Toraks BT Yorumlama İnfografiği

Tanıya yönelik değerlendirme ve hasta yönetimi algoritmaları yayınlayan ddxof sitesinin içeriklerini Türkçeye kazandırmaya devam ediyoruz. Dün yayınlanan Toraks BT Yorumlama İnfografiğinin Türkçe versiyonunu aşağıda bulabilirsiniz.

İnfografiği büyütmek için üzerine tıklayabilirsiniz.

Dr. Esad Feyzi ve Röntgenin Kullanıldığı İlk Savaş

blank

Savaşlar, tarih boyunca insanlığa keder ve yıkım getirmiştir. Ancak insanların ve ülkelerin maddi ve manevi sınırlarının test edildiği böylesi kriz dönemleri, bilimsel atılımların da hız kazanmasına yol açmış, kan naklinden rekonstrüktif cerrahiye, protezlerden yeni nesil tedavilere kadar bugün kullandığımız bir çok teknoloji savaş dönemlerinde filizlenmiştir. Bilim alanında güçlü olan ülkeler, savaşlarda daha uzun süre ayakta kalabilmiş ve geliştirdikleri teknolojilerle savaşlardan daha az hasarla çıkabilmişlerdir.

Radyolojinin temelleri ve ilk röntgen hakkında hepimiz bilgi sahibi olsak da, savaşlardaki ilk kullanımının bu topraklarda gerçekleştiğini bilmeyenlerimiz veya Dr. Esad Feyzi’yi tanımayanlarımız vardır sanıyorum.

Bu yazımızda, Türkiye’de Radyolojinin kuruluşunda önemli bir rol oynayan Dr. Esad Feyzi’den ve “Radyolojiyi Savaş Meydanına Taşıyan Savaş”tan bahsedeceğiz.

İlk Röntgen

blank
İlk röntgen görüntüsü

Wilhelm Röntgen, 27 Mart 1845’da Prusya’da doğar. Zürih Politeknik Üniversitesinde eğitim alır ve makine mühendisi olarak mezun olur. 1890’larda bir çok araştırmacı gibi “Crookes tüpü” ile çalışmalar yapar. Tüpün siyah bir karton ile kaplı olduğunda bile 2 metre uzaktaki bir baryum platinosiyanid sarılı kağıtta parlamaya yol açtığını fark ederek, “X ışını” adını verdiği yeni bir ışını tanımlar.

O an farkında olmasa da, Tıp dahil olmak üzere bir çok bilim dalında çığır açacak bir buluşa imza atmıştır. 28 Aralık 1895’de bu önemli keşfini resmi olarak duyurur. Deneyler sırasında parmaklarının yoğun radyasyona maruz kalmasına bağlı olarak parmaklarını kaybeder.

Yabancı Cisimler Cihazı

X ışınlarının keşfinden sadece birkaç ay sonra, Osmanlı Devleti’nde de Röntgen cihazı yapılarak kullanılmaya başlanır. 1896 yılında “La Semaine Médicale” adlı Fransız tıp dergisinde X ışınları üzerine hazırlanan detaylı yazıyı okuyan tıbbiye son sınıf öğrencisi Esad Feyzi ve Rıfat Osman, büyük bir heyecan duyar ve Mekteb-i Tıbbiye-i Askeriye-i Şahane fizik laboratuvarında, Crookes Gazlı Katod Işını Tüpü ve Ruhmkorft Bobini ile laboratuvarda yaptıkları pilleri kullanarak “Yabancı Cisimler Cihazı” olarak adlandırdıkları basit bir Röntgen Cihazı yaparlar. O dönemde Askeri Tıbbiye Mektebi’nin adli tıp ve halk sağlığı analizlerinin yapıldığı Kimya Laboratuvarında talebe asistanı olarak görev yapan Prof. Dr. Akil Muhtar Özden bu olaya bizzat şahitlik eder. Prof. Dr. Akil Muhtar Özden’den iki sınıf büyük olan Esad Feyzi, Fizik laboratuvarında talebe asistanı olarak görev yapmaktadır. Bir gün heyecanla Kimya laboratuvarına gelir ve hocalarına “Aman Efendim, Fizik Laboratuvarında iyi bir Crookes tüpü ile güzel bir Rhumkoff bobini duruyor. Sizde kuvvetli bir elektrik pili bataryası var. Müsaade ederseniz bu reyonu (ışını) burada yapalım” der. Teklifi hemen kabul edilir. Kimya laboratuvarının küçük bir odasında cihaz hazırlanır. İşlemler bittiğinde denenir ve başarıyla görüntü elde edilebildiği görülünce dünyalar bu genç tıbbiyelilerin olur.

Reklam

X ışınlarının keşfinden sadece birkaç ay sonra İstanbul’da ilk tıbbi radyolojik görüntülemeyi, 22 yaşında bir Tıbbiyeli başarmıştır.

Osmanlı-Yunan Savaşı

Aradan bir yıl geçer. Türk-Yunan sınırında ciddi bir gerilim vardır. Ocak 1897’den itibaren Girit Adası’nın Yunanistan tarafından işgal edilmesi ile gerilen ilişkiler, sınır ihlalleri ve saldırıların artması ile kopma noktasına gelmiştir. Osmanlı Devleti, öncelikle Yunanistan’a sert bir nota verir ve 27 Şubat 1897’de bölgede donanmaları olan Avrupa ülkelerini hakemlik yapmaları konusunda ikaz eder.

Türk Ordusunun 1877-1878 Osmanlı-Rus Savaşı’ndaki mağlubiyeti, büyük zararlara ve kayıplara yol açmıştır. Bu nedenle ülke ve dünya kamuoyunda, Rus destekli Yunan Ordusu karşısında, Osmanlı Ordusunun kazanma şansının olmadığı görüşü hakimdir. Bu nedenle, Osmanlı’nın tepkisinin savaşma boyutuna ulaşmayacağı düşünülür.

Ancak beklenen olmaz, Osmanlı’nın diplomatik çabaları sonuçsuz kalınca, Bakanlar Kurulu hızla savaş kararı alarak karşı tarafa bildirir. 18 Nisan 1897 Pazar günü, şafakla birlikte Osmanlı topçusu, sınır hattını ateş altına alır. Osmanlı-Yunan Savaşı böylece başlar.

22 Nisan 1897 Perşembe günü Milona muharebesi tam bir Türk zaferiyle sonuçlanır ve Milona-Tırnova yolu Osmanlı kuvvetlerine açılır. Batılı uzmanların “Türk askeri 6 ayda geçemez” diye rapor verdiği tarihi Termopil geçidi, Türk ordusu tarafından 24 saatten kısa bir sürede geçilir.

Reklam

Aktif savaş yaklaşık olarak 30 gün sürer. Savaşın kazananı Osmanlı olur. Ateşkes süreci de dahil edildiğinde toplamda 15 aylık bir sürede tamamlanan bu savaş, Osmanlı Devleti’nin galip olarak ayrıldığı son savaştır.

Osmanlı-Yunan Savaşı’nda Radyoloji

Ateşli silahların kullanılmaya başlanmasından itibaren, savaş meydanlarında ilk anda hayatını kaybetmeyen yaralılarda en önemli ölüm nedenlerinden birinin vücutta kalan yabancı cisimlerin yol açtığı enfeksiyonlar olduğu bilinmektedir. Bunun farkında olan ordular, X-ışınlarının ortaya çıkmasını önemli bir fırsat olarak hızla fark etmiş ve savaş tıbbı pratiğine eklemenin yollarını aramıştır.

Almanya’da Prusya ordusu, hızla bir radyolog okulu kurmuş; İngilizler ise Royal Victoria Hastanesi’nde ilk klinik radyolojik görüntülemelerini gerçekleştirmişlerdir. Mayıs 1896’da, Naples Askeri Hastane’sinde Etiyopya’dan dönen yaralı askerler üzerinde  radyolojik incelemelerin yapıldığı bilinmektedir.

Reklam
blank
Soldan sağa: Operatör Doktor Cemil Paşa, Dr. Esad Feyzi ve Dr. Rıfat Osman

Osmanlı-Yunan Savaşı’nda yaralıların taşındığı ana merkezlerden biri, İstanbul’daki Yıldız Asker Hastanesi’dir. Yaralıların bu hastanede tedavi edilmeye başlandığını gören Esad Feyzi ve Rıfat Osman, Yıldız Asker Hastanesi Başcerrahı Cemil Paşa’ya şöyle bir dilekçe yazarak, yardımcı olmak istediklerini ifade ederler:

Osmanlı askeri yaralılarının Yıldız Hastanesi’nde tedavi altına alınacakları duyulduğu için, tıbbiye tabiat müzesinde bulunan ve pek az eksiği olan, yabancı cisimler cihazının adı geçen hastaneye taşınarak, vücut boşluğunda yerleri bilinmeyen kurşun ve mermi parçalarıyla değişik şekillerde meydana gelmiş kemik kırıklarının durumları hakkında, adı geçen cihazın tarafımızdan kullanılmasına ve bu suretli yabancı cisim uygulamasının şerefinin, uygarlık dünyasında Osmanlı tababetine verilmesine ve yaralıların uzun ızdıraplardan kurtulmasına, lütfen siz büyük üstadın aracılık etmesini arz ve istirham ederiz.

Bu istek büyük bir memnuniyetle karşılanır ve dahiliye ve pediatri uzmanı Doktor Salih Bey ve onun yardımcıları olarak Esad Feyzi ile Rıfat Osman’ın Yıldız Hastanesi’nde bu cihazı kullanmalarına izin verilir.

blank
Servet-i Fünun Dergisi’nin ilgili sayısının kapak fotoğrafı.

Bu röntgen cihazı ile ilk olarak sağ el bileğinden yaralanan Boyabatlı Mehmet adında bir askerin sağ el bileğindeki şarapnel parçası tespit edilir. Çekilmiş olan bu röntgen görüntüsü 1897’de Servet-i Fünun Dergisi’nde ve 1899’da Nevsali Afiyet Dergisi’nde yayınlanır.

Cemil Paşa, yaralı askerlere ait bazı röntgen görüntülerini Fransız Cerrahi Derneği’ne gönderir ve 30 kadar basit ve komplike fraktür görüntüsünü bilimsel etkinliklerde sunar.

Bu arada Askeri Hastaneyi ziyaret eden Alman Kızılhaç Tıp Heyeti, o zamanlar tüm dünyada yeni bir tıp dalı olan radyografinin bu şekilde uygulanmasından duydukları hayranlığı dile getirir ve X-ışınlarının savaş cerrahisinde uygulanabilirliğini deneyimlemek için, yanlarında getirdikleri bir Röntgen cihazını Mayıs 1897’de Yıldız Askeri Hastanesi’ne yerleştirerek, Türk meslektaşlarıyla birlikte çalışırlar. Bu, Yıldız’daki önceki Röntgen cihazının ardından Türkiye’de kurulan ikinci Röntgen cihazı olur. Ekipten Dr. Küttner, 1898’de çalışmalarını anlatan bir rapor hazırlayarak ameliyat ettikleri vakalar hakkında ayrıntılı bilgiler verir ve Yıldız Hastanesi’nde çektikleri birkaç radyografiyi paylaşır.

Reklam
blank
“Mecruh gazinin Röntgen usulüyle resmi çıkarılan el ve kemik derununda kurşunun görünüşü”

Osmanlı-Yunan Savaşı’nda ilk olarak Yıldız Hastanesi’nde Doktor Salih Bey tarafından gerçekleştirilen sistematik radyolojik çekimler, daha sonra İngiliz Kızılhaç doktorları tarafından Atina’da da uygulanır. Böylece Osmanlı-Yunan Savaşı, röntgen tekniğinin kullanıldığı ilk savaş olma özelliği kazanır.

Savaş Sonrası Yıllar

Dr. Esad Feyzi, 23 yaşında tıp fakültesinden mezun olur. Kurada Yemen’i çeker, ancak hocaları değerli çalışmalarına devam edebilmesi için İstanbul’da kalmasını sağlarlar. Askeri Tıbbiyede fizik öğretmenliğine ve daha sonra jeoloji ve mineraloji ilimleri öğretmenliğine getirilir. Röntgenin tıbbiyenin resmi ders programına girmesini sağlar. Ricasıyla, Cerrahi kliniği içerisinde “Röntgen Şu’a’atı İle Muayene Şubesi” adı altında bir şube kurulur. Ülkemizin ilk ve dünyanın sayılı Röntgen kitaplarından biri olan “Röntgen Şu’a’tı ve Tatbikat-ı Tıbbiye ve Cerrahiyesi” (Röntgen Işınları ve Tıp ve Cerrahi Uygulamaları) adlı eseri kaleme alır. Cemil Paşa, kitaba röntgen ışınlarının önemini ve taşıdığı potansiyeli doğru şekilde özetleyen bir önsöz yazar.

