Bu yazının yayınlandığı tarihte hali hazırda yayınlanmış olan son Sağlık Bakanlığı istatistiklerine bakacak olursak 2021 yılında Türkiye’de toplam 24 milyondan fazla bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesi yapılmıştır. Bu istatistikler içerisinde intravenöz kontrast madde (IVKM) ile çekimler için ayrıca bir istatistik verilmemiştir. Dünyadaki veriler göz önüne alındığında çekilen tüm BT’lerin yaklaşık yarıya yakınının kontrastlı olduğunu görmekteyiz. Yani kabaca bir hesapla ülkemizde 12 milyondan fazla BT görüntülemesinin IVKM ile yapıldığını düşünebiliriz. Acil servisler özelinde de intravenöz (IV) iyotlu kontrast madde ile bilgisayarlı tomografi sık kullandığımız görüntüleme yöntemlerindendir. Sitemizde daha önce bu konu ile ilgili birçok yazı yazılmıştır: 1,2,3.

İyotlu kontrast madde uygulamasından sonra meydana gelen akut böbrek hasarı (ABH), tarihsel olarak, hastaların taranması, profilaktik stratejiler ve böbrek fonksiyonunun takip değerlendirmesi ile yönetilen yaygın bir iyatrojenik komplikasyon olarak kabul edilmiştir. Kanada Radyologlar Birliği (CAR) ilk olarak 2007’de kontrastın neden olduğu nefropatinin önlenmesine ilişkin kılavuz yayınladı ve 2012’de bir güncelleme yaptı. 2022 yılı ağustos ayında, radyologlar ve nefrologlardan oluşan çok disiplinli bir CAR Çalışma Grubu tarafından geliştirilen ve son kılavuzdan bu yana kontrast uygulaması, tarama ve risk sınıflandırması ile ilgili uygulamadaki değişiklikleri sunan bir rehber yayınlanmıştır.^​1​ Bu yazımızda bu rehbere yer vereceğiz.

İyotlu kontrast madde uygulamasıyla ilişkili ABH tersine çevrilebilir (1-3 hafta içinde başlangıç kreatinin düzeyine geri döner) olsa da, bu durumda ABH hem kısa hem de uzun vadeli mortalite açısından daha yüksek riskle ilişkilidir. Bugüne kadar, iyotlu kontrast madde ilişkili ABH önlenmesinin sağkalım yararına yol açtığını ve kontrastlı görüntülemeden yoksun bırakmanın, gözden kaçan veya geciken bir teşhis olmak üzere önemli istenmeyen klinik sonuçlara yol açabileceğini gösteren, yeterince güçlü klinik kanıtlar bulunmamıştır.

Kontrastlı tanısal ve terapötik prosedürlerin çeşitli uzmanlık dalları tarafından düzenlenmesi, diğer uzmanlar tarafından uygulanması ve ABH gelişmesi durumunda nefrologlar tarafından yönetilmesini gerektirmesi nedeniyle bu konudaki rehberlik, branşlar arası işbirliğini gerektirir. Radyolog ve nefrologlardan oluşan multidisipliner bir çalışma grubu tarafından geliştirilen bu rehber, kontrast ilişkili ABH (Kİ-ABH) için bilimsel kanıtları gözden geçirmekle birlikte önleme ve yönetimi için fikir birliğine dayalı öneriler sunmaktadır.

Bu rehberde kullanılan terimlerin bir özeti Tablo 1’de sunulmaktadır. Kontrast sonrası akut böbrek hasarı (KS-ABH) olarak da bilinen kontrast ilişkili akut böbrek hasarı (Kİ-ABH), iyotlu kontrast maddenin intravasküler uygulanmasından sonraki 48 saat içinde böbrek fonksiyonlarında meydana gelen ani bozulmayı tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir. Kontrast maddenin bozulmaya neden olup olmadığına bakılmaksızın Kİ-ABH oluşabilir. Daha önce kontrast kaynaklı nefropati (KKN) olarak adlandırılan kontrast kaynaklı akut böbrek hasarı (KK-ABH), iyotlu kontrast madde uygulamasının neden olduğu ABH’yi tanımlamak için kullanılan özel bir terimdir; bu nedenle KK-ABH, Kİ-ABH’nin bir alt grubudur. ABH’a yol açan kontrastın nedensel atfı net olmadığından, nedensel literatürü açıklayan bölümler dışında bu rehberin tamamında kullanılan terim Kİ-ABH’dir.

Tablo 1. Tanımlar/Terminoloji

Kanada Radyologlar Birliği Kİ-ABH ile ilgili olarak en son 2012 yılında rehber sunmuştur. 2022 yılında yayınlanan rehber ile 2012 tavsiyeleri arasında nelerin değiştiğinin bir özetini Tablo 2’de görebilirsiniz.

Tablo 2. 2012 ve 2022 yönergeleri arasındaki önerilerde yapılan değişiklikler.

Kontrasta Bağlı Akut Böbrek Hasarı Bir ‘Efsane’ mi?

