Akut koroner sendromlarda EKO 1: Duvar Hareket Kusurları

Ekokardiyografi (EKO), akut kardiyovasküler hastalıkların tanısı ve izlemi için kullanılmaktadır ve ön tanıları %80‘lere dek değiştirebilen en önemli tanısal araçlardan biridir ​1​. EKO; Akut miyokart infarktüsü (AMI) ve diğer akut koroner sendromlarda (AKS) duvar hareket kusurları ile  birlikte papiller kas rüptürü, serbest duvar rüptürü gibi mekanik komplikasyonların ve olası sol ventrikül trombüsünün tanılanmasında kullanılmaktadır.

Okumaya devam et

Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonunu Tahmin Etmede EPSS (E-Point Septal Separation) Kullanımı

blank

EPSS NEDİR?

EPSS (E-Point Septal Seperation) ilk olarak 1970’li yıllarda kardiyak fonksiyonları değerlendirmek için sol ventrikülün invaziv olmayan yöntemlerle ölçülmesine ilgi duyulmaya başlandığı yıllarda tanımlanmıştır.​1​ Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) sol ventrikülün global sistolik fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılır. Kardiyak fonksiyonların ve LVEF’un değerlendirilmesi için hedefe yönelik yatak başı ultrasonografi (POCUS) kullanımı son yıllarda oldukça yaygınlaşmıştır. LVEF ölçümü ve tahmini için çeşitli yöntemler (Simpson methodu, görsel tahmin: eyeballing) kullanılmaktadır ancak bu yöntemler uygulayıcıya göre değişiklik gösterebilir ve deneyim gerektirir. EPSS ise LVEF’unun değerlendirilmesi için kullanılabilen hızlı ve kolay bir yöntemdir.​2​,​3​ Acil tıp hekimleri tarafından görsel LVEF tahminlerinin her ne kadar doğru olduğu gösterilmiş olsa da​4​ daha az deneyimli uygulayıcıların olması, konsültanlar ile objektif iletişimin kurulabilmesi ve önceki değerlendirmelerle kıyaslama yapılabilmesi açısından kantitatif bir ölçüm yöntemi olan EPSS, hızlı ve kolay uygulanabilir olması ile ön plana çıkmaktadır. EPSS temel olarak erken diyastolde anterior mitral kapakçık ile interventriküler septum arasındaki mesafenin ölçümüdür.​2​,​3​

Akamedika

Anatomi ve Fizyopatoloji

Kan akışının yönü yüksek basınçtan düşük basınca doğru ilerleyen basınç gradiyentine göre belirlenir. Diyastol sırasında sol ventrikül basıncı sol atriyum basıncının altına inene kadar sol ventrikül genişler ve sol atriyum basıncı sol ventrikül basıncından fazla olduğu zaman mitral kapak pasif olarak açılır, sonuç olarak kan akışı sol atriyumdan sol ventriküle doğru gerçekleşir. Bu erken diyastolde olur ve mitral kapağın anterior kapakçığı sağlıklı bireylerde septuma kadar yaklaşır. Böylece septum ile mitral kapağın anterior kapakçığı arasındaki mesafe minimum olur. Kan akışı geç diyastolde atriyal vuru ile desteklenir. Sağlıklı bireylerde atriyoventriküler gradiyent mitral kapağın açılması ve mitral kapağın anterior kapakçığının septuma yakınlaştırılması için yeterlidir.​2​,​3​,​5​

Düşük LVEF durumunda, sol ventrikül diyastolik basıncı sol ventrikülün sistol sırasında yeterli kan pompalayamaması nedeni ile artış gösterir. Bu durumu kompanze etmek için sol ventikül dilate olur. Sol ventrikül diyastolik basıncının azalması, atriyoventriküler gradiyentin azalmasına neden olur ve mitral kapak açılımını azaltır. Mitral kapak açılımının azalması ve sol ventrikül dilatasyonu, mitral kapağın anterior kapakçığı ile septum arasındaki mesafenin artmasına yol açar ve bu mesafenin ölçümü sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kullanılabilir.​2​,​3​,​5​

Reklam

EPSS için POCUS Teknikleri

  • EPSS ölçümü için parasternal uzun aks (PLAX) görüntüsü kullanılır. (Görsel-1)
  • Prob sol parasternal alanda, ikinci interkostal boşlukta göğse dik olarak tutulur. (Görsel-2)
  • Probun imleci hastanın sağ omzuna doğru konumlandırılır. 
  • En iyi görüntü elde edilene kadar prob yavaşta medial ve lateral olarak ardışık interkostal boşluklara doğru (3 ve 5. interkostal aralık) kaydırılmalıdır. 
  • En iyi görüntü elde edildikten sonra sol ventrikülü mümkün olduğunca uzatmak için prob yavaşça çevirilir. 
  • Optimal PLAX görüntüsü aort çıkış yolu ile devamlılık gösteren sol ventrikülü içerir. 
  • Sağ ventrikül ekrana yakın alanda, sol atrium uzak alanda ve aort kapağı, mitral kapak ile sol ventrikül boşluğu ortada olacak şekilde görüntülenecektir. Sol ventrikülün apeksi ekranın sol kısmında olacaktır. (Görsel-3)
blank
Görsel-1 (Dr. Murat Yazıcı tarafından hazırlanmıştır.)
blank
Görsel-2 (Dr. Murat Yazıcı tarafından hazırlanmıştır.)
blank
Görsel-3 (https://sjrhem.ca/advanced-cardiac-echo-a-review-of-e-point-septal-separation/ adresinden alınmıştır.)

