Bu yazıda European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan 2021 Resüsitasyon Klavuzunun, 7. Kısmı olan Resüsitasyon Sonrası Bakım1 bölümünün ikinci yarısını özetleyeceğiz.
Bu kısımda anlatılan nörolojik sağkalım ve organ bağışı aslında acil servislerden ziyade yoğun bakım koşullarındaki takibi ilgilendiriyor. Bahsi geçen tetkik ve muayeneleri çoğu zaman acil servislerde yapmamıza gerek olmuyor. Ancak resüsitasyon ile en sık karşılaşan hekim gruplarından biri olan acil tıp hekimlerinin güncel pratiği bilmesi açısından faydalı olacağını umuyorum. İyi okumalar!
Değişen bölümlerin özeti şu şekilde:
| Başlık | 2015 Kılavuzu | 2021 kılavuzu |
|---|---|---|
| Prognozu belirleme | • Prognoz belirleme stratejisi algoritması SDGD sonrası >72 saatte ağrılı uyarana ekstansör yanıtı olan veya motor yanıt görülmeyen hastaların hepsine uygulanabilir • Aşağıdakilerden bir veya ikisinin görülmesi kötü prognozu işaret eder: o Pupil veya kornea refleksi olmaması o Bilateral N20 SSEP refleksinin olmaması • 2 veya daha fazlasının görülmesi kötü prognozu gösterir: o SDGD <48 saat sonrasında Status Myoclonus o Yüksek NSE seviyeleri o EEG’de status epileptikus veya reaktif olmayan burst supresyon o Beyin BT/MR’da difüz anoksik hasar | • SDGD sonrası 72. saatte M≤3 olan komatoz hastalarda, buna sebep olacak başka durum olmaması halinde, aşağıdaki 2 veya daha çok öngördücü mevcutsa kötü prognoz görülür: o ≥72. Saatte kornea veya pupil refleksinin olmaması o ≥24. Saatte bilateral N20 SSEP refleksinin olmaması o >24. Saatte yüksek malinite gösteren EEG (baskılanmış arkaplan veya burst supresyon) o 48. saatte ve/veya 72. Saatte NSE >60µgL-1 olması o ≤72. saatte status myoclonus o Veya Beyin BT/MR’da difüz ve yaygın anoksik hasar |
| Rehabilitasyon | Bir doktor veya uzman hemşirenin yapacağı takipler sistematik olarak organize edilmeli, kontroller asgari olarak aşağıdakilerin hepsini içermeli: • Bilişsel hasarın taranması • Duyugusal problemlerin taranması • Bilgi sağlanması | o Fiziksel ve fiziksel olmayan hasarların taburculuktan önce değerlendirip erken rehabilitasyon gereksiniminin saptanması ve gerektiğinde hastaların rehabilitasyona refere edilmesi o Kardiyak arrest sonrası hayatta kalan tüm hastaların taburculuktan 3 ay sonra aşağıdakileri içeren takip muayenelerinin organize edilmesi: 1. Bilişsel problemler için tarama 2. Duygusal problemler ve yorgunluk için tarama 3. Sağ kalan hastalar ve aileleri için bilgi sağlanması ve destek verilmesi |
| Kardiyak arest merkezleri | Özel bir öneri yoktu | Travma harici hastane dışı arest geçiren tüm erişkin hastalar yerel protokollere göre kardiyak arest merkezlerine transfer edilmelidir |
Prognozu belirleme
Genel Öneriler
- Hem hasta yakınlarına doğru bilgi verebilmek, hem de tedaviyi hastanın anlamlı nörolojik sağkalım şansına bağlı olarak hedefe yönelik tedavi planlamak adına, kardiyak arrest sonrası komatoz olan hastalada nörolojik prognozu belirlemek için klinik muayene, elektrofizyoloji, biyobelirteçler, görüntüleme gereklidir.
- Hiçbir öngördürücü tek başına %100 isabetli değildir. Bu nedenle çoklu modalite ile nörolojik sağkalım belirlenmesi önerilir.
