American Academy of Pediatrics Kılavuzu^​1​

AAP tarafından oluşturulan, 38.0°C üzerinde ateşi olan ve iyi görünen 8 ila 60 günlük bebeklerin yönetimi üzerine kılavuz, 21 anahtar maddeden oluşmakta ve bebekleri 8 ila 21 günlük, 22 ila 28 günlük ve 29 ila 60 günlük olmak üzere üç gruba ayırarak tetkik ve tedavisini planlamayı önermektedir (21 günden sonra invaziv bakteriyel enfeksiyonlarda düşüş gözlendiğine dair kanıtlar sunulmuş ve yaş grupları buna göre şekillendirilmiştir). Sizlere kılavuzun bir derlemesini sunmak istedim. Tamamını okumak isteyenler için makaleye buradan ulaşabilirsiniz.

Kılavuza başlarken

40 yılı aşkın süredir küçük bebeklerde ateşin değerlendirilmesi ve yönetimine ilişkin değişenlerin bir özetini sunarak başlayan kılavuz, günümüze ait verileri beş başlık altında topluyor. Ön planda yer alan farklardan biri de değişen bakteriyoloji. 1980’lerin karar modellerinin aksine son çalışmalar Escherichia coli’nin artık bakteriyemiye neden olan en yaygın organizma olduğunu göstermektedir (E. coli 1 ila 60 günlük bebeklerde bakteriyel menenjitin önde gelen veya ikinci en yaygın nedenidir). Son çalışmalarda Listeria monocytogenes insidansında azalma ve dominant etken olarak Gram-pozitiften Gram-negatife geçiş olduğu gösterilmiştir. Klinik görünüm ve idrar tetkiki ile birlikte lökosit sayısı, mutlak nötrofil sayısı ve bant sayısı, daha önceki klinik tahmin modellerinin temelini oluştursa da bu yaş grubundaki en yaygın bakteriyel patojenin artık e. coli olması bu belirteçleri daha az kullanışlı hale getirmiştir. Prokalsitonin bakteriyel enfeksiyonlar için diğer inflamatuar belirteçlerden daha spesifik olması nedeniyle ön plana çıkmaktadır. Bakteriyel, viral ve fungal patojenlerin daha hızlı tanınmasına olanak tanıyan kültürler ve PCR testleri yaygınlaşmakta olup bazı PCR testleri ile antimikrobiyal direnç genlerinin bile 1 saat içinde tanınması mümkün olabilmektedir. Kılavuzda vurgulanan önemli bir nokta da hastane koşullarının ebeveyn-çocuk bağını ve emzirmeyi destekleyecek şekilde yeniden yapılandırılmasıdır.

Güçlükler

• Yaşamın ilk haftasındaki bebekler erken başlangıçlı bakteriyel enfeksiyon da dahil olmak üzere hastalık oranları ve türleri açısından farklı oldukları için bu kılavuza dahil edilmemiştir.
• Ağır bakteriyel enfeksiyon pek çok çalışmada sonlanım olarak kullanıldığı ve tek bir klinik antite olarak tanımlanmadığı için analizler spesifik enfeksiyonlara yönelik riskleri tanımlamada yetersiz kalmıştır. İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) diğer bakteriyel enfeksiyonlardan daha yaygındır ve bakteriyemi veya bakteriyel menenjiti saptamak için bir tahmin modelinin doğruluğunu bozabilir. Bu kılavuz, bakteriyel menenjit ve bakteriyemiye ilişkin kanıtları İYE’lerden ayrı olarak ele almaktadır, komite ağır bakteriyel enfeksiyon teriminin kullanılmamasını şiddetle tavsiye etmektedir.
• Bebeklerde ateşten sorumlu en ciddi bakteriyel enfeksiyon olan menenjit nadirdir ve menenjiti doğru şekilde öngörebilmek ve eşlik eden morbidite ve uzun vadeli sonlanımları ele almak için daha büyük bir örneklem büyüklüğü gereklidir.
• Bakteri türlerinin epidemiyolojisi sürekli değiştiğinden, bugün geliştirilen bir tahmin modeli veya kuralı gelecekte mutlaka geçerli olmayabilir ve türler ile direnç kalıpları coğrafi olarak farklılık gösterebilir.
• Mevcut klinik tahmin modelleri genellikle ‘klinik görünüm’ gibi öznel bir değerlendirmeye dayanır. Klinisyenin değerlendirme doğruluğu muhtemelen deneyimle ilgilidir. Ne yazık ki kimin ‘deneyimli’ veya ‘iyi görünümlü’ olduğuna dair bir ölçü veya yeterli tanım yoktur.
• Klinisyenler; hastalar ve aileleri, tıbbi kayıtlara erişim, hastaları zamanında takip edebilme olanağı, prokalsitonin olmak üzere daha yeni tanısal testlere erişim gibi farklı koşulları içeren ortamlarda çalışmaktadır.
• Aileler hastaneden taburcu edilen bebekleri gözlemlemek ve değerlendirmek için farklı bilgi ve beceri aralığına sahiptir. Birden fazla faktör hastaneye tekrar başvuruyu etkileyebilir.