Dr. Esad Feyzi, mezun olduktan 4 yıl sonra, daha 28 yaşında ve 3 aylık evli iken yüzünde çıkan erizipelin menenjite neden olması sonucunda hayatını kaybeder.

Esad Feyzi beyin ölümünü takiben, Röntgen laboratuvarı çalışmaya devam eder. 1903 yılından itibaren X-ışınları ile kanser tedavisi üzerine çalışmalara başlanır. Bir kaç yıl içinde İstanbul’da çok sayıda röntgen cihazı kurulur.

Ancak X-ışınlarının ölümcül etkilerinin bilinmediği bu yıllarda, alanın öncülerinden bazıları, Dr. İbrahim Vasif ve Dr. Şevki Bey gibi isimler, yüksek düzeyde radyasyona maruz kalmaları sebebiyle oluşan kanserlerden hayatlarını kaybederler.

Saygıyla…

blank
Sol: Röntgen Işınları ve Tıp ve Cerrahi Uygulamaları kitabı. Sağ: Aynı kitaptan bir röntgen muayenesi

Kaynaklar

  • YI Ulman, G Livadas, N Yıldırım, The pioneering Steps of Radiology in Turkey (1896-1923), European Journal of Radiology, 55 (2005) sf. 306-310
  • M Ersoy, 1897 Türk – Yunan Savaşında Türk Ordularındaki Askeri Sağlık Hizmetleri (Yüksek Lisans Tezi), T.C. Genelkurmay Başkanlığı Gülhane Askeri Tıp Akademisi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2015
  • A Besim, CÇ Başekim, Dr. Esad Feyzi Bey (Türk Radyolojisinin Öncüsü), Nisan Kitabevi, Eskişehir, 2018

ACR Kriterleri: Akut non-lokalize karın ağrısı

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut non-lokalize karın ağrısı ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Varyant 1: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Yakın zamanda cerrahi girişim yok. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Varyant 2: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Postoperatif hasta. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
X-ray kontrast enema Uygun olabilir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte Uygun olabilir.  ☢☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Varyant 3: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Nötropenik hasta. İlk görüntüleme

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyant 4: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Aksi belirtilmemiştir. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Genellikle uygun. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değ<ildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Giriş

Abdominal ağrı yaratabilen patoloji yelpazesi geniştir ve birçok farklı organ sisteminde patolojiyi tanımlayabilen bir görüntüleme yaklaşımını gerektirir. Yaygın patolojiler arasında pnömoni, hepatobiliyer hastalıklar, komplike pankreatik süreçler, nefrolitiazis, gastrointestinal (GI) perforasyon veya inflamasyon, barsak tıkanıklığı (obstrüksiyonu) veya enfarktüs, abdomenin herhangi bir yerinde apseler ve diğer birçok neden arasında tümör sayılabilir. Acil servise karın ağrısı şikayetiyle başvuran tüm hastaların yaklaşık üçte birine hiç tanı konulmamıştır, üçte birinde apandisit tanısı ve üçte birinde ise diğer bazı belgelenmiş patolojiler vardır. “Diğer” kategorisinde, karın ağrısının en yaygın nedenleri arasında şunlar bulunmaktadır: akut kolesistit, ince bağırsak tıkanıklığı (SBO), pankreatit, renal kolik, perfore peptik ülser, kanser ve divertikülit. Görüntüleme, ayırıcı tanı ve tedavinin yönetimini sınırlandırmada önemli bir rol oynar.

Abdominal ağrı ile ilişkili ateş, daha da zor bir klinik durum oluşturur. Ateş, intra-abdominal enfeksiyon, apse ya da acil cerrahi veya tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyabilecek diğer durumların klinik şüphesini artırır. Ateş varsa, hızlı ve kesin tanıya gereksinim oldukça artmaktadır. Görüntüleme özellikle akut karın ağrısı ve ateşi olan yaşlılarda oldukça yardımcıdır. Bu yaşlı nüfusta, birçok laboratuvar testi nonspesifiktir ve ciddi enfeksiyonlara rağmen normal olabilir. Nötropenik hasta, tipik abdominal sepsis belirtilerinin maskelenebilmesi (gizlenebilmesi), tanının gecikebilmesi ve yüksek mortalite oranı ile ilişkili olması nedeniyle tanısal bir sorundur.

Bu görüntüleme derlemesinin, ateşi olan veya ateşi olmayan, nonspesifik karın ağrısı, son cerrahi girişimde karın ağrısı olan ve akut karın ağrısı olan bağışıklığı baskılanmış hastaların değerlendirilmesine odaklandığı unutulmamalıdır.

Prosedürlerin Varyanta (Değişkene) Göre Tartışılması

Varyant 1: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Yakın zamanda cerrahi girişim yok. İlk görüntüleme.

Abdominal apseleri olduğundan şüphelenilen hastalar çeşitli şekillerde başvurabilir: ateş ile birlikte, yaygın (diffüz) veya lokalize karın ağrısıyla ya da apandisit, divertikülit, iltihabi bağırsak hastalığı, pankreatit vb. gibi abdominal apselere yatkınlık gösteren bir durum öyküsüyle. Ayrıca, bazı malign durumların (lenfoma ve nekrotizan kitleler dahil) yanı sıra, pankreatik bir malignite durumunda kolanjit gibi sekonder enfeksiyonlar üreten kitlelerin hepsi abdominal ağrı ve ateş ile birlikte olabilir.

 

Radyografi

Her ne kadar radyografilerin kullanımı intraabdominal yabancı cisimleri saptamak için yüksek duyarlılık (% 90) ve bağırsak tıkanıklığını saptamak için orta derecede duyarlılık (% 49) göstermesine rağmen, abdominal ağrı ve ateş veya apsenin tespiti için radyografinin düşük duyarlılığı (sensitivitesi), bu durumda onun rolünü sınırlamaktadır. Radyografi, kolitlerin ve enteritilerin saptanmasında düşük genel duyarlılık göstermektedir ve düşük doz BT bile abdominal radyografi ile karşılaştırıldığında üstün tanısal sonuç göstermektedir. Pek çok yazar, radyografinin, erişkinlerde travmatik olmayan karın ağrısının değerlendirilmesinde sınırlı bir role sahip olduklarını öne sürmektedir.

Kontrast Enema

Güncel literatür, travmatik olmayan karın ağrısı bulunan ve yakın zamanda cerrahi girişim uygulanmamış olması durumunda ateşi olan hastaların değerlendirilmesinde kontrast lavman kullanımı desteklememektedir.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Güncel literatür, abdominal ağrısı bulunan ve yakın zamanda cerrahi girişim uygulanmamış olması durumunda ateşi olan hastaları değerlendirmek için ince barsak pasaj grafisi (SBFT) ile birlikte bir üst GI serisinin kullanımını desteklememektedir.

BT

Klinik (tanısal) kesinlik nedeniyle genel olarak geniş bir ayırıcılığı olması ve hızlı görüntüleme ihtiyacı ile BT tercih edilen bir görüntüleme seçeneğidir. BT, intravenöz (IV) kontrastlı ve / veya intravenöz (IV) kontrastsız ve pozitif oral kontrastlı veya pozitif oral kontrastsız gerçekleştirilebilir. En yaygın olarak, nonlokalize, travmatik olmayan karın ağrısı durumunda, karın ve pelvisin rutin BT’si, IV kontrastlı ve tek bir kontrast sonrası (post kontrast) faz ile gerçekleştirilir. Bu durumda, tanı için prekontrast ve post-kontrast imajlar gerekli değildir. Apandisitin değerlendirilmesinde abdominal radyografilere bir alternatif olarak, oral veya IV kontrast madde kullanılmadan abdomen BT önerilmektedir. Bununla birlikte, IV kontrast kullanımı, nonlokalize ağrısı olan hastalarda saptanabilir patoloji spektrumunu artırır. Pek çok kurum, taramadan elde edilen kazancın gecikmesi ve kesin olmayan (şüpheli) tanısal avantajına karşı dengelenmiş departman verimliliği nedeniyle rutin olarak oral kontrastı kullanmaz. Kontrendikasyonlar, uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmamaktadır.

Reklam

Karşılaşılan geniş pataloji spektrumu nedeniyle duyarlılık (sensitivite) ve özgüllük (spesifiklik) aralıkları rutin olarak rapor edilmemesine rağmen, IV kontrastlı BT’nin tanısal değeri artırdığını ve doğrudan tedaviye (yönetimine) yardımcı olduğunu gösteren yeterli veri bulunmaktadır. BT’nin acil serviste yönetim kararları üzerindeki etkisini araştıran prospektif bir çalışmada, travma dışı abdominal şikayetleri olan toplam 584 hasta başvurdu, BT, % 49’unda tanıyı değiştirdi, % 24’ünde kabul durumunu (statüsünü) değiştirdi ve % 25’inde cerrahi planları değiştirdi. Aynı çalışmada, ateşle ilişkili etiyolojilerle ilgili endişeler ile birlikte BT sonrası, apse tanısı %12 oranında azaldı, kolit ve inflamatuar barsak hastalığı % 12 oranında azaldı, kolesistit ve kolanjit tanısı % 100 oranında arttı, pelvik inflamatuvar hastalığı tanısı ise % 280 artmıştır. Sebebi bilinmeyen başlangıçlı sepsisi olan yoğun bakım ünitesi hastaları arasında, abdomen ve pelvis BT’si, 45 hastanın 7’sinde sepsisin kaynağını ortaya çıkardı. Psödomembranöz (yani, clostridium difficile) kolit, yatan hasta grubunda sıklıkla görülür ve ateşi olan bir hastada yaygın bir tanısal düşüncedir; BT bulguları, olguların % 88’inde kolonda mevcuttur. Nadiren, lenfoma veya metastaz gibi yaygın tümörler, karın ağrısı ve ateş ile birlikte ortaya çıkabilir; kontrastlı BT, olası (potansiyel) malignitenin değerlendirilmesinde tüm abdominal organları ve lenf nodu zincirlerini gösterecektir.

Bir apsenin tespitine ek olarak BT, perkütan drenaj için kılavuz olarak da kullanılabilir. Abdominopelvik apsenin tedavisi için perkütan drenaj uygun (uygulanabilir) ve etkilidir.

Crohn hastalığı veya inflamatuar koliti olan erişkin hastalarda ateşin varlığı, ilişkili apse veya flegmon olasılığını artırır.

MRG

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) genellikle kişiye özel protokoller kullanılarak özel (spesifik) belirtiler göz önünde bulundurularak uygulanır. Ancak, akut durum için optimize edildiğinde, MRG, abdominal ve pelvik abseleri tespit etmek için doğru bir muayene olabilir. Akut abdominal ağrıyla başvuran ardışık hastalarda yapılan prospektif bir çalışma, abdominal patolojinin kaynağını belirlemek için hızlı bir şekilde non-kontrast MRG protokolünün kullanımını araştırdı. MRG, 349 olgunun 116’sında pozitif, 3 olgu da ise belirsizdi. Genel kesinlik (doğruluk) % 99’du ve negatif MRG’leri olan sadece 3 olgu, daha sonra apendektomi gerektirdi. SBO (ince bağırsak tıkanıklığı), divertikülit, pelvik inflamatuar hastalığı, piyelonefrit, böbrek apsesi, psödomembranöz kolit ve divertiküler apse dahil bir dizi patoloji tespit edildi. Bu durumda, hızlı bir MRG protokolü yararlı olabilir. Pelvik ağrısı olan hastalarda IV kontrastlı MRG’nin farklı bir retrospektif çalışmasında, MRG, % 100 duyarlılık ve % 92 pozitif prediktif değer ile birlikte akut apandisiti ve % 86 duyarlılık ve% 100 özgüllük (spesifite) ile over torsiyonu gösterdi. Enfekte olmuş sıvıyı enfekte olmamış sıvıdan ayırt etmeyi mümkün hale getirmesinin yanı sıra bir dizi intraabdominal patoloji için MRG’nin doğruluğu göz önüne alındığında, MRG, BT’ye alternatif olarak kullanılabilir. Pratikte, akut abdominal ağrı için MRG’nin uygulanabilirliğinin, kurumsal uzmanlığa, kullanılabilirliğine ve Byott ve ark. tarafından yapılan çalışmada olduğu gibi hızlı elde edilmesine ve multiorgan değerlendirmesini amaçlayan protokollerin benimsenmesine bağlı olacağı unutulmamalıdır.