- Nörolojik olarak kötü sonuç olacağı tahmin edilirken, yanlış olarak pesimist tahminler yapmamak adına, testlerde yüksek özgüllük ve hassaslık tercih edilir.
- Klinik nörolojik muayene prognozu belirlemenin temelidir. Yanlış pesimist sonuçlara ulaşmamak için sedatif ajanların veya test sonuçlarını etkleyebilecek diğer ilaç ve klinik durumların mevcut olmadığından emin olunmalıdır.
- Hedeflenmiş sıcaklık kontorlü (TTM) tedavi edilen hastalarda günlük muayene önerilir ancak nihai prognoz değerlendirmesi hasta ısıtıldıktan sonra yapılmalıdır.
- Klinisyenler “kendini gerçekleştiren kehanet” yanılsamasının farkında olmalıdır. Bu durum kötü sağkalım gösteren indeks test sonuçlarının tedavi kararını (özellikle de hayatta tutan terdaviler konusunda) etkilediği durumlarda görülür.
- Nörolojik prognozu belirlemek için kullanlan indeks testler hipoksik beyin hasarının derecesini değerlendirmeyi hedefler. Nörolojik sağkalım bir kişinin iyileşme potansiyeli hakkındaki tartışmanın birçok ayağından biridir.
Çoklu modalite ile prognoz belirleme
- Prognoz belirlemeye klinik duruma etki eden diğer sebepler (sedasyon, hipotermi gibi) ekarte edildikten sonra tam bir klinik muayene ile başlayın. (Şekil 1)
- SDGS sonrası ≥72 saatte M≤3 olan komatöz hastalarda, bu duruma sebep verebilecek diğer ektenler tespit edilmediğ itakdirde, aşağıdakilerden iki veya fazlasının varlığı kötü prognozu gösterir:
- ≥72 saatte pupil ve kornea refleksi olmaması
- ≥24 saatte bilateral N20 SSEP dalgaları olmaması
- >24 saatte yüksek malign EEG bulguları olması
- 48 ve/veya 72 saatte nöron spesifik enolaz (NSE) >60 μg/ L
- ≤72 saatte status myoklonus
- BT/MR’da yaygın anoksik beyin hasarı
Klinik Muayene
- Klinik muayene sedatiflerden, opioidlerden veya kas gevşeticilerden etkilenme eğilimindedir. Potansiyel olarak etkisi halen süren sedasyon her zaman akılda olamlı ve ekarte edilmelidir.
- SDGD’den sonraki 72. saat veya daha sonrasında Glasgow Motor Skalası ≤ 3 (ağrıya karşı anormal fleksiyon veya daha kötü) olan hastalarda nörolojik sağkalımı belirleme gerekebilir.
- SDGD’den sonraki 72. saat veya daha sonrasında komadaki hastalarda aşağıdaki testler kötü nörolojik sağkalımı işaret eder:
- Pupil ışık reflekslerinin bilateral kaybı
- Kantitatif pupillometri
- Kornea refleksinin bilateral kaybı
- 96. saat ve sonrasında myoclonus varlığı ve özellikle 72 saat içerisinde status myoklonusun görülmesi.
- Myoklonik hareketlerin olduğu durumlarda, nörolojik sağkalım potansiyeli olduğunu gösterecek olması nedeniyle, EEG ile birlikte görülen epileptiform aktivitenin veya arkaplan reaktivitesi ve devamlılığı gibi EEG bulgularının tespit edilmesi önerilir.
Nörofizyoloji
- Arrestten sonra bilinci kapalı olan hastalarda EEG yapılmalıdır.
- Baskılanmış arkaplan ve/veya periyodik deşarj ve salınım-baskılanım yüksek malign EEG paternleridir.
- SDGD sonrası 72. Saatte EEG’de kesin olarak nöbet aktivitesi görülmesi kötü prognoz göstergesidir.
- EEG’de arkaplan reaktivitesi olmaması kardiyak arrest sonrasında kötü prognoz göstergesidir.