Hedeflenen grup

Uygunluk: İyi görünen, son 24 saat içinde evde veya klinikte ≥38,0°C veya 100,4°F belgelenmiş rektal sıcaklığı olan, ≥37 ile <42 gebelik haftasında doğmuş 8 ila 60 günlük bebekler

Dışlananlar:

• Preterm bebekler (<37 haftalık gebelik)
• Maternal ateş, enfeksiyon ve/veya antimikrobiyal ajan kullanım nedeniyle perinatal seyri komplike olan 2 haftalıktan küçük bebekler
• Yüksek HSV enfeksiyonu şüphesi olan ateşli bebekler (örn. veziküller)
• Fokal bakteriyel enfeksiyonu olan bebekler (örn. selülit, omfalit, septik artrit, osteomiyelit)
• RSV için pozitif test sonuçları olsun veya olmasın klinik olarak bronşiolitli bebekler
• Belgelenmiş veya şüpheli immünsuprese bebekler
• Yenidoğan seyri ameliyat veya enfeksiyon nedeniyle komplike olan bebekler
• Konjenital veya kromozomal anormallikleri olan bebekler
• Yaşamını sürdürmek için bir tür teknoloji veya devam eden terapötik müdahale gerektiren tıbbi olarak hassas bebekler
• Son 48 saat içinde aşılanmış bebekler

Aşağıdakilere sahip bebekler dahil edilebilir:

• ÜSYE varlığı veya bronşiolit için tanısal olmayan diğer solunum semptomlarının varlığı
• Bakteriyel patojenlerin neden olduğu ishalden şüphelenilen bebeklerde dışkı test edilmelidir. Yumuşak dışkı bebekleri algoritmadan çıkarmaz.
• Varsayılan otitis media bebekleri algoritmadan çıkarmaz.
• 2 haftadan büyük bebeklerde antimikrobiyal ajanların mevcut veya yakın zamanda kullanımı bireysel yorumlama gerektirir.
• Pozitif viral test sonuçları

Kılavuz önerileri

8 ila 21 günlük bebekler (Anahtar Nokta 1-7):

Klinisyenler…

1. İdrar tahlili ve sonucu pozitif ise kültür için mesaneden kateterizasyon veya suprapubik aspirasyon (SPA) ile idrar örneği almalıdır. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

(Pozitif idrar örneği herhangi bir lökosit esteraz varlığı, santrifüj edilmiş idrarda >5 hücre/HPF, santrifüj edilmemiş idrarda >10 hücre/HPF. Kateterizasyon veya SPA ile elde edilmeyen idrar örnekleri yanlış pozitiflik nedeniyle önerilmez.)Kan kültürü almalı. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

2. İnflamatuar belirteçleri değerlendirebilir. (Kanıt düzeyi B; Zayıf öneri)

(8 ila 21 günlük tüm bebeklerin hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi önerildiğinden, ilk kararlar için inflamatuar belirteçlere gerek olmadığı, kültür sonuçlarını beklerken antibiyotiklerin 24 veya 36 saate kesilmesi gibi sonraki yönetim basamaklarında yararlı olduğu belirtilmiştir.)