US

Ultrasonografi (US), genel olarak nonlokalize abdominal ağrı tetkiki için BT’den daha az duyarlıdır ve spesifiktir. Bir intraabdominal abse için spesifik olarak değerlendirmek üzere çoklu çalışma yapılan 92 hastanın bir retrospektif çalışması, BT için sırasıyla % 88 duyarlılık ve % 93 özgüllük (spesifite) ile karşılaştırıldığında,  US için sırasıyla % 75 duyarlılık ve % 91 özgüllük (spesifite) göstermiştir. Deneyimli okuyucular (değerlendiriciler) tarafından yorumlanan, ilk olarak multidetektör BT’den geçirilen hastalarda US’nin performansını değerlendiren daha küçük retrospektif bir çalışma, BT’nin tubo-ovaryan apsenin (n = 9) saptanmasında % 100 duyarlı olduğunu ve bir takip US’inin gerçekleştirilmesinin tanıya yardımcı olmadığını gösterdi. Spesifik olarak apseleri değerlendirmek için yapılmamasına rağmen, abdominal ağrı ile başvuran hastalarda (n = 1,021)  BT ve US’nin yararlılığını değerlendiren geniş bir prospektif çalışma, apandisit (% 94 vs. % 76, P <.01)  ve divertikülit (% 81 vs. % 61, P = .048) tanısında BT ile daha iyi duyarlılık gösterdi. US ve BT, akut kolesistitin saptanması için benzer duyarlılıklara (sensitivitelere) sahipti.

 

FDG-PET/BT (Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi/ Bilgisayarlı Tomografi)

Akut veya acil karın ağrısının belirlenmesinde genel olarak ilk tercih edilen seçenek olmamasına rağmen, nükleer tıp çalışmaları sonuçlara göre yetersiz kesitsel görüntülemeye bir yardımcı olarak kullanılabilir. Enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik süreçler için tüm vücudu görüntülemesi ve onun duyarlılığı nedeniyle, fluorodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET)/BT, sebebi bilinmeyen nonlokalize ateşin varlığında, özellikle önceki kesitsel görüntüleme, onun kaynağını ortaya çıkartmada başarısızsa, yararlıdır. Bununla birlikte, hastalar karın bölgesine lokalize olan semptomlar ile başvurduklarında, onun kullanımını değerlendiren yeni çalışmalar bulunmamaktadır.

Nükleer Tıp

1980’li yıllardan 1990’lara kadar yapılan eski çalışmalar, BT taraması negatif veya belirsiz (şüpheli) olduğunda abdominal enfeksiyonları ve apseleri değerlendirmede galyum taramalarının, indiyum ve teknesyum lökosit taramalarının yararlı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, bu çalışmaların yayınlanmasından bu yana BT teknolojisinin önemli ölçüde ilerlediğini bilmek önemlidir. Teknesyum işaretli lökositler ile ilgili daha eski literatürde, BT ile yeterli yeni karşılaştırma olmamasına rağmen, abdominal apselerde çok yüksek bir duyarlılık ve özgüllük de önerilmiştir. Ayrıca, safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa, kolesintigrafi bir rol oynayabilir.

Varyant 2: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Postoperatif hasta. İlk görüntüleme.

Son zamanlarda yapılan abdominal cerrahide, çeşitli durumlar, postoperatif sıvı toplamaları, kanama, vasküler yaralanmalar, bağırsak tıkanması (ileus), omental torsiyon / enfarktüs vb. dahil olmak üzere abdominal ağrı oluşturabilir. Ancak, eşzamanlı ateşin varlığı öncelikle postoperatif abse ile ilişkilidir ve daha ileri tetkik için kesitsel görüntülemeyi gerektirir. Ayrıca, son zamanlarda bağırsak manipülasyonu veya rezeksiyonu geçiren hastalar, postoperatif visseral hasar ve/veya anastomoz kaçağı durumunda benzer semptomlarla başvurabilirler. Bu senaryoda, çoğunlukla pozitif oral ve IV kontrastlı ve/veya floroskopik çalışmalarla BT kullanılarak bir anastomozun doğruluğunu belirleme üzerinde özellikle durulmaktadır.

Radyografi

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda radyografilerin kullanımını değerlendiren yeni çalışmalar bulunmamaktadır ve radyografinin apselerin saptanmasında rolü sınırlıdır. İntraabdominal yabancı cisimleri tespit etmek için yüksek duyarlılığa (% 90) ve bağırsak tıkanıklığını saptamak için orta derecede duyarlılığa (% 49) sahip olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, abdominal ağrı ve ateş ya da apsenin kaynakları için düşük bir duyarlılığa (sensitiviteye) sahiptir, bu da bu durumda, radyografinin rolünü sınırlamaktadır . Geride kalan cerrahi alet veya sünger için herhangi bir endişe varsa, radyografilerde cerrahi sünger markörlerinin klasik görünümü nedeniyle bir radyografi bu popülasyonda yararlı olabilir.

Floroskopi

Apselerin tespitinde sınırlı olmasına rağmen, özellikle BT’de şüpheli (belirsiz) bulgular olduğunda, bazı bağırsak postoperatif sızıntıların (kaçakların) değerlendirilmesinde floroskopik muayeneler yararlıdır. Floroskopik muayeneler, aşağıda tartışıldığı gibi, olası bir sızıntının değerlendirilmesinde pozitif oral kontrastlı BT kullanımı ile güçlendirilebilir veya tamamlanabilir. BT, postoperatif sızıntıların belirlenmesinde nonoperatif veya endoskopik tedavinin izlenebilmesi için apse drenajına izin verme ek avantajına sahiptir.

Kontrast Enema

Yakın zamanda kolorektal anastomozların oluşması durumunda, bir çalışma, suda çözünebilir lavmanların, distal anastomoz kaçaklarının tespitinde BT’den daha iyi duyarlılığa (sensitiviteye) sahip olabileceğini, ancak hastada bir proksimal kolon anastomozu varsa, her ikisinin de bir sızıntıya karşı duyarlı olmadığı gösterdi.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Bariatrik cerrahiden sonra sızıntıları tespit etmek için üst GI kontrast muayenelerinin duyarlılığı (sensitivitesi) % 22-% 79 olarak raporlar arasında değişmektedir.

BT

IV kontrastlı abdomen ve pelvis BT’si çoğunlukla ilk çalışmadır ve genellikle postoperatif hastada ağrı ve şüpheli apsenin değerlendirilmesi için optimal bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilir. 3 ve 30 gün arasında şüpheli apsesi olan tüm hastalarda elde edilen pozitif oral ve IV kontrastlı BT taramalarının kullanımını değerlendiren bir çalışma, taramanın postoperatif ilk haftada veya daha sonra yapılmasına bakılmaksızın benzer bir tanısal sonuç gösterdi. Ancak, klinik şüphenin tanısal sonucu etkileyebileceğini bilmek önemlidir. Kolorektal rezeksiyon sonrası postoperatif hastaları inceleyen retrospektif bir çalışma, bir enfeksiyon için klinik kaygıları olan hastaların yaklaşık % 75’inin sıvı toplanmasına (birikimine) sahip olacağını, ancak bunların bir çoğunun apseleri temsil etmeyeceğini ortaya koymuştur. Çalışılan klinik, laboratuvar ve radyolojik parametrelerden, yalnızca yüksek bir klinik şüphe indeksi ve cerrahi bölgeye sıvı toplanmasının yakınlığı, enfekte olmuş bir sıvı toplanmasının öngörülmesi (tahmini) ile ilişkiliydi. Elektif pankreatik rezeksiyonların retrospektif bir derlemesinde, intraabdominal enfeksiyonlar, prosedürden ortalama 11.8 gün sonra teşhis edildi; özellikle, karın ağrısı ve peritonit, nadir görülen sunumlardı ve erken postoperatif BT, ateş ve sepsis ile başvuran herhangi bir hastada önerildi.

Reklam

Anastomoz bütünlüğünü değerlendirirken, ekstraluminal kontrast varlığı hasta semptomlarının kaynağını lokalize edebileceğinden, sızıntıları göstermek için pozitif oral veya rektal kontrast uygulaması yararlı olabilir. Postoperatif anastomoz kaçağı durumunda, BT ve floroskopik muayeneler, % 100 duyarlı olmadıklarından, tamamlayıcı rollere sahip olabilirler. Bariatrik cerrahi ortamında, sızıntı tespitinin hassasiyetini (sensitivitesini) karşılaştıran bir çalışma, müdahale gerektiren klinik olarak anlamlı sızıntılar için floroskopi ile karşılaştırıldığında % 79 (% 95 GA, 61.6–90.0), BT için % 95 duyarlılık (% 95 GA, 81.8-99.1) gösterdi; ancak, postoperatif hastaların kohortlarında sadece 20 klinik olarak kanıtlanmış sızıntı (kaçak) olduğunu belirtmek önemlidir. Bu durumda, açıklanamayan semptomlar devam ederse, operatif eksplorasyon göz önünde bulundurulduğunda, görüntüleme negatifse, klinisyenler, sızıntı için yüksek bir şüphe indeksini korumalıdırlar.

Kolorektal anastomozların belirlenmesinde, kanıtlanmış sızıntıları olan 36 hastayı değerlendiren bir çalışmada, suda çözünebilir lavmanın (enemanın) distal anastomoz kaçaklarının tespit edilmesinde BT’den daha iyi duyarlılığa sahip olabileceği gösterilmiştir (% 88 vs. % 12, P <.001), ancak eğer hastada proksimal kolon anastomozu varsa, çok az sayıda hastada (n = 10) her ikisi de sızıntıya duyarlı değildi. BT aynı zamanda omental enfarktüs veya torsiyon dahil olmak üzere postoperatif karın ağrısının diğer nedenlerinin teşhis edilmesine yardımcı olabilir. IV kontrastı postoperatif sıvı birikimlerinin tespitine ve karakterize edilmesine yardımcı olsa da, IV kontrastı olmadan ancak pozitif oral kontrastla birlikte BT, şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda, sıvı toplanmaları ve anastomoz kaçakları taraması için onun yerine kullanılabilir. Benzer şekilde, yakın zamanda böbrek veya karaciğer transplantasyonu yapılan hastalarda IV kontrastının uygulanamadığı durumlarda, intraabdominal apseleri değerlendirmek için oral kontrastlı BT kullanılabilir. IV kontrastlı ve IV kontrastsız BT, genel olarak bu endikasyon için gerekli değildir. Kontrendikasyonlar, bu uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmaz.

MRG

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda MRG kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. BT en sık uygulanandır; ancak, MRG, imaj (görüntülemenin) elde edilmesi optimize edildiğinde abdominal ve pelvik abseleri tespit etmek için doğru bir muayene olabilir. Postoperatif hastalarda spesifik olarak yapılmamasına rağmen, basit enfekte olmayan assiti olan MRG uygulanan, bilinen absesi olan 29 hastaların retrospektif bir derlemesinde, MRG standart T2 ilağırlıklı ve postkontrastsız T1 ağırlıklı seriler ile yapılan tetkiklerde, abdominal apselerin tespitinde 2 gözlemci için % 100 doğruluk gösterdi. İlginç bir şekilde, 2 gözlemci için imajlar sadece T2 ağırlıklı ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile incelendiğinde benzer duyarlılıkları vardı (gözlemci 1 için % 100 ve gözlemci 2 için % 96.6)  ve bu da nonkontrast MRG üzerinde enfekte olanları, enfekte olmamış sıvıdan tespit etmek ve ayırt etmek için uygulanabilirliğini gösterdi. Singh ve ark. tarafından yapılan retrospektif çalışmada, apandisit tespitine ek olarak, yazarlar akut pelvik ağrı ile başvuran MRG yapılan kadın hastalarda 5 abseyi (2 tubo-ovaryan apse) tespit edebildiler. Akut karın ağrısı ile başvuran hastalarda, nonkontrast, hızlı elde edilen Half-Fourier, single-shot turbo spin-eko MRG prospektif değerlendirmesinde, Byott ve ark., divertiküler ve böbrek apseleri dahil olmak üzere,% 99 (468 hastadan 463’ünde) genel bir doğruluk gösterdi.

Anastomoz kaçaklarının tespitinde MRG’nin doğruluğu araştırılmamıştır.