Son 40 yılda, kontrast kaynaklı ABH (KK-AKI) algısı yaygın bir komplikasyon olarak görülmekten tıbbi bir ‘mit’ olarak sorgulanmaya doğru evrildi. 1983’te yapılan bir çalışmada, kontrast maddenin hastane ortamında hipovolemi ve majör cerrahiden sonra ABH’ın üçüncü en yaygın nedeni olduğu bildirildi. Ne yazık ki, bu çalışma sadece yatarak tedavi gören hastaları içeren, kontrast almayan hastalardan oluşan bir kontrol grubundan yoksun olan ve artık kullanılmayan yüksek ozmolar kontrast maddelerini değerlendiren küçük bir vaka serisiydi. 2006 yılında yapılan bir araştırma, 1996 – 2004 yılları arasında yayınlanan ve “kontrast” ve “böbrek yetmezliği” gibi anahtar kelimeler içeren 3081 makaleden sadece 40’ının (%1,3) intravenöz kontrast alan hastaları değerlendirdiğini ve sadece 2’sinin kontrast madde almayan kontrol grubuna sahip olduğunu bildirdi. Hastanede yatan 32.000’den fazla hasta üzerinde yapılan başka bir çalışma, kreatinin düzeylerindeki dalgalanmaların oldukça yaygın olduğunu gösterdi: yatan hastaların yaklaşık %27’sinde, herhangi bir iyotlu kontrast madde uygulaması olmasa bile kreatinin düzeylerinde %25 veya daha fazla artış vardır. Bu tür çalışmalarda bir kontrol grubu önemlidir, çünkü sepsis veya hipoperfüzyon gibi çeşitli endikasyonlar nedeniyle bilgisayarlı tomografi (BT) tetkikleri yapılan hastalarda beklenebilecek ABH’ın arka plan insidansını değerlendirmeye olanak tanır. Bazı hastalarda altta yatan hastalıktan veya renal hipoperfüzyona bağlı iskemik akut tübüler nekroz, ilaca bağlı akut interstisyel nefrit ve ateroembolik böbrek hastalığı gibi diğer eşlik eden nedenlerden ABH gelişir.

Karıştırıcı değişkenleri kontrol etmek için gelişmiş istatistiksel yöntemler kullanan müteakip çalışmalar (eğilim skoru eşleştirmeli analizler), aşağıda açıklanan sınırlamalarla birlikte gerçek Kİ ABH için kanıt bulamadı. Bu çalışmalar kontrastlı BT taramalarıyla ilişkili ABH insidansının kontrastsız BT taramalarından daha yüksek olmadığını göstermektedir (Tablo 3). Negatif eğilim skoru çalışmalarının ‘Kİ-ABH bir efsanedir’ şeklinde yorumlanamayacağını not etmek önemlidir; ancak sonuçlar, gerçek Kİ-ABH insidansının önceden düşünülenden çok daha az olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, eğilim skoru yalnızca bilinen yanlılığı ve idari bir veritabanında yakalanan ortak değişkenleri ele alır; bilinmeyen önyargılar ve karıştırıcılar, randomize bir klinik çalışmada (RKÇ) olduğu gibi hesaba katılmaz. Bu çalışmaların büyük olmasına rağmen (n > 10k), böbrek fonksiyonu ciddi şekilde azalmış hasta sayısı (örn. tahmini glomerüler filtrasyon hızı ≤ 30 mL/dk/1,73 m² )) Kİ-ABH için en yüksek risk altında olanlar düşüktür.  Bu popülasyonda belirsizlik sürmektedir. Paradoksal olarak, bazı çalışmalar, kontrastın herhangi bir nefroprotektif etkisinden ziyade seçim yanlılığını yansıtan kontrastsız taramalarla karşılaştırıldığında kontrastlı ABH riskinin daha düşük olduğunu bulmuştur. Davenport ve arkadaşlarının çalışmasında eGFR’ye göre gruplandırıldığında ABH riski biraz daha yüksekti (özellikle eGFR ≤30 mL/dk/1,73m2 olduğunda), ancak bu bulgu başka çalışmalarda gösterilememiştir.

Tablo 3. Kontrast ve Akut Böbrek Hasarının Başlıca Epidemiyolojik Çalışmaları.

Özetle, ABH’nin nedeni olarak kontrastın rolü kanıtlanmamıştır ve ABH’nin bir nedeni olarak kontrast riski muhtemelen çok düşüktür. Ancak şu anda sıfır risk olduğunu iddia etmek için yeterli kanıt yoktur. Risk varsa, yalnızca eGFR ≤ 30 mL/dk/1,73m2 olan altta yatan ciddi kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda, ABH’si olanlarda ve/veya özellikle arteriyel yoldan yüksek hacimde kontrast alan hastalarda önemlidir.

Tarama ve Risk Sınıflandırması

Tarama Hedefleri

Taramanın amacı, İKM kullanımıyla ilişkili önlenebilir böbrek fonksiyonu düşüşü riski taşıyan hastaları belirlemektir. 2012 Kanada Radyologlar Birliği kılavuz ilkelerinin yayınlanmasından bu yana, 6 yeni araştırma, İKM kullanımıyla ilişkili risk tahminlerimizi önemli ölçüde azaltmıştır; ve aynı zamanda araştırmalar, gecikmiş görüntülemenin veya İKM olmadan yapılan yetersiz görüntülemenin olumsuz klinik etkilerine ilişkin farkındalığımızı artırdı. Taramaya ilişkin kılavuz Şekil 1’de özetlenmiştir.

Şekil 1. İyotlu kontrast madde kılavuzu.

Kronik Böbrek Hastalığı

Kİ-ABH’nin en önemli prediktörleri, KBH ve diğer nedenlere bağlı ABH varlığıdır. Risk, Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) evrelemesine göre sınıflandırılabilir (bkz. Ek Tablo 1 ). Diyabet, nefrotoksik ajanlara maruz kalma, hipovolemi ve konjestif kalp yetmezliği (KKY) gibi komorbiditeler Kİ-ABH ile ilişkilidir. Benzer şekilde, transplant böbreği de dahil olmak üzere tek bir böbreğe sahip olmak, KBH’ye sahip olma olasılığı daha yüksek olan hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir. Ancak, bu faktörlerin hiçbirinin eGFR’den bağımsız olduğu gösterilmemiştir.

Normal böbrek fonksiyonuna sahip hastalar ve stabil hafif veya orta dereceli KBH’si olan hastalar, diğer faktörlere bakılmaksızın ihmal edilebilir risk altında kabul edilir. Yalnızca şiddetli KBH’si olanlar (eGFR ≤30 mL/dk/1,73 m²) ve önceden ABH’si olanlar Kİ-ABH riski altındadır.

