1. Giriş

Ekokardiyografi (EKO), akut kardiyovasküler hastalıkların tanısı ve izlemi için kullanılmaktadır ve ön tanıları %80‘lere dek değiştirebilen en önemli tanısal araçlardan biridir ^​1​. EKO; Akut miyokart infarktüsü (AMI) ve diğer akut koroner sendromlarda (AKS) duvar hareket kusurları ile  birlikte papiller kas rüptürü, serbest duvar rüptürü gibi mekanik komplikasyonların ve olası sol ventrikül trombüsünün tanılanmasında kullanılmaktadır.

Ayrıca göğüs ağrısının ayırıcı tanısına giren akut kalp yetmezliği, kardiyak tamponad, endokardit, pulmoner emboli ve akut aort sendromları (diseksiyon / anevrizma) gibi kardiyak acil senaryolarının AMI’dan ayrımında primer tanı aracı olarak önerilmektedir. Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA), Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği (ACC) ve Dünya Kalp Federasyonu (WHF) tarafından 2018 yılında yayımlanan ortak uzlaşı raporu ile AMI  tanısına AMI’nın ekokardiyografik bulguları da dahil edilmiştir ^​1–3​. Bu hali ile EKO AMI’nın primer tanısı için de ana araçlardan biri haline gelmiştir. AMI öntanılı hastalarda bölgesel duvar hareket kusuru değerlendirmesiyle primer tanıya katkı sağladığı gibi, ayırıcı tanıların değerlendirilmesine, tedaviye yön vermeye ve komplikasyonların tesbitine de olanak sağlamaktadır ^​4​.

2. Akut Koroner Sendromun Tanısında Ekokardiyografi

AKS’de, koroner arter daralması veya tıkanıklığı, ilgili arterin beslediği miyokard segmentinin oksijenlenmesinde azalmaya sebep olur. Buna bağlı olarak bu arterin beslediği duvarda perfuzyon bozukluğu ve beslenemeyen segmentte duvar hareket kusuru ortaya çıkar. Ortaya çıkan kasılma kusurunu tolere etmek için sıklıkla karşı duvarda da akut dönemde hiperkinetizm görülür. Hasarlı duvarda oluşan duvar hareket kusurları oklüzyondan sonra saniyeler içinde ortaya çıkar. Koroner tıkanıklığın erken evrelerinde (20-60 dk) reperfuzyon sağlanabilir. Sağlanamaz ise iskemi süresi tipik olarak 4 – 6 saati geçtiğinde nekroza ve geri dönüşümsüz hasara sekonder olarak tamamen ya da kısmen kalıcı duvar hareket kusuru oluşabilir. Etkilenen segment hipokinetik yada akinetik olarak görüntülenir.

2.1. Duvar hareket kusuru

Tipik olarak normal bir miyokardta birbirine zıt yönde hareket eden sirkumferansiyal 2 kas tabakasının burulma hareketi ile sistol esnasında % 30 – 50’ lık bir kalınlaşma ve endokardda merkeze doğru bir hareket izlenir (Şekil 1, Video 1). İskemi yada infarkt durumunda miyokardın sistol – diyastol döngüsü arasındaki kalınlık değişiminde ve endokarda doğru olan radial hareketinde azalma olur ^​5​. Bu durum duvar hareket kusuru olarak tanımlanır. Normal miyokard ile enfarktüslü miyokardı ayırt etmek için sistolde duvar kalınlaşmasının izlenmesi miyokardın endokarda doğru hareketinin izlenmesinden daha iyi bir öngördürücüdür ^​6​.

Duvar kalınlığının sistol – diyastol döngüsünde;

• %50 den fazla değişmesi hiperkinezi
• %30 – 50 arası değişmesi normokinezi
• %10 – 30 arası değişmesi hipokinezi
• %10’ dan daha az değişmesi veya sağlam miyokard ile diskordan yönde hareket yapan miyokard olması akinezi

olarak adlandırılır.

