Niehls Bohr’un bir zamanlar kapısına at nalı astığı söylenir. At nalının şans getirdiğine inanıp inanmadığını soranlara ise “Hayır inanmıyorum. Ama inanmayanlara da şans getirdiğini söylüyorlar” dermiş.^​1​

Hepimiz en az bir kez, ekibimizden bir kişinin daha şanssız olduğuna ve nöbetin kötü geçmesinin sorumlusunun o kişi olduğuna inanmışızdır. Bilimin dolayısıyla da rasyonelliğin uygulayıcıları olsak da, bizim de en az bir kez bu tip batıl inançlara aklımız kaymıştır. Fakat bu irrasyonellik önemli karar süreçlerimizi etkileyecek olursa ortaya ciddi yanlışlar çıkabilmektedir. Hiçbir kılavuzun “şunu yap” diyemediği, hiçbir zihinsel algoritmamızla içinden çıkamadığımız komplike durumlar acilde sık sık karşımıza çıkar. Üstelik kalabalık, stres ve hızlı karar verme baskısının etkisiyle objektif bakış açımızı kaybetmeye oldukça elverişli acil servislerde; STEMI, NSTEMI, Stroke Guideline’ları gibi sırtımızı yaslayabildiğimiz pozitif bilimin kılavuzluğu kadar, sosyal bilimlerin de kılavuzluğuna ihtiyacımız vardır. Bu amaçla, bu yazıda sizler için “Decision Making in Emergency Medicine: Biases, Errors and Solutions”^​2​ kitabının rehberliğinde kendi handikaplarımıza, basit görünen ancak hayati sonuçlar doğurabilecek yanılgı türlerimizden birkaçına değinmek istedim. Keyifli okumalar.  

İÇİNDEKİLER

1- Kumarbazın Yanılgısı (Gambler’s Fallacy)
2- Çerçeveleme Etkisi (Framing Effect)
3- Karar Sürecini Erken Kapama (Premature Closure)
4- Batık Maliyet Yanılgısı (Sunk Cost Bias)
5- Psikiyatri Yanılgısı (Psych-Out Error)

1- KUMARBAZIN YANILGISI (GAMBLER’S FALLACY)

Kumarbazın yanılgısı, insanların uzun süredir gerçekleşmemiş bir olayın geç kalmış olduğuna inanarak yanılgıya düşmesini tanımlar. Kişi, önceki olaylar göz önüne alındığında, belirli bir rastgele olayın daha az olası veya daha olası olduğuna hatalı bir şekilde inanır. Rulet oynarken peş peşe 5 kez siyah gelirse artık kırmızının geleceğine inanç giderek artar. Fakat aslında kırmızı ya da siyah gelme olasılığı hala aynıdır. Bu yanılgı yüzünden rulette kaybedebilirsiniz. Ya da yazı turayı düşünelim. Bunda da aynı şekilde peş peşe 50 kez de tura gelse bir sonrakinde hala yazı veya tura gelme olasılığı değişmeyecektir. Yine de artık yazı geleceğine olan inancımız istemsizce artar.

Yoğun geçen bir haftasonu nöbetindesiniz. 112 aracılığıyla bir trafik kazası geliyor. 40 yaş erkek. Araç devrilmiş ve hasta zorlu bir şekilde araçtan çıkarılmış. Hızlıca ilk değerlendirmenizi yapıyorsunuz. Hastanın alt ekstremitelerinde flask paralizisi ve refleks kaybı mevcut ve C6 seviyesi altında duyusu yok. BT ile C5 ve C6’da unstabil kırık saptanıyor. Hastanın cerrahi ekibine transferi ayarlanırken 18 yaşında başka bir erkek hasta attan düşme ile getiriliyor. Vitalleri stabil ancak boyun ağrısı mevcut. C3-C4 üzerinde hassasiyeti var. Her iki elinde de parestezi tarif ediyor. Bu hastanın da BT’si C3’te üç kolonu içeren bir kırık gösteriyor. Spinal cerrahi ekibiyle tekrar görüşüp bu hastayı da devrediyorsunuz. Üzerinden birkaç saat geçmişken triyajdan arıyorlar. Güreş antrenmanında arkadaşının baş boyun bölgesine düştüğünü anlatan 13 yaşında bir hastadan bahsediliyor. Boyun ağrısı mevcut ancak ayaktan başvuruyor. O sırada gördüğünüz önceki 2 ciddi servikal yaralanmayı düşünüyorsunuz. Bu hastanın da ciddi servikal yaralanması olsa tuhaf olurdu. Üstelik kendi yürüyerek acile gelen bir hasta. Ciddi bir yaralanma olmadığını düşünüp hastayı bekleme salonuna almasını söylüyorsunuz. Hasta 3 saat sonra üst ve alt ekstremitede artan bir güçsüzlük ve hipotansiyon ile karşınıza çıkıyor. Unstabil C2 kırığı var ve epidural kanama eşlik ediyor. Kliniğinde hızla kötüleşme olan bu hastanın ailesi de durumdan şikayetçi. Erken görülse sonucun çok daha iyi olacağına inanıyor. Şimdi düşündüğünüzde, eğer onu nöbetin ilk saatlerinde görseydiniz hastayı immobil hale getirip hızlıca değerlendirmiş olacağınızı anlıyorsunuz. İki ciddi servikal yaralanmayı peş peşe gördüğünüz için kotanızın dolduğunu hissettiniz. Kumarbazın yanılgısına düştünüz.