Tarama aşağıdaki 3 önemli nokta ile daha yoğun bir tarama ve önleme süreci için yüksek risk taşıyan hastaları belirlemelidir:

1. eGFR kullanarak böbrek fonksiyonunu ölçün

2. İKM’nin mi yoksa alternatif bir görüntüleme stratejisinin klinik soruyu en iyi şekilde ele alıp alamayacağına karar verin

3. İKM gerektiren risk altındaki hastalarda profilaktik stratejileri göz önünde bulundurun

Spesifik Risk Grupları

Bilinen eGFR’si olan ayaktan hastalar: eGFR bilindiğinde, İKM kullanımına ilişkin kararda kullanılmalıdır. Stabil bir ayakta hasta için, 3-6 ay içindeki eGFR, çalışma grubu tarafından kabul edilebilir olarak kabul edildi. Bununla birlikte, öykü böbrek hasarını düşündürüyorsa, daha kısa bir aralık daha uygun olur. Eğer öykü böbrek fonksiyonunda stabilite düşündürüyorsa, daha uzun bir aralık uygun olabilir.

Bilinen bir eGFR’si olmayan ayaktan tedavi gören hastalar: eGFR’si olmayan ve böbrek hastalığı öyküsü olmayan hastalar için, ” Böbrek hastalığınız veya böbrek nakli öykünüz var mı? Bir böbrek uzmanına (nefrolog) veya bir üroloğa göründünüz mü veya sevk edildiniz mi?” sorularından en az birine cevap EVET ise, görüntülemenin İKM ile yapılmasından önce bir eGFR gereklidir. Cevap HAYIR ise belirtilen İKM görüntülemesine eGFR değeri olmadan devam edebilir.

Acil hastalar: Acil durumda ayrıntılı bir öykü ve eGFR hemen elde edilemeyebilir. Bir hasta yaşamı tehdit eden bir durumla karşı karşıya ise, Kİ-ABH korkusuyla İKM’den kaçınılmamalıdır. Klinisyenler ve radyologlar, kontrastlı BT’nin faydalarını geçici ABH’nin çok küçük, teorik riskine karşı değerlendirmelidir. Bu riskin, İKM uygulamasının yararlarına ağır bastığı düşünülen hastalarda, dikkate alınması gereken diğer seçenekler, bir radyolog kontrolünde kontrastsız BT’nin veya diğer görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasıdır. Diğer görüntüleme stratejileri yetersiz veya pratik olmadığında, İKM kullanımı hasta için en iyi seçenek olabilir. Acil tıp ve inme literatüründen elde edilen meta-analizler, bu ortamlarda İKM kullanımıyla minimum ABH riski olduğunu göstermektedir.

Yatan hastalar: Çalışma grubu, İKM ile devam etme kararının, planlanan enjeksiyondan en fazla 7 gün önce elde edilen en güncel eGFR’yi inceledikten sonra verilmesini önerir. eGFR ≤30 mL/dak/1,73 m2 olduğunda veya ABH’den şüpheleniliyorsa, yatan hasta bakım ekibi veya görüntülemeye karar veren hekim, gerekirse tanı için çalışmanın İKM ile devam etmesi gerektiğini talepte açıkça belirtmelidir. Bu net olmadığında, durum acilse (örn. inme, pulmoner emboli, diğer yüksek riskli stabil olmayan durumlar) veya İKM ile taramanın pratik bir eşdeğeri yoksa, radyolog İKM ile görüntüleme yapabilir. Senaryo belirsizse, o zaman radyolog, testin aciliyetini tartışmak ve İKM’nin potansiyel faydalarını ve zararlarını değerlendirmek için klinisyenle iletişime geçmelidir.

ABH durumunda kontrast kullanımı: ABH’li hastalarda, eGFR ölçümü güvenilir olmadığı için böbrek fonksiyonuna göre risk sınıflandırması mümkün değildir. ABH’li hastalar ABH olmayanlara göre nefrotoksin kaynaklı böbrek hasarına daha duyarlı olabilirken, bu riski bildiren hiçbir kontrollü çalışma yoktur. Mevcut kanıt yetersizliği göz önüne alındığında, ihtiyatlı bir yaklaşım, İKM’den kaçınmayı tercih edebilir. Bununla birlikte, bu hastalarda, İKM’den kaçınarak Kİ-ABH geliştirme potansiyel riski, gecikmiş veya gözden kaçan tanılardan kaynaklanan riske karşı tekrar değerlendirilmelidir. Bu tür hastalarda intra-arteriyel kontrast kullanımına ilişkin olarak, Kİ-ABH riski genel olarak daha yüksek olabilse de potansiyel olarak hayat veya uzuv kurtarıcı tanısal ve terapötik prosedürler içeren akut durumlarda endikedir. Bu koşullar altında, genel faydaların risklerden daha ağır basması muhtemeldir. Bu nedenle, herhangi bir klinik bağlamda olduğu gibi, önceden ABH’si olan hastalarda kontrast kullanımı, genel riskler, faydalar ve mevcut alternatifler açısından klinik değerlendirme gerektirir.

Kronik diyaliz hastaları: Renal fonksiyon kaybı riski bulunmadığından, anürik diyaliz hastalarında endikasyon incelemeleri için İKM’nin kullanılması yaygın bir uygulamadır. Diyaliz programını değiştirmeye gerek yoktur; olağan önceden belirlenmiş zamanlamada diyaliz, en az rahatsız edici ve geleneksel uygulamadır. Periton diyalizi hastaları gibi bazı diyaliz hastalarında veya hemodiyalize başladıktan sonraki ilk birkaç ay içindeki hastalarda artık idrar çıkışı (“kalıntı böbrek fonksiyonu”) vardır. Tarihsel olarak, İKM’nin bu ortamda böbrek fonksiyonunu daha da azaltabileceğine inanılıyordu. Bununla birlikte, 9 çalışmanın sistematik bir incelemesi, rezidüel renal fonksiyon üzerinde İKM’nin çok az etkisinin olduğunu ortaya koymaktadır (ortalamalarda ağırlıklı fark -.16 mL/dak, %95 güven aralığı -.66 ila .34 mL/dak;P = .53). Bu nedenle, artık idrar çıkışının varlığı veya yokluğu, diyaliz hastalarında İKM kullanma kararını etkilememelidir. Özetle, peritoneal veya hemodiyalizdeki hastalara rezidüel idrar çıkışından bağımsız olarak İKM verilebilir ve diyaliz programında herhangi bir değişiklik gerekmez.