EPSS Ölçümü 

PLAX görüntüsünde M-mod kullanılır. 

  • Ölçüm için M-modda imleç mitral kapağın anterior kapakçığının en uç noktasına doğru hizalanır. (Görsel-4)
  • M-modda oluşturulan bu görüntü septuma göre mitral kapağın anterior kapakçığının hareketini gösterir. 
  • En az iki kalp siklusu görüntülenmelidir. 
  • Ortaya çıkan görüntü iki tepe üzerindeki bulutlar (clouds sky over two hills) görüntüsüne benzer. (Görsel-5)
  • Bulutlar M-moddaki septumun hareketini ifade eder. 
    • İki tepe ise E ve A noktasını oluşturur. 
    • İki tepe olarak görüntülenen dalgalardan birinci ve en uzun olanı E noktasını gösterir ve erken diyastolde mitral kapağın anterior kapakçığının septuma en yakın olduğu mesafedir. 
    • İkinci ve daha kısa olan tepe A noktasıdır ve geç diyastolde atriyal vuru ile mitral kapağın ventriküler kasılmanın hemen sonrasında yeniden açılımı sonucunda oluşur.
  • E noktası ile septum arasındaki mesafenin ölçümü ile EPSS belirlenir. (Görsel-6)
blank
Görsel-4 (https://sjrhem.ca/advanced-cardiac-echo-a-review-of-e-point-septal-separation/ adresinden alınmıştır.)
blank
Görsel-5 (http://www.emdocs.net/us-probe-e-point-septal-separation-epss-in-the-chf-patient/ sitesinden alınmıştır.)
blank
Görsel-6 (http://brownemblog.com/blog-1/2021/6/27/using-pocus-for-ejection-fraction-estimation sitesinden alınmıştır.)

Alternatif olarak EPSS B-moddan da ölçülebilir. PLAX görüntüsü elde edildikten sonra en az 3-5 kalp siklusu ile mitral kapak ve septumun görüntülenmesi gerekir. Görüntü dondurulur ve mitral kapağın anterior kapakçığının septuma en yakın olduğu noktaya getirilir. Bu görüntüde mitral kapağın anterior kapakçığının en uç noktası ile septum arasındaki mesafe ölçülür.

  • EPSS >7 mm olması %87 sensivite ve %75 spesitive ile EF <%50 ile ilişkilidir.​6​
  • EPSS >7 mm %100 sensitivite ve %51,6 spesitive ile EF <%30 ile ilişkilidir.​7​
  • MR çalışması ise EF ölçümünde EPSS kullanımı için şu formülü geliştirmiştir:​8​
    • EF=75.5 – (2.5 x EPSS in mm)

EPSS Ölçümünde Tuzaklar

EPSS her ne kadar hızlı ve basit bir ölçüm yöntemi olsa da bazı hasta popülasyonlarında kullanımı kısıtlıdır. Mitral darlığı olan hastalarda kapak açılımı zayıf olacağından normal kardiyak fonksiyonuna rağmen EPSS ölçümü yüksek çıkacaktır. Benzer şekilde aort yetmezliği olan hastalarda mitral kapak açılımı az olabileceğinden EPSS yanlış pozitif olarak yüksek ölçülecektir. Bu nedenle renkli doppler ultrasonografi ile kapak değerlendirilmesi gerekebilir.​2​,​5​ Bir diğer durum atrial fibrilasyonu olan hastalarda koordineli atrial kontraksiyonunun olmamasından dolayı A noktası oluşmaz ve bu diskordinasyon nedeni ile EPSS’de atımdan atıma değişiklikler meydana gelir.​1​ EPSS ölçümünü yanıltabilecek diğer durumlar ise eksen dışı ölçümler, duvar hareket bozuklukları ve sol ventrikül hipertrofisidir.​2​,​5​  

Reklam

EPSS’nin Acil Serviste Kullanımı: Literatür Ne Diyor?