Bir sedyedeki hastanın tanısı, diğer sedyedeki hastaların tanı olasılıklarını etkileyen bir değişken değildir. Hastaların tanı sürecinde sadece hastanın kendi semptom, bulgu, tetkik sonuçları ve risk faktörleriyle ilintili bir olasılıktan söz edilebilir.

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

1. Acil tıp alanındaki çalışmalarımızın çoğu risk yönetimi üzerinedir. En önemli işlerimizden biri ciddi ve hayati tehlike oluşturan durumları elemektir. Anamnez, muayene ve yapılan tetkikler bir hastalık için olasılık belirleme üzerinedir. Bir sonuç elde ederiz ve post-test olasılığı belirleriz. Tuzaktan kaçınmanın ilk adımı bu sürecin nasıl işlediğini anlamak ve hataya açık noktalarını bilmektir.
2. Baskı altındayken, insanlar zihinsel kısa yollara bağlı olan akıl yürütmeyi kullanma eğilimindedir. İçgüdüsel önyargımıza meydan okumak için yavaş ve mantıklı düşünce süreçlerimizi kullanmamız gerekir. Bilinçsiz ve içgüdüsel akıl yürütmede mi yoksa bilinçli ve analitik düşüncede miyiz? Bunun farkındalık pratiğini yapmak işe yarayabilir.
3. Teşhis koyarken kasıtlı olarak yavaş düşünmeyi hedefleyin. Bilişsel bir durma noktası kullanın. Veri noktaları bağımsız mı yoksa bağımlı değişkenler mi? Bunu eleştirel olarak inceleyin (farklı sedyelerdeki bağımsız hastalar / ailede erken yaşta ani kardiyak ölüm öyküsü olan ve göğüs ağrısı ile başvuran hasta).
4. Ekibinizi kullanın. Bağlantısız noktaları birleştirdiğinizi fark edebilirler. Bu özellikle invaziv bir prosedür veya riskli bir tedavi uygulamadan önce önemlidir. Varsa kontrol listelerini kullanın. Verilerinizi ve düşünce süreçlerinizi iş arkadaşlarınızla iki kez kontrol edin.

2-ÇERÇEVELEME ETKİSİ (FRAMING EFFECT)

Çerçeveleme etkisi bir problemin sunulma şeklinin karar verme süreci üzerindeki etkisini tanımlar. Aynı olayın iki farklı gazetede tamamen farklı manşetlerle sunulabilmesi gibi siyaset, hukuk ve ticaret alanında dilin bu manipülatif etkisi sıklıkla kullanılır. Acil serviste ise hızlı karar verirken bu manipülasyona maruz kalabilir ya da kendimiz bilinçsizce birilerini seçimlerinde yönlendirebiliriz.