Tekrarlayan Kontrast Uygulamasının Güvenliği

İki çalışma, ilk dozdan sonraki 48 saat içinde ikinci doz KM alan hastalarda Kİ-ABH oluşumunu göstermiştir. Bu çalışmaların hiçbiri, Kİ-ABH riskinin yalnızca tek bir kontrast maruziyetine veya hiç maruz kalmamaya göre artıp artmadığını spesifik olarak incelememiştir.

Bu alandaki kanıt eksikliği göz önüne alındığında, çalışma grubu, Kİ-ABH riski yüksek olduğu düşünülen hastalarda (eGFR ≤30, AABH, yüksek hacimli intra-arteriyel İKM) elektif prosedürler için 48 saat boyunca tekrarlanan kontrast maruziyetinden kaçınmanın ihtiyatlı olduğunu düşündü. Çalışma grubu, düşük riskli hastalarda (eGFR ≥ 30, ABH yok, IV yol) tekrarlanan kontrast dozlarının kısıtlanmasını önermemektedir. Çalışma grubu, yaşamı tehdit eden veya akut hastalık prezentasyonu olan acil veya yatan hastalar için tekrar dozlarının kesilmesini önermedi. Örnekler arasında tanısal olmayan BT pulmoner anjiyogram, travmanın kısa süreli tekrar değerlendirmesi, cerrahi komplikasyonlar ve vasküler müdahaleler yer alır. Hayatı tehdit eden durumlar karşısında, güvenli bir teşhis ve tedavi planı oluşturmak için İKM’nin tekrar dozlanması gerekli ve makul olabilir.

Özet

Risk altındaki hastalarda taramanın faydalı olacağı düşünülmektedir. Ancak bu, kontrastlı tanısal ve terapötik prosedürlerin önemli yararları ile dengelenmelidir. Bu tarama kılavuzları, riskleri dengelemeye (Kİ-ABH riski, hasta gecikmeleri ve sağlık hizmetleri maliyetleri) ve ayrıca İKM ile zamanında teşhis testlerinin önemli faydalarına odaklanır. İKM ile teşhis testleri ve prosedürleri uygulanan hastaların büyük çoğunluğu, böbrek fonksiyonunda, diyalizde veya artmış morbiditede önemli veya kalıcı bir kötüleşme yaşamaz.

Arteriyel Kontrast Yönetimi

İntra-arteriyel İKM uygulamasıyla intravenöz ICM uygulamasına kıyasla Kİ-ABH riskini arttığına dair bazı kanıtlar vardır. İntraarteriyel İKM gerektiren elektif tanısal prosedürler için, artan bir risk olabileceği kabul edilerek intravenöz İKM’ye benzer bir yaklaşım önerilir. Terapötik prosedürlerin düzenlenmesinde, böbreklere yönelik risk, önerilen tedavinin faydalarına ve varsa intra-arteriyel İKM gerektirmeyen alternatif bir prosedürle ilişkili risklere karşı dengelenmelidir. İKM gerektiren terapötik prosedürlerde, alternatifler nadiren bulunur veya klinik olarak uygundur ve yüksek riskli ortamlarda bile (örn. eGFR <30 mL/dak/1,73 m²) İKM uygulaması gerekli olabilir. Bu karar, klinisyen ekip tarafından hasta veya aile/alternatif karar verici ile görüşülerek verilmelidir.

Profilaktik Tedbirler

N-Asetilsistein

N-asetilsistein (NAC) bir mukolitiktir ve glutatyonu yenileyerek bir antioksidan görevi görebilir. Reaktif oksijen türlerinin başlangıçta Kİ-ABH patogenezinde yer aldığı düşünüldüğünden, bu ortamda NAC’yi denemek için bazı gerekçeler vardı. İlk küçük RKÇ cesaret vericiydi ve ABH’ı düşürmede büyük bir fayda bildirdi ve bu molekülün uygulanmasının kolay olduğu göz önüne alındığında, kullanım yaygınlaştı. Ancak sonraki denemeler karışık sonuçlar verdi. Son on yılda, birlikte 7000’den fazla hastayı kaydeden 2 büyük RKÇ, NAC kullanımının Kİ-ABH gelişiminden korumadığına dair kesin kanıtlarla bu sorunu çözmüştür. Bazı ilgi çekici yeni kanıtlar, NAC’nin aslında nefrotoksisite fizyolojisinden ziyade kreatinin ölçümü üzerinde yapay bir etkiye sahip olabileceğini düşündürmektedir. Dolayısıyla, Kİ-ABH için NAC’nin profilaktik kullanımına karşı güçlü kanıtlar vardır.

Hidrasyon veya Hacim Genişletme

Hacim genişletme ihtiyacına ve kullanılan sıvı tipine ilişkin veriler Tablo 4’te özetlenmiştir. Kısaca, eGFR >30 mL/dak/1,73 m² olup elektif İKM uygulaması yapılanlarda, hidrasyon olmamasına kıyasla intravenöz (IV) hidrasyonun çok az yararı olduğunu destekleyen yüksek kaliteli kanıtlar vardır. eGFR 30 mL/dak/1,73 m2’de veya altında hidrasyonun (IV veya oral) mevcut yaygın uygulamasını hidrasyon olmamasına kıyasla desteklemek veya reddetmek için yeterli kanıt yoktur. Ek olarak, oral hidrasyonun IV hidrasyon kadar etkili olabileceğine dair düşük kaliteli kanıtlar vardır. Yüksek riskli hastalarda (şiddetli KBH, eGFR ≤30 mL/dak/1,73 m²) Kİ-ABH profilaksisi için hidrasyon kullanımını destekleyen veya reddeden kanıt yoktur. Bu nedenle, çalışma grubu bu konuda herhangi bir tavsiyede bulunmaz ve kurumlar kendi yerel ortamlarına en uygun uygulamaları seçebilir.