Duvar hareket kusurunun değerlendirilmesinde ESCI ve ASE 17 segmentli modelin kullanımını önermektedir ^​7​. Ancak duvar hareket kusurunun varlığına veya yokluğuna karar vermek için pratikte visüel değerlendirme genellikle yeterli olur. Visüel değerlendirmede Parasternal uzun aks, Parasternal kısa aks, Apikal dört boşluk, Apikal üç boşluk ve Apikal iki boşluk pencerelerden inceleme yapılarak etkilenen duvardaki hareket kusuru göz ile hiperkinezi, normokinezi, hipokinezi, akinezi ve diskinezi şeklinde sınıflandırılır.

2.2. Sol Ventrikül Duvar Hareketlerinin Değerlendirilmesi

EKO ile bölgesel duvar hareket kusurlarının tespiti, AKS tanısının ana bileşenini oluşturmaktadır. Yeni gelişen bölgesel duvar hareket kusurları, iskemiye bağlı miyokard hasarı ve infarktın en önemli göstergesi olarak kabul edilir. EKG bulguları tanısal olmadığında ya da göğüs ağrısı olmaksızın EKG’de iskemik değişiklikler varlığında, AMI tanısı için EKO ile gözlenecek duvar hareket kusurları kilit rol oynamaktadır.

Bölgesel DHK kusurları aranırken değerlendirme yapılan pencereler şunlardır.

• Parasternal uzun aks
• Parasternal kısa aks
• Apikal dört boşluk
• Apikal üç boşluk
• Apikal iki boşluk

Apikal boşluklar elde edilemediği yada ekojenik olarak yetersiz kaldığında subkostal kesitler faydalı olabilir^​8​.

Parasternal Uzun Aks

Bu pencerede kalp dikey uzun aksına üç boşluk ve asendan aorta olarak görüntülenir. Bu pencerede interventriküler septumun anterior duvarı ve sol ventrikülün posterior duvarı görüntülenir. İnterventriküler septumun basal kısmı basal anterior septum, orta kısmı da mid anterior septum olarak adlandırılır. Görüntülemede anterior septumun tamamını sıklıkla sol ön inen arter (LAD) besler, nadiren basal anterior septumun beslenmesini sirkumfleks arter (Cx) de yapabilir. Sol Ventrikül posterior duvarı ise Cx ve / veya sağ koroner arter (RCA) tarafından beslenir (Şekil 2, Video 2).

Parasternal Kısa Aks

Parasternal kısa aks görüntülemeler her üç koroner arterin de suladığı duvarların genişce görüldüğü bu nedenle AKS bakısında en sık tercih edilen ve en fazla bilgi veren pencerelerden biridir. Bu pencerede kalp enine kısa aksına görüntülenir ve bu aksta aortik kapak düzeyinden, mitral kapak düzeyinden, papiller kas düzeyinden ve apeksden olmak üzere dört kesitten görüntü elde dilerek değerlendirme yapılır. Mitral kapak sol ventrikülün basalinde yerleşiktir ve bu düzeydeki duvarlar basal duvarlardır. Papiller kas düzeyindeki kaslar mid düzeyde ve apekste kalan duvarlar da apikal düzeydedir.

Sol ventrikülün toraks duvarına yakın duvarı anterior duvar, sırt kısmında yer alan anteriorun karşı duvarı ise posterior duvardır. Segmental isimlendirmede posterior duvarın septuma komşu olan yarısı inferior duvar diğer yarısı ise lateral duvar olarak adlandırılır. Septumun ise genelde üçte ikisi anterior kalan üçte biri de inferiorda kalır. Sol ventrikül serbest duvarı ise lateral duvardır. İsimlendirmede mid – basal – apikal gibi seviyelendirme ve yön belirten ifadeler ile birlikte kullanılır.

Bu aksta anteriorda kalan duvarları septumun anterioru da dahil olmak üzere sıklıkla LAD besler, lateral duvarı sıklıkla Cx, inferior duvarları ise sıklıkla RCA besler. Ancak komşu sulama alanlarinda birbirine geçişler mümkündür, yani lateral duvarın anteriorunun ve septal inferiorun beslenmesinde LAD’nin, lateral duvarın inferiorunda da RCA’nın, beslenmeye katıldığı sık karşılaşılan bir durumdur (Şekil 3, Video 3).