Sık sık gerilim tipi baş ağrısı olan 44 yaşında kadın hasta başvuruyor. Eski ağrıları ile aynı şiddette ancak ilk defa bu şekilde aniden başlayan bir ağrıdan muzdarip. Başka bir hastanede Beyin BT çekilmiş ve SAK saptanamamış. Ancak öyküden şüphelenilerek LP yapılması önerilerek hasta tarafınıza yönlendirilmiş. Şimdi bu hastaya LP prosedürünü anlatma şekillerini ele alalım:
1- Beyin BT ile erken dönemde kanamayı saptama olasılığının çok yüksek olduğunu yani temiz olan beyin BT’si ile kanama ihtimalinden büyük ölçüde uzaklaştığınızı söylüyorsunuz. Üstelik LP prosedürünün de kendi riskleri var. Enfeksiyon ya da subdural kanamaya neden olarak ölüme bile neden olabilir. Hem de büyük olasılıkla bu prosedüre bağlı da şiddetli bir baş ağrısı yaşayacak.
2- Beyin BT’si doğal olsa bile %3 olasılıkla bir kanama olabileceğini ve bunu saptamak için bebeklerde bile yapılan oldukça nadiren komplikasyon gelişen güvenli bir işlem uygulamanız gerektiğini söylüyorsunuz. Bu şekilde kanama olup olmadığından emin olabileceksiniz.

Hasta ilk senaryoda muhtemelen testten vazgeçip gidecektir. İkincisinde ise zaten bir kanama geçiriyor olduğundan endişeli olan hasta, muhtemelen ufak riskleri göze alarak testi yaptırmak isteyecektir. Kendi önyargılarımızı farklı ifadeler kullanarak hastalara aktardığımız bu yanılgının da aslında oldukça ciddi sonuçları olabilir.

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

1. Her zaman tarafsız ve gerçekçi bir dil kullanmaya çalışın. Duygu yüklü kelimeleri ve cümleleri sınırlamak nesnel gerçekleri ön plana çıkaracaktır.
2. Sayısal verileri anlatırken görsel araçlar ve çizelgeleri kullanmak yardımcı olacaktır. Bu özellikle farklı araştırmaları ve tedavileri karşılaştırırken daha önemlidir.
3. Duygusal kırılganlıklarınızın ve zaaflarınızın farkında olun.
4. Kendi duygularınızın etkisini kabul etmek her zaman kolay olmasa da başka birinin dil kullanımında mevcut olan duygusal ifadeleri tespit etmek genellikle mümkündür. Bu tuzağa düşmemek için karşı tarafın söylemlerindeki emosyonel vurgulara dikkat etmek önemlidir.

3- KARAR SÜRECİNİ ERKEN KAPAMA (PREMATURE CLOSURE)

Erken kapanma yanlılığı, tanı sürecinde çok erken tanı atama eylemidir. Varılan sonuca olması gerekenden daha erken varıp buna göre hareket etmeye başlamak veya varılan sonuca götüren yolların doğruluğundan emin olmadan karar sürecini kapamak şeklinde karşımıza çıkabilir.  Sonucunda varılan yanlış tanı gerçek anlamda zarara sebep olabilir. Üstelik bu yanılgı tüm eğitim ve deneyim seviyesindeki klinisyenleri etkileyebilir.

63 yaş erkek hasta, renal kolik için tipik bir klinikle başvuruyor. Sol yan ağrısı var ve ağrı sol testisine vurmakta. Kıvrandırıcı bir ağrısı var ve hasta daha önceden de tekrarlayan böbrek taşı öyküsü veriyor. Kendisi de bunun böbrek taşı ağrısı olduğuna emin. Zaten poliklinik randevusu da var ve ileri tetkik için yakın zamanda gidecek. Hastanın ilk geliş vitalleri de normal ve siz de artık renal kolik olduğuna eminsiniz. Analjezi için bir tedavi uygulayıp hastayı gözlem odasına alıyorsunuz. Ancak 30 dakika sonra hemşireniz arayarak hastanın ağrısının şiddetle devam ettiğini ve başka bir tedavi verip vermeyeceğinizi soruyor. Siz yeni bir analjezik tedavi yazıyorsunuz. Bu sırada hastayı tekrar görmediniz. 10 dakika sonra gözlem odasından acil çağrı geliyor. Hastanız sedyeden kalkınca yere yığılmış. Hızlıca hastayı değerlendirirken vitallerine bir daha bakıyorsunuz. Tansiyonu 60/40 ve nabzı 120. En sonunda hastanız aort diseksiyonu tanısı alıyor.

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

1. Hastalarda yapılandırılmış bir tanısal algoritma kullanılması bu hatanın sıklığını azaltacaktır.
2. En önemli ve en hayati tanıları tekrar tekrar gözden geçirmekten vazgeçilmemelidir.
3. Klinik içi vaka sunumları, morbidite ve mortalite toplantıları bu hatanın aşılmasında yardımcı olacaktır.