 US

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda US kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. Postoperatif ağrı, yüzeyel dikişler (zımba dikişi) ve bandajlar, sonografi uzmanının ameliyat bölgesini değerlendirmeki kabiliyetini (becerisini) sınırlandırabileceği için, US’nin cerrahi bölgede gerçekleştirilmesi zor olabilir. Ayrıca, postoperatif ileusu olan hastalarda, bağırsak gazı ile ilişkili artefakt, daha derin yumuşak dokuların görüntülenmesini engelleyebilir. Abdominal apselerin değerlendirilmesinde US, BT, radyografi ve sintigrafinin doğruluğunu karşılaştıran, birçoğu postoperatif 40 hastaya ait daha büyük bir prospektif çalışma, % 82’lik postkontrast BT doğruluğu, % 77’lik BT negatif prediktif değeriyle karşılaştırıldığında, US’nin % 60’lık bir genel doğruluğa ve % 55’lik negatif öngörü (prediktif) değerine sahip olduğunu gösterdi. Genel olarak apselerin saptanması ile ilgili olarak, US, spesifik endikasyonlarda yararlı olabilir, ancak intraabdominal abse için spesifik olarak değerlendirmek üzere çoklu çalışma yapılan 92 hastanın bir retrospektif çalışması, BT’nin % 88 ve % 93’üyle karşılaştırıldığında, US için % 75 duyarlılık (sensitivite) ve % 91 özgüllük (spesifite) göstermiştir. Yazarlar, BT’nin apse lokalizasyonu için gerekli olan tek test olduğu sonucuna varmışlardır.

FDG-PET/BT (Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi/ Bilgisayarlı Tomografi)

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda nükleer tıp görüntülemesinin kullanımını değerlendiren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. FDG-PET/BT, bilinmeyen orijinli non-lokalize ateşlerin tetkikinde yararlıdır, ancak yakın zamanda yapılan abdominal veya pelvik cerrahide, normal postoperatif inflamasyon, yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, FDG-PET/BT, ilgili cerrahi ve klinik bilgilerle ve diğer görüntüleme çalışmaları negatif veya sonuçsuz olduğunda, diğer görüntüleme çalışmalarına tamamlayıcı bir şekilde kullanılabilir.

 Nükleer Tıp

1980’li yıllardan 1990’lara kadar yapılan eski çalışmalar, BT taraması negatif veya belirsiz (şüpheli) olduğunda abdominal enfeksiyonları ve apseleri değerlendirmede galyum taramalarının, indiyum ve teknesyum lökosit taramalarının yararlı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, bu çalışmaların yayınlanmasından bu yana BT teknolojisinin önemli ölçüde ilerlediğini bilmek önemlidir. Teknesyum işaretli lökositler ile ilgili daha eski literatürde, BT ile yeterli yeni karşılaştırma olmamasına rağmen, abdominal apselerde çok yüksek bir duyarlılık ve özgüllük de önerilmiştir. Ayrıca, safra kesesi hasarı veya yakın zamanlı hepatobiliyer cerrahi durumunda, kolesintigrafi bir safra kaçağının varlığını doğrulayabilir.

Varyant 3: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Nötropenik hasta. İlk görüntüleme.

Nötropenik hastalarda abdominal ağrı, intra-abdominal hastalıkların klasik klinik ve laboratuvar bulgularının olmaması nedeniyle tanısal bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, bu hastalarda akut abdomen tanısı gecikebilir. Nötropeniye klinik uygulamada daha sık rastlanır ve sitotoksik kemoterapi veya immünsüpresif tedavi nedeniyle olabilir. Clitridium difficile koliti, sitomegalovirus koliti, greft-versus-host hastalığı (GVHD), nötropenik enterokolit, bağırsak iskemisi ve perforasyonu dahil olmak üzere, bu hasta popülasyonunda kolitidler ve enteritidiler yaygın olarak bulunur. Bir çalışmada abdominal ağrının en sık nedenlerinin nötropenik enterokolit (% 28) ve SBO (ince bağırsak tıkanıklığı) (% 12) olduğu bildirilmiştir. Atipik ve fırsatçı enfeksiyonlar, kemoterapiyle ilişkili mukoza hasarı ve tümörler, bağırsak patolojisi ile sonuçlanabilir ve ilk görüntüleme modalitesi olarak sıklıkla IV kontrastlı BT ile yaklaşılır.

Radyografi

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda radyografinin kullanımını değerlendiren yeni çalışma bulunmamaktadır. Radyografi, kolitidilerin ve enteritidilerin saptanmasında düşük genel duyarlılık göstermektedir ve düşük doz BT bile abdominal radyografi ile karşılaştırıldığında üstün tanı sonucu göstermektedir. Çoğu yazar, erişkinlerde travmatik olmayan (nontravmatik) abdominal ağrının değerlendirilmesinde radyografilerin sınırlı bir role sahip olduğunu öne sürmektedir.

Kontrast Enema

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda kontrast lavman kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda SBFT ile üst GI serilerinin kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. BT, genellikle bağışıklık sistemi baskılanmış hastada ince bağırsak patolojisini teşhis etmek için yapılan ilk görüntüleme çalışmasıdır, ancak bazen mukozal lezyonlar küçük olduğunda, baryum çalışmaları ek tamamlayıcı bilgiler sunabilir.

Reklam
BT

IV kontrastlı BT, onun yüksek uzaysal çözünürlüğüne ve kilit görüntüleme özelliklerini gösterme yeteneğine sekonder abdominal ağrısı olan nötropenik hastanın değerlendirilmesinde son derece yararlıdır. İnce bağırsak ve kolonun enfeksiyöz ve inflamatuar süreçleri,  IV kontrastlı BT ile iyi gösterilir, bu da apseleri veya perforasyonları göstermenin ek avantajını sunmaktadır. Nötropenik enterokolitin (% 28) ve SBO’nun (% 12) bu durumda sıklığı düşünüldüğünde ve nötropenik enterokolit büyük ölçüde cerrahi tedavi olmadan yönetildiği için, BT ile erken ve doğru bir teşhis, gereksiz cerrahiden kaçınarak uygun tıbbi tedaviyi başlatabilir. Ayrıca, diğer abdominal infeksiyonlar, kemoterapiyle ilişkili mukozal hasar ve visseral tümörler BT ile gösterilebilir. IV olmadan ancak pozitif oral kontrast ile BT, ciddi böbrek yetmezliği veya iyotlu (iyot içeren) kontrast alerjisi öyküsü varsa bir alternatif olarak kullanılabilir. Kontrendikasyonlar, bu uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmamaktadır. Multifazik BT görüntüleme, karaciğer veya böbrekler ile ilgili spesifik klinik endikasyonların yokluğunda çok az ek yarar sağlar.

MRG

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrıda MRG kullanımını değerlendirmek için mevcut yeni bir çalışma bulunmamaktadır. SBO’yu (ince bağırsak tıkanıklığını) değerlendirmek için kontrastlı MRG kullanılabilmesine rağman, nötropenik hastada, nötropenik enterokolit veya diğer yaygın koliditiler veya enteritidiler için onun tanısal doğruluğunu değerlendirmek amacıyla herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Kontrastlı MRG, iyotlu kontrast maddeye karşı alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalarda yüksek yumuşak doku kontrastı ve gadolinyum uygulama imkanını sunar. Özel protokoller (MR enterografi veya kolonografi), ince bağırsak ve kolonları tetkik etmek için mevcuttur ve çoğunlukla acil olmayan durumda, inflamatuar barsak hastalığı öyküsü olan hastalarda kullanılmak üzere tasarlanmıştır. BT uygulanamayan ve bağırsağın primer tanısal bir değerlendirme olduğu klinik olarak stabil hastalar için, kontrastsız ve kontrastlı MRG (ve özellikle MR enterografi) alternatif bir görüntüleme seçeneği olabilir.

US

Nötropenik hastada akut nonlokalize abdominal ağrı durumunda US’nin değerlendirilmesi için yeni bir çalışma mevcut değildir. US, HIV kolanjiyopatisinin değerlendirilmesi de dahil olmak üzere karaciğer, böbrekler ve safra kanalının hızlı bir şekilde değerlendirilmesine hizmet edebilir. Uzun süreli ateş şikayetiyle başvuran HIV enfekte olmuş bir hastada, bir çalışma, abdominal US’nin, başvuru yapan popülasyonun % 14’ünde karaciğer lezyonlarını ve splenik mikro apseleri başarıyla tespit ettiğini gösterdi.

Nükleer Tıp ve FDG-PET/BT

Nötropenik hastada akut abdominal ağrı durumunda, nükleer tıp görüntülemesinin kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu durumda onun kullanımı için spesifik belirtiler yoktur. Enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik süreçler için tüm vücut görüntüleme ve duyarlılığı (sensitivitesi) nedeniyle, FDG-PET/BT, özellikle önceki kesitsel görüntüleme bir kaynak (neden) ortaya çıkarmamışsa, bilinmeyen orijinli nonlokalize ateş durumunda yararlıdır. Ayrıca, safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa kolesintigrafinin bir rolü olabilir.

 

Varyant 4: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Aksi belirtilmemiştir. İlk görüntüleme.

Nonlokalize, travmatik olmayan abdominal ağrının nedenleri geniş kapsamlıdır ve bu nedenle görüntüleme, tüm abdomen ve pelvisi görselleştirmek, visseral, solid organ ve vasküler anormallikleri taramak için yeterince geniş olmak zorundadır. Görüntüleme stratejileri, eşzamanlı ateşi olan hastalarda benzerdir, çünkü ağrı kaynaklarının çoğu örtüşmektedir. BT sıklıkla ilk önce yapılır.

Radyografi

Konvansiyonel (geleneksel) radyografiler sıklıkla uygulanmasına rağmen, çalışmalar erişkinlerde travmatik olmayan abdominal ağrının değerlendirilmesinde sınırlı bir role sahip olduklarını göstermiştir. Bir çalışma, bağırsak tıkanıklığı ve konstipasyon durumunda yararlı olabileceklerini göstermesine rağmen, bunlar sadece pozitif bir sonucu takip eden görüntülemeyi engelleyeceği durumlarda önerilmektedir. Bir travmatik olmayan acil serviste abdominal radyografi çekilen 874 hastanın bir çalışmasında, abdominal radyografi, hastaların sadece % 4’ünde klinik yönetimin değiştirilmesinde yardımcı oldu. Bir başka büyük çalışma, tek başına klinik tanılarla karşılaştırıldığında, abdominal radyografilerin klinik tanılarla birlikte kullanıldığında doğruluğunda anlamlı bir değişiklik olmadığını gösterdi. İki çalışma, düşük doz BT’nin, hastaların sadece yaklaşık % 20’sinde pozitif olan abdominal radyografilere göre daha iyi klinik bilgi sağlayabileceğini göstermiştir. Bu çalışmalardan bir tanesi, bir abdominal radyografinin radyasyon dozunun sadece iki katı ile ve oral veya IV kontrastsız olarak yapıldığında, düşük doz BT’nin hastaların % 64’ünde doğru tanıyı koyabileceğini göstermiştir.

Kontrast Enama

Kontrastlı lavman görüntülemesinin nonlokalize abdominal ağrı ortamında kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu ortamda kullanımı için spesifik endikasyonlar bulunmamaktadır. Endoskopi, inflamatuar barsak hastalığı olduğundan şüphelenilen hastalarda mide ve kolonun tercih edilen başlangıç muayenesidir.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

SBFT ile üst GI serilerinin, nonlokalize abdominal ağrı durumunda kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu durumda kullanımı için spesifik endikasyonlar bulunmamaktadır. Şüpheli Crohn hastalığında, ince bağırsakların değerlendirilmesinde abdominal BT, BT veya MRG enterografisi önerilen çalışmalardır.

BT

BT, lokalize edici semptomlara ve/veya laboratuar bulgularına bağlı olarak, IV kontrastsız ve/veya oral kontrastlı veya oral kontrast olmadan gerçekleştirilebilir. Genel olarak, tanı için ek prekontrast ve postkontrast imajlara ihtiyaç duyulmadığından, tek fazlı bir IV kontrastlı muayene yapılır. Apandisitin değerlendirilmesi için abdominal radyografilere alternatif olarak oral veya IV kontrast kullanımı olmadan abdominal BT önerilmiştir. Ancak, IV kontrast kullanımı, tespit edilebilir patolojinin spektrumunu arttırır. Aksi belirtilmedikçe, BT’nin sonraki tartışmasında, IV kontrastlı BT’ye atfedilir. Kontrendikasyonlar, uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmaz.

