Ekokardiyografi (EKO), akut kardiyovasküler hastalıkların tanısı ve izlemi için kullanılmaktadır ve ön tanıları %80‘lere dek değiştirebilen en önemli tanısal araçlardan biridir 1. EKO; Akut miyokart infarktüsü (AMI) ve diğer akut koroner sendromlarda (AKS) duvar hareket kusurları ile birlikte papiller kas rüptürü, serbest duvar rüptürü gibi mekanik komplikasyonların ve olası sol ventrikül trombüsünün tanılanmasında kullanılmaktadır.
Okumaya devam et
Kardiyak tamponad, perikardiyal efüzyonun ciddi kardiyak kompresyon yaratarak hemodinamik bozulma oluşturması olarak tanımlanabilir. Klinik bir tanımlamadır. Göğüs ağrısı, dispne, takipne, taşikardi, hipotansiyon ile başvuran, boyun venlerinde dolgunluk görülen hastalarda akla gelmelidir
Okumaya devam et
EPSS (E-Point Septal Seperation) ilk olarak 1970’li yıllarda kardiyak fonksiyonları değerlendirmek için sol ventrikülün invaziv olmayan yöntemlerle ölçülmesine ilgi duyulmaya başlandığı yıllarda tanımlanmıştır.1 Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) sol ventrikülün global sistolik fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılır. Kardiyak fonksiyonların ve LVEF’un değerlendirilmesi için hedefe yönelik yatak başı ultrasonografi (POCUS) kullanımı son yıllarda oldukça yaygınlaşmıştır. LVEF ölçümü ve tahmini için çeşitli yöntemler (Simpson methodu, görsel tahmin: eyeballing) kullanılmaktadır ancak bu yöntemler uygulayıcıya göre değişiklik gösterebilir ve deneyim gerektirir. EPSS ise LVEF’unun değerlendirilmesi için kullanılabilen hızlı ve kolay bir yöntemdir.2,3 Acil tıp hekimleri tarafından görsel LVEF tahminlerinin her ne kadar doğru olduğu gösterilmiş olsa da4 daha az deneyimli uygulayıcıların olması, konsültanlar ile objektif iletişimin kurulabilmesi ve önceki değerlendirmelerle kıyaslama yapılabilmesi açısından kantitatif bir ölçüm yöntemi olan EPSS, hızlı ve kolay uygulanabilir olması ile ön plana çıkmaktadır. EPSS temel olarak erken diyastolde anterior mitral kapakçık ile interventriküler septum arasındaki mesafenin ölçümüdür.2,3
Kan akışının yönü yüksek basınçtan düşük basınca doğru ilerleyen basınç gradiyentine göre belirlenir. Diyastol sırasında sol ventrikül basıncı sol atriyum basıncının altına inene kadar sol ventrikül genişler ve sol atriyum basıncı sol ventrikül basıncından fazla olduğu zaman mitral kapak pasif olarak açılır, sonuç olarak kan akışı sol atriyumdan sol ventriküle doğru gerçekleşir. Bu erken diyastolde olur ve mitral kapağın anterior kapakçığı sağlıklı bireylerde septuma kadar yaklaşır. Böylece septum ile mitral kapağın anterior kapakçığı arasındaki mesafe minimum olur. Kan akışı geç diyastolde atriyal vuru ile desteklenir. Sağlıklı bireylerde atriyoventriküler gradiyent mitral kapağın açılması ve mitral kapağın anterior kapakçığının septuma yakınlaştırılması için yeterlidir.2,3,5
Düşük LVEF durumunda, sol ventrikül diyastolik basıncı sol ventrikülün sistol sırasında yeterli kan pompalayamaması nedeni ile artış gösterir. Bu durumu kompanze etmek için sol ventikül dilate olur. Sol ventrikül diyastolik basıncının azalması, atriyoventriküler gradiyentin azalmasına neden olur ve mitral kapak açılımını azaltır. Mitral kapak açılımının azalması ve sol ventrikül dilatasyonu, mitral kapağın anterior kapakçığı ile septum arasındaki mesafenin artmasına yol açar ve bu mesafenin ölçümü sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kullanılabilir.2,3,5
PLAX görüntüsünde M-mod kullanılır.