4- BATIK MALİYET YANILGISI (SUNK COST BIAS)

Tanım olarak gelecekteki olası faydalardan ziyade önceden katlanılan maliyetlere (zaman, çaba veya para) dayalı karar verme yanılgısıdır. Özellikle ekonomide kullanılan bir terim olarak, bir yatırımın zarar ettiği ya da edeceği kesinleşse bile bu yatırımda ısrar etme durumunda geçerlidir. Ancak acil serviste de belli bir tanı sürecinde harcanan bilişsel emek ve zamanın, yanlış yolda gidildiğine dair izler olmasına rağmen, aynı süreçte ısrar etme eğilimi yaratması şeklinde karşımıza çıkabilir.  

Bilinen küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan 58 yaş erkek hasta nefes darlığı ve hemoptizi ile başvuruyor. Oda havasında SpO2 93-94, tansiyonu 135/85 nabız:92 ateş:36,7. Hastanın klinik ve risk faktörleri doğrultusunda aklınızda ön tanılar beliriyor. En olası tanınız o sırada PTE. Bunun için gerekli tetkikleri ayarlıyor ve tanıyı koyuyorsunuz. Sol alt lobda segmental pulmoner embolisi mevcut. Hasta ise hastanede bu sonuçları beklerken yorulmuş. Bir an önce tedavisi düzenlenerek taburcu edilmek, evine gitmek istiyor. Hastanın onkoloğu ile iletişime geçiyorsunuz. DMWH ile köprülenerek warfarin tedavisine başlama kararı alınıyor. Daha sonra kendi onkoloğu kontrolde görecek ve belki yatışını planlayacak. Tedaviyi düzenleyip takiplerini ayarlamak da epey vakit alıyor. O sırada hasta ve yakınları da eve bir an önce gitmek için sabırsız. Taburcu etmek üzere tekrar yanına gittiğinizde bu kez hemoptizisinin arttığını ve tansiyonunun 95/65 SpO2’sinin 90 olduğunu görüyorsunuz. Şimdi taburculuğu için onca görüşme ve ayarlamanın aldığı vakitle hasta yakınlarının eve bir an önce gitmek için sabırsızlığı bir yanda, hemoptizisindeki artış ve vitallerindeki kötüye seyir bir yanda. Karar vermeniz gerek. Batık maliyet yanılgısı ile hareket edecek olursanız hayati sonuçları olacak bir hata yapacaksınız.

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

1. Kendinizi bir “pause” tuşunuz varmış gibi durmaya zorlayın ve hastayı acile yeni gelmiş gibi tekrar inceleyin.
2. Her bir sonuç veya her yeni bilgi hakkında hem olumsuz hem de olumlu etkileri değerlendirin. Ayırıcı tanı listenizi tekrar tekrar gözden geçirin.
3. Egonuzu kontrol edin. Tüm klinisyenler insandır ve muazzam deneyime sahip olsalar bile hata yapabilirler.
4. Batık maliyet yanlılığının farkında olun. Bir klinisyen olarak eylemlerinizde bunu göz önünde bulundurun. Bu bilinçle böyle bir yanılgı ile hareket etme olasılığınız azalacaktır.

5-PSİKİYATRİ YANILGISI (PSYCH-OUT ERROR)

Psych-out hatası, psikiyatrik tanısı olan bir hastada psikiyatrik tanısından etkilenerek yapılan hatalar için kullanılan bir ifadedir. Bu hasta grubunda klinisyen, bu şekilde davranmayı seçerek ya da yaşam tarzı ile buna zemin hazırlayarak veya ilaçlarına uyum göstermeyerek hastanın kendi durumundan sorumlu olduğunu düşünme eğilimindedir. Bu yargılayıcılık ise terapötik ilişkileri tehlikeye atabilir. Özellikle anamnez almanın ve muayenenin zor olduğu hastalarda, tanının sadece psikiyatrik hastalığının bir prezentasyonu olduğunu düşünme eğilimi artar. Hızlı bir şekilde hastayı sonuçlandırma isteği ile tanı sürecini erken kapama yanılgısına da düşülebilir.