3. Analiz (WBC, protein, glukoz, gram boyama) ve bakteriyel kültür için BOS almalıdır. Viral testler için notlara bakın. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

(Viral testler için bazı öneriler mevcuttur. Veziküller ve/veya nöbet varlığına ek olarak, HSV için risk faktörleri şunlardır: Gram boyama negatif BOS pleositozu, lökopeni, trombositopeni, hipotermi, mukozal membranlarda ülser ya da annede genital HSV öyküsü, doğumdan 48 saat önce ile 48 saat sonrasına kadar ateş. Enterovirüs PCR testi, mevsimsel artışın olduğu aylarda yapılmalıdır. BOS’ta enterovirüs varlığında bakteriyel menenjit olasılığı düşüktür. Viral paneller hızlı sonuç verebilir ancak sadece bakteri kültürlerine ek olarak kullanılmalıdır.)Parenteral antimikrobiyal tedaviye başlamalı. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

Yenidoğan/küçük bebeklerin bakımında deneyimli hemşire ve personel ile bir hastane ortamında kültür sonuçlarını beklerken bebekleri aktif olarak izlemelidir. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)        

4. a: Bu kriterlerin tümü karşılandığında parenteral antibiyoterapiyi kesmeli ve hastayı taburcu etmelidir: (1) kültür sonuçları 24-36 saat için negatif veya sadece kontaminasyon için pozitif (2) bebek klinik olarak iyi görünmeye devam ediyor veya düzeliyor (örn. ateş, beslenme) (3) hastaneye yatış için başka bir neden yok. (Kanıt düzeyi B; Güçlü öneri)

b: İdrar, kan veya BOS’taki pozitif bakteriyel patojenleri; hastalığın doğası, sorumlu organizma ve bebeğin tedaviye yanıtı ile tutarlı bir süre boyunca hedefe yönelik antibiyoterapi ile tedavi etmelidir. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

5. Parenteral antimikrobiyal tedaviye başlamalı. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

6. Yenidoğan/küçük bebeklerin bakımında deneyimli hemşire ve personel ile bir hastane ortamında kültür sonuçlarını beklerken bebekleri aktif olarak izlemelidir. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)        

7. a: Bu kriterlerin tümü karşılandığında parenteral antibiyoterapiyi kesmeli ve hastayı taburcu etmelidir: (1) kültür sonuçları 24-36 saat için negatif veya sadece kontaminasyon için pozitif (2) bebek klinik olarak iyi görünmeye devam ediyor veya düzeliyor (örn. ateş, beslenme) (3) hastaneye yatış için başka bir neden yok. (Kanıt düzeyi B; Güçlü öneri)

b: İdrar, kan veya BOS’taki pozitif bakteriyel patojenleri; hastalığın doğası, sorumlu organizma ve bebeğin tedaviye yanıtı ile tutarlı bir süre boyunca hedefe yönelik antibiyoterapi ile tedavi etmelidir. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

22 ila 28 günlük bebekler (Anahtar Nokta 8-14):

Klinisyenler…     

8. İdrar tahlili için mesaneden kateterizasyon veya SPA ile idrar örneği almalı, sonucu pozitif ise kültür için veya tahlil için torbadan idrar, spontan işeme veya uyarılmış işeme örneği sonucu pozitifse, kültür için kateterizasyon veya SPA ile örnek almalı. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

9. Kan kültürü almalı. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

10. İnflamatuar belirteçleri değerlendirmeli. (Kanıt düzeyi B; Güçlü öneri)

(Sıcaklık > 38.5 °C, mutlak nötrofil sayısı > 4000, 5200 mm³, CRP > 20 mg/L, prokalsitonin > 0.5 ng/ml.)

11. a: Bu kriterlerin tümü karşılansa bile 22-28 günlük bebeklerde BOS analizi yapılabilir: (1) idrar tahlili sonucu negatif veya pozitif (2) inflamatuar belirteçlerde anormallik yok (3) kan ve idrar kültürleri alınmış (4) bebek hastaneye yatırılmış. (Kanıt düzeyi C; Orta öneri)

b: Birden fazla inflamatuar belirteç pozitifse analiz (WBC, protein, glukoz, Gram boyama) ve kültür için BOS almalıdır. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