Tablo 4. Hacim genişletme ve hidrasyon ile literatürün özeti.

Çalışma grubu, IV hidrasyonun organize edilmesinin bazı hastalarda lojistik olarak zor olabileceğini kabul etmektedir. Bu nedenle, hacim genişletme düşünülürse, bu yaklaşımın faydasının kesinliğinin düşük olduğu kabul edilerek, Kİ-ABH profilaksisi için bu hastalarda oral veya IV hidrasyon kullanılabilir. IV hidrasyon seçimi için, bikarbonat bazlı sıvı, kontrast uygulaması çevresinde hacim yenileme için normal salin kullanımına herhangi bir ek fayda sağlamaz. % 0,9 salin temin etmek ve uygulamak daha kolaydır, bu nedenle tercih edilen seçenek olacaktır, ancak yerel faktörler, protokoller veya uygunluk bunu destekliyorsa eşdeğer olarak bikarbonat bazlı sıvılar kullanılabilir. Çalışma grubunun bazı üyeleri, IA İKM alan yüksek riskli hastalar için daha güçlü bir hidrasyon ve hacim genişletme stratejisini onayladı. Bununla birlikte, faydaları desteklemek için yeterli kanıt yoktur ve çalışma grubu bunun en iyisinin uygulayıcının kararına bırakılması olduğunu düşünmüştür.

Kontrast Dozu

Daha yüksek dozlar ve tekrarlanan kontrast dozları, daha yüksek Kİ-ABH riski ile ilişkilendirilmiştir. Yüksek riskli hastalardaki teknik olarak karmaşık prosedürler, özellikle bazı kardiyak müdahaleler için daha yüksek kontrast dozlarına ihtiyaç duyabilir BT incelemeleri için azaltılmış IV kontrast dozu uygulaması önerilmemektedir çünkü bu, parankimal kontrastlanmayı azaltacak ve yerleşik yüksek kaliteli protokollerden sapacaktır. Çalışma grubu, tüm hastalarda yüksek kaliteli BT görüntüleme için uygun IV dozunun kullanılmasını önermektedir.

Kontrast maddenin fiziko-kimyasal özellikleri de nefrotoksisitesinde rol oynar. Birkaç on yıl öncesine kadar, ozmolalitesi 1200 mOsm/L’den büyük olan iyonik ve yüksek ozmolar kontrast maddeleri kullanılıyordu. O zamandan beri iyonik olmayan ve düşük ozmolar (ozmolalite tipik olarak ∼600 mOsm/L) ve ayrıca izo-ozmolar kontrast maddeleri geliştirilmiştir ve bunlar şu anda küresel olarak kullanılan tek ajanlardır. 31 RKÇ’den elde edilen verilerle yapılan bir meta-analizden, yüksek ozmolar kontrast maddelere kıyasla düşük ozmolar ile daha düşük Kİ-ABH riski (rölatif risk .61, %95 .48 – .77) olduğuna dair inandırıcı kanıtlar vardır.

Düşük ve izo-osmolar kontrast madde ile ilgili olarak, literatür karışıktır. Küçük bir ilk RKÇ, izo-ozmolar kontrast lehine büyük bir fayda gösterdi, ancak sonraki RKÇ’ler ve meta-analizler çelişkili ve heterojen sonuçlara sahipti. Genel olarak, yüksek riskli bir ortamda izo-osmolar ve düşük ozmolar kontrast arasında ABH vakaları için çok az fark vardır ve dolayısıyla klinik olarak anlamlı sonuçlar için düşük riskli ortamda (venöz kontrast) ihmal edilebilir bir fark vardır. Bu nedenle, düşük ve izo-osmolar arasındaki kontrast madde seçimi, diğer hususlara (örneğin, maliyet, bulunabilirlik) dayalı olarak yapılmalıdır.

Diyaliz

Hemodiyaliz veya hemofiltrasyon şeklindeki renal replasman tedavisi (RRT) profilaktik bir strateji olarak denenmiştir, bu paradoksaldır, çünkü Kİ-ABH’ı önlemenin nedeni diyalizden ve buna bağlı morbiditeden kaçınmaktır. Fizyolojik olarak, intravenöz olarak enjekte edilen İKM, birkaç kardiyak döngü içinde böbreğe ulaşır ve daha sonra dolaşımdaki kontrastın ekstrakorporeal olarak uzaklaştırılmasının herhangi bir yararlı etkiye sahip olması muhtemel değildir. RRT aynı zamanda serum kreatininini düşürür, bu nedenle bazı çalışmalarda serum kreatininindeki bir değişiklik olarak ölçüldüğünde, sonuçlarda asılsız olarak bildirilen bir faydaya yol açar. 2006 tarihli bir sistematik inceleme, ve sonraki daha büyük başka bir çalışma beklendiği gibi kontrast sonrası ABH’de RRT ile fayda sağlamadığını bildirmiştir. RRT prosedürünün kendisi, kateter yerleştirme ve hemodinamik instabilite ile ilişkili komplikasyonlar ve artan sağlık hizmeti kaynakları kullanımı ile ilişkilidir. Kontrast uygulama ortamında profilaktik RRT’nin rolü yoktur.

Statinler

Statinler, çoğunlukla koroner anjiyografi ve perkütan koroner müdahaleler ortamında Kİ-ABH’yi önlemede denenmiştir. Pleiotropik rolleri dışında, statinlerin renoproteksiyon sağlaması gereken net bir mekanizma yoktur. Hepsi olmasa da statinli RKÇ’lerin çoğu koroner anjiyografi ortamındadır ve önceden kardiyovasküler hastalığı olan bu hastaların kardiyovasküler koruma için her halükarda statin kullanmaları gerektiği tartışılabilir. Kontrast sonrası ABH riski yüksek olan hastalar, özellikle eGFR ≤30 mL/dak/1,73 m² olanlar, aynı zamanda daha yüksek kardiyovasküler risk altındadır. Bu nedenle, statinler için bu ortamda ABH’yi önleme mekanizması ve kanıtı güçlü olmasa da, zarar için bir işaret de değildir ve çalışma grubu statinlerin bu popülasyonda kardiyovasküler önleme için kullanılabileceğini kabul etmektedir. Ancak, statinlerin yalnızca Kİ-ABH profilaksisi amacıyla kullanılması önerilmemektedir.

