındır. Örneğin, bir İtalyan çalışmasında hayatta kalanların %50’den fazlasının (n = 119) olaydan altı ay sonra kötü bir sonlanıma sahip olduğu ve üçte birinin (n = 68) kalıcı vejetatif bir durumda olduğu bildirilmiştir^​41​.

Hasta Tarafından Bildirilen Sonuçlar

Kardiyak arrest sonrası hayatta kalan hastalar tarafından bildirilen en yaygın semptom, vakaların % 50-71’inde olan yorgunluktur. Hayatta kalanların çoğunda yavaşlama algısı, dikkat sorunları ve hafıza problemleri gibi bilişsel sorunlar gelişmiştir. Sıklıkla hasta tarafından bildirilen bir başka sonuç ilk haftalarda şiddetli olma eğiliminde olan ve daha kötü HRQoL ile ilişkili olan duygusal problemlerdir. Kadınlarda, genç hastalarda, bilişsel problemi olanlarda ve komorbiditesi olanlarda duygusal problemler daha yaygın saptanmıştır.

Kardiyak arrest sonrası hipoksik beyin hasarı olan hastalarda artmış duygusal problem riski mevcuttur. Ancak bu hastalar genellikle analizlerde eksik olduğundan, kardiyak arrest geçirenlerde duygusal problemlerin sıklığı daha düşük saptanmış olabilir. Bu alanda daha büyük çalışmalar (> 100 hasta) semptomlara özel anketler kullanarak uzun vadede % 15-24 oranında anksiyete ve % 13-15 oranında depresyon bildirilmiştir.

Kardiyak Arrest ve Psikodurum

Stres ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) semptomları daha az incelenmiştir ancak hayatta kalanların %16-28’inde tanımlanmıştır. Bir çalışmada, hayatta kalanların yarısı kardiyak arrest sonrası altı ayda davranış ve duygularında değişiklik olduğunu bildirmiştir (n = 50). Kardiyak arrest sonrası bilişsel rehabilitasyon programına katılan hastaların %70’inde (n = 38) ilgisizlik, dürtü eksikliği ve motivasyon azalması bildirilmiştir, ancak bu bulgu depresyondan ziyade bilişsel bozuklukla daha yakından ilişkilidir^​42​.

  Pediyatrik kardiyak arrestten kurtulanlarda hasta / ebeveyn tarafından bildirilen sonuçlar nadirdir. Bir çalışmada (n = 57), pediyatrik hayatta kalanların çoğunun (YBÜ’den 11 yıl sonra) problem yaşamadığını, % 30’unun fiziksel problemler yaşadığını  ve % 34’ü yorgunluk, baş ağrısı ve davranış problemleri gibi kronik semptomlar geliştirdiğini bildirdi^​43​. 

Önceki Faaliyetlere ve Rollere Dönme Yeteneği

Finlandiya’da yapılan bir araştırmada, kalp krizi geçirenlerin büyük çoğunluğu (%90) evde yaşayabilmiş ve hayatta kalanların çoğu önceki rollerine ve topluma yüksek düzeyde katılımına dönebilmiştir. Çalışma çağındakiler için, %60-76’sı taburculuk sonrası altı ila on iki ay içinde en azından bir dereceye kadar işe geri dönmüş. Bir çalışmada, araç kullanma becerisinin kardiyak arrest öncesine göre önemli ölçüde daha düşük olduğunu bildirirken, diğerleri yalnızca %12-27’sinin araba kullanmaya devam edemediğini bildirmiştir. Bununla birlikte, kognitif bozukluğu olan birçok hastanın hala araba kullandığı tespit edilmiş ve %25’i kardiyak arrestten sonraki bir süre içinde araç kullanmamaları konusunda bilgilendirildiklerini hatırlamadıklarını bildirmiştir^​44​.

Avrupa’daki çok merkezli bir çalışmada (n = 270), azalmış toplumsal katılım için prediktör faktörler depresyon, kişinin bildirdiği hareketlilik sorunları, bilişsel bozukluk ve yorgunluk olaraK saptanmıştır. Hollanda’dan başka bir çalışma (n = 110), toplumsal katılım için bir belirleyici olarak yalnızca hastalık öncesi işlevi bildirilmiştir. Bilişsel bozukluk, işe dönememe riskini artırır. İşe dönüşle ilişkili pozitif belirleyiciler; erkek cinsiyeti, daha genç yaş, daha yüksek kademede bir iş, tanıklı kardiyak arrest ve işyerinde meydana gelen kardiyak arrest olarak saptanmıştır^​45​.