Apikal Dört Boşluk

Bu pencerede kalp apeksten laterale, uzun aksı boyunca dört boşluk içerecek şekilde görüntülenir. Bu aksta sol ventrikülün septal ve lateral duvarları görüntülenir. Adlandırmada sol ventrikül üçe ayrılarak apikal, mid ve basal olarak isimlendirilir. Septum adlandırılırken basal septum, mid septum ve apikal septum olarak, lateral duvar da yine basal lateral, mid lateral ve apikal lateral duvar olarak adlandırılır.

Bu aksta septum basalini RCA, mid septumu LAD ya da RCA, apikal septumu ise LAD besler. Lateral duvarın ise basal ve mid kısmını Cx veya LAD beslerken apikal kısmını LAD besler (Şekil 4, Video 4).

Apikal Üç Boşluk

Bupencerede kalp uzun aksında dikey olarak sol atrium, sol ventrikül ve asendan aortayı içerecek şekilde görüntülenir. Septumun anterioru ve Sol ventrikülün inferolateral duvarı görüntülenir.

Bu aksta Sol ventrikülün anteroseptal duvarı LAD tarafından beslenirken inferolateral kısmı RCA ve / veya Cx tarafından beslenir (Şekil 5, Video 5).

Apikal İki Boşluk

Bu pencerede sol atrium ve sol ventrikül görüntülenir. Bu aksta Sol ventrikülün inferior ve anterior duvarları görüntülenir. Yine sol ventrikül apikal, mid ve basal olarak üç seviyede isimlendirilir.

İnferior duvarın mid ve basali RCA tarafından kalan inferior duvarın apikali ile anterior duvarın tamamı LAD tarafından beslenir (Şekil 6, Video 6).

2.3. Sağ Ventrikül İnfarktüsü

İnferior MI vakalarının yaklaşık % 40’ ına Sağ ventrikül infarktüsü eşlik ettiği gibi Sağ MI’ların yaklaşık % 90’ına da inferior duvar infarktüsü eşlik etmektedir. Bu bulguları (İnferior infarkt) olan hastalarda sağ infarkt açısından da değendirme gerekir. İnferior MI olan hastanın Sol Ventrikül inferior duvar hipokinezisi ve eşlik eden sağ MI’a bağlı, Sağ Ventrikülde genişleme izlenmektedir. Yatak başı EKO ile Sağ Ventrikül infarktını da değerlendirmek mümkündür. Sağ ventrikül sadece RCA tarafından beslenir. Bu yüzden tıkanıklığın yerine göre segmental veya glabal Sağ Ventrikül duvar hareket kusuru geliştirebilir.

Ancak sağ ventrikülün duvar kalınlığı normalde sol ventrikülün neredeyse yarısı kadardır. Bu nedenle duvar hareket kusurlarını tesbit etmek etmek sola göre daha zor olabilir. Sağ Ventrikül, Sol Ventriküle oranla oldukça zayıftır. O nedenle bir sağ enfarkt durumunda sıklıkla çapında artış ve fonksiyonunda bozulma meydana gelir. Bu nedenle sağ infarkt değerlendirilmesinde sağ ventrikül çapı ve fonksiyon ölçümü ana ölçümlerdendir. Sağ ventriküldeki genişleme, segmental ya da global hareket kusuru, sistolik disfonksiyon ve septal paradoks hareket infarkt bulgusu olabilir (Şekil 7, Video 7). Sağ MI durumunda yüksek sağ ventrikül dolum basıncını yansıtacak şekilde sağ atrium basınçları artarak atrial septum sola deviasyon gösterebilir ve inferior vena cava (IVC) dilate olup inspiratuvar kollapsı azalmış bir görünüm alabilir.

Son söz

Akut miyokart infarktüsü, doğası ve getirdiği komplikasyonların bir sonucu olarak  hayatı tehdit edici bir hadisedir ve erken tanı mortaliteyi azaltma şansı oluşturmaktadır. Acil servislerde ve kritik bakım alanlarında yatak başı yapılan EKO, AMI tanısında kolay uygulanabilen, hızlı, tekrarlanabilen ve radyasyon içermeyen kullanışlı bir araçtır. Bu sebeple günümüzde kritik hasta bakımı yapan tüm hekimler EKO kullanımına ihtiyaç duymaktadır.

USG görüntüleri için Dr. Adnan YAMANOĞLU’na teşekkür ederim