Alternatif olarak EPSS B-moddan da ölçülebilir. PLAX görüntüsü elde edildikten sonra en az 3-5 kalp siklusu ile mitral kapak ve septumun görüntülenmesi gerekir. Görüntü dondurulur ve mitral kapağın anterior kapakçığının septuma en yakın olduğu noktaya getirilir. Bu görüntüde mitral kapağın anterior kapakçığının en uç noktası ile septum arasındaki mesafe ölçülür.
EPSS her ne kadar hızlı ve basit bir ölçüm yöntemi olsa da bazı hasta popülasyonlarında kullanımı kısıtlıdır. Mitral darlığı olan hastalarda kapak açılımı zayıf olacağından normal kardiyak fonksiyonuna rağmen EPSS ölçümü yüksek çıkacaktır. Benzer şekilde aort yetmezliği olan hastalarda mitral kapak açılımı az olabileceğinden EPSS yanlış pozitif olarak yüksek ölçülecektir. Bu nedenle renkli doppler ultrasonografi ile kapak değerlendirilmesi gerekebilir.2,5 Bir diğer durum atrial fibrilasyonu olan hastalarda koordineli atrial kontraksiyonunun olmamasından dolayı A noktası oluşmaz ve bu diskordinasyon nedeni ile EPSS’de atımdan atıma değişiklikler meydana gelir.1 EPSS ölçümünü yanıltabilecek diğer durumlar ise eksen dışı ölçümler, duvar hareket bozuklukları ve sol ventrikül hipertrofisidir.2,5
McKaigney ve ark.7 yaptığı çalışmada acil servis hekimleri tarafından ölçülen EPSS’nin transtorasik ekokardiyografi ile ölçülen LVEF ile yakın korelasyon olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada, diğer çalışmaların aksine ileri ultrason eğitimi almış acil servis hekimleri tarafından görsel LVEF değerlendirilmesinin LVEF ile orta dereceli korelasyon olduğu saptanmıştır. Kayda değer bir şekilde bu çalışmada acil tıp ultrason yan dal uzmanlarının görsel ve hesaplanmış tekniklerle LVEF tahmini için eğitildiği, ancak EPSS için yalnızca 10 dakikalık bir eğitim aldıkları ifade edilmektedir. Kısıtlı zamanda EPSS eğitimi sonrası elde edilen bu başarının EPSS kullanımı için çok uzun bir zaman gerektirmeyen bir eğitimin yeterli olacağını akla getirdiği çalışmada vurgulanmaktadır.
Secko ve ark.9 yaptığı çalışmada ise acil tıp asistanlarının EPSS kullanarak LVEF tahminlerinin deneyimli acil tıp uzmanları ve eğitimli kardiyologların görsel LVEF tahminleri ile korelasyonunun yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu kanıt, EPSS kullanımının yeni acil tıp asistanları ve yan dal uzmanlarının kardiyak fonksiyonlarını değerlendirmede görsel LVEF tahmini kullanmaları için deneyim elde edene kadar zaman kazandırdığını göstermektedir.
Silverstein ve ark.8 yaptığı çalışmada LVEF’un EPSS’den hesaplanabileceği ve EPSS değerine ek olarak kullanılabileceği gösterilmiştir. Hesaplamalarından geliştirilen formül ile diğer çalışmalarda EPSS kullanılarak normal ve anormal olarak sınıflandırılma yapılmasının aksine EPSS’nin LVEF değerlendirilmesinde sürekli bir değişken olarak kullanımına olanak sağlandığı belirtilmiştir.
Shahgaldi ve ark.10 yapılan önceki çalışmaların görsel LVEF tahminlerinin kantitatif ölçümlerle elde edilen LVEF ölçümleri ile iyi bir korelasyon içerisine olduğunu ancak bu çalışmalarda görsel LVEF tahminlerinin deneyimli uygulayıcılar tarafından yapıldığını belirtmektedir. Bu nedenle görsel LVEF tahminindeki en büyük kısıtlamanın deneyim olduğu, acil tıp asistanları ya da yoğun bir acil serviste çalışan acil uzmanları için bir genelleme yapılmaması gerektiği vurgulanmıştır. Bu çalışmada, kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde kantitatif ölçümlerin göreceli doğrulukta ölçümler için daha güven sağlayacağı ifade edilmiştir.