12. a: Aşağıdakilerden biri geçerliyse hastanede parenteral antibiyoterapi uygulanmalıdır: (1) BOS analizi bakteriyel menenjiti düşündürüyor (2) idrar tahlili sonucu pozitif. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

b: Aşağıdakilerin tümü geçerliyse hastanede parenteral antibiyoterapi uygulayabilir: (1) BOS analizi normal (2) idrar tahlili normal (3) alınan herhangi bir inflamatuar belirteç anormal. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

c: Aşağıdakilerin tümü karşılansa bile hastanede yatan bebeklere parenteral antibiyoterapi uygulayabilir: (1) idrar tahlili normal (2) alınan hiçbir inflamatuar belirteç anormal değil (3) BOS analizi normal veya enterovirüs pozitif. (Kanıt düzeyi B; Zayıf öneri)

d: Aşağıdakilerin tümü karşılansa bile evde tedavi edilecek bebekler için parenteral antibiyoterapi uygulanmalıdır: (1) idrar tahlili normal; (2) alınan hiçbir inflamatuar belirteç anormal değil; (3) BOS analizi normal. (Kanıt düzeyi C; Orta öneri)

13. a: Aşağıdaki kriterlerin tümü karşılanırsa bebekler evde takip edilebilir: (1) İdrar tahlili normal (2) alınan hiçbir inflamatuar belirteç anormal değil (3) BOS analizi normal veya enterovirüs pozitif (4) Evde izlem için sözlü öğretim ve yazılı talimatlar sağlanmış (5) 24 saat içinde yeniden değerlendirme için takip planları geliştirilmiş (6) Aile ve hekim arasında acil tıbbi bakıma erişim de dahil olmak üzere, klinik durumda değişiklik olması durumunda planlar geliştirilmiş ve uygulanmakta. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

b: BOS alınmadığında veya yorumlanamaz olduğunda, bebekleri deneyimli hemşire ve personelin bulunduğu bir hastanede yatırmalı. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

14. a: Aşağıdakilerin tümü karşılanıyorsa, 24 ila 36 saatlik negatif kültür sonuçlarından sonra antimikrobiyal ajanları kesmeli ve yatan bebekleri taburcu etmelidir: (1) bebek klinik olarak iyi veya iyileşiyor (örn. ateş, beslenme) (2) hastaneye yatış için başka bir neden yok (3) tedavi gerektiren başka bir enfeksiyon yok (Kanıt düzeyi B; Güçlü öneri)

b: Aşağıdaki kriterlerin tümü karşılandığında evde tedavi edilen bebeklerde antimikrobiyal ajanlar kesilmelidir: (1) yeniden değerlendirme sırasında bebek klinik olarak iyi veya düzeliyor (örn. ateş, beslenme) (2) 24-36 saatte tüm kültür sonuçları negatif (3) tedavi gerektiren başka bir enfeksiyon yok (örn. otitis media). (Kanıt düzeyi B; Güçlü öneri)

c: İdrar, kan veya BOS’taki pozitif bakteriyel patojenleri; hastalığın doğası, sorumlu organizma ve bebeğin tedaviye yanıtı ile tutarlı bir süre boyunca hedefe yönelik antibiyoterapi ile tedavi etmelidir. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

29 ila 60 günlük bebekler (Anahtar nokta 15-21):

Klinisyenler…     

15. İdrar tahlili için mesaneden kateterizasyon veya SPA ile idrar örneği almalı, sonucu pozitif ise kültür için veya tahlil için torbadan idrar, spontan işeme veya uyarılmış işeme örneği sonucu pozitifse, kültür için kateterizasyon veya SPA ile örnek almalı. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

16. Kan kültürü almalı. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

17. İnflamatuar belirteçleri değerlendirmeli. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

18. a: Herhangi bir inflamatuar belirteç anormalse analiz (WBC, protein, glukoz, Gram boyama) ve bakteri kültürü için ve enterovirüs mevsiminde BOS pleositozunda enterovirüs testi için BOS alabilir. (Kanıt düzeyi C; Zayıf öneri)

b: Tüm inflamatuar belirteçler normalse, analiz ve kültür için BOS alınmasına gerek yoktur. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