Pek çok kurum, taramanın elde edilmesinde gecikme ve şüpheli diyagnostik avantaja karşı departman ve acil servis veriminin dengelenmiş olması nedeniyle artık oral kontrastı rutin olarak kullanmamaktadır. Pozitif oral kontrast bağırsak ilişkili patolojinin belirlenmesinde güvenin artmasına yardımcı olabilir; ancak, BT teknolojisinde multiplanar (çok düzlemli) reformlar ile gelişmeler, karın ağrısı olan hastalarda tanısal güveni artırabilir.

Reklam

Bazı çalışmalar, BT’nin karın ağrısı ile başvuran hastaların son tanısını ve tedavisini geliştirdiğini göstermiştir. Acil servise karın ağrısı ile başvuran 547 hastanın prospektif bir çalışması, BT’nin hastaların % 54’ünde tanıyı ve sık sık yatkınlık biçimlerini değiştirdiğini, gözlem için hastaneye başvuru yerine daha büyük bir oranda hastanın taburcu edildiğini gösterdi. Diğer çalışmalar, BT’nin klinik tanıdan daha iyi (üstün) olduğunu göstermiştir. Buna ek olarak, akut karın ağrısı olan hastalarda BT’nin kullanımı, acil servis klinisyeninin kesinlik düzeyini artırır, hastane yatışlarını % 24 oranında azaltır ve 30 günlük hasta revizit oranlarında azalma ile ilişkilidir.

Travmatik olmayan karın ağrısı ile başvuran 584 acil servis hastasının prospektif bir çalışmasında, BT’nin tanıyı değiştirdiği, tanısal kesinliği artırdığı ve olası hasta yönetim kararlarını etkilediği gösterilmiştir. Bu çalışmada, BT, hastaların % 49’unda önde gelen (başlıca) tanıyı değiştirmesi ve % 70.5’ten (pre-BT )% 92.2’ye (post-BT) ortalama doktor tanı kesinliğini arttırması için kullanıldı. Tedavi (yönetim) planı hastaların % 42’sinde BT ile birlikte değiştirildi. Acil servise karın ağrısı şikayetiyle başvuran 522 genç erişkin hastanın bir başka çalışmasında, BT’nin gerekli olmadığı konusunda güvence vermesi için hiçbir laboratuar testi yeterli değildi. Akut karın ağrısı olan ve bir abdomen BT’si çekilen 333 aci servis hastasını değerlendiren bir retrospektif çalışma, radyoloğun, ilgili klinik veya laboratuvar bilgisine kör olması (körleştirilmesi) durumunda, doğruluğunda anlamlı bir fark olmadığını gösterdi (yaklaşık % 85). BT, özellikle üst bağırsak perforasyon durumunda, cerrahi yaklaşımı etkileyebilecek visseral perforasyon bölgesinin belirlenmesinde yüksek derecede kesin sonuç verir.

Yaşlanan ABD nüfusuyla ve akut karın ağrısında nispeten yüksek acil servis sıklığıyla birlikte, yakın tarihli birçok çalışma, yaşlı hastaların, özellikle de tanıların ve abdominal BT kullanımının, görüntüleme değerlendirmesini incelemiştir. Bu makaleye bağlı olarak, yaşlılar, > 65 yaşından > 80 yaşına kadar değişmektedir. Nüfusun bu alt kümesinde, birçok laboratuvar testi nonspesifiktir ve ciddi anormalliklere rağmen normal olabilir. Birçok yazar, yaşlı hastalarda BT’nin liberal (özgür) kullanımını savunmaktadır. BT muayenesi yapılan yaşlı hastalarda abdominal ağrının en sık nedenleri, genç hastalardakinden farklıdır. Retrospektif bir çalışma, 80 yaş üstü 464 hastada BT kullanımını incelemiş ve en yaygın tanıların SBO (% 18), divertikülit (% 9), abdominal aort anevrizması ve diseksiyonu dahil noniskemik vasküler acil durumlar (% 6), bağırsak iskemisi (% 4), apandisit (% 3) ve kolonik tıkanıklık (% 2) olduğunu saptamıştır. Bu tanılar, hastaların % 43’ünde klinik olarak şüphelenilmeyendi. Akut mezenterik iskemi insidansını 75 yaşın üzerindeki hastalarda değerlendiren bir başka çalışma, akut apandisit veya rüptüre abdominal aort anevrizmalarına göre daha fazla akut mezenterik iskemi insidansıyla birlikte, bu popülasyonda yüksek bir yaşa bağlı insidans göstermiştir. Bu hastalar genellikle nonspesifik bir sunuma sahiptir ve yazarlar, akut karın ağrısı ile başvuran 75 yaşın üzerindeki tüm hastalarda mezenterik vaskülatürün yeterli bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak için kontrast ile birlikte çift fazlı (arteriyel ve portal venöz faz) BT kullanımını önermektedir.

Bağırsak iskemisi olan hastalarda, BT, damar trombozunu, intramural veya portal gazı ve bağırsak duvarının artma (gelişme) eksikliğini tespit edebilir. Mezenterik iskemiden şüphelenildiğinde, BT anjiyografi tercih edilen yöntemdir; bununla birlikte, klinik sunum daha az spesifik ise, rutin bir IV kontrastlı abdominal BT, iskemi bulgularını tarayacak ve diğer patolojileri değerlendirecektir. Azalmış segmental barsak duvarı artışı (gelişimi), bu durumda IV kontrast madde uygulamasının önemini vurgulayarak, segmental bağırsak iskemisi için % 100 spesifik olduğu gösterilmiştir.

BT akut karın ağrısı durumunda çok yüksek bir değere sahip olmasına rağmen, bir BT elde etme kararını etkileyebilecek bazı faktörlerden söz etmek önemlidir. Akut karın ağrısı olan acil servise başvuran tüm hastalarda bir BT taramasının etkisini araştıran bir randomize kontrollü çalışma, BT’nin spesifik klinik endikasyonlar için yapılan hastalara kıyasla, BT rastgele elde edildiğinde daha yüksek tedavi maliyetleri olduğunu gösterdi; bu çalışmanın sonuçları, klinik şüphe ile endike olduğunda karın ve pelvik BT’lerin elde edilmesi gerektiğini öne sürmektedir. Bu makale için uygunluk değerlendirmesinde maliyet dikkate alınmamaktadır. Hasta semptomlarına göre ele alınan bölgeyi azaltarak radyasyon dozunu azaltma girişimleri, bu yaklaşımın anormal vakaların sadece % 33’ünde tüm akut patolojileri görselleştirdiğini ve bunun kabul edilemez derecede yüksek yanlış tanı olasılığını ortaya çıkardığını açığa çıkartmıştır; bu nedenle, genellikle tüm abdomen ve pelvis taranmaktadır. 200 hasta üzerinde yapılan retrospektif bir çalışma, travmatik olmayan abdominal ağrıya yönelik yapılan ilk BT negatif BT (ler) çekildikten sonra, ilk sunumda % 22’den dördüncü BT’de veya daha fazlasında % 5.9’a azalarak, tekrar abdominal BT’nin düşük tanısal verime sahip olduğunu; daha yüksek tanısal BT verimini (sonucunu) öngörebilen klinik faktörlerin, lökositoz ve APACHE-II skorları olduğunu göstermiştir. Karın ağrısı olan 574 hastanın, eş zamanlı diyaresi olan 124 hastalık bir alt grubuyla, bir retrospektif çalışması, BT’nin sadece karın ağrısı olan hastaların % 53’ünde, ancak eş zamanlı diyaresi olan hastaların sadece % 11’inde tedaviyi değiştirdiğini, bu durumda BT görüntülemeye “düşünceli bir yaklaşım” olarak üzerinde durulması gerektiğini buldu. Ayrıca, nonspesifik üst abdominal ağrısı olan 127 hastanın retrospektif bir analizi, BT’nin % 64 oranında nispeten düşük bir negatif prediktif değere sahip olduğunu ve daha çok gözden kaçırılan hastalıkların, pankreatikobilier inflamatuar süreçleri ve ayrıca gastrit ve duodeniti içerdiğini gösterdi. Hamilelik durumunda, özellikle de senaryo acilse, MRG kolayca elde edilemediğinde ve/veya US bulgularıyla tanı konulamadığında ya da şüpheli olduğunda, BT’nin bir rolü olabilir.

MRG

MRG’nin akut bağırsak patolojisinin hızlı tanısı ve şu jinekolojik acil durumlar için klinik olarak yararlı bilgiler sağladığı gösterilmiştir: ovaryan kanama, ektopik gebelik, tümör rüptürü, torsiyon, hemoraji (kanama), enfarktüs ve pelvik inflamatuar hastalık. MRG’nin BT’ye göre daha uzun elde edilme süreleri olmasına rağmen, teknolojide gelişmeler, özel olarak hazırlanan abdominal protokollerle birleştirildiğinde, 10 dakika veya daha kısa sürede gerçekleştirilebilir. Akut karın ağrısı olan (renal kolik hariç) 468 hastada, 2 dakikadan daha az görüntü alma süresi ile birlikte nonkontrast MRG kullanımına yönelik prospektif bir çalışma, akut barsak inflamasyonu, tıkanıklık ve pankreatikobiliyer hastalıklardan böbrek inflamasyonu ve jinekolik süreçlere kadar uzanan hastalıkların tanısında % 99’luk bir genel doğruluk gösterdi. Akut pelvik ağrısı durumunda, kontrastlı MRI, akut apandisit, over torsiyonu ve diğer adneksiyal hastalıkları doğru bir şekilde teşhis edebilir. Yararlı bilgiler kontrastsız elde edilebildiğinden, MRG, mümkün olduğunda, hamile hastaların görüntülemesinde US’yi takip eden güvenilir bir sonraki adım olduğu gösterilmiştir. MRG, hamile hastaların görüntülemesinde kullanılan, tercih edilen bir problem çözme yöntemi haline gelmektedir çünkü US ve BT’nin dezavantajlarını önlemektedir. Bu varyant için MRG derecelendirmeleri, hastanın gebe olmadığını varsaymaktadır.

US

US, karın ağrısı kaynakları için abdomeni taramak amacıyla kullanılabilir. Gebe olmayan erişkin bir hastada, negatif veya bir sonuca varmayan sonuçlara sahip olan hastalarda BT’yi takiben US’in elde edilmesinin hastalık için en iyi duyarlılığı (sensitiviteyi) sağladığı öne sürülmüştür. Ayrıca, US, Crohn hastalığının aktivitesini değerlendirilmesinde kullanılabilecek kolesistit, kolanjit, karaciğer apsesi, divertikülit, apandisit ve ince bağırsak iltihabı dahil olmak üzere seçilmiş lokalize koşullarda yararlı olabilir. Bu endikasyon için sıklıkla kullanılmamasına rağmen, bazı küçük çalışmalar, şüpheli ince bağırsak tıkanıklığı tanısında abdominal radyografilere göre daha duyarlı ve spesifik olabileceğini ve özel uzman merkezlerde BT’ye benzer bir duyarlılığa sahip olabileceğini öne sürmektedir. US, bir apsenin ya da malignitenin (lenfoma gibi) kısımlarını gösterebilmesine rağmen, özellikle artmış bağırsak gazı ya da serbest intraperitonal havanın varlığında, abdomenin birçok bölgesini görüntülemek için optimize edilmemiştir. Bu eksikliklere rağmen, US, bu durumda, genç hastalarda ilk görüntülemede yararlı olabilir.

Hamile hastada, nontravmatik karın ağrısının değerlendirilmesinde en gerekli tanısal bilgi US ile birincil görüntüleme yöntemi olarak elde edilebilir. Apandisit, hamile hastada acil cerrahi gerektiren abdominal ağrının en yaygın nedenidir. Hamile olmayan bir hastada ağrı daha güvenilir bir paterni (periumbilikal veya sağ alt kadran) izleyebilmesine rağmen, hamile hastalarda ağrı bölgesi (yeri) ile apandisitin varlığı ilişkili (arasında bir ilişki) olmayabilir. US, sıklıkla bu senaryoda kullanılan ilk görüntüleme yöntemidir. Hamilelerde travmatik olmayan karın ağrısının diğer nedenleri arasında; idrar yolu enfeksiyonu, ürolitiyazis, ektopik gebelik, ovaryan torsiyon, adneksiyal kitleler, plasental anormallikler, akut kolesistit, pankreatit veya inflamatuar bağırsak hastalığı bulunmaktadır. Bunların birçoğu US ile ve şüpheli bulgular için teşhis edilebilir, sonrasında nonkontrast MRG uygulanabilir. Bu varyant için US’nin derecelendirilmesi, hastanın gebe olmadığını varsaymaktadır.