Diğer Ajanlar

Teofilin, prostaglandin E1, nikorandil, askorbik asit, allopurinol, alfa-tokoferol, fenoldopam, natriüretik peptitler ve trimetazidin dahil olmak üzere KS-ABH’nin önlenmesi için başka birçok farmasötik ajan denenmiştir . Bu denemelerden bazıları küçük bir fayda bildirse de bu denemeler küçüktür ve ilk NAC denemeleri gibi klinik sonuçlarda net olmayan yararları vardır. Büyük RKÇ’ler herhangi bir klinik fayda göstermedikçe, bu ajanların kontrast ortamında Kİ-ABH profilaksisi için kullanılmasının bir rolü yoktur.

Kontrast ile Diğer İlaçların Etkileşimleri: Metformin, RAS İnhibitörleri, Diüretikler

Metformin, Kİ-ABH gelişimi için bir risk faktörü değildir ve İKM enjeksiyonu alan hastalarda kontrendike değildir. Bununla birlikte, metformin alan ve daha sonra Kİ-ABH gelişen hastalarda ciddi komplikasyonlar (metformin ile ilişkili laktik asidoz (MALA)) nadiren ortaya çıkabilir. Bu nedenle, intravasküler İKM ile çalışma yapılan hastalarda sıklıkla metformin kesilmiştir. Bunun kontrast enjeksiyonu sırasında mı yoksa 48 saat önce mi yapılması gerektiği ve metforminin tüm hastalarda mı yoksa sadece altta yatan böbrek hastalığı olanlarda mı yapılması gerektiği tartışmalıdır. Compendium of Pharmaceuticals and Specialties’teki Glukofage (metformin) (Merck Sante Corporation, Lyon, Fransa) monogramı, planlanan herhangi bir kontrast maruziyeti sırasında veya öncesinde metforminin kesilmesini ve yalnızca bundan sonra 48 saat süreyle verilmemesini ve böbrek fonksiyonunun stabil olduğu doğrulandıktan sonra yeniden başlanılmasını önerir. Genel olarak, böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak, Kİ-ABH’ye bağlı metformin birikiminin neden olduğu genel MALA riskinin, sepsis ve/veya ABH gibi eşzamanlı diğer akut tıbbi durumların yokluğunda son derece düşük olduğuna dair kanıtlar biriktiğinden, bu rehberin yerini kademeli olarak daha az kısıtlayıcı öneriler almıştır.

Bu bağlamda, ACR Manual on Contrast Media artık eGFR >30 olan ve ABH kanıtı olmayan hastalarda İKM uygulamasından önce metforminin kesilmesine gerek olmadığını ve sonrasında böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için test yapılmasına gerek olmadığını önermektedir. Benzer şekilde, daha önceden daha konservatif bir yaklaşımı onaylamış olan Avrupa Ürogenital Radyoloji Derneği başlangıç ​​eGFR’si >30 mL/dk/ 1,73 m2 olan hastalarda kontrast enjeksiyonu sırasında metformine devam edilmesini önermektedir (ABH’si olan veya ilk geçişte böbrek maruziyeti ile intra-arteriyel kontrast). Çalışma grubuna göre, metformin ile ilgili bu daha az kısıtlayıcı yaklaşım önerilmektedir. Hastalar için risk son derece düşük olduğundan, normal ila orta derecede böbrek fonksiyonu olan hastalarda metformin kesilmesinin veya böbrek fonksiyonunun yeniden kontrol edilmesinin gereksiz olduğunu düşünülmektedir. ABH veya eGFR ≤ 30 mL/dak/1,73 m² olan hastalar için, İKM enjeksiyonu sırasında veya öncesinde metformini durdurmak uygun olmaya devam etmektedir. Bu hastalar için, devam eden metformin kullanımı, İKM uygulamasından bağımsız olarak daha yüksek MALA riski taşır. Bu nedenle, radyologlar/radyoloji departmanları bu hastalara metformini kesmelerini ve ilaca yalnızca talepte bulunan hekimle (veya diyabet yönetim planı hakkında bilgi sahibi bir hekimle) görüştükten sonra yeniden başlamalarını tavsiye etmelidir.

ACE inhibitörleri (ACEi) ve anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB’ler) gibi renin-anjiyotensin sistemi (RAS) inhibitörleri, intraglomerüler hemodinamiği etkileyen yaygın olarak reçete edilen kan basıncı ilaçlarıdır. Bunu yaparken, ACEi/ARB’ler teorik olarak İKM maruziyeti bağlamında ABH’yi tetikleyebilir veya kötüleştirebilir. Yakın tarihli bir sistematik inceleme ve meta-analiz, koroner anjiyografiden önce ACEi/ARB’leri tutmanın etkisini analiz etti. Bu meta-analiz, ACEi/ARB’nin kesilmesinin ABH riskini azaltmadığını bildirmiştir (RR 1.48, %95 GA 0.84, 2.60]). Bu nedenle, mevcut kanıtlar, kontrast enjeksiyonundan önce ACEi/ARB’yi kesmenin anlamlı bir yararı olmadığını göstermektedir.