- Bilateral Somatosensoriyal uyarılmış kortikal N-20 potansiyeli kaybı kardiyak arrest sonrasında kötü prognoz göstergesidir.
- EEG ve somatosensoriyal uyarılmış potansiyel (SSEP) sonuçları her zaman klinik muayene bulguları ve diğer testlerle birlikte değerlendirilmelidir. SSEP testi yapılırken nöromusküler bloker bir ajan kullanılması düşünülmelidir.
Biyobelirteçler
- Kardiyak arrest sonrasında sağkalımı belirlemek için NSE’nin seri ölçümü diğer metodlarla birlikte kullanılmalıdır. 24 ile 48 veya 72. saat sonrası değerlerin artışı, 48 ve 72. Saatteki yüksek değerler ile birlikte kötü prognoz gösterir.
Görüntüleme
- Görüntüleme yöntemleri kardiyak arrest sonrası kötü nörolojik sağkalımın belirlemesi için diğer öngördürücü faktörlerle birlikte kullanılmalı ve bu karar tercihen bu konuda tecrübesi olan merkezlerde verilmelidir.
- Beyin BT’de generalize beyin ödemi, gri/beyaz madde oranında belirgin azalma görülmesi veya MR’da yaygın difüzyon kısıtlılığı saptanması kötü nörolojik sağkalımı gösterir.
- Nörolojik prognozu belirlemek için görüntüleme bulguları her zaman diğer metodlarla birlikte kullanılmalıdır.
Yaşam desteğinin kesilmesi
- Yaşam desteğinin kesilmesi (YDK) ve nörolojik iyileşme iki farklı tartışma konusudur. YDK kararı beyin hasarı yanında yaş, komorbiditeler, organların genel fonksiyon düzeyleri ve hastanın tercihleri ile birlikte verilmelidir.
- Hasta yakınları ve tıbbi ekip arasında verilecek destek tedavinin seviyesi ile ilgili iletişimin sağlanması için yeterli zaman ayrılmalıdır.
Kardiyak arrest sonrası uzun dönem sağkalım
- Taburculuktan önce fiziksel ve fiziksel olmayan hasarların fonksiyonal olarak değerlendirilmesi ve erken rehabilitasyon gereksinimin tespit edilerek gerekli sevk işlemlerinin yapılması gerekir. (Şekil 2)
- Kardiyak arrest sonrasında sağkalan hastalar için taburculuktan sonraki 3 ay içerisinde aşağıdakileri kapsayan takip muayene ayarlanmalıdır:
- Kognitif sorunlar için tarama
- Duygusal sorunlar ve bitkinlik için tarama
- Hastalara ve aile üyelerine bilgi ve destek sağlama
Organ bağışı
- Organ bağışı ile ilgili tüm kararlar yerel yasalara ve etik değerlere göre verilmelidir.
- Organ bağışı SDGD olan ancak nörolojik olarak ölüm kriterlerini yerine getiren hastalarda düşünülmelidir. (Şekil 3)
- Ventile edilen komatöz hastaların ölüm için nörolojik kriterleri karşılamadığı durumlarda yaşam desteğinin kesilmesi veya yaşam sonu tedavilerinin başlanması kararı verildiğinde organ bağışı dolaşım durması gerçekleştiğinde düşünülmelidir.
Not: Yaşam sonu destek tedavileri (ing. end of life care) Ülkemizde acillerde pek karşılaşmadığımız bir konsept. Ölümün kesin olarak engellenemeyeceği durumlarda hastaların semptom ve ağrı kontrolü ile yaşamlarını son anlarını konforlu geçirmesini hedefleyen tedaviler bütünü (opiyatlar, bulantıyı önlemek, sekresyonları azaltmak vs)
Kardiyak arrest merkezleri
- Travma dışı nedenlerle hastane dışı kardiyak arrest geçirmiş erişkin hastalar yerel protokollere göre kardiyak arrest merkezlerine transfer edilmelidir.