Nükleer Tıp

Genel olarak, nükleer tıp görüntülemesinin, ateşli veya ateşsiz, nonlokalize abdominal ağrı durumunda kullanımını değerlendiren sınırlı çalışmalar vardır. Safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa, kolesintigrafi bir rol oynayabilir.

Tavsiyelerin Özeti
  • Nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda, abdominal apseler ve geniş bir aralıktaki ek patolojileri değerlendirmek için, IV kontrastlı abdomen (batın) ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda, postoperatif apseler, kaçaklar veya kanama açısından değerlendirmek için IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Abdominal ağrı ve nötropeni durumunda, atipik ve fırsatçı abdominal enfeksiyonlar, viseral patolojiler ve tümörleri değerlendirmek için IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Aksi belirtilmedikçe nonlokalize abdominal ağrı durumunda, IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur ve çok çeşitli (geniş bir aralıktaki) patolojileri tarayabilir. IV kontrastı olmadan batın ve pelvis BT’si, hasta IV kontrastını alamıyorsa uygundur. Bu klinik ortamda, klinik olarak yararlı bilgiler sağlamak için, IV kontrastı olmadan ve IV kontrastıyla batın ve pelvisin MRG’si de kullanılabilir.

 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Nonlocalized Abdominal Pain

ACR Kriterleri: Sarılık

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Sarılık ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Varyasyon 1: Benign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Batın USG 9 Safra kesesini ve/veya safra kanallarını değerlendirmek için. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın BT 8 kontrastsız BVT, kontrastlı BT ye ek olarak taşlar kalsifiye olmuşsa ve safra kanalında taş oluşumundan şüpheliyorsa ☢☢☢☢
Kontrastlı batın BT 8 Akut durumda faydalıdır. ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız MRCP 8 Kontrastı akut duruma ek olarak kolanjitte kullanılabilir. 0
Kontrastsız batın BT 6 Sadece kalsifiye olmuş taşlarda ve safra kanalında taşta şüpheliyorsa  faydalı olur. ☢☢☢
Kontrastsız MRCP 6 Eğer GFR kontrastılı çekimi engelliyorsa. 0
ERCP 4 Safra kanalında taş şüphesi varsa bazıları ilk başta ERCP yapılabileceğini savunuyor. ☢☢☢
Endoskopik batın USG 4 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyasyon 2: Malign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
IV kontrastlı batın BT 8 Bifazik arteriyel ve portal venöz faz yararlı olabilir ve kontrastlı ve kontrastsız BT’den daha az doz radyasyon sağlayabilir. Eğer malignite nedeniyle tıkanma olasılığı yüksekse USG’ye alternatif olarak ilk test olarak kullanılabilir. ☢☢☢
Batın USG 8 Safra kesesini ve/veya safra kanallarını değerlendirmek için. Tıkanıklığı gösterme için ilk test olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız MRCP 8 Yüksek ihtimal maligniteye bağlı tıkanıklık varsa USG’ye alternatif olabilir, yol haraitasını çizer ve terapotik müdahalede bulunabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın BT 7 ☢☢☢☢
Kontrastsız MRCP 7 Eğer GFR kontrastılı çekimi engelliyorsa. 0
ERCP 6 Başlangıç testi değil. Önce görüntüleme yapılmalı. ☢☢☢
Kontrastsız batın BT 5 GFR’si düşük ve hasta MRI çekilmesi mümkün değilken dilate kanalı değerlendirmede yardımcı olabilir. ☢☢☢
Endoskopik batın USG 5 Ampulla ve periampuller bölgede kitle için terapötik ve tanısal girişim olarak uygun olabilir ve ileri evrelemede kullanılabilir. 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyasyon 3: Mekanik Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali düşük
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Batın USG 8 Karaciğerde ki ekojeniteleri, nodülarite, siroz stigmata değerlendirmek için. İlk testi. 0
Kontrastlı ve kontrastsız MRCP 8 USG klinik soruya veya şüpheye cevap vermezse sarılık safra kaynaklı değildir. Karaciğer konturlarını görüntülemek, karaciğer demir ve yağ oranını belirlemek, ek olarakta siroz karekterini saptamakta fayda sağlayabilir. 0
Kontrastlı batın BT 7 Akut durumda faydalıdır. ☢☢☢
Kontrastsız MRCP 6 Sarılık safra kaynaklı değildir. Karaciğer konturlarını görüntülemek, karaciğer demir ve yağ oranını belirler. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın BT 6 Kontrastsız BT yağlı karaciğeri onaylamak için yardımcı olabilir. kontrastlı BT sirotik karaciğerdeki lezyonu karekterini belirleyebilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın BT 5 Karaciğer konturlarını göstermede fayadalıdır ancak lezyonları dışlamada kullanılmaz. ☢☢☢
ERCP 3 Öncelikli test değildir. Önce görüntüleme yapmak gerekir. ☢☢☢
Endoskopik batın USG 3 Görüntülemeye yardımcı olabilir ancak tanı koymak için verimli değildir. 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Giriş

Sarılığın bir klinik bulgu olması gerçeğinden kaynaklanan sarılık bireylerin kökenlerini değerlendirmek için rasyonel bir görüntüleme stratejisi belirleme konusundaki zorluk tek bir klinik antite değildir. Non-hemolitik sarılığın sebepleri iki ayrı kategoriye ayrılabilir: intrahepatik safra (biliyer) stazı ve mekanik safra yolları tıkanıklığı.

Görüntüleme intrahepatik biliyer stazın değerlendirilmesinde ufak faydalı bir rol oynadığından, sarılıklı hasta ile ilgilenen klinisyenin ilk amacı sarılığın safra yolu obstrüksiyonuna bağlı gelişip gelişmediğini belirlemektir. Çok sayıda çalışma bu ayrımın sadece klinik bulgular (yaş, beslenme durumu, ağrı, sistemik semptomlar, karaciğer hastalığı işaretleri, ele gelen safra kesesi ve karaciğer) ve basit biyokimyasal testler kullanılarak hastaların yaklaşık %85’inde yapılabileceğini göstermektedir. Öntestte yüksek ihtimalle non-obstrüktif sarılığı olan hastalar genellikle ya difüz hepatosellüler hastalık (örn., siroz, hepatit) veya daha nadiren karaciğerin bilirubin yükünü kaldıramaması durumu (örn., hemolitik anemi) veya bir metabolik yetmezlik (Gilbert hastalığı) sahiptir. Bu hastalarda görüntüleme çalışması gerekli değildir, klinik olarak endike ise biyopsi bir sonraki adımdır.

Reklam

Obstrüktif sarılık; safranın karaciğerden duodenuma akışındaki bir obstrüksiyondan kaynaklanan sarılıktır. Erişkinlerde, ekstrahepatik (mekanik) obstrüksiyon; primer semptom olarak sarılık ile gelen hastaların %40’ına karşılık gelir ve bunun ihtimali ilerleyen yaş ile artış gösterir. Amerika’da obstrüktif sarılığın en sık sebepleri pankreas, ampulla Vater veya safra yolu kanserleri, koledokolithiazis, pankreatit, ve safra yollarının iatrojenik darlıklarıdır. Daha az sık sebepler arasında biliyer epitele metastaz gösteren tümörler, sklerozan kolanjit, hilum komşuluğundaki hepatik tümörler, perihepatik lenfadenopati ve diğer kolanjit sebepleri sayılabilir.

Görüntüleme Yöntemleri

Sarılıklı hastayı değerlendirmede kullanılan yöntemler arasında; ultrason (US), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yer alır.Bu incelemeler; obstrüksiyonun hem sebebini hem de bölgesini değerlendirmede farklı derecelerde etkilidir ve ERCP vakaların belirli kısmında obstrüksiyonu hafifletebilir. Endoskopik USG (EUSG) de  koledok obstrüksiyonu vakalarında ERCP ile birlikte kullanılabilir ve tıkanıklığın bir kitleden mi yoksa bir taştan mı kaynakladığını belirlemek için kullanılabilir.

Literatür; tüm bu yöntemlerin yararlılığını doğrulayan makalelerle doludur ancak karşılaştırma çalışmaları nadiren bunların sonuçların geçerliliğini etkileyebilecek faktörleri göz önüne almıştır. Bu faktörler arasında çalışılan popülasyondaki ekstrahepatik obstrüksiyonun prevalansı, serilerdeki çeşitli obstrüksiyon sebepleri (genellikle kurum bias’ının bir fonksiyonu) ve yorumlanamayan sonuçların veya başarısız çalışmaların sıklığı yer alır. Bu faktörler; etkililikteki bariz farklılıkları etkiler. Bu sebeple uygunluk kriterleri tasarlanırken; sarılığın mekanik obstrüksiyon ya da parenkimal karaciğer hastalığına bağlı olma olasılığı anlamında stratejileri düşünmeyi seçtik.

Şu akılda tutulmalıdır ki herhangi bir görüntüleme yöntemi çalışılan popülasyona bağlıdır ve incelemeyi yapanların tecrübesine bağlıdır. Bu sebeple, lokal koşullar ve tecrübe; sarılıklı hastaların değerlendirildiği yöntemi uygun biçimde etkilemelidir.

Direkt grafiler (Radyografiler)

Direkt grafiler nadiren obstrüksiyon bölgesi ya da sebep hakkında bilgi sağlar ve sarılıklı hastaların değerlendirilmesinde yerleri yoktur.

Ultrason

USG; onstrüktif sarılığı değerlendirmek için mevcut en az invaziv ve en düşük maliyetli görüntüleme yöntemidir. USG; %55-95 sensitivite ve %71-96 spesifite ile dilate safra yollarını göstererek onstrüktif sarılığın varlığını belirlemek için kullanılır . Yanlış-negatif çalışmalar iki faktöre bağlıdır: ekstrahepatik biliyer ağacın gösterilememesi (genellikle barsakta biriken gaz sebebiyle), ve obstrüksiyon varlığında biliyer dilatasyonun olmaması. USG; obstrüksiyonun bölgesi ve sebebini belirlemede BT veya MRKP’den daha az etkilidir.

Bilgisayarlı Tomografi

BT; USG’den biliyer obstrüksiyonu tespit etmede biraz daha çok sensitif (%74-96) ve spesifiktir (%90-94) ve ek olarak BT ile obstrüksiyonun bölgesi ve sebebini belirleme kabiliyeti USG’den daha yüksektir. Son makaleler; obstrüksiyon için sensitivitesini >%90 olarak göstermektedir ki özellikle de multidetektör BT (MDBT) ve görüntü reformasyonlarının geliştirilmesi ile. BT; hem tanı hem de evreleme için şüpheli malign biliyer obstrüksiyonu olan hastaların değerlendirilmesi için primer yöntem olarak önerilmektedir. Minimum yoğunluklu projeksiyonlar ile döşeme hacmi görüntüleme (Minlp) ile oluşturulan BT kolanjiopankreatografi ve kavisli düzlemsel Reformasyonlar;  müdahale öncesi planlama için faydalı olabilir. Son çalışmalar aynı zamanda tümör yayılımı ve potansiyel rezektabilitesini öngörmek için BT’nin kullanılabilirliğini de incelemektedir.

Reklam

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI); biliyer obstrüksiyonun hem bölgesini hem de sebebini gösterebilir. MR kolanjiografinin; biliyer ve panktreatik kanalların üç-boyutlu anatomisinin ortaya konmasında faydalı olduğu gösterilmiştir. Duktal (kanaldaki) taşların tespiti için, MRCP non-invaziv tekniklerin en duyarlı (sensitif) olanıdır. MRCP kullanılması; elektif kolesistektomi öncesinde alınan ERCP incelemelerinin sayısını azaltabilir. Daha yeni çalışmalar; MRCP’yi koledokolitiazis ihtimali yüksek hastalarda tersich edilen test olarak önermektedir. MRCP; başarısız ERCP durumunda ve duktal tümör ya da periduktal kompresyon sebebiyle hiler biliyer obstrüksiyonu olan hastalarda değerlidir. MRCP; non-iyonize radyasyon olmaması sebebiyle bilinen ya da şüphe edilen pankreatikobiliyer hastalığı olan gebe kadınlarda tercih edilen testtir.

