Acil serviste hasta yönetiminde önemli sorunlardan birisi hipotansif hastaların yönetilmesidir. Travma hastalarında olduğu gibi nontravmatik hastalarda da hipotansiyon kötü prognoz bulgusudur ve bu hastaların mortalitesi hipotansif olmayan hastaların iki katı kadar fazladır.^​1​ Özellikle hastanın havayolu müdahalelerine ihtiyacı olması durumunda hemodinamik instabilite ve kardiyak arrest riski yüksektir ve bu nedenle kurtarıcı ilaç uygulamaları yapılabilmektedir. ‘İlaç yardımlı entübasyon’ için bolus vazopresör uygulamasına dair bir yazıyı 2016 yılında yazmıştım (Buradan ulaşabilirsiniz). Bolus vazopresör uygulaması acil tıp pratiğinde entübasyon dışında travmatik veya travma dışı şok durumlarında, özellikle yeterli IV sıvı, vazopresör infüzyonu gibi etkinliği bilenen tedavilere geçiş sırasında kurtarıcı olarak kullanılabilmektedir.^​2​  Uygulama sırasında en önemli sorunlarından birinin ‘insan hataları’ olduğu (az değil; %11-19) bildirilmektedir.^​2,3​ Özellikle yanlış dozda uygulanması ile olumsuz hemodinamik etkiler hayatı tehdit eder nitelikte olabilir ve bu nedenle ilaç hazırlığı ve uygulanmasında hasta güvenliği için dikkat edilmelidir.

Yazılarıma uzun bir süre ara verdikten sonra bu ilk yazımda, daha önceki yazıda eksik bıraktığım, bolus vazopresör uygulamasında hataları engellemek için püf noktalarından bahsetmeye çalışacağım. Ancak öncelikle bu uygulamanın bilimsel çalışmalarla değil, sosyal medya ve FOAMed siteleri ile yaygınlaştığına, konu hakkında yeterli çalışma olmadığına ve gözlemsel çalışmalarda olumsuz yan etkilerin de bildirildiğine dikkati çekmek istiyorum.^​4​ Bolus vazopresör ilaç uygulanması standart bakımın parçası ya da kesin tedavi olarak değil, mevcut durumun etkin tedavisine kadar hastanın hemodinamik durumunun korumasına yönelik bir köprü ya da kurtarıcı müdahale olarak değerlendirilmelidir. ^​5​ 

Tanım ve Olası Endikasyonları

‘Bolus doz’ veya ‘puşe doz’ vazopresör uygulaması efedrin, fenilefrin ya da adrenalin’in uygun dozda sulandırılarak, düşük dozda yavaş IV puşe olarak uygulanmasıdır. Fenilefrin ülkemizde bulunmadığı bu yazıda tartışılmayacaktır. Anestezi pratiğinde sık kullanılan ‘efedrin’ uzun etki süresi nedeniyle acil tıp pratiğinde önerilmemektedir. Adrenalin’in bolus doz kullanılması en yüksek IV infüzyon dozunun bolus ve yavaş uygulanması anlamına gelmektedir. Öncelikle acil tıp pratiğinde ‘hangi hastanın ihtiyacı’ olabilir sorusu ile başlayalım. Bolus doz vazopresör kullanımı hipotansiyonun kötü sonlanıma yol açabileceği klinik durumlarla sınırlıdır. Diğer tedavilere karşın hipotansiyonu süren ve kritik organ perfüzyonunun sürdürülebilmesi için geçici, hızlı müdahale gerektiren durumlarda kullanımı düşünülebilir. Majör travmatik beyin yaralanmaları, spontan dolaşım sağlanan post-kardiyak arrest hastalar ve acil havayolu müdahaleleri bu durumlara örnek verilebilir.^​5​