Ünlüer ve ark.4‘nın yaptığı çalışmada LVEF tahmininde özelleşmiş teknikler kullanılmadan EPSS gibi görsel tahminlerin kullanılabileceği gösterilmiştir. Ancak sonuçların kantitatif LVEF yüzdesi ölçümlerinden ziyade düşük ve normal LVEF şeklinde kategorize edilen bir tanıya dayandırıldığı vurgulanmıştır. EPSS’nin bir değerlendirme ölçütü olarak kullanılmasında normal ve düşük LVEF tahminlerinin ötesinde ölçülebilir bir kanıt ortaya koyması açısından büyük fayda sağlandığı belirtilmiştir.
Pulmoner hipertansiyon (PHT) acil yönetimi yazımızın ardından, ikinci bölümde odaklanmış ekokardiyografi ile tanıya yönelik yaklaşımları bu yazımızda ele alıyoruz. Keyifli okumalar.
PHT, sağ kalp kateterizasyonu ile ortalama basıncın ≥25 mmHg olması olarak tanımlanmaktadır. Geleneksel olarak, pulmoner arteriyel sistolik basıncı (sPAB) ekokardiyografi ile triküspit kaçak (TR) tepe hızından basitleştirilmiş Bernoulli denklemini kullanarak ve buna sağ atriyal basınç değerini ekleyerek tahmin edilmektedir. Konu ile ilgili ayrıntılı ölçüm videosuna buradan ulaşabilirsiniz (1).
TR akım hızı, sağ ventrikül ve sağ atriyum arasındaki basınç farkını vermektedir. Bernoulli formülü ile bu şekilde aslında sağ ventrikül sistolik basıncı ölçülmüş olur. Pulmoner kapak stenozunun olmadığı varsayıldığında ise bu basınç sPAB’a eşittir (2).
sPAB tahmini ile invaziv ölçümler arasında korelasyon saptanmıştır fakat 2015 ESC/ESR ( the European Society of Cardiology and the European Respiratory Society) kılavuzu ve sonrasında da 2018 İngiliz Ekokardiyografi Cemiyeti (the British Society of Echocardiography) kılavuzu ekokardiyografi ile ölçülen sPAB değerlerinin olduğundan daha fazla veya daha az tahmin edilebilmesinden dolayı, ekokardiyografik değerlendirmeyi PHT olasılığını belirlemesi üzerine kurgulamıştır (3-4).
Burada aslında söylenmek istenen, Bernoulli formülü için ölçülen TR akım hızını formüle koyup sPAB ölçmek yerine algoritmadaki yerine göre PHT olasılığını belirleyin.
Algoritme göre eğer kişinin TR hızı >3.4 m/s ise yüksek olasılıkla PHT sahiptir. Eğer bu değerin altındaysa düşük-orta olasılık durumunu belirlemek için diğer ekokardiyografik parametrelere gereksinim vardır. Bu parametreler üç kategoride bakılmaktadır. En az iki farklı kategorinin varlığı olasılık değerlendirmesi için gereklidir.
| A. Ventriküller | B. Pulmoner Arter | C. İnferior Vena Cava |
|---|---|---|
| Sağ ventrikül/sol ventrikül bazal çap > 1,0 | Sağ ventrikül çıkış Doppler hızlanma zamanı <105ms ve/veya midsistolik çentik | IVC çapı > 21 mm ve solunumla < %50 kollaps |
| Interventriküler septumun düzleşmesi | Erken diastolic pulmoner kaçak hızı >2,2m/s | Sağ atriyal alan (sistol sonu) > 18 cm2 |
| Pulmoner arter çapı >25 mm |
Yine kılavuzda belirtilen yaklaşım kişinin PHT olasılık durumuna göre kesin tanı açısından sağ kalp kateterizasyonunun gerektiğidir.
Öncelikle dikkat edilmesi gereken durum Doppler sinyallerinin TR akımına paralel olması gerektiğidir. Bu durumun bozulması normalden daha düşük değer alınmasına neden olacaktır. Diğer bir durum, kaçak akımının olmaması PHT olmadığı anlamına gelmeyebilir. Bu durumlarda diğer EKO bulgularına bakılması gerekir. Son olarak da, TR şiddeti ile TR tepe hızı farklıdır. Şiddetli TR’de tepe akım hızı azalabilir ve gerçek tepe akım hızını yansıtmayabilir. Bu durum ölçüm sırasında belirtilmelidir.