Endoskopik Retrograd Endoscopic Retrograde kolanjiyopankreatografi

ERCP en sık invaziv tanısal biliyer prosedürdür ve tanısal bir araç olarak ilk rolünün üzerinden aşamalı olarak gelişmiştir. Çapraz-kesitsel görüntülemedeki belirgin gelişmeler sebebiyle, özellikle de MRCP’nin geliştirilmesi ile, ERCP şuanda hemen hemen sadece terapötik bir role sahiptir. Riskleri, maliyetleri ve invaziv yapısı sebebiyle; ERCP sadece terapötik sebeplerle endike olmalıdır ya da hasta idaresini değiştirebileceği durumda kullanılmalıdır. Ek olarak, prosedür %10’a kadar ulaşan genellikle pankreatite bağlı potansiyel olarak ciddi morbiditeye sahiptir ve %0.4’lük bir mortalite oranı vardır. Bu faktörler; ERCP’nin potansiyel yararlarına karşı ağırlıklandırılmalıdır. ERCP’Nin esas ensikdasyonu halen CBD taşlarının idaresidir ki bunlar vakaların %80-95’inde temizlenebilir. Bazıları ayrıca ERCP’yi aşağıdakilerden biri ile komplike olmuş daha hafif hastalıklara sahip vakalarla birlikte ciddi akut biliyer pankreatit idaresinde kullanmayı savunmaktadır: yüksek operasyon riski artı safra taşı varlığı, safra taşı ya da önceden kolesistektomi yokluğu, gebelik olmaması. ERCP aynı zamanda obstrüktif sarılık vakalarında stent yerleştirilmesi için standart olmaya devam etmektedir. Distal CBD striktürlerine (darlıklarına) yerleştirildiğinde, ERCP ile stentleme vakaların %90’ından fazlasında başarılıdır. Stent yerleştirme; biliyer ağacın yeterli drenajını sağlamak için birden fazla stent yerleştirilmesi gereken hiler kolanjiokarsinom vakalarında daha komplike olabilir. Tanısal ERCP için oldukça sınırlı bir rol geriye kalır, özellikle de biliyer veya pankreatik lezyonlardan doku örnekleme, Oddi sfinkteri manometrisi ve tanısal pankreatoskopi veya kolanjioskopi için.

Endoskopik Ultrason

EUSG, ERCP ile birlikte uygulanan bir prosedür, ufak distal biliyer kanal taşlarının tespit edilmesi, periampullar neoplazmların lokal evrelemesi ve kılavuzlu ince ğine aspirasyon (FNA) biyopsisi için kullanılabilir. Tümör için EUSG FNA biyopsisinin sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer ve kesinliği sırasıyla %84.6, %100, %100, ve %87.8’dir. Son literatür de EUSG’nin yardımcı olarak potansiyel kanal darlıklarını değerlendirmede ve non-ikterik evredeki erken-evre tümörlerin değerlendirilmesinde kullanılmasını desteklemektedir.

Klinik Kategoriler

Her hangi bir görüntüleme testinin uygunluğunu belirlemek için, hastanın ait olduğu genel klinik kategorinin düşünülmesi gereklidir. Majör kategoriler;

  1. Mekanik obstrüksiyon olasılığının yüksek olması,
  2. Mekanik obstrüksiyon olasılığının düşük olması
  3. Belirsiz.

Görüntüleme öncesi obstrüksiyon ihtimalinin yüksek olduğu durumlar için, ikinci bir sorunun düşünülmesi uygundur: obstrüksiyon benign mi yoksa malign mi?

Varyant 1: Benign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek

Bu kategorideki hastalarda sarılık ve akut abdominal ağrı bulunur. USG ile tespit edilmiş geçmiş safra taşı öyküsü ya da önceden biliyer cerrahi öyküsü olabilir. USG; dilate intrahepatik safra kanalları ve hepatik hilustaki ortak hepatik kanalı tespit etmede kullanılabilen ucuz bir yöntemdir. Safra kanalı taşları, safra kesesi taşları ile benzer sensitivite değerleri ile tespit edilemez. Aslında, USG’de CBD taşlarının tespit edilmesinin sensitivitesi %30’dur çünkü subhepatik ortak hepatik kanal barsak gazı sebebiyle görüntülenemeyebilir. Ek olarak, akut obstrüksiyonun erken aşamalarında ya da kısmi obstrüksiyonu olan hastalarda intrahepatik safra kanalları dilate olmayabilir. Doku harmonik görüntüleme, yüksek bilirubin, 55 yaş üstü ve 6-10 mm arasında CBD dilatasyonu kombine edilerek sensitivite %70-86’ya yükseltilebilir. Bilinen limitasyonlara rağmen, ortak kanalda şüpheli taş obstrüksiyonu olan hastalarda USG önerilen ilk tanısal testtir.

Akut biliyer obstrüksiyon ve beraberinde kolanjit, kolesistit veya USG ile iyi değerlendirilemeyen pankreatit gibi şüpheli komplike edici durumları olan hastalarda; obstrüksiyon seviyesi, olası sebep ve beraberinde bulunan komplikasyonları tespit etmek için pre-intravenöz ve post-intravenöz kontrastlı abdominal BT çalışması faydalı olabilir. BT kısmen kalsifiye taşları tespit etmek için kullanılabilir ancak bilirubinate veya kolesterol taşlarını tespit etmede duyarlı değildir. Mevcut multi-kesit teknolojisi ile elde edilen izotropik veri; dar kolimasyon kullanılarak yeniden inşa edilebilir ve daha ufak rekonstrüksiyon intervalleri taşların daha iyi görüntülenmesine olanak tanır.

MRCP ve ERCP; biliyer duktal taşları belirlemek için sensitiftir. MRCP’nin kullanılması ERCP’nin terapötik faydasını da artırır; ancak, MRCP 6 mm altındaki taş boyutlarında düşük sensitiviteye sahiptir. Bu ufak taşlar için EUSG en faydalı yöntemdir çünkü ufalan taş boyutları performansını etkilemez ve EUSG ile komplikasyonlar da oldukça nadirdir.

Reklam

Sfinkterotominin de dahil olduğu terapötik endoskopik müdahaleler küratif olabilir ancak iyatrojenik pankreatit sebebiyle  %10’lara ulaşan morbidite ile ilişkilendirilmişlerdir. Geçmiş gastroenterik anastomozları olan hastalarda, ekstrahepatik biliyer kanal sisteminin değerlendirilmesi için MRCP tercih edilecek yöntem olarak önerilmektedir. Şüpheli sklerozan kolanjit veya biliyer darlığı olan hastalarda, MRCP tercih edilen görüntüleme yöntemidir ki obstrükte biliyer sistemin endoskopik kateter manipülasyonu ile indüklenebilecek süpüratif kolanjit ihtimalini de engeller. MRCP bulguları; fırçalama, perkütan transhepatik safra stent veya rekonstrüktif cerrahi ile ERCP gibi yönlendirilmiş yaklaşımlara kılavuzluk edebilir.

Varyant 2: Malign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek

Hastalar tipik olarak sinsi sarılık gelişimi ve ilişkili konstitüsyonel semptomlar (kilo kaybı, yorgunluk,vb.) ile prezente olur. Mekanik biliyer obstrüksiyon USG ile doğrulanabilir. Malign obstrüksiyon en sık olarak pankreatik karsinoma bağlıdır ancak proksimal veya distal kanalın kolanjiokarsinomu veya periduktal nodal kompresyona sekonder de gerçekleşebilir.

Minlp ve multiplanar rekonstrüksiyonları (MPRler) kullanan 64-dilim (kesit) MDCT; biliyer maligniteler için mükemmel spatiyal çözünürlük ve evreleme kesinliği sunar ve benign darlıkların malign olanlardan ayırt edilmesine yardımcı olur. Rapor edilen sensitivite, spesifite ve kesinlik sırasıyla %95, %93.35 ve %88.5’dir. Tümör evrelemesindeki önemli bilgi şunları içerir; safra yollarının tümöral tutulumu, süperiyor mezenterik ve portal ven invazyonu, peripankreatik tümör yayılımı, bölgesel adenopati ve hepatik metastazlar. Karaciğer, safra ağacı ve pankreas üzerinden pankreatik ve portal venöz faz görüntüleme ile birlikte abdomenin bifazik BT’si; pankreatikobiliyer malignitelerin evrelendirmesindeki standart protokoldür. Ancak, artmış z-aks rezolüsyonu, izotropik veri setleri ve gelişmiş multiplanar kapasite; çoklu fazların elde edilmesinde hastaya verilen radyansyon dozunun artırılması ile dengelenmelidir.

MRG ve MRCP aynı zamanda tümör tespiti ve evrelemesi için de kesinliğe sahiptir. Örneğin MRCP ve MDCT ile MRG’nin kesinlik oranları benzerdir: bilateral sekonder biliyer kavşak tutulumu için %90.7 vs %85.1 ve safra yolu malignitelerinde intrahepatik CBD tutulumunu tespit etmede her ikisi için de %87.

ERCP; BT ve MRG’den daha invaziv ve daha pahalıdır ve tümör tespiti için, özellikle de ampullar karsinomada, eşdeğer ya da daha yüksek sensitivitesi vardır ancak operasyon için evreleme bilgisi sağlamaz. Doku tanısı; endoskopik olarak yapılan forçalama veya kılavuzluk USG ile birlikte FNA kullanılarak elde edilebilir. Ek olarak, şüpheli malign biliyer obstrüksiyon ve negatif ya da belirsiz BT veya MRG incelemeleri olan hastalarda, EUSG ile birlikte ERCP görüntüleme ve sitolojik tanı (FNA) sağlayabilir.

Reklam

Endoskopik veya perkütanöz transhepatik biliyer drenaj; cerrahi için aday olmayan hastalar için uygundur ve Kesin cerrahi rezeksiyon için gecikme olan operatif hastalarda bile faydalı olabilir. Standart ERCP; biliyer dekompresyon gerektiren hastaların %90-95’inde yeterlidir. ERCP başarısızlığına sebep olan faktörler arasında; tümöz invazyonuna bağlı mide çıkışı veya duodonal obstrüksiyon ya da divertikül veya önceki cerrahiye bağlı değişmiş anatomi. Perkütanöz transhepatik kolanjiografi (PTC) dekompresyon için kullanılabilir ancak eksternal drenaj gerektirir ki bu da biliyer enfeksiyon kaynağı olabilir. EUSG-kılavuzlu biliyer drenaj daha az morbiditeye sahiptir çünkü eksternal drenaj gerekmez ve giderek artan biçimde PTC yerine kullanılmaktadır. Pankreatikobiliyer tümörü olmayan hastalarda, periduktal nodal hastalık obstrüksiyona yol açabilir. Burada, lenfoma ya da metastatik adenopati tanısı görüntüleme-kılavuzlu biyopsi veya EUSG ile alınabilir.

Varyant 3: Mekanik Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali düşük

Öntestte mekanik biliyer obstrüksiyon ihtimalinin düşük olduğu durumlarda, birinci basamak görüntüleme tekniği olarak USG ya da MRCP kullanılabilir çünkü kolay ulaşılabilirler, iyonize edici radyasyon kullanmazlar ve komplikasyon oranları düşüktür. USG, özellikle ampullar ve pankreatik görüntüleem ile distal CBD için daha az belirleyici olsa da daha ucuzdur.

Abdominal organlarının çoğunun değerlendirilmesi gerektiğinde, BT veya MR kullanılabilir ancak BT abdominal anatomiyi daha güvenilir biçimde görüntüler. Bt değerlendirme mümkün olmadığında (örn, iyotlu intravenöz kontrast madde alması mümkün olmayan hastalarda), MR ve MRCP kombinasyonu sarılığın parenkimal sebebini dışlamak ve pankreatikobiliyer sistemin obstrükte olmadığını doğrulamak için güvenilir bir alternatiftir. Görüntüleme sarılık için bir sebep bulamadığında (örn, sarılığı açıklayacak obstrüksiyon veya parenkimal süreç yok), karaciğer disfonksiyonu veya infiltratif süreçler mutlaka dışlanmalıdır ve tanıda sonraki en etkili adım karaciğer biyopsisi olacaktır.

Özet

Sarılığa sahip erişkinler için tanısal yaklaşım şunlara dayanır: ağrının klinik semptomları, geçmiş safra taşı öyküsü, sarılığın keskinliği ve/veya süresi, ve ilişkili semptomlar.

Görüntülemenin ilk amacı; bir mekanik obstrüksiyon olup olmadığını belirlemektir. Eğer varsa safra yolu dilatasyonunu doğrulamak ve taşların varlığını ya da yokluğunu değerlendirmek ve sonrasında da ikinci-basamak testleri yöntendirmek için USG birinci-basamak yaklaşımdır.

