2023 yılının son günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz günlerde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı. Bir önceki yazıda Giriş ve Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör İlaçlar’dan bahsetmiştik.

Bu ikinci yazımızda ise Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopresör Olmayan İlaçlar, Ekstrakorporeal KPR ve Kardiyak Arrest Sonrası Perkutan Girişim ile ilgili önerilerilerine yer vereceğim.

Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

Tüm AHA kılavuzlarında olduğu gibi, bu odaklanmış güncellemedeki her öneriye, kanıtların gücüne ve tutarlılığına, alternatif tedavi seçeneklerine ve hastalar ile toplum üzerindeki etkisine göre bir Öneri Sınıfı (COR) atanmıştır. Kanıt Düzeyi (LOE), mevcut kanıtların kalitesi, miktarı, uygunluğu ve tutarlılığına dayanmaktadır. Her bir öneri için, yazım grubu spesifik öneri ifadelerini ve COR ve LOE atamalarını tartışmış ve onaylamıştır.

Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör Olmayan İlaçlar

Kardiyak arrestin farmakolojik tedavisi, tipik olarak KPR’nin defibrilasyon ile veya defibrilasyon olmadan ROSC sağlanamaması durumunda uygulanır. Farmakolojik tedavi epinefrin gibi vazopresör ajanlar ve antiaritmik ilaçlar, magnezyum, sodyum bikarbonat, kalsiyum veya steroidler gibi doğrudan hemodinamik etkileri olmayan vazopressör olmayan ilaçları içerir. Hayvan çalışmalarında bazı kanıtlanmış faydalara sahip olmasına rağmen vazopressör olmayan hiçbir tedavinin kardiyak arrest sonrası genel sağkalımı iyileştirdiği kesin olarak kanıtlanmamıştır, ancak bazılarının seçilmiş popülasyonlarda veya özel durumlarda faydası olabilir. Hiperkalemi sebepli kardiyak arrestte kalsiyum ve sodyum bikarbonat kullanımına yönelik öneriler 2020 kılavuzlarında yer almaktadır.

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

1. Hastane dışı kardiyak arrestlerde amiodaron veya lidokain uygulamasının hastanın hastaneye gelene kadar hayatta kalma oranını arttırdığı, ancak sağkalımda iyi nörolojik sonuçların olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, tanıklı arrestte amiodaron ve lidokain uygulaması hastanın sağkalımında etkili olduğu gösterildi. Bu ilaçların zamana bağlı faydalı olabileceğini gösterdiği için, bu konuda araştırma ve tartışmalar hala devam etmektedir. Diğer antiaritmik ajanlar spesifik olarak ele alınmamıştır ve daha fazla değerlendirme de artık yapılmamaktadır. Sotalol, yavaş infüzyon olarak uygulandığından kardiyak arrestte kullanımı pratik değildir. Prokainamid kardiyak arrest durumunda ikinci basamak ajan olarak hızlı infüzyonla verilmesine rağmen faydası kesin değildir. Kardiyak arrest için kombinasyon halinde verilen antiaritmik ilaçların etkinliği sistematik olarak ele alınmamıştır ve çalışmalar halen devam etmektedir.
2. Standart resüsitasyona ek olarak intraarrest kortikosteroid uygulamasına ilişkin randomize olmayan çalışmalar karışık sonuçlar göstermektedir. Kardiyak arrest sırasında tek başına steroidlerin yararı henüz belirsizliğini korumaktadır, çünkü yapılan çalışmalar steroidleri diğer müdahalelerle birlikte değerlendirmektedir.
3. 2013 yılında yapılan sistematik bir incelemede, kardiyak arrestte kalsiyumun rutin kullanımını destekleyen çok az kanıt vardır; ancak klinik araştırmaların olmaması ve dirençli kardiyak arrestlerde kalsiyumun son çare ilaç olarak kullanılması eğilimi nedeniyle kanıtlar zayıftır. Önceki kılavuzdan bu yana yapılan çalışmalar içinde bir çift körlü plasebo-kontrol grubu olan RKÇ çalışması intravenöz veya intraosseöz kalsiyum uygulaması ve bunun ROSC üzerindeki etkisini değerlendirdi. Kalsiyum tedavisi ile kontrol grubu içinde salin tedavisi arasında hiçbir fark olmadığı gösterildi. Bu veriler, özel durumlar dışında rutin kalsiyum uygulamasının zararlı olabileceğini göstermede dikkate değerdir. Bilinen hiperkalemi ve kalsiyum bloker doz aşımı gibi özel durumlarda kalsiyum verilmesi önceki kılavuzda ele alınmıştır.
4. 2010 yılından bu yana yapılan klinik araştırmalar ve gözlemsel çalışmalar, rutin sodyum bikarbonat uygulamasının kardiyak arrest sonuçlarını iyileştirdiğine dair yeni bir kanıt sunmadı ve hatta elde edilen kanıtlar, sağkalımı ve nörolojik iyileşmeyi kötüleştirebileceğini gösterdi. Hiperkalemi ve aşırı dozda ilaç kullanımı gibi özel durumlarda sodyum bikarbonatın kullanımı bir önceki kılavuzda ele alınmaktadır.
5. Magnezyumun bir antiaritmik ajan olarak rolü en son ACLS’in antiaritmik ilaçların kullanımına ilişkin 2018 AHA güncellemesinde ele alınmıştır ve o yayından bu yana literatürde yeni bir ek bilgi ortaya konulmamıştır. RKÇ’lerde magnezyumun dolaşımın geri dönüşünü, sağkalımı veya nörolojik sonucu iyileştirdiği gösterilmedi. Küçük vaka serileri ise torsades de pointes tedavisinde magnezyumun etkinliğini tasdik etmektedir.