McKaigney ve ark.​7​ yaptığı çalışmada acil servis hekimleri tarafından ölçülen EPSS’nin transtorasik ekokardiyografi ile ölçülen LVEF ile yakın korelasyon olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada, diğer çalışmaların aksine ileri ultrason eğitimi almış acil servis hekimleri tarafından görsel LVEF değerlendirilmesinin LVEF ile orta dereceli korelasyon olduğu saptanmıştır. Kayda değer bir şekilde bu çalışmada acil tıp ultrason yan dal uzmanlarının görsel ve hesaplanmış tekniklerle LVEF tahmini için eğitildiği, ancak EPSS için yalnızca 10 dakikalık bir eğitim aldıkları ifade edilmektedir. Kısıtlı zamanda EPSS eğitimi sonrası elde edilen bu başarının EPSS kullanımı için çok uzun bir zaman gerektirmeyen bir eğitimin yeterli olacağını akla getirdiği çalışmada vurgulanmaktadır.

Reklam

Secko ve ark.​9​ yaptığı çalışmada ise acil tıp asistanlarının EPSS kullanarak LVEF tahminlerinin deneyimli acil tıp uzmanları ve eğitimli kardiyologların görsel LVEF tahminleri ile korelasyonunun yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu kanıt, EPSS kullanımının yeni acil tıp asistanları ve yan dal uzmanlarının kardiyak fonksiyonlarını değerlendirmede görsel LVEF tahmini kullanmaları için deneyim elde edene kadar zaman kazandırdığını göstermektedir. 

Silverstein ve ark.​8​ yaptığı çalışmada LVEF’un EPSS’den hesaplanabileceği ve EPSS değerine ek olarak kullanılabileceği gösterilmiştir. Hesaplamalarından geliştirilen formül ile diğer çalışmalarda EPSS kullanılarak normal ve anormal olarak sınıflandırılma yapılmasının aksine EPSS’nin LVEF değerlendirilmesinde sürekli bir değişken olarak kullanımına olanak sağlandığı belirtilmiştir.

Reklam

Shahgaldi ve ark.​10​ yapılan önceki çalışmaların görsel LVEF tahminlerinin kantitatif ölçümlerle elde edilen LVEF ölçümleri ile iyi bir korelasyon içerisine olduğunu ancak bu çalışmalarda görsel LVEF tahminlerinin deneyimli uygulayıcılar tarafından yapıldığını belirtmektedir. Bu nedenle görsel LVEF tahminindeki en büyük kısıtlamanın deneyim olduğu, acil tıp asistanları ya da yoğun bir acil serviste çalışan acil uzmanları için bir genelleme yapılmaması gerektiği vurgulanmıştır. Bu çalışmada, kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde kantitatif ölçümlerin göreceli doğrulukta ölçümler için daha güven sağlayacağı ifade edilmiştir.

Ünlüer ve ark.​4​nın yaptığı çalışmada LVEF tahmininde özelleşmiş teknikler kullanılmadan EPSS gibi görsel tahminlerin kullanılabileceği gösterilmiştir. Ancak sonuçların kantitatif LVEF yüzdesi ölçümlerinden ziyade düşük ve normal LVEF şeklinde kategorize edilen bir tanıya dayandırıldığı vurgulanmıştır. EPSS’nin bir değerlendirme ölçütü olarak kullanılmasında normal ve düşük LVEF tahminlerinin ötesinde ölçülebilir bir kanıt ortaya koyması açısından büyük fayda sağlandığı belirtilmiştir.

Özetle

  • EPSS, sol ventrikül fonksiyonunun hızlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlayan, uygulaması kolay, tekrarlanabilir ve hızlı öğrenilebilen kantitatif bir ölçüm tekniğidir.
  • EPSS >7mm olması tipik olarak düşük LVEF (<50%) için sınır değerdir. 
  • Mitral stenoz ve aort yetmezliği gibi kapak patolojileri, atrial fibrilasyon, eksen dışı ölçümler, duvar hareket bozuklukları ve sol ventrikül hipertrofisi varlığında EPSS ölçümleri yanıltıcı olabilir.
  • EPSS az deneyimli acil servis hekimleri tarafından konjestif kalp yetmezliği olan hastaların genel değerlendirilmesine, risk sınıflandırılmasının yapılmasına, konsültanlar ile objektif iletişimin kurulabilmesine, önceki değerlendirmelerle kıyaslama yapılabilmesi açısından kantitatif bir ölçüm sunulmasına ve görsel LVEF tahmini için deneyim elde edene kadar klinisyene zaman kazandırmasına olanak sağlar.​11​,​12​,​13​

