Merhabalar, 2022 AHA/ACC/HFSA kalp yetmezliği (KY) yönetimi kılavuzunun akut kalp yetmezliği bölümünü özetledik. Kılavuzun tamamına, kanıt düzeylerine ve öneri sınıflarına buradan ulaşabilirsiniz.

Dekompanse KY ile Hastaneye Yatan Hastaların Değerlendirilmesi

Özet

İlk triyaj, konjesyonun şiddeti ve perfüzyonun yeterliliği için hemodinamik profilin klinik değerlendirmesini ve acil revaskülarizasyonun endike olabileceği akut koroner sendromlu (AKS) hastaların tanınmasını içerir. İskemik hastalığın yokluğunda, yakın zamanda başlayan ve artan hemodinamik dekompansasyon, özellikle iletim bloğu veya ventriküler aritmilerin eşlik ettiği durumlarda inflamatuar kalp hastalığını gösterebilir. Bununla birlikte, dekompansasyon nedeniyle KY hastaneye yatışlarının çoğu gerçekten “akut” değildir, ancak önceden var olan yapısal kalp hastalığında, sıklıkla tanımlanabilen tetikleyici faktörlerle birlikte kalp dolum basınçlarında kademeli bir artış görülür (Tablo 1). Bazı hastalarda, sıklıkla da korunmuş sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu (LVEF) hastalarda, kan basıncını düşürmek için acil tedavi gerektiren pulmoner ödem ve şiddetli hipertansiyon görülür. İskemi, aritmi, diğer hızlandırıcı faktörlerin ve komorbiditelerin hızlıca değerlendirilmesi ve yönetimi gerekir. Mevcut profil, geri dönüşümlü faktörler, iskemik ve iskemik olmayan nedenler, komorbiditeler ve rehbere yönelik tıbbi tedavi (GDMT: Guideline-directed medical therapy) titrasyonu dahil, hastalık gidişatını optimize etmek için bakım planı belirlenir.

Hastanede Yatış Sırasında GDMT’nin Bakımı veya Optimizasyonu

Özet

HFrEF (azalmış ejeksiyon fraksiyonun eşlik ettiği kalp yetmezliği) için hastaneye yatış, GDMT’yi sürdürmek, başlatmak ve daha da optimize etmek için kritik bir fırsattır. KY nedeniyle hastaneye yatış sırasında oral GDMT’ye devam edilmesinin bırakmaya kıyasla, taburculuk sonrası ölüm ve hastaneye yeniden yatış riskini daha düşürdüğü gösterilmiştir. KY nedeniyle hastaneye yatış sırasında oral GDMT’nin başlatılması, çok sayıda klinik fayda ile ilişkilidir. Toplumda HFrEF’li hastaların çok azı hedef dozlarda oral GDMT almaktadır.

Hastanede Yatan Hastalarda Diüretikler: Dekonjesyon Stratejisi

Özet

İntravenöz loop diüretik tedavisi, KY nedeniyle hastaneye yatışa neden olan konjesyon belirti ve semptomları için en hızlı ve etkili tedavidir. Etkili diürez elde etmek, başlangıç dozlarının iki katına çıkarılmasını, bir tiyazid diüretiğinin eklenmesini veya kardiyovasküler faydalarına ek olarak diüretik etkileri olan bir MRA’nın (mineralokortikoid reseptör antagonistleri) eklenmesini gerektirebilir. Tedavinin önemli bir amacı, tıkanıklığın belirti ve semptomlarının taburcu olmadan önce çözülmesidir. KY nedeniyle hastaneye yatışları sırasında intravenöz diüretik tedavisine ihtiyaç duyan hastalara, semptomların tekrarını ve hastaneye yatışı azaltmak için taburcu olurken loop diüretiklerinin reçete edilmesi gerekir.

KY ile Hastaneye Yatan Hastalarda Parenteral Vazodilatasyon Tedavisi

Özet

Vazodilatörler, seçilmiş hastalarda pulmoner konjesyon semptomlarını akut olarak gidermek için akut KY’de kullanılabilir. Nefes darlığını hafifletip pulmoner tıkanıklığı giderebilseler de, ne yeniden hastaneye yatış ne de mortalite için yararlarının kalıcı olduğu gösterilmiştir. Böbrek fonksiyonunda kötüleşme gibi hipoperfüzyon belirtileri gösteren seçilmiş hastalarda, hipotansiyon olmasa bile, inotropik destek gibi daha ileri tedavileri düşünmek gerekebilir.