1. Sivil R. Pulmoner Arter Basıncı Ölçümü. www.tatdus.org. https://www.tatdus.org/ayin-videosu/17. Accessed February 3, 2020.
2. Sachpekidis V, Karvounis H, Giannakoulas G. The role of echocardiography in the diagnostic work-up of pulmonary hypertension. Cont Cardiol Educ. June 2018:13-22. doi:10.1002/cce2.72
3. Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. August 2015:67-119. doi:10.1093/eurheartj/ehv317
4. Augustine DX, Coates-Bradshaw LD, Willis J, et al. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Research and Practice. September 2018:G11-G24. doi:10.1530/erp-17-0071
Yabancı uyruklu 34 yaşında kadın hasta, acil servise dispne ile başvuruyor. Türkçe bilmeyen hastanın anamnezinden öğrenilebildiği kadarıyla primer AC hastalığı kaynaklı pulmoner hipertansiyon (PHT) öyküsü olduğu, evde 2 l/dk O2 desteği ile yaşadığı belirtiliyor. Yakın zamanda ise yurt dışına AC transplantasyonu amacıyla çıkacağı ifade ediliyor. O zamana kadar yanında getirmediği oral bir preparata kullandığı belirtiliyor. Hasta ilk bakıda 10 lt/dk O2 ile hipoksik ve takipneik olarak görülüyor. Fizik muayenede alt extremite ödemi ve asit varlığı tespit ediliyor. Sizce ileri evre PHT olan bir hastanın tedavi yönetimi nasıl olmalıdır?
PHT, dinlenme halinde sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen ortalama pulmoner arter basıncının >25 mmHg olması olarak tanımlanır. EKO’da ölçülen sağ ventrikül (RV) sistolik basıncı (>35 mmHg), PHT için oldukça yönlendirici fakat tanısal değildir (1).
PHT, primer (grup 1) ve sekonder (grup 2-5) sebepler olarak ayırılabilir (2,3)
| Gruplar | Tanı | Örnek |
|---|---|---|
| Grup 1 (Primer) | Pulmoner arterial hipertansiyon | İdiyopatik veye kalıtsal olabilir. Bağ doku hastalığı (skleroderma), HIV, orak hücre hastalığına sekonder. |
| Grup 2 | Sol kalp ilişkili pulmoner venöz hipertansiyon | PHT’un en sık sebebi. Kardiyomyopati, diastolik disfonksiyon, MS, MY, AS, AY. |
| Grup 3 | Kronik hipoksemik AC hastalığı | KOAH, İAH, OSA |
| Grup 4 | Kronik tromboembolik hastalık | |
| Grup 5 | Çeşitli | Sistemik bozukluklar (sarkoidoz, nörofibromatozis), hematolojik bozukluklar (miyeloproliferatif) |
Net mekanizma bilinmemekle birlikte, endojen vazodilatörler (prostasiklin vb) ve vazokonstriktörler (endotelin-1) arasında dengenin bozulması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Pulmoner vasküler direnç arttığında, preload ve atım hacmini korumak için RV zamanla genişler. RV genişlemesi ise, interventriküler septumu iterek sol ventrikül dolumu ve atım hacminin azalmasına neden olur. Ayrıca, RV genişlemesi triküspit yetmezliğine neden olur. Normalde, düşük RV duvar gerilimi nedeniyle, RV hem sistolde hem de diastolde beslenir. PHT varlığında ise RV beslenmesi sadece diastolde gerçekleşir. Bu durum da RV iskemisine ve RV yetmezliğine neden olur (4).
Semptomlar nonspesifik olmakla birlikte, hem istirahat hem de egzersiz sırasında dispne en sık semptomdur. Diğerleri arasında göğüs ağrısı, yorgunluk, presenkop/senkop yer alır.
Hastalığın ileri evrelerinde bulgular belirginleşir;
Hastanın yapılan EKO’sunda sağ boşluklar geniş, ciddi TY, Sistolik PAB 120 mmHg olarak ölçülüyor. Toraks BT’de ise pulmoner trunkus çapı 35 mm ölçülürken, emboli bulgusuna rastlanmıyor. Kistik AC hastalığı ve bronşektazi ön planda raporlanıyor. Sizce bu hastada hangi testler daha değerlidir?