Kaynaklar

  1. 1.
    Massie BM, Schiller NB, Ratshin RA, Parmley WW. Mitral-septal separation: New echocardiographic index of left ventricular function. The American Journal of Cardiology. Published online June 1977:1008-1016. doi:10.1016/s0002-9149(77)80215-4
  2. 2.
    Boon SC. POCUS series: E-point septal separation, a quick assessment of reduced left ventricular ejection fraction in a POCUS setting. Netherlands Journal of Critical Care. 2020;28(3):139-141. https://nvic.nl/sites/nvic.nl/files/pdf/original-article1_2.pdf
  3. 3.
    Advanced cardiac echo – a review of E-point septal separation. https://sjrhem.ca/. Published 2021. https://sjrhem.ca/advanced-cardiac-echo-a-review-of-e-point-septal-separation/
  4. 4.
    Ünlüer E, Karagöz A, Akoğlu H, Bayata S. Visual Estimation of Bedside Echocardiographic Ejection Fraction by Emergency Physicians. WestJEM. Published online 2014:221-226. doi:10.5811/westjem.2013.9.16185
  5. 5.
    Miller T, Salerno A, Dustin S. Advanced Critical Care Ultrasound: E-Point Septal Separation to Estimate Left Ventricular Ejection Fraction. https://www.emra.org/. Published 2021. https://www.emra.org/emresident/article/epss/
  6. 6.
    Ahmadpour H, Shah AA, Allen JW, Edmiston WA, Kim SJ, Haywood LJ. Mitral E point septal separation: A reliable index of left ventricular performance in coronary artery disease. American Heart Journal. Published online July 1983:21-28. doi:10.1016/0002-8703(83)90433-7
  7. 7.
    McKaigney CJ, Krantz MJ, La Rocque CL, Hurst ND, Buchanan MS, Kendall JL. E-point septal separation: a bedside tool for emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction. The American Journal of Emergency Medicine. Published online June 2014:493-497. doi:10.1016/j.ajem.2014.01.045
  8. 8.
    Silverstein JR, Laffely NH, Rifkin RD. Quantitative Estimation of Left Ventricular Ejection Fraction from Mitral Valve E-Point to Septal Separation and Comparison to Magnetic Resonance Imaging. The American Journal of Cardiology. Published online January 2006:137-140. doi:10.1016/j.amjcard.2005.07.118
  9. 9.
    Secko MA, Lazar JM, Salciccioli LA, Stone MB. Can Junior Emergency Physicians Use E-Point Septal Separation to Accurately Estimate Left Ventricular Function in Acutely Dyspneic Patients? Academic Emergency Medicine. Published online November 2011:1223-1226. doi:10.1111/j.1553-2712.2011.01196.x
  10. 10.
    Shahgaldi K, Gudmundsson P, Manouras A, Brodin LÅ, Winter R. Visually estimated ejection fraction by two dimensional and triplane echocardiography is closely correlated with quantitative ejection fraction by real-time three dimensional echocardiography. Cardiovasc Ultrasound. Published online August 25, 2009. doi:10.1186/1476-7120-7-41
  11. 11.
    Left ventricular ejection fraction (echocardiography). https://radiopaedia.org/. https://radiopaedia.org/
  12. 12.
    US Probe: E-Point Septal Separation (EPSS) in the CHF Patient. http://www.emdocs.net/. http://www.emdocs.net/us-probe-e-point-septal-separation-epss-in-the-chf-patient/
  13. 13.
    Using POCUS for Ejection Fraction Estimation. http://brownemblog.com/. http://brownemblog.com/blog-1/2021/6/27/using-pocus-for-ejection-fraction-estimation

Pulmoner Hipertansiyonda Odaklanmış Ekokardiyografi – II

blank

Pulmoner hipertansiyon (PHT) acil yönetimi yazımızın ardından, ikinci bölümde odaklanmış ekokardiyografi ile tanıya yönelik yaklaşımları bu yazımızda ele alıyoruz. Keyifli okumalar.

Akamedika

PHT, sağ kalp kateterizasyonu ile ortalama basıncın ≥25 mmHg olması olarak tanımlanmaktadır. Geleneksel olarak, pulmoner arteriyel sistolik basıncı (sPAB) ekokardiyografi ile triküspit kaçak (TR) tepe hızından basitleştirilmiş Bernoulli denklemini kullanarak ve buna sağ atriyal basınç değerini ekleyerek tahmin edilmektedir. Konu ile ilgili ayrıntılı ölçüm videosuna buradan ulaşabilirsiniz (1).

TR akım hızı, sağ ventrikül ve sağ atriyum arasındaki basınç farkını vermektedir. Bernoulli formülü ile bu şekilde aslında sağ ventrikül sistolik basıncı ölçülmüş olur. Pulmoner kapak stenozunun olmadığı varsayıldığında ise bu basınç sPAB’a eşittir (2).

sPAB tahmini ile invaziv ölçümler arasında korelasyon saptanmıştır fakat 2015 ESC/ESR ( the European Society of Cardiology and the European Respiratory Society) kılavuzu ve sonrasında da 2018 İngiliz Ekokardiyografi Cemiyeti (the British Society of Echocardiography) kılavuzu ekokardiyografi ile ölçülen sPAB değerlerinin olduğundan daha fazla veya daha az tahmin edilebilmesinden dolayı, ekokardiyografik değerlendirmeyi PHT olasılığını belirlemesi üzerine kurgulamıştır (3-4). 

