Çocuklarda ateş yüksekliği acil servislerde sık karşılaştığımız bir durum olup, çoğunlukla viral enfeksiyonlara bağlıdır. Ancak tedavi yönünü tamamen değiştirecek bakteriyel enfeksiyonlara bağlı nedenleri de gözden kaçırmamak gerekir. Çocuklarda ateşin yaklaşık % 7’si idrar yolu enfeksiyonlarından (İYE) kaynaklanır. Uzun dönemde böbrek hastalıklarına da yol açabilecek bu tabloya acilci gözüyle yaklaşmak istedim. Yazıda yenidoğan dönemi dışındaki çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarından bahsedilmiştir. Keyifli okumalar dilerim. ^{​1​ ​2​ ​3​}

Giriş

İYE’nin genel prevalansı ateşli çocuklar arasında yaklaşık % 7 olsa da özellikle üç aydan küçük sünnetsiz erkek çocuklarda en yüksektir. Kız çocuklarda İYE sünnetli erkek çocuklara kıyasla iki ila dört kat daha fazla görülür.

E. coli, % 80 oranıyla İYE’nin en yaygın bakteriyel nedenidir, diğer gram negatif bakteriyel patojenler arasında Klebsiella, Proteus, Enterobacter ve Citrobacter bulunur. Gram-pozitif bakteriyel etkenler arasında Staph. saprophyticus, Enterococcus ve nadiren Staph. aureus yer alır. E. coli dışındaki bir nedenle enfeksiyon, daha yüksek renal skar (dolayısıyla hipertansiyon ve son dönem böbrek hastalığı) olasılığı ile ilişkilidir. Virüsler ve mantarlar çocuklarda İYE’nin yaygın olmayan nedenleridir. Viral İYE genellikle alt üriner sistemle sınırlıdır. Fungal İYE için risk faktörleri, immünsüpresyon, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin uzun süreli kullanımı ve kalıcı üriner kateter varlığıdır.

Kime Test Yapalım? Nasıl Değerlendirelim?

Verilmesi gereken ilk karar kimden idrar testi isteyeceğimizdir. Bu konudaki ilk zorluk küçük çocukların karın ağrısı, sırt ağrısı, dizüri, sık idrara çıkma gibi İYE ilişkili semptomları tanımlayamamasıdır. Bu gruptaki çocuklarda ateş, kusma ve huzursuzluk gibi non-spesifik semptomlar görülür. İYE olasılığını tahmin edebilen ve Pittsburg Üniversitesi’ne ait ‘UTICalc’ hesaplayıcısı, idrar testi isteme konusundaki yardımcılardan biridir. Peki kimlerde risk fazladır ve dolayısıyla test eşiği düşük tutulmalıdır?

• Geçirilmiş İYE öyküsü
• Kadın cinsiyet
• Küçük yaş
• 1 yaşından küçük sünnetsiz erkekler
• > 39 derece ateş
• 48 saati geçen ateş
• Kusma
• Başka net bir ateş kaynağı olmaması
• Bağırsak ve mesane disfonksiyonu (kronik kabızlık dahil)
• VUR başta olmak üzere genitoüriner anormallikler

Peki örnek nasıl alınmalıdır? Tuvalet eğitimi olmayan çocuklarda dipstick analizi, mikroskobik inceleme ve idrar kültürü için tercih edilen idrar toplama yöntemi kateterizasyon veya suprapubik aspirasyondur. Deneyimli personel varlığında quick-wee gibi teknikler kullanılabilir. Steril idrar poşeti ile örnek alınacaksa kültür için kullanılmamalıdır. Poşet örnekleri, dipstick analizi ve mikroskobik inceleme için ilk adım olarak kullanılabilir. Tuvalet eğitimi olan çocuklarda tüm bu tetkikler için orta akım idrarı kullanılabilir. Tüm idrar örnekleri alındıktan sonra yanlış sonuçlara sebebiyet vermemek için mümkün olan en kısa sürede incelenmelidir.

Kimi Hastaneye Yatıralım? Kimi Taburcu Edelim?

Hastaneye yatırılması gereken hasta grupları şu şekilde özetlenebilir:

• Yaş <2 ay
• Ürosepsis kliniği (toksik görünüm, hipotansiyon, zayıf kapiller dolum)
• İmmünsupresyon veya eşlik eden önemli hastalıklar
• Kusma veya oral ilaçları tolere edememe
• Ayaktan tedaviye yanıt vermeme
• Ayaktan takibi sürdüremeyecek hastalar (ulaşım güçlüğü vb.)

Eğer hasta ayaktan oral antibiyoterapi ile takip edeceğimiz bir hasta ise kültür sonuçları çıkana kadar ampirik tedavinin E. coli’yi kapsaması gerekir. Bölgesel farklılıklar olsa da E. coli’nin yaklaşık % 50’si amoksisilin veya ampisiline dirençlidir, bazı bölgelerde birinci kuşak sefalosporinlere, amoksisilin-klavulanat veya ampisilin-sulbaktam ve trimetoprim-sülfametoksazole (TMP-SMX) karşı artan E. coli direnci oranları bildirilmiştir. Seçilebilecek diğer oral antibiyotikler; sefiksim 8 mg/kg tek doz, sefdinir 14 mg/kg tek doz, sefuroksim 30 mg/kg/gün iki doza bölünerek, seftibuten 9 mg/kg tek doz olabilir.

Tedavi süresi değişkendir ve semptomlara bağlıdır. Büyük çocuklarda, ateşi olmayan basit sistit hastalarında 3-5 gün süre uygun olabilir. Daha küçük çocuklarda ve özellikle ateşi olanlarda 7-14 günlük tedavi önerilir. Taburcu edilen tüm hastalar pediatri takibine yönlendirilmelidir.