Giriş
Bilinen Atriyal Fibrilasyon (AF) tanısı olan hastalarda Atriyoventriküler (AV) tam blok gelişmesi sonucunda R-R aralıkları eşitlenir ve tanımlanamayan P dalgaları ile birlikte eşit R-R aralıklarının görüldüğü genellikle nodal ya da idiyoventriküler ritm olarak tanımlanan EKG ritmi ortaya çıkmaktadır. Bu durum AF+ AV tam blok ya da daha sık kullanımı ile ‘’Eşitlenmiş AF’’ olarak adlandırılmaktadır.
Vaka
67 yaşında kadın hasta acil servise sabah başlayan bulantı kusma, epigastrik ağrı şikayetleri ile başvurmuş. Fizik muayenesi olağan olan hastanın vitallerinda TA 120/67, nabız 37, ss,15 sat: 95 ve ateş 36,7 olarak saptanmış. Özgeçmişinde DM, HT, AF olduğu bilinen hastanın çekilen EKG’si şekildeki gibidir.
Geliş EKG’si AF+AV tam blok diğer bir deyişle Eşitlenmiş AF olarak yorumlanan hastanın takinde çarpıntı şikayeti olması üzerine çekilen kontrol EKG’si aşağıdadır.
Kontrol EKG’si Hızlı ventrikül yanıtlı AF, inferolateral ST depresyonu, T negatifliği, Hız 130 olarak yorumlandı. Kendi ilacı olan beta bloker ile IV tedavi uygulanarak hız kontrolü sağlandı. Kardiyolojiye konsulte edilen hasta takibi sırasında 1 kez daha AF+AV tam blok gelişip kendliğinden AF ritmine geri döndü. Hasta AV blok sebebinin araştırılması ve gereğinde pacemaker takılması amaçlı koroner yoğun bakıma yatırıldı.
Genel bilgiler
AV tam blok varlığında atriumdan gelen uyarılar ritmin Normal Sinüs ritmi veya AF olması farketmeksizin AV nodu geçemez. Oluşan QRS dalgaları AV nod veya his-purkinje ve myokard dokusu gibi AV nod altından kaynak alır. Dakikada 20-60 arası kardiyak hızı olan, R-R aralıklarının eşit olduğu izoelektirk hatta P dalgaları olan veya olmayan, bazı durumlarda P dalgaları mevcut olmamakla birlikte fibrilasyon dalgalarının görülebileceği ritim ortaya çıkar.
AF tanısı olan bir hastada EKG’de yavaş ve düzenli bir ventriküler hızın olması AV tam blok düşündürmelidir. AF varlığında, AV tam blok tanısı için R-R aralıkları yakından incelenmelidir1. R-R aralıklarının düzenli olması halinde ‘’AF+AV tam blok’’ ya da ‘’Eşitlenmiş AF’’ mutlaka akla gelmelidir.
Özellikle digoksin kullanan kalıcı AF’si olan hastalarda R-R aralıkların düzenli hale geldiği Digoksin intoksikasyonuna dikkat edilmelidir. Digoksin dışında beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri (diltizem,verapamil) ve amiodarone kullanımına bağlı da AV tam blok gelişebilmektedir. Bu hastalarda AV tam blok tanısı konulduğunda pacemaker yerleştirmeden önce tüm AV blok vakalarında olduğu gibi geri döndürülebilir nedenlerin araştırılması gerekmektedir. Elektrolit anormallikleri, iskemi ve ilaçlar önde gelen geri döndürülebilir nedenlerdir2,3. Bunlar dışında Lyme enfeksiyonunun da AF tanılı hastalarda geri döndürülebilir AV tam blok sebebi olabileceği bildirilmiştir4.
Sonuç
Bilinen AF tanılı hastalarda acil serviste çekilen EKG’de R-R aralıkları düzenli ise Eşitlenmiş AF (AF+AV tam blok) akla gelmelidir.
Kaynaklar
- 1.URBACH JR, GRAUMAN JJ, STRAUS SH. Quantitative Methods for the Recognition of Atrioventricular Junctional Rhythms in Atrial Fibrillation. Circulation. Published online June 1969:803-817. doi:10.1161/01.cir.39.6.803
- 2.Epstein A, DiMarco J, Ellenbogen K, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;117(21):e350-408. doi:10.1161/CIRCUALTIONAHA.108.189742
- 3.Kojic E, Hardarson T, Sigfusson N, Sigvaldason H. The prevalence and prognosis of third-degree atrioventricular conduction block: the Reykjavik study. J Intern Med. 1999;246(1):81-86. doi:10.1046/j.1365-2796.1999.00521.x
- 4.Wenger N, Pellaton C, Bruchez P, Schläpfer J. Atrial fibrillation, complete atrioventricular block and escape rhythm with bundle-branch block morphologies: an exceptional presentation of Lyme carditis. Int J Cardiol. 2012;160(1):e12-4. doi:10.1016/j.ijcard.2012.01.004