CW doppler ile TR akım hızı ölçümü (Aritmi nedeniyle akım hızlarının farklı olduğuna dikkat ediniz. Bu durumda en az 3 akımın ortalaması alınmalıdır).
CW doppler ile TR akım hızı ölçümü (Aritmi nedeniyle akım hızlarının farklı olduğuna dikkat ediniz. Bu durumda en az 3 akımın ortalaması alınmalıdır).

Burada aslında söylenmek istenen, Bernoulli formülü için ölçülen TR akım hızını formüle koyup sPAB ölçmek yerine algoritmadaki yerine göre PHT olasılığını belirleyin.

Triküspit kaçak hızının belirlenmesiyle PHT olasılık değerlendirmesi. (PMID: 26320113)
Triküspit kaçak hızının belirlenmesiyle PHT olasılık değerlendirmesi. (PMID: 26320113)

Algoritme göre eğer kişinin TR hızı >3.4 m/s ise yüksek olasılıkla PHT sahiptir. Eğer bu değerin altındaysa düşük-orta olasılık durumunu belirlemek için diğer ekokardiyografik parametrelere gereksinim vardır. Bu parametreler üç kategoride bakılmaktadır. En az iki farklı kategorinin varlığı olasılık değerlendirmesi için gereklidir.

Tablo 1. PHT olasılık sınıflamasında kullanılan EKO bulguları

A. VentriküllerB. Pulmoner ArterC. İnferior Vena Cava
Sağ ventrikül/sol ventrikül bazal çap > 1,0Sağ ventrikül çıkış Doppler hızlanma zamanı <105ms ve/veya midsistolik çentikIVC çapı > 21 mm ve solunumla < %50 kollaps
Interventriküler septumun düzleşmesiErken diastolic pulmoner kaçak hızı >2,2m/sSağ atriyal alan (sistol sonu) > 18 cm2
Pulmoner arter çapı >25 mm
*En az iki farklı kategoriden (A-B-C) EKO bulgusunun varlığı gereklidir.

Yine kılavuzda belirtilen yaklaşım kişinin PHT olasılık durumuna göre kesin tanı açısından sağ kalp kateterizasyonunun gerektiğidir. 

Tuzaklar ve İpuçları

Öncelikle dikkat edilmesi gereken durum Doppler sinyallerinin TR akımına paralel olması gerektiğidir. Bu durumun bozulması normalden daha düşük değer alınmasına neden olacaktır. Diğer bir durum, kaçak akımının olmaması PHT olmadığı anlamına gelmeyebilir. Bu durumlarda diğer EKO bulgularına bakılması gerekir. Son olarak da, TR şiddeti ile TR tepe hızı farklıdır. Şiddetli TR’de tepe akım hızı azalabilir ve gerçek tepe akım hızını yansıtmayabilir. Bu durum ölçüm sırasında belirtilmelidir.


Kaynaklar

1. Sivil R. Pulmoner Arter Basıncı Ölçümü. www.tatdus.org. https://www.tatdus.org/ayin-videosu/17. Accessed February 3, 2020.

2. Sachpekidis V, Karvounis H, Giannakoulas G. The role of echocardiography in the diagnostic work-up of pulmonary hypertension. Cont Cardiol Educ. June 2018:13-22. doi:10.1002/cce2.72

3. Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. August 2015:67-119. doi:10.1093/eurheartj/ehv317

4. Augustine DX, Coates-Bradshaw LD, Willis J, et al. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Research and Practice. September 2018:G11-G24. doi:10.1530/erp-17-0071

Pulmoner Hipertansiyon Acil Yönetimi – I

blank

Olgu

Yabancı uyruklu 34 yaşında kadın hasta, acil servise dispne ile başvuruyor. Türkçe bilmeyen hastanın anamnezinden öğrenilebildiği kadarıyla primer AC hastalığı kaynaklı pulmoner hipertansiyon (PHT) öyküsü olduğu, evde 2 l/dk O2 desteği ile yaşadığı belirtiliyor. Yakın zamanda ise  yurt dışına AC transplantasyonu amacıyla çıkacağı ifade ediliyor. O zamana kadar yanında getirmediği oral bir preparata kullandığı belirtiliyor. Hasta ilk bakıda 10 lt/dk O2 ile hipoksik ve takipneik olarak görülüyor. Fizik muayenede alt extremite ödemi ve asit varlığı tespit ediliyor. Sizce ileri evre PHT olan bir hastanın tedavi yönetimi nasıl olmalıdır?

Akamedika

Tanım

PHT, dinlenme halinde sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen ortalama pulmoner arter basıncının >25 mmHg olması olarak tanımlanır. EKO’da ölçülen sağ ventrikül (RV) sistolik basıncı (>35 mmHg), PHT için oldukça yönlendirici fakat tanısal değildir (1).