Rehabilitasyon

Kardiyak arrest sonrası rehabilitasyon planlaması, sayıların tahmin edilmesini ve hayatta kalanların değişen ihtiyaçlarının değerlendirilmesini gerektirir. Rehabilitasyon müdahaleleri genellikle diğer hasta gruplarını içeren programlar dahilinde sağlanır; ör; miyokardiyal enfarktüs veya diğer edinilmiş beyin hasarı türleri, ör; travmatik beyin hasarı (TBI). Avrupa’daki rehabilitasyon programlarına ilişkin bu genel bakış, yalnızca kardiyak arrestten kurtulanlara yönelik müdahaleleri özel olarak tanımlayan çalışmaları içermektedir.

Benzer bir bireyselleştirilmiş, multidisipliner bir yaklaşım bir Türk rehabilitasyon hastanesinde sağlanmıştır^​46​. Bu çalışma, anoksik beyin hasarlı hastaların TBI hastalarına benzer başlangıç ​​fonksiyonuna sahip olduğu zaman, iyileşme oranının hala daha yavaş olduğunu, ancak rehabilitasyon sonucundaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını saptamıştır. Fransız araştırmacılar, anoksik beyin hasarı olan (olaydan itibaren ortalama 8 yıl) hastanede yatan hastalar (n = 27) için terapötik bir müdahale tanımladılar. Müdahale ilaç, psikoterapi, destek grubu ve altı ay boyunca sağlanan terapötik faaliyetlerden ve iyileştirilmiş yaşam kalitesi ve sosyal katılımdan oluşuyordu.

Genomik Varyasyonlar ve Ani Kardiyak Arrest

Ani kardiyak arrestten kaynaklanan ölüm oranlarını azaltmanın en büyük yöntemlerinden  biri de  bireysel önlemedir. Bu, ani kardiyak arrest riski yüksek olan bireylerin ve ailelerin  erken farkedilmesiyle mümkündür. Bireysel düzeyde, genomik risk faktörleri oldukça önemlidir. Bununla birlikte, açıklanamayan kardiyak arrest vakalarında patolojik genomik varyasyonların %60 kadarı tanısal sonuçlanabilir. Ne yazık ki, Brugada ve uzun QT sendromu (LQTS) olan ailelerde seçilmiş vakalar dışında, bireyler, göreceli olarak kardiyogenetik tarama eksikliğinden dolayı genomik eğilimlerinin farkında değildir^​47​.

Nüfusa dayalı sistematik çalışmalar, genel olarak kardiyak arrest ve özellikle de otopsi negatif, açıklanamayan kardiyak arrestlerde güçlü bir genetik bileşen olduğunu göstermektedir. Çevresel (sigara, sosyal stres, hava kirliliği, kronik gürültüye maruz kalma vb.) ,edinilmiş (obezite, hipertansiyon, diyabet, miyokardiyal iskemi ve miyokard enfarktüsü, Takutsubo sendromu, kullanılan ilaçlar vb.) ve genomik faktörlerin (Brugada Sendrom, LQTS, aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati (ARVC), katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi, kısa QT sendromu vb.) ve bunların kombinasyonları bireysel ani kardiyak arrest riskini belirler.  

Son yıllarda yapılan araştırmalar, özellikle nadir kalıtsal aritmi sendromları ve artmış kardiyak arrest riski ile ilişkili epizodları olan hastalar ve ailelere odaklanmıştır. Kardiyak elektrofizyolojiyi kontrol eden çeşitli moleküller ve mekanizmalar tanımlanmıştır.

Risk Faktörleri

Kardiyak arreste yol açan spesifik genetik yatkınlıklar, çoğunlukla genç hastaları etkiler (örneğin, Brugada sendromu; Uzun QT Sendromu). Yaşlı hastalarda genetik yatkınlık, edinilmiş ve birikmiş risk faktörleri, ilaçlar, sosyal stres ve belirli hastalıklarla etkileşime girebilir. Farklı risk seviyeleri, farklı genetik varyasyonlarla da ilişkilendirilmektedir. Örneğin, uzun QT sendromu, en az 12 farklı gendeki genetik varyasyonlardan kaynaklanabilir ve farklı derecelerde QT uzamasına neden olan ve daha sonra değişen kardiyak aritmi riskiyle ilişkilendirilen mutasyonlara neden olabilir.

Birincil gen varyantına ek olarak, değiştirici genler de hastalık şiddetini belirleyebilir. Veriler, kadınların QT uzaması açısından daha yüksek risk altında olduğunu göstermektedir. Kadınlar  ayrıca repolarizasyonu kontrol eden daha düşük gen ekspresyon seviyelerine sahip olabilir. Aksine, erkekler Brugada sendromu, miyositlerin depolarizasyonunun azalması ile ilişkili aritmi sendromları ve azalmış depolarizasyon rezervi ile ilişkili ilaç kaynaklı durumlar için daha yüksek risk altındadır. Diğer veriler, erkek cinsiyetin daha düşük gen ekspresyon seviyelerine sahip olabileceğini düşündürmektedir. 

Kaynakça