Diüretik kullanımının Kİ-ABH için bir risk faktörü olduğu daha önce gösterilmiş olsa da, bunun ne ölçüde nedensel bir ilişki olduğu bilinmemektedir. ‘Aşırı diürezli’ hastalardaki hacim kaybı teorik olarak Kİ-ABH olasılığının daha yüksek ve daha şiddetli olmasına katkıda bulunabilir. Yine de övolemiyi sürdürmek için diüretiklere ihtiyaç duyan hastalarda diüretikleri kesmenin bariz riskleri vardır. Diüretiğin kesilmesi, pulmoner ödem ve diğer olumsuz sonuçlar için bir risk oluşturmanın yanı sıra, böbrek fonksiyonuna zarar verebilecek sıvı yüklenmesini hızlandırabilir. Şu anda, kontrast enjeksiyonundan önce diüretiklerin rutin olarak kesilmesini destekleyen yeterli kanıt yoktur ve bunu yapmak için teorik temelin zayıf olduğu düşünülmektedir.

Kontrast Madde Uygulaması Sonrası Yönetim

Takip

Kİ-ABH tanısı, İKM uygulamasından sonra serum kreatinin ölçümüne göre konur. Tipik olarak Kİ-ABH, 26 μmol veya daha yüksek bir kreatinin yükselmesi ile tanımlanır. Ancak bunlar ABH’nin klinik araştırma tanımlarıdır ve semptomlar için herhangi bir eşiği karşılaması veya yönetim değişikliği gerektirmesi gerekmez. Bu ortamda rutin kreatinin ölçümünün düzenlenmesi lojistik olarak zordur ve hastalar için gereksiz kaygıya ve net bir faydası olmaksızın ekstra sağlık hizmeti kaynağı kullanımına neden olur. Bu nedenle, rutin kreatinin ölçümü, Kİ-ABH açısından son derece yüksek risk taşıyan kişiler için düşünülmelidir. Bu nedenle, eGFR ≤ 30 mL/dak/1,73 m2 olan hastalarda intra-arteriyel İKM uygulamasından 48 ila 72 saat sonra bir takip serum kreatinin ölçümü önerilir. Hastaların geri kalanı için ABH riski, rutin testlerin gerekmeyeceği kadar düşük kabul edilir. Bununla birlikte, diğer risk altındaki hastalara, nefes darlığı veya periferik ödemde artış olması ve/veya prosedürü takip eden günlerde idrar çıkışında böbrek fonksiyonu testini tetikleyebilecek belirgin bir düşüş fark etmeleri durumunda tıbbi yardım almaları önerilmelidir.

Kİ-ABH’nin Yönetimi

Yukarıda tartışıldığı gibi, İKM’nin diyaliz ile rutin ekstrakorporeal uzaklaştırılmasının bir rolü yoktur. Kİ-ABH meydana gelirse, Kİ;-ABH’ye bağlı ABH’nin klinik değerlendirmesinin ve yönetiminin Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) ABH klinik uygulama kılavuzlarına göre ve Nefroloji Derneği’nin bu kılavuzlarla ilgili açıklamalarını dikkate alınarak yapılması önerilmektedir.

Önerilerin Özeti

Risk Sınıflandırma Tabloları

Bu tarama kılavuzları, riskleri dengelemeye (Kİ-ABH riski, hasta gecikmeleri ve sağlık hizmetleri maliyetleri) ve ayrıca zamanında kontrastlı tanısal görüntülemenin önemli faydalarına odaklanır.

1. Kayıtlı eGFR’si olmayan (kurumsal tercihe bağlı olarak 3-6 ay) stabil ayaktan tedavi gören hastalar ve öyküde bir KBH öyküsü olmayan hastalar için, ABH veya şiddetli KBH’ye sahip olabilecekleri tespit etmek için basit bir tarama anketi öneriliyor:

“Böbrek probleminiz mi var, böbrek nakli mi var?”

“Bir böbrek uzmanı veya ürolog (böbrek cerrahı) gördünüz mü veya görmeyi bekliyor musunuz?”

A. Hasta veya vekili her iki soruya da EVET yanıtı verdiğinde, çalışmayı İKM ile görüntüleme yapmadan önce mevcut bir eGFR için kan tahlili yaptırmalıdır.

B. Hasta veya vekili HAYIR yanıtı verirse , belirtilen bir İKM incelemesi geçerli bir eGFR değeri olmadan devam edebilir .

2. Güncel bir eGFR değeri elde etmek önerilmektedir (yatan hastalar için 7 gün içinde veya acil servis hastaları için başvuru sırasında), ancak bu, acil görüntüleme incelemesini geciktirmemelidir.

A. Acil sunum. Hasta acil bir durumdaysa (şüpheli akut inme, pulmoner emboli, akut aort sendromu, barsak iskemisi veya perforasyonu vb diğer durumlar gibi), endike kontrastlı bir görüntüleme çalışması gecikmeden devam etmelidir. eGFR için gecikmeyin ve acil patolojinin doğru teşhisi için gerekli olan kontrastı esirgemeyin.

B. Önceden var olan ABH ortamında intravenöz veya intra-arteriyel kontrast kullanımı, gelişmiş tanı kapasitesi ve terapötik müdahalenin yararına karşı kontrast ile ABH’yi kötüleştirme genel riskinin değiş tokuşunu dikkate almalıdır.

3. eGFR mevcut olduğunda stabil ayaktan, yatan hastalarda ve acil servisteki hastaların acil olmayan başvuruları için.

A. eGFR >30 mL/dak/1,73 m2 ise ve ABH bulgusu ve semptomu yoksa, belirtilen bir kontrast görüntüleme çalışmasına devam edin. eGFR ≤30 mL/dak/1,73 m² veya ABH’den şüpheleniliyorsa, Kİ-ABH’ın risklerini gecikmiş tedavinin riskleri ve belirsizliklerine veya yetersiz görüntüleme ihtimaline karşı açıklamak ve dengelemek için bakım ekibini veya hasta/hasta karar vericisini içeren bireysel bir hasta kararı önerilmektedir.

B. İKM ile görüntüleme, peritoneal veya hemodiyaliz hastalarında rezidüel idrar çıkışından bağımsız olarak yapılabilir ve diyaliz programında herhangi bir değişiklik gerekmez.