Sınıflama

PHT, primer (grup 1) ve sekonder (grup 2-5) sebepler olarak ayırılabilir (2,3)

GruplarTanıÖrnek
Grup 1
(Primer)
Pulmoner arterial hipertansiyonİdiyopatik veye kalıtsal olabilir.
Bağ doku hastalığı (skleroderma), HIV, orak hücre hastalığına sekonder.
Grup 2Sol kalp ilişkili pulmoner venöz hipertansiyonPHT’un en sık sebebi.
Kardiyomyopati, diastolik disfonksiyon, MS, MY, AS, AY.
Grup 3Kronik hipoksemik AC hastalığıKOAH, İAH, OSA
Grup 4Kronik tromboembolik hastalık
Grup 5ÇeşitliSistemik bozukluklar (sarkoidoz, nörofibromatozis), hematolojik bozukluklar (miyeloproliferatif)
PHT anatomik ve patofizyolojik sınıflama
PHT anatomik ve patofizyolojik sınıflama (PMID: 26226870)

Patofizyoloji

Net mekanizma bilinmemekle birlikte, endojen vazodilatörler (prostasiklin vb) ve vazokonstriktörler (endotelin-1) arasında dengenin bozulması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. 

Pulmoner vasküler direnç arttığında, preload ve atım hacmini korumak için  RV zamanla genişler. RV genişlemesi ise, interventriküler septumu iterek sol ventrikül dolumu ve atım hacminin azalmasına neden olur. Ayrıca, RV genişlemesi triküspit yetmezliğine neden olur. Normalde, düşük RV duvar gerilimi nedeniyle, RV hem sistolde hem de diastolde beslenir. PHT varlığında ise RV beslenmesi sadece diastolde gerçekleşir. Bu durum da RV iskemisine ve RV yetmezliğine neden olur (4). 

Başvuru

Semptomlar nonspesifik olmakla birlikte, hem istirahat hem de egzersiz sırasında dispne en sık semptomdur. Diğerleri arasında göğüs ağrısı, yorgunluk, presenkop/senkop yer alır.

Fizik Muayene

Hastalığın ileri evrelerinde bulgular belirginleşir;

  • JVD,
  • Hepatomegali,
  • Asit,
  • Alt extremite ödemi ve
  • Oskültasyonda artmış P2. 

Olgunun devamı

Hastanın yapılan EKO’sunda sağ boşluklar geniş, ciddi TY, Sistolik PAB 120 mmHg olarak ölçülüyor. Toraks BT’de ise pulmoner trunkus çapı 35 mm ölçülürken, emboli bulgusuna rastlanmıyor. Kistik AC hastalığı ve bronşektazi ön planda raporlanıyor. Sizce bu hastada hangi testler daha değerlidir?

Tetkik

EKG
  • En sık sağ aks deviasyonu.
  • En sık aritmi AF, flutter, AVNRT. 
AC grafi
  • Genişlemiş RA, RV ve hiler pulmoner arterler.
EKO
  • Apikal 4 odacık pencerede RV dilatasyonu, RV:LV oranı >1.
  • Parasternal kısa aksta D bulgusu.
  • Subkostal pencerede, RV serbest duvar kalınlığının artması (>5mm) kronik PHT lehine.
  • Diğer bulgular ise sağ atriyal genişleme, triküspit kaçağı, TAPSE < 15mm.
Geniş sağ ventrikül ve duvar kalınlığı.
Geniş sağ ventrikül ve duvar kalınlığı.
D görünümü
D görünümü
Lab
  • Artmış troponin ve BNP.
CT
  • Pulmoner arter çapı >30mm (Pulmoner arter, aortadan geniş olmamalı). Geniş RV.
Pulmoner arter çapı, çıkan aortadan geniş.
Pulmoner arter çapı, çıkan aortadan geniş.

Olgunun devamı

Hastanın takipnesi izlemde gerilememesi üzerine NİMV tedavisi başlanıyor. Bu süreçte hastada hipotansiyon gelişiyor ve sonrasında hipoksisi derinleşiyor. Dopamin tedavisi başlanıyor. Propofol ile sedasyon sonrası entübe edildikten kısa bir süre sonra hastada arrest gelişiyor. Sizce bu hastada hemodinamik instabilite nedeni nedir? Nasıl ve ne zaman entübe edilmelidir?