47 yaşında bilinen psikiyatrik geçmişi olan ve başka ek hastalığı olmayan erkek hasta nefes darlığı, çarpıntı ve uykusunda boğulma hissi ile gece 2’de acile başvuruyor. Daha önceki başvurularına baktığınızda benzer şikayetlerle defalarca geldiğini, hatta dünkü başvurusunda psikiyatriye konsulte edildiğini ancak psikiyatri ekibinin gelmesini beklemeden hastaneyi izinsiz terk ettiğini görüyorsunuz. Artık yapılacak belli. Hastanın anksiyetesini rahatlatmak ve taburcu etmek. Psikiyatri ile görüşüp poliklinik kontrolünü ayarlıyor, hastayı yatıştıracak bir ilaç uygulayarak hastayı gönderiyorsunuz. Üzerinden 3 gün geçiyor ve bir telefon geliyor. Hastanın psikiyatri servisine yatırıldığını, servis yatışı sırasında nefes darlığı ve taşikardisinin arttığını, oda havasında SpO2 değerinin 88’e düştüğünü söylüyor psikiyatri hekimi. Size acilde başvurusu sırasında bir bulgusu var mıydı veya EKG’si nasıldı? Şu an EF’si %40’a kadar gerilemiş durumda. Olanzapin ilişkili kardiyomiyopati olabileceği düşünülüyor. O sırada hastayı yeterince inceleyip incelemediğinizi soruyorsunuz kendinize. Nefes darlığı ve çarpıntı semptomlarını olması gerektiği gibi araştırmış mıydınız?

Psikiyatrik tanısı olan hastalar birçok önyargı nedeniyle risk altındadır. Tıbbi hastalıklar, psikiyatrik hastalığa veya davranışsal sorunlara atfedildiği için sıklıkla gözden kaçırılır. Özellikle mental durum değişiklikleri, konfüzyon, nöbet, çarpıntı, göğüs ağrısı ve nefes darlığı gibi kardiyorespiratuvar ve nörolojik semptomlar tanısal hatalara düşülebilecek en önemli semptom grubudur.

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

1. Psikiyatri hastalarını değerlendirirken yanılgıya düşme eğiliminizin farkında olun. Özellikle “psikiyatrik hasta” etiketine karşı bilişsel önyargıyı azaltma tekniğini uygulamanıza dahil edin. Değerlendirmenizi ve yönetiminizi tüm hastalarda standart hale getirmeye çalışın.
2. Vital bulgular, GKS ve fizik muayene bulgularını içeren bir değerlendirmeyi ihmal etmeyin.
3. Psikiyatrik hastalıklar “dışlanma tanıları” olarak düşünülmelidir. Anksiyete veya şizofreni gibi psikiyatrik bir durum olarak etiketlenmeden önce, bir hastanın başvurusu için her zaman tıbbi tanılar ve organik nedenler düşünülmelidir.
4. Kırmızı bayrakları arayın. Anormal davranış, mental durum değişiklikleri ve klinikte hızlı bozulma durumlarında metabolik bozukluklar, hipoksi, deliryum, enfeksiyonlar ve intrakraniyal patolojiler gibi fiziksel nedenler aranmalıdır.
5. Tüm yeni veya değişen semptom ve bulgular, bir psikiyatrik hastalıktan ziyade, bunları açıklayabilecek diğer tıbbi koşullar aranarak değerlendirilmelidir.
6. Sık başvuranlar ve somatizasyonlu hastalar için takipte olduğu klinikle birlikte özel planlar geliştirilebilir. Olağan başvuru şekillerinin tanınması ve farklı bir başvuru paterninde alternatif tanılara yönelmek için kişiye özel planlar oluşturulabilir.

Son olarak;

Düşünce süreçlerimizde düşebileceğimiz yanılgılar ve önyargılar kolay kolay sayılıp bitirilebilecek türden değildir. Fakat doğru ile kolay olan arasında karar verirken zorlandığımız anlarda yardımcı olabilecek yöntem belki de metakognitif süreçlerimiz üzerine biraz eğilmek ve pratik yapmaktır. Yanılgılarımızın farkında olmak, kendi zihnimizin kısa devrelerini keşfetmek ve karar verirken bunun analitik bir düşünme sürecinin sonucu olup olmadığını bir kez daha teyit etmek gerekir.  Sonuçta bir hata ortaya çıktığında kapımıza astığımız at nalları bize yardımcı olmayacaktır.

KAYNAKLAR