Acil tıpta en önemli zorluklardan birisi şoktaki hastanın ‘ilaç destekli’ entübasyonudur. Entübasyon sonrasında hipotansiyon sık yaşanan bir sorundur ve kardiyovasküler kollaps ve kardiyak arreste neden olabilir. Entübasyon öncesinde hipotansiyon varlığı ise sonraki olumsuz hemodinamik değişikliklerin habercisidir. Bunun dışında yüksek şok indeksi olan hastaların risk altında olduğu bildirilmektedir. Şok indeksi kalp hızının sistolik kan basıncına oranıdır. Entübasyon öncesinde şok indeksi> 0.8 ise entübasyon sonrasında kardiyak arrest ve hemodinamik instabilite gelişme riski artmaktadır.^​6​ Bu aynı zamanda hastanın mevcut tıbbi durumunun göstergelerinden biridir. Ama zaten ketamin kullanıyorum diyenleriniz vardır. Ketamin ile normalde taşikardi ve hipertansiyon beklenir ve bu nedenle şoktaki hastaların entübasyonunda öncelikli seçilecek indüksiyon ajanıdır. Ancak katekolaminlerini tüketmiş hastalarda ketamin’in sempatomimetik etkisi yerine hipotansiyon ortaya çıkabilir. Şok indeksi ≥0.9 olmasının ketamin sonrası hipotansiyon gelişebileceğinin uyarıcısı olduğu bildirilmiştir.^​7​ Bu nedenle şok indeksi yüksek hastalarda ketamin’in normal dozunun %25-50’si olacak şekilde azaltılarak kullanılması önerilir. Entübasyon öncesinde hipotansiyonu olan hastalara IV sıvı verilmesi sık yapılan bir uygulamadır. Ancak kalp yetmezliği olan hastalarda kullanımı sorunludur. Ayrıca kollaps riskini azaltmada etkin olmayabileceği bildirilmiştir.^​8​ Yine de bolus vazopresör tedaviden önce standart sıvı resüsitasyonu uygun şekilde verilmiş olmalıdır. Sonuç olarak ilaç destekli entübasyon öncesinde veya sonrasında yeterli standart resüsitatif bakıma karşın hemodinamisi düzelmeyen hastalara bolus doz vazopresör uygulaması hemodinamik durumun düzeltilmesinde yardımcı olabilir. 

Hazırlık 

Bolus vazopresör uygulamasında en önemli sorun yanlış dozda ilaç kullanılmasıdır. Kaotik ve kalabalık acil servis ortamında uygun dozda kullanımı ve özellikle uygun hazırlanmasında sorun yaşanabilir ve bunun fatal sonuçları olabilir.  Bu nedenle kurtarıcı ilacın önceden hazırlanması (ör. Entübasyon öncesi) ve uygulayacak kişilere gerekli bilgi verilmesi önemlidir. Geleneksel vazopresör uygulaması infüzyon pompası ile yapılır. Ancak hazırlanması için zaman gerekmesi ve en yüksek dozun hastaya ulaştırılmasında belirsizlik nedeniyle ‘bolus’ uygulamada ilaç bir şırınga içerisinde hazırlanır (10 mL enjektör içerisinde) ve 30-60 saniyede IV olarak yavaş verilir. Gerekirse doz artırılabilir veya 1-5 dk’da ek doz verilebilir.^​5​ 

Bolus vazopresör uygulaması için her klinikte daha önce hazırlık yapılmış ve elbette klinik yönetimince onaylanmış olmalıdır. Uygulama şekli, yöntemi ve dozları daha önce belirlenmeli ve çalışanlara bildirilmelidir ve sadece tecrübeli hemşireler ya da hekimler tarafından ilaç uygulaması/hazırlığı yapılmalıdır. İlacın her zaman standart miktarda hazırlanması kullanıcıların verecekleri dozdan emin olması için önemlidir. Micromedex^​9​ Adrenalin’in sadece SF içeren solüsyon yerine %5 Dekstroz veya %5 Dekstroz&Serum Fizyolojik solüsyonlarında sulandırılmasını öneriyor.^​ Ancak diğer kaynaklar pratikte sık yaptığımız SF içerisinde hazırlamanın uygun olduğunu bildiriyor.^{​5,​10​} Steril enjektörde oda ısısında 4 saat, buzdolabında 24 saat saklanabileceği belirtilse de^​9​ yanlış kullanım riski göz önüne alınarak hazırladıktan sonra 1 saatte tüketmek ya da imha etmek mantıklı olabilir. Elbette hazırlanan her enjektöre uyarıcı yazı yazılmalıdır. İlaçları hazırlamanın ipuçlarını gösteren aşağıdaki tablo 5 numaralı referanstan uyarlanmıştır. 

Uygulama 

Son olarak uygulamada önemli bir noktaya vurgu yapmalıyız; vazopresör ilaçlar santral yoldan veya PROKSİMAL venlerden (antekubital ven ve proksimali), 18G ve daha büyük damar yolundan verilmelidir. Ekstravazasyon özellikle dikkat edilmesi gereken durumdur. Genel olarak periferal venden vazopresör uygulamasının güvenli olduğu bildirilse de özellikle antekubital ven distalinde ve uzun süreler boyunca uygulandığında komplikasyon gelişebildiği bildirilmektedir.^​11​ Elbette hasta taşikardi veya herhangi bir taşiaritmi açısından yakın monitörize edilmelidir. Yavaş ve düşük dozların titre edilerek uygulanması önerilmektedir. Son olarak bu yazıda tartıştığımız uygulamanın etkinliğine dair elimizde yeterli kanıt olmadığını ve tıbbın temel ilkesi olan ‘ÖNEMLİ OLAN ZARAR VERMEMEK’ ilkesini tekrar hatırlatmak istiyorum.