Yönetim

Hipoksi ve hiperkapniden kaçın
  • Pulmoner vasküler rezistansı kötüleştirir.
  • Hedef SpO2 > %90
Entübasyondan kaçın
  • Entübasyon sonrasında hipotansiyon (kardiyovasküler kollaps) + artmış intratorasik basınç -> Sistemik arterial basıncın pulmoner arter basıncına yenik düşmesi -> kardiyak outputta bozulmaya neden olabilir.
  • NİMV, iyi bir alternatif. Fakat hipotansiyon varlığında uygulanırsa -> kardiyovasküler kollaps + artmış intratorasik basınç -> Sistemik arterial basıncın pulmoner arter basıncına yenik düşmesi ->kardiyak outputta bozulmaya neden olabilir.
Entübasyon gerekliyse
  • Kardiyovasküler etkisi az olan etomidate veya ketamini seç.
  • Midazolam, propofolden uzak dur (Hipotansiyon yan etkisi)
  • Entübasyon öncesi ve sonrası hipotansiyondan kaçın (Norepinefrin -> MAP > 65mmHg)
  • AC koruyucu ayarlar ( TV 6 ml/kg, düşük PEEP, plato basıncı <30 cmH2O)
  • Hipoksi ve hiperkapniden kaçın.
İntravasküler sıvıyı dengele
  • Hipovolemik ise ardışık fakat dikkatli 250 cc sıvı bolusları ver.
  • Hipervolemik ise diüretik düşün.
    • Hipervolemi -> RV dilatasyonu ->Azalmış LV volumü -> azalmış output -> sistemik perfüzyonda bozulma.
  • Sıvı yönetimi başarısız ise,
    • RV destek cihazı
    • İnhale Nitrik Oksid
    • VA ECMO
RV fonksiyonlarını iyileştir
  • Dobutamin, ilk seçenek.
    • Beta-2 sistemik vazodilatör.
    • Pulmoner ve sistemik vasküler direnci düşürür.
    • Doz aralığı 2-10 mcg/kg/dk olmalı.
    • Hipotansiyon varlığında ilk önce norepinefrin başla.
  • Milrinon, ikinci tercih.
    • PDE-3 inhibitör.
RCA perfüzyonunu destekle
  • Norepinefrin, ilk tercih.
    • Alfa 1/ alfa 2 etkili.
    • Dopamin, pulmoner arter basıncını arttırabilir.
  • Sistemik aorta basıncı, pulmoner arter basıncından yüksek olmalı ki, sağ ventrikül dolaşımı bozulmasın (RV sistolik basıncı 80 mmHg olan bir kişide, TA: 90/50 ise, RV beslenmesi muhtemelen sadece diastolde olur).
Hız kontrolü sağla
  • En sık AF/flutter. Dekompanze ise kardiyoversiyon.
RV afterload azalt
  • Pulmoner vazodilatörler (acil serviste nadiren tercih edilirler),
    • Prostanoidler, sürekli infüzyon olarak kullanılır.
    • Endotelin reseptör antogonistleri, PO kullanılır.
    • PDE-5 (fosfodiesteraz) inhibitörleri, PO kullanılır.
  • Hastanın aldığı oral PHT tedaviyi KESME,
  • Hastanın santral venöz kateter yoluyla aldığı Prostanoid infüzyon pompasını KESME,
  • Pompada sorun varsa mutlaka hastanın hekimi ile GÖRÜŞ,
  • Tedaviye bağlı yan etki düşünüyorsan ilacı kesmeden önce hastanın hekimi ile GÖRÜŞ.

Takip

Akut RV yetmezliği ve desatüre hastalarda yatarak tedavi düşün. 

Yukarıda negatif yönde kurgulanmış senaryodaki hasta gerçek hayatta arrest olmamakla birlikte eve götürülecek önemli bazı noktalar şunlardır:

  • Predispozan varlığı ve uygun klinik şartlarda PHT düşün.
  • POCUS tanı ve tedavide mutlaka kullan.
  • Sıvı durumunu düzenle.
  • Dobutamini düşün.
  • Hipotansif ise önce norepinefrin başla. Sistemik basıncı, RV basıncından yüksek tut.
  • Entübasyon şartsa hemodinamiye dikkat et, uygun sedatif seç. 
  • IV prostasiklin veya diğer PHT tedavileri kesme.

Bir sonraki yazımızda Acil Serviste PHT tanı ve yönetiminde POCUS değerlendirmesinden bahsedeceğiz!


Kaynaklar

  1. Ray K. Pulmonary Hypertension in the ED. NUEM Blog. https://www.nuemblog.com/blog/pulmonary-hypertension-ed?rq=pulmonary. Accessed December 9, 2019.  
  2. Brenna T. Getting it ‘right’: pulmonary hypertension in the ED. EMOTTAWA. https://emottawablog.com/2017/08/getting-right-pulmonary-hypertension-ed/. Accessed December 9, 2019.  
  3. Greenwood J, Spangler R. Management of Crashing Patients with Pulmonary Hypertension. Emerg Med Clin North Am. 2015;33(3):623-643. doi:10.1016/j.emc.2015.04.012  
  4. Wilcox S, Kabrhel C, Channick R. Pulmonary Hypertension and Right Ventricular Failure in Emergency Medicine. Ann Emerg Med. 2015;66(6):619-628. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.07.525

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 4

blank

Bir Bakışta Ultrason: Düşük O2 Saturasyonu

63 yaşında kadın hasta, acil servise ilçe devlet hastanesinden akut koroner sendrom (AKS) ön tanısı ile sevk ediliyor. Hastanın 1 haftadır olan genel vücut ağrısı ile acile başvurduğu öğreniliyor. Öyküde bilinen ek hastalık yok ve başka yeni bir semptom tariflemiyor, sadece öykü derinleştirildiğinde 1 hafta önce sağ bacağında ağrı hissettiğini ifade ediyor. Hastanın vitalleri; saturasyon %90, nabız 98 atım/dk ve TA: 170/90.