Hastanın takipnesi izlemde gerilememesi üzerine NİMV tedavisi başlanıyor. Bu süreçte hastada hipotansiyon gelişiyor ve sonrasında hipoksisi derinleşiyor. Dopamin tedavisi başlanıyor. Propofol ile sedasyon sonrası entübe edildikten kısa bir süre sonra hastada arrest gelişiyor. Sizce bu hastada hemodinamik instabilite nedeni nedir? Nasıl ve ne zaman entübe edilmelidir?
Akut RV yetmezliği ve desatüre hastalarda yatarak tedavi düşün.
Yukarıda negatif yönde kurgulanmış senaryodaki hasta gerçek hayatta arrest olmamakla birlikte eve götürülecek önemli bazı noktalar şunlardır:
Bir sonraki yazımızda Acil Serviste PHT tanı ve yönetiminde POCUS değerlendirmesinden bahsedeceğiz!
63 yaşında kadın hasta, acil servise ilçe devlet hastanesinden akut koroner sendrom (AKS) ön tanısı ile sevk ediliyor. Hastanın 1 haftadır olan genel vücut ağrısı ile acile başvurduğu öğreniliyor. Öyküde bilinen ek hastalık yok ve başka yeni bir semptom tariflemiyor, sadece öykü derinleştirildiğinde 1 hafta önce sağ bacağında ağrı hissettiğini ifade ediyor. Hastanın vitalleri; saturasyon %90, nabız 98 atım/dk ve TA: 170/90.
Hastanın çekilen EKG’sine göre ön tanınız nedir?
Pulmoner Emboli
Akut pulmoner emboli (APE), Acil ve diğer hekimler için sıklıkla zor tanı grubunda yer alsa da artık birçok belirteç bize bu tanıda anlamlı oranda yol göstermektedir.
Sağ ventrikül gerilme paterni bulguları; sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) + inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) T negatifliği.
Jankowski ve ark. yaptığı bir çalışmada, V1-3 T negatifliği ile birlikte II, III, aVF T negatifliğinin APE’de pozitif prediktif değeri %85 ve spesifitesi %87 olarak saptanmış, sensitivite %34.
Hastamızın EKG’sinde de inferior (II, III, aVF) ve prekordiyal (V1-4) V5-6 ‘ya uzanan T negatifliği mevcuttu.
APE tanısı koyarken; USG ile saptanan DVT’nin %50, kardiyak görüntülemenin %30 ve akciğerde enfarkt noktalarının %60 civarında sensivitesi bulunmaktadır, denilmiş ki o zaman neden biz bu 3 alana da bakıp bu oranı arttırmıyoruz (Triple POC-US).
Nazerian ve ark., bu 3 anatomik bölgeyi CT anjio öncesi taramışlar ve en az bir organ pozitifliğinde (sağ ventrikül dilatasyonu/sağ boşluklarda trombüs veya bacaklarda DVT veya en az 1 pulmoner subplevral enfarkt) APE tanısı için sensitivite %90, spesifite %86 saptamışlar.
APE’de EKO bulguları sağ boşluklara göre şekillenir;
Sağ ventrikül dilatasyonu (diyastol sonu sağ ventrikül oranı/sol ventrikül oranı > 1:1) ve D bulgusu.
Sağ ventrikül dilatasyonunun sıklıkla bulunduğu 3 önemli durum;
Sağ ventrikül disfonksiyonu (sağ ventrikül hipokinezisi, paradoksal septal duvar hareketi, McConnell bulgusu);
Paradoksal septal hereket, septumun sol ventriküle doğru yer değiştirmesi; McConnell ise, sağ ventrikül serbest duvarınının hipo/akinetik iken, apexin hiperkinetik olması olarak tanınır.
APE’de venöz tromboembolinin en sık nedeni alt extremite derin venleridir (%90). USG’de komprese olmayan venöz yapı tanısaldır. Sıklıkla yüzeyel prob ile bakılır.
USG’de plevral enfarkt; subplevral yerleşimli üçgen, yuvarlak veya beşgen şekilli >0.5 cm’ den büyük lezyonlar olarak tanımlanır. Mikro konveks veya konveks prob ile bakılır. Toraks ultrasonunda en sık saptandığı yer ise, postero-inferior alandır.
Pulmoner emboli ayırıcı tanısında EKG’ye bakarken neden bu 3 bölgeye de bakmayalım.. 🙂