Akut dekompanse KY’de vazodilatörlerin rolü belirsizliğini koruyor. Kullanım amaçlarının bir kısmı, loop diüretiklerinin bazı potansiyel olumsuz sonuçlarından kaçınmaya çalışırken, pulmoner konjesyonu rahatlatmaktır. Hipertansiyonu, koroner iskemisi veya belirgin mitral yetmezliği olan hastalar intravenöz nitrogliserin kullanımı için uygun adaylar olabilir. Ancak 24 saat içinde taşifilaksi gelişebilir ve kalp yetmezliği olanlarda yüksek dozlara bile %20’ye varan oranda direnç gelişebilir. Sodyum nitroprussidin belirgin hipotansiyon potansiyeli nedeniyle, invaziv hemodinamik kan basıncı izlenmesi (örneğin bir arteriyel hat) gereklidir ve nitroprussid genellikle yoğun bakım ortamında kullanılır. İlacın daha uzun infüzyonları, nadiren de olsa, özellikle böbrek yetmezliği ve önemli karaciğer hastalığı durumlarında tiyosiyanat ve siyanür toksisitesi ile ilişkilendirilmiştir. Nitroprussid, hipertansiyonu veya LV disfonksiyonunu komplike eden şiddetli mitral kapak regürjitasyonu olan ciddi derecede konjesyonlu hastalarda potansiyel olarak değerlidir. Genel olarak, KY ile hastaneye yatırılan hastada intravenöz vazodilatörlerin sonuçları iyileştirdiğini gösteren hiçbir veri yoktur; bu nedenle, intravenöz vazodilatörlerin kullanımı, normal veya yüksek tansiyonu olan hastanede yatan KY hastasında nefes darlığının giderilmesiyle sınırlıdır.

Hastanede Yatan Hastalarda VTE Profilaksisi

Özet

Uzun zamandır kalp yetmezliğinin venöz tromboembolik hastalık için ek risk oluşturduğu kabul edilmektedir. Hastalar dekompanse KY nedeniyle hastaneye yatırıldığında veya kronik stabil KY olan hastalar başka nedenlerle hastaneye yatırıldığında, venöz tromboembolik hastalık riski artar. Risk, daha yüksek KY semptom yükü ile ilişkili olabilir. Bu risk hastaneye yatıştan sonra 2 yıla kadar uzayabilir, ancak ilk 30 günde en fazladır. Subkutan DMAH (düşük molekül ağırlıklı heparin), UFH (anfraksiyone heparin), fondaparinuks veya DOAC (direkt oral antikoagülan) ile antikoagülasyon, klinik olarak semptomatik derin ven trombozu ve pulmoner embolizmin önlenmesi için kullanılır.

Özellikle dekompanse KY için başvuran ve yeterli böbrek fonksiyonu (kreatinin klerensi, >30 mL/dak) olan hastalar için, randomize çalışmalar günde bir kez subkutan olarak 40 mg enoksaparinin, her 8 veya 12 saatte bir subkutan 5000 ünite UFH veya günde bir kez 10 mg rivaroksabanın radyografik olarak gözle görülür venöz trombozu azaltacağını düşündürmektedir. Mortalite veya klinik olarak anlamlı pulmoner emboli oranları üzerindeki etkiler belirsizdir. Obez hastalar için, günde bir kez 60 mg olacak şekilde daha yüksek bir enoksaparin dozu, kanama artışına neden olmadan hedef tromboprofilaksi aralığına ulaşmayı sağlar.

Kardiyojenik Şokun Değerlendirilmesi ve Yönetimi

Özet

Kardiyojenik şok, yüksek mortalite ile seyreden, end organ disfonksiyonuna sebep olan kardiyak outputta kritik bir azalma ile karakterize edilir. Hipotansiyon (örn., SKB <90 mm Hg) şokun birincil klinik belirtisidir ancak tanı için yeterli değildir. Ek olarak, kalp fonksiyon bozukluğunun bir sonucu olarak end organ hipoperfüzyonu mevcut olmalıdır. Nedenler genel olarak kronik KY’nin akut dekompansasyonları, bilinen KY olmayan akut miyokardiyal disfonksiyon ve kardiyak arrestten sağ kalanlar olarak ayrılabilir. Akut MI (miyokardiyal infarktüs) durumunda acil revaskülarizasyon çok önemlidir. Kardiyojenik şoka yaklaşım; erken teşhisi, yetersiz klinik iyileşme olduğunda invaziv hemodinamik değerlendirmeyi ve son organ perfüzyonunu optimize etmeyi, metabolik komplikasyonları önlemek için uygun farmakolojik ve mekanik dolaşım desteği (MCS) sağlamayı içermelidir. Spesifik farmakolojik tedavilerin kullanımını ve geçici MCS’yi destekleyen kanıtlar gözlemsel geriye dönük verilerden toplanmış. En uygun dolaşım destek cihazını değerlendirmek için yalnızca birkaç randomize çalışma yürütülmüştür fakat bu çalışmalarda da kısıtlılıklar mevcuttur.

Bakımın Entegrasyonu: Geçişler ve Ekip Bazlı Yaklaşımlar

Özet

Kalp yetmezliği olan hastalar için, taburculuk sonrası ayaktan tedaviye geçiş şu nedenlerden dolayı hassas bir dönem olabilir; hastalığın ilerleyici vasıfta olması, karmaşık tıbbi rejimler, çok sayıda komorbid durum ve dahil olabilecek çok sayıda klinisyen olması. Hastalar, hastaneden taburcu olduktan sonraki günler ve haftalarda yeniden yatış gerektiren dekompansasyon açısından en yüksek risk altındadır. Hasta bakımının optimal seviyede devam ettirilmesi, önlenebilir yeniden yatışları azaltabilir ve hasta memnuniyetini artırabilir.

Teşekkürler…