Akamedika

Hastanın çekilen EKG’sine göre ön tanınız nedir?

pulmoner emboli ekg

Ultrason Görüntüleri

sağ-boşluk-apikal
sağ-boşluk-kısa-aks
Derin ven trombozu

Tanınız (görmek için tıklayın)

Pulmoner Emboli

sağ ana pulmoner arterde dolum defekti - pulmoner emboli
Sağ ana pulmoner arter ve segmenter dallarda dolum defekti – pulmoner emboli

Yorum (görmek için tıklayın)

Akut pulmoner emboli (APE), Acil ve diğer hekimler için sıklıkla zor tanı grubunda yer alsa da artık birçok belirteç bize bu tanıda anlamlı oranda yol göstermektedir.

EKG

Sağ ventrikül gerilme paterni bulguları; sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) + inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) T negatifliği.

Jankowski ve ark. yaptığı bir çalışmada, V1-3 T negatifliği ile birlikte II, III, aVF T negatifliğinin APE’de pozitif prediktif değeri %85 ve spesifitesi %87 olarak saptanmış, sensitivite %34.

Hastamızın EKG’sinde de inferior (II, III, aVF)  ve prekordiyal (V1-4) V5-6 ‘ya uzanan T negatifliği mevcuttu.

emboli ekg (1)

Triple Point-of-Care Ultrason

APE tanısı koyarken; USG ile saptanan DVT’nin %50, kardiyak görüntülemenin %30 ve akciğerde enfarkt noktalarının %60 civarında sensivitesi bulunmaktadır, denilmiş ki o zaman neden biz bu 3 alana da bakıp bu oranı arttırmıyoruz (Triple POC-US).

Nazerian ve ark., bu 3 anatomik bölgeyi CT anjio öncesi taramışlar ve en az bir organ pozitifliğinde (sağ ventrikül dilatasyonu/sağ boşluklarda trombüs veya bacaklarda DVT veya en az 1 pulmoner subplevral enfarkt) APE tanısı için sensitivite %90, spesifite %86 saptamışlar.

blank
1- Kardiyak

APE’de EKO bulguları sağ boşluklara göre şekillenir;

Sağ ventrikül dilatasyonu (diyastol sonu sağ ventrikül oranı/sol ventrikül oranı > 1:1) ve D bulgusu.

geniş sağ boşluklar
Apikal pencere
blank
Parasternal kısa aks

Sağ ventrikül dilatasyonunun sıklıkla bulunduğu 3 önemli durum;

  • Pulmoner emboli,
  • Obstrüktif akciğer hastalığı,
  • Sağ ventrikül enfarktı.

Sağ ventrikül disfonksiyonu (sağ ventrikül hipokinezisi, paradoksal septal duvar hareketi, McConnell bulgusu);

Paradoksal septal hereket, septumun sol ventriküle doğru yer değiştirmesi; McConnell ise, sağ ventrikül serbest duvarınının hipo/akinetik iken, apexin hiperkinetik olması olarak tanınır.

Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
2- Venöz

APE’de venöz tromboembolinin en sık nedeni alt extremite derin venleridir (%90). USG’de komprese olmayan venöz yapı tanısaldır. Sıklıkla yüzeyel prob ile bakılır.

Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
3- Pulmoner

USG’de plevral enfarkt; subplevral yerleşimli üçgen, yuvarlak veya beşgen şekilli >0.5 cm’ den büyük lezyonlar olarak tanımlanır. Mikro konveks veya konveks prob ile bakılır.  Toraks ultrasonunda en sık saptandığı yer ise, postero-inferior alandır.

Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt alanları
Plevral enfarkt alanları

Pulmoner emboli ayırıcı tanısında EKG’ye bakarken neden bu 3 bölgeye de bakmayalım.. 🙂


Kaynaklar

  1. Jankowski K, Kostrubiec M, Ozdowska P. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and non-ST elevation acute coronary syndromes at the bedside. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 15(2):145-50. 2010.
  2. http://www.ultrasoundoftheweek.com
  3. Dresden S, Mitchell P, Rahimi L. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Annals of emergency medicine. 63(1):16-24. 2014.
  4. Ünlüer EE, Senturk GÖ, Karagöz A, Uyar Y, Bayata S. Red flag in bedside echocardiography for acute pulmonary embolism: remembering McConnell’s sign. The American journal of emergency medicine. 31(4):719-21. 2013.
  5. Nazerian P, Vanni S, Volpicelli G. Accuracy of point-of-care multiorgan ultrasonography for the diagnosis of pulmonary embolism. Chest. 145(5):950-7. 2014.
  6. Mathis G, Blank W, Reissig A. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest. 128(3):1531-8. 2005.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.