Kontrast Seçimi

4. Kİ-ABH riskini azaltmak için izo-osmolar İKM’nin tercihli kullanımı önerilmemektedir; bu kararlar diğer faktörlere (örneğin, maliyet ve bulunabilirlik) dayalı olarak alınmalıdır.

5. Parankimal kontrastlanmayı azalttığı için BT incelemeleri için azaltılmış IV kontrast dozu verilmesi önerilmemektedir ve tüm hastalarda yüksek kaliteli BT görüntüleme için uygun IV dozunun kullanılmasını önerilmektedir.

6. IA müdahaleleri için İKM dozlamasına pragmatik bir yaklaşım önerilmektedir, ancak tanısal ve terapötik sonuçlara ulaşmak için gerekli doz kullanılmalıdır, ancak yardımcı görüntüleme ve dozlar düşük verimdeyse veya gecikebilirse doz makul bir şekilde azaltılmalıdır.

7. Düşük riskli hastalarda (eGFR >30, ABH yok, IV yol) tekrarlanan kontrast dozlarının kısıtlanmasını veya yaşamı tehdit eden veya akut hastalık prezentasyonu olan acil ya da yatan hastalarda tekrar dozlarının durdurulması önerilmemektedir. Kİ-ABH riski yüksek olan hastalarda (eGFR ≤30, AKI, intraarteriyel İKM uygulaması) elektif prosedürler için 48 saat içinde tekrarlanan kontrast maruziyetinden kaçınılmasını öneririz. Bununla birlikte, yaşamı tehdit eden hastalık karşısında, güvenli bir teşhis ve tedavi planı oluşturmak için İKMnin tekrar dozlanması gerekli ve uygun olabilir.

Kİ-ABH Profilaksisi

8. eGFR >30 mL/dak/1.73m² olan, intravenöz veya intraarteriyel İKM alan hastalarda oral veya intravenöz hidrasyon önerilmemektedir.

9. eGFR ≤30 mL/dk/1.73m² olan ve intravenöz İKM alan hastalar için hacim genişletmenin yararına dair kanıt yoktur. Dolayısıyla çalışma grubu bu konuda herhangi bir tavsiyede bulunmaz; kurumlar kendi yerel durumlarına en uygun uygulamaları seçebilirler.

10. İntraarteriyel İKM alan eGFR ≤30 mL/dk/1.73m2 hastalar için, çalışma grubunun bazı üyeleri intravenöz hidrasyon (%.9 salin veya %1.26 sodyum bikarbonat ile) veya oral tuz ve su kullanılarak bir hidrasyon ve hacim genişletme stratejisini onayladı. Bu hasta grubunda yeterli kanıt olmadığı için çalışma grubu hidrasyon verilip verilmemsi ve hidrasyon yolunun klinisyen hekimin kararına bırakılmasını önermektedir.

11. Kİ-ABH riskini azaltmak için izo-osmolar İKM’nin tercihli kullanımı önerilmekmektedir. Düşük ozmolar veya izo-ozmolar İKM ile ilgili kararların diğer faktörlere (örneğin, maliyet ve bulunabilirlik) dayalı olarak verilmesi önerilmektedir..

12. Kİ-ABH riskinin azaltılması için İKM uygulaması sonrası herhangi bir renal replasman tedavisi, diyaliz veya sürekli renal replasman tedavisi önerilmemektedir.

13. Kİ-ABH profilaksisi için N-asetilsistein kullanımı önerilmemektedir.

14. Özel olarak Kİ-ABH’ın önlenmesi için statin başlanmasını önerilmemektedir.

15. Teofilin, prostaglandin E1, nikorandil, askorbik asit, allopurinol, alfa-tokoferol, fenoldopam, natriüretik peptidler ve trimetazidin dahil olmak üzere literatürde tanımlanmış diğer farmakolojik ajanların kullanılmasını önerilmemektedir.

İlaçlarla İlgili Hususlar

16. eGFR >30 mL/dak/1,73 m² olan hastalarda kontrast enjeksiyonundan önce metforminin kesilmesini ve/veya sonrasında böbrek fonksiyonunun tekrar test edilmesin önerilmemektedir.

17. eGFR ≤30 mL/dk/1,73 m² veya ABH olan hastalarda metforminin İKM uygulaması sırasında veya öncesinde kesilmesi önerilmektedir. Metformin en az 48 saat süreyle yeniden başlatılmamalı ve ancak bundan sonra böbrek fonksiyonu stabil kalırsa (başlangıç ​​kreatinin düzeyine kıyasla <%25 artış) ve devam eden metformin kullanımı hastanın klinik ekibi tarafından yeniden değerlendirildiyse yeniden başlanmalıdır.

18. İKM uygulamasından önce veya sonra renin anjiyotensin sistemi inhibitörlerinin (ACEi ve ARB’ler) rutin olarak kesilmesi önerilmemektedir.

19. İKM uygulamasından önce veya sonra diüretiklerin rutin olarak kesilmesi önerilmemektedir.

İKM Uygulaması Sonrası Yönetim

20. eGFR ≤30 mL/dk/1,73 m² olan tüm hastalarda intraarteriyel İKM enjeksiyonundan 48 ila 72 saat sonra takip serum kreatinin ölçümü önerilmektedir. Hastaların geri kalanı için ABH riski son derece düşüktür ve rutin testler önerilmez. Bununla birlikte, risk altındaki herhangi bir hastaya, görüntüleme testini takip eden günlerde artan nefes darlığı, periferik ödem gelişirse veya idrar çıkışında belirgin bir düşüş fark ederse, tıbbi yardım ve böbrek fonksiyon testi yaptırması talimatı verilmelidir.

21. Kİ-ABH’e bağlı ABH’ın klinik değerlendirmesinin ve yönetiminin ABH için Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) klinik uygulama kılavuzlarına göre ve Nefroloji Derneği’nin bu kılavuzlara ilişkin yorumlarını dikkate alarak yapılması önerilmektedir.