  • Eğer mekanik bir sebepten şüpheleniliyorsa ve ilişkili sağ üst kadran ağrısı ve taş öyküsü varsa, MRI ve MRCP gerçekleştirilecek ikinci modaliteler olabilir.
  • Eğer mekanik obstrüksiyon varsa ancak taş hastalığı yoksa ve yüksek malignite şüphesi mevcutsa; ince rekonstrüksiyonlarla bifazik pankreatik BT; obstrüksiyon noktasını belirlemeye, rezekte edilebilirliğini değerlendirmeye ve metastatik hastalığın evrelemesine yardımcı olabilir.
  • Eğer birinci yöntem olan USG ile sarılık için mekanik birsebep belirlenemediyse, karaciğer biyopsisi gibi invaziv testleri gerçekleştirmeden önce infiltratif hastalıkların dışlanması önemlidir. Bunun için, MRI’nın sağladığı Üstün doku karakterizasyonu tanının konmasına ve direkt biyopsiye yardımcı olabilir.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Jaundice

Ani başlangıçlı soğuk, ağrılı bacak

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Ani başlangıçlı soğuk, ağrılı bacak ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Varyasyon 1: Ani başlangıçlı soğuk, ağrılı bacak
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Alt ekstremite arteriyografi 8 Bu prosedür, akut arter tıkanıklığının klinik şüphesi yüksekse tercih edilmelidir. ☢☢☢
Alt ekstremite kontrastlı BTA 7 Arteryal tıkanıklığın şüphesi daha düşük olan ve basal eGFR≥45 mL/min hastalarda arteriyografinin yerine düşünün. ☢☢☢
Alt ekstremite kontrastlı ve kontratsız MRA 7 Bu prosedür, toplam kontrast dozunu azaltmaya yardımcı olabilir. Kronik böbrek hastalığı hafif-orta olan hastalarda arteriografide önce düşünün. (GFR 30-89 mL / dakika). 0
Allt ekstremite kontrastsız MRA 5 Bu prosedür henüz diyalize girmemiş ancak eGFR<30mL/min olan hastalarda düşünün. 0
Alt ekstremite doppler 5 Bu prosedür problem çözme veya hedefle yönelik muayenlerin (örneğin, baypas greft) için yararlı olabilir. 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Giriş

Ani başlangıçlı soğuk, ağrılı bacak akut alt ekstremite iskemsi olarakta bilininen durum doğrudan mortalitenin sebebi olmasa da morbiditeye önemli katkıda bulunur. Etyolojisi sınırlıdır, en sık olan sebep arteryal tıkanmadır. Total venöz tıkanması başka bir sebep olsa da çok sık karşılaşılan bir durum değildir. Genellikle alt ekstremitelerde şişlik, ağrı ve siyahımsı bir renk olarak bilinen klinik sonuçlar ortaya çıkarır. Distal nabız varlığı ile arter tıkanıklığı ayırt edilebilir. Diğer sebeplerden de uzun süre soğuk ve travmaya maruz kalma pek sık olmasa bile, sebepleri klinik olarak açıkça görülebilir.

Alt ekstremite iskemisi acil tedavi gerektirir. Hastanın uygun bakım altında altta yatan arteryal tıkanıklığın nedenini ve derecesini değerlendirilmesi gerekir. Mevcut tanısal çalışmalar invaziv kateter anjiyografi ve invaziv olmayan testlerdir. Noninvaziv görüntüleme yöntemleri; dubleks ultrason (US), manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ve bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA)’yı içerir.

Reklam

Arteriyografi

Kontrast madde ile yapılan anjiyografi, periferik vasküler tıkayıcı hastalığın saptanmasında tanısal altın standart olmaya devam etmektedir. Ancak, yeni ve daha az invaziv yöntemler yavaş yavaş yerini almaktadır. Arteriyografi (DSA) ile MRA (MR anjiografi) karşılaştırılırken bedel etkinliği konusunda tartışmalar devam etmektedir. Çünkü DSA invaziv karakterli ve geneillikle 4 saat veya daha fazla süren bir iyileşme periyodu vardır. Bazı ülkelerde hastalar hastanede bir geceden fazla kalabilir. DSA ile oluşan komplikasyonlar ortaya çıkarsa, ek müdahale ve hastanede kalış süresinin uzaması maliyetinin yanı sıra morbidite ve hatta mortalite ekleyebilirsiniz. Gerçekten bedel etkin düşünürsek herhangi bir noninvaziv metod DSA’nın yerini alabilir.

DSA ile komplikasyon insidansı büyük ölçüde değişir. İyotlu kontrast maddelerle de ilişkili riskler vardır. En endişe verici verici ve ölümcül olan ise sistemik reaksiyonlar ve kontrast nefropatisidir. Yeni başlayan soğuk, ağrılı ayak ile başvuran diyabetik ve bozulmuş böbrek fonksiyonuna sahip hastalarda nefrotoksik etkiler önemlidir. İyotlu kontrast madde kullanmayan Karbondioksit anjiyografi ya da diğer görüntüleme yöntemleri tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) <45 mL / dak / 1.73 m2 olan hastalarda düşünülmelidir.

 

Manyetik Rezonans Anjiografi

MRA arteriyel tıkayıcı hastalığın saptanmasında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Erken görüntüleme protokolleri 30dk ya yakın zaman gerektirir. Ancak 3T manyetik alanlar, paralel görünütleme, multichannel coils, sekanslarında son gelişmeler akut bacak iskemisini hızlı değerlendirme sağlar. Ek olarak azalmış toplam muayene süreleri yanı sıra, hızlı kazanım hareket artefaktı ve venöz kirlenmeyi azaltır. Hareket artefaktı aynı zamanda otomatik görüntü kaydı protokolleri ile düzeltilebilir. Geliştirilmiş uzaysal çözünürlüğü ince kesitleri ve küçük damarların daha net görüntüye çevirir. MRA damar ve kollateralleri dahil arterial anatominin darlıklarını ve tıkanıklıklarının yol haritasını girişimsel radyoloji veya damar cerrahına gerekli bilgileri sağlar.

Reklam

Kısıtlamalar küçük arterleri değerlendirmeyi de içerir, daha iyi sonuçlar almak için daha fazla zaman harcanır. Doğuştan olan arterlerde ve vasküler stente bağlı artefakt bulunan hasta gereğinden fazla stenoz hakkında değerlendirme yapılır.

MRA ile başka bir tehlike de çoğu tekniklerde gadolinyum bazlı kontrast madde verilmesinin gerekli olmasıdır. Ancak, kontrast maddeleri almak, altta yatan böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda nefrojenik sistemik fibrozis riski gerçekleştirilmesi ile ilişkili komplikasyonlar vardır. Bu tarz hastalarda diğer yöntemleri kullanma isteğinde veya gadolinyum bazlı kontrast maddenin kullanımı sınırlamada artış olmuştur.1,5T ye göre 3T’yi kullanarak görüntü kalitesinden ödün vermeden daha az kontrast madde kullanılabilir. Kontrastsız MRA’da yararlı olabilir. Bununla birlikte başka tekniklerde özellikle dolaşımı değerlendirmek için gerekli olacaktır. Ek çalışmalar, potansiyel klinik yararları ve kontrast maddelerin maliyet etkinliğini teyit etmek için gerekli olacaktır.

Bilgisayarlı Tomografi Anjiografi

Multidetektör teknolojisi bariz şekilde BT çekilme zamanını kısaltmıştır. Ayrıca uzaysal çözünürlüğü ve damar görüntü kalitesini arttırmıştır. Multidetektör BT (MDBT) 30 saniyeden az sürede tek seferlik bolus kontrast madde ile ayak bileklerine kadar görüntü sağlayabilmektedir. 64 sıra veya daha büyük MDBT özellikle küçük damarlardaki stenozu tanımada tespiti ciddi ölçüde arttır. Dinamik, zaman odaklı “4-D” BTA doğruluğu arttırılabilir ancak bunun için daha fazla çalışmalara ihtiyaç vardır.

Maksimum yoğunluk projeksiyonlar (distal infrapopliteal bölge) büyük damarlar için çok doğru ama daha küçük damarlar için doğruluğu daha azdır. Volüm yorumlama, endoluminal rekonstraksiyonu içeren embolik veya vasküler endotelyal hasarlanmayı yorumlamada iyidir. Aynı zamanda ağırlıklı olarak kalsifiye damarları değerlendirmede önemlidir. Ancak tek başına hacim yorumlama görüntüleri veya maksimum yoğunluk projeksiyonları yorumlama vasküler lezyonların karekterize etmekte yetersizdir. Her zaman aksial veri kümesi ve multiplanar yeniden formatlanmış görüntülerin değerlendirilmesi eşlik etmelidir.

Reklam

BTA periferik arter hastalıklarının değerlendirilmesinde MRA ile kıyasla daha doğru olduğunu kanıtlamıştır. BTA’nın MRA göre avantajları: kalp pili veya defibrilatörü olan hastalarda MRA’nın kontraendike olması, bedel etkin olması ve yaygın kullanılabilirliğidir.

BTA bir dezavantajı da ağır kalsifikasyon arterlerde lümen tasviri sınırlıdır. Kalsiyum kaynaklı artefakt stenozun abartılmasına sebep olur. Teorik olarak, çift enerjili veya spektrumlu BTA, farklı X-ışını enerji seviyelerinde görüntü rekonstrüksiyon sağlayabilir. Bu vasküler kalsiyumla iyotlu kontrast maddeyi ayırt etmede kullanılabilir. İlk çalışmalar bize  dual enerjili BTA’nın geleneksel BTA’ya göre darlık tespit etmede ve sınıflandırmada daha gelişmiş olduğunu göstermiştir. Ancak dual enerji BTA bize yüksek dereceli damar tıkanıklığının derecesini bize olduğundan daha az olabileceğini düşündürmektedir.

Doppler Ultrason

Doppler ultrason operatör bağımlı, damarlara ulaşılabilirlik sınırlı, ağır kalsifikasyon ve yüksek seviyeli hastalık varsa zayıf doğruluk gibi kısıtlamları vardır. Avantajları ise yararlı fizyolojik bilgi yanı sıra anatomik bilgide sunabilmesidir. Ayrıca invaziv değil, yaygın olarak kullanılabilir ve nispeten ucuzdur.

Reklam

Ekokardiyografi

Transtorasik ekokardiyografide (TTE) ve transözofageal kardiografi (TEE) genellikle başlangıç araştırmalarının parçası değildir ancak özellikle bilinen atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, kalp embolizasyondan dolayı semptom veren hastalarda yararlı olabilir. TEE daha invaziv olmasına rağmen TTE’ye göre sol atriumu göstermede daha iyidir. Emboli kaynaklarını göstermede TTE arada kaldığında TEE daha faydalı olabilir.

Noninvaziv Fizyolojik Test

Noninvaziv fizyolojik test; ayakbileği brakial indeks (ABI) ölçümü, segmental kan basıncı, dopper dalgaformları, el doppleri, atım-hacim kayıtları, transkütanöz oksijen basıncı ölçümü (TcPO2) ve egzersiz koşu bandı testini içerir. Akut uzuv iskemisinin tanısı ve yönetiminde segmental çalışmaların, TcPO2’nin ve egzersiz koşu bandı testinin yeri sınırlıdır. Ancak ABI ölçümü ve el doppleri sebebi belli olmayan ani başlayan soğuk bacak etyolojisinde ki arteryal oklüzyonu tanımada basit, hızlı ve güvenilir metodlardır.  Hem ABI ve el Doppleri müdahaleden sonra hastanın takip etmede objektif temel testlere hizmet edebilir. Yararlı fizyolojik bilgiler elde edilebilir.

Özet

  • DSA, akut uzuv iskemsini teşhis etmede altın standart olmaya devam etmektedir. Patolojiyi aynı anda teşhis ve tedavi etmeyi izin veren bir yöntem olarak devam ediyor. Bu avantaj tek başına değerli bir araç olarak devam edeceğini kanıtlar.
  • DSA’dan veya ameliyattan önce MRA veya BTAile noninvaziv görüntüleme kabul edilebilir ve yaygındır. Her ikiside tanıda ve ameliyat planlamasında yardımcı olarak kullanılabilir.
  • Diğer görüntüleme ve girişimsel olmayan fizyolojik testler uzun vadeli yönetimi için önemli olabilir ama daha az akut durumlarda tavsiye edilir. 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımı ile ilişkili görünmektedir. Bu durum, diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hemen hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar

  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Sudden Onset of Cold, Painful Leg