19. a: BOS analizi bakteriyel menenjiti düşündürürse parenteral antibiyoterapi kullanılmalıdır. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

b: Aşağıdakilerin ikisi de mevcutsa parenteral antibiyoterapi kullanılabilir: (1) BOS analizi (BOS elde edilmişse) normal (2) elde edilen herhangi bir inflamatuar belirteç anormal. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

c: Aşağıdakilerin tümü mevcutsa oral antibiyoterapiye başlamalıdır: (1) BOS analizi (BOS elde edilmişse) normal (2) idrar tahlil sonucu pozitif (3) hiçbir inflamatuar belirteç anormal değil (Kanıt düzeyi B; Güçlü öneri)

d: Aşağıdakilerin tümü karşılanıyorsa, kültür sonuçları beklenirken antibiyoterapi kullanılması gerekmez: (1) elde edilmişse BOS analizi normal veya enterovirüs pozitif (2) idrar tahlil sonucu negatif (3) hiçbir inflamatuar belirteç anormal değil (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

20. a: BOS incelemesi yapılmışsa ve anormalse, 29-60 günlük bebeklerin bakımında deneyimli hemşire ve personelin bulunduğu bir üniteye yatırmalıdır. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

b: Alınan herhangi bir inflamatuar belirteç anormalse, 29-60 günlük bebeklerin bakımında deneyimli hemşire ve personelin bulunduğu bir birimde yatırabilir. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

c: Aşağıdaki kriterlerin tümü karşılanıyorsa hastaları evde takip etmelidir: (1) BOS elde edilmişse BOS analizi normal (2) idrar tahlil sonucu negatif (3) alınan tüm inflamatuar belirteçler normal (4) uygun ebeveyn eğitimi sağlanmış (5) 24 saat içinde yeniden değerlendirme için takip planları geliştirilmiş (6) Aile ve hekim arasında acil tıbbi bakıma erişim de dahil olmak üzere, klinik durumda değişiklik olması durumunda planlar geliştirilmiş ve uygulanmakta. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

d: Aşağıdakilerin tümü karşılanırsa, BOS almadan evde antibiyotiksiz takip edebilir: (1) idrar tahlil sonucu negatif (2) alınan tüm inflamatuar belirteçler normal (3) ebeveynler bebeğin durumunda bir değişiklik olursa hemen geri dönebilir ve 24 ila 36 saat için takip etmeyi kabul eder. Evde izlenen bebekler 24 saat içinde yeniden değerlendirilmelidir. (Kanıt düzeyi B; Orta öneri)

e: Aşağıdakilerin tümü geçerliyse antibiyoterapiye gerek yoktur: (1) BOS analizi (BOS elde edilmişse) normal (2) idrar tahlil sonucu negatif (3) hiçbir inflamatuar belirteç anormal değil. (Kanıt düzeyi C; Orta öneri)

21. a: Aşağıdakilerin tümü karşılanırsa antibiyoterapi kesilmelidir: (1) tüm bakteri kültür sonuçları 24-36 saatte negatif (2) bebek klinik olarak iyi veya iyileşiyor (örn. ateş, beslenme) (3) tedavi gerektiren başka bir enfeksiyon yok (örn. otitis media).       (Kanıt düzeyi B; Güçlü öneri)

b: İdrar kültür sonuçları pozitif olan hastanede yatan hastalar aşağıdakilerin tümünü karşılıyorsa taburcu etmelidir: (1) kan kültür sonucu negatif (2) BOS kültürü sonucu elde edilmişse negatif (3) bebek klinik olarak iyi veya iyileşiyor (örn. ateş, beslenme) (4) hastaneye yatış için başka bir neden yok. (Kanıt düzeyi B; Güçlü öneri)

c: Aşağıdakilerin tümü mevcutsa, evde tedavi edilen İYE’li bebekler için parenteral antibiyotikleri kesmeli, oral antibiyoterapi başlatmalı veya devam etmelidir: (1) idrar kültür sonucu pozitif (2) diğer tüm bakteri kültür sonuçları 24-36 saatte negatif (3) bebek klinik olarak iyi veya iyileşiyor (örn. ateş, beslenme). (Kanıt düzeyi B; Güçlü öneri)

d: İdrar, kan veya BOS’taki pozitif bakteriyel patojenleri; hastalığın doğası, sorumlu organizma ve bebeğin tedaviye yanıtı ile tutarlı bir süre boyunca hedefe yönelik antibiyoterapi ile tedavi etmelidir. (Kanıt düzeyi A; Güçlü öneri)

Ampirik Antibiyoterapi Önerileri

 Fotoğraf: Getty Images/iStockphoto Telif Hakkı: jjustas