Ekstrakorporeal KPR (EKPR)

EKPR, kardiyak arrestte hastanın resüsitasyonu sırasında kardiyopulmoner bypassın başlatılmasını ifade eder. Büyük bir ven ve arterin kanülasyonunu ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonunun başlatılmasını içerir. EKPR’nin amacı potansiyel olarak geri döndürülebilir durumlar ele alınırken uç organ perfüzyonunu desteklemektir. EKPR, sağlık sistemi içerisinde yüksek düzeyde eğitimli bir ekip, özel ekipman ve multidisipliner destek gerektiren karmaşık ve zorlu bir müdahaledir.

2020’deki AHA kılavuzlarında, kardiyak arrest için EKPR rutin kullanımını önermek için yeterli kanıtın bulunmadığına dikkat çekilmiştir. Bununla birlikte, geçici kardiyorespiratuvar destekten fayda görebilecek potansiyel olarak geri döndürülebilir patogenezi olan seçilmiş kardiyak arrest vakalarında EKPR’nin dikkate alınması önerilmiştir.

EKPR kullanımını destekleyen çok sayıda gözlemsel çalışma mevcutken, 2020 yılında kılavuzun yayınlandığı tarihte hiçbir randomize klinik çalışma mevcut değildi. O zamandan bu yana dirençli kardiyak arrestlerde EKPR kullanımına ilişkin ek kanıtlar sağlayan iki randomize klinik çalışma yayınlandı.

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

1.EKPR kullanımının faydalığı olduğu iki RKÇ yayımlanmıştır. Bunlardan biri olan ARREST çalışması, şoklanabilir ritimlere dirençli kardiyak arrest nedeniyle EKPR uygulanan hastalarda taburculukta ve 6 aylık hayatta kalma oranının önemli ölçüde arttığını gösterdi. Diğer RKÇ olan Hyperinvasive çalışması; şoklanabilir/şoklanamayan tüm ritimleri kapsayan kardiyak arrest hastalarında, EKPR’nin 180 günlük nörolojik açıdan olumlu sağkalım şeklindeki birincil sonlanım noktasını karşılamamasına rağmen, 30 günlük sağkalım ve olumlu nörolojik iyileşme açısından anlamlı bir fayda sağladığını gösterdi.

Kardiyak Arrest Sonrası Perkütan Koroner Girişim

Koroner arter hastalığının ve akut koroner sendromların hastane dışı kardiyak arrest epidemiyolojisine katkısı ve revaskülarizasyonun rolü/zamanlaması, titiz araştırma konu alanları olmuştur. Önceki çalışmalardaki veriler kardiyak arrest sonrası ROSC sağlanan hastalarda akut koroner lezyon insidansının yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Bu insidans, şoklanabilir ritimleri olanlarda ve postarrest EKG’lerde ST segment yükselmesi olanlarda daha da yüksekti. ACLS’e dirençli, şoklanabilir ritimleri olan hastalarda yüksek oranlarda anlamlı koroner arter hastalığı görüldü. Arrest sonrası hastalar için zamanında revaskülarizasyon, diğer faktörler dışlandığında bir mortalite faydası ile ilişkili görünmektedir.

Önceki çalışmalarda ve önerilerde ST segment yükselmesi olan hastalar için acil koroner anjiyografi önerilmiştir. ST segment yükselmesi olmayan ama hemodinamik ve elektriksel olarak stabil olmayan hastalarda da acil anjiyografi önerilmiştir. Özellikle ST segment yükselmesi olmayan stabil hastalar için herhangi bir öneride bulunulmamıştır.

Yine yapılan birçok RKÇ’de ST segment yükselmesi olmayan kardiyak arrest sonrası ROSC sağlanan stabil hastalarda acil koroner anjiyografinin gecikmiş koroner anjiyografiye göre hiçbir faydası olmadığını göstermektedir. İskemi belirtisi olmadan başvurusu olan ve hemodinamik olarak stabil kalan hastalara acil koroner anjiyografi yapılması önerilmemektedir.

ST segment elevasyonu olan ama kardiyak arrest olmayanlarda, yüksek riskli akut koroner sendromlu hastalarda ve kardiyojenik şok mevcut olan hastalarda acil revaskülarizasyonun açık yararları göz önüne alındığında, acil koroner anjiyografi ve revaskülarizasyonu öneriyoruz.

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

1.Çok sayıda gözlemsel çalışma, ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü geçiren kardiyak arrest olan hastalarda erken koroner anjiyografi ve ardından perkütan koroner girişim uygulandığında nörolojik açıdan olumlu sağkalımın arttığını göstermiştir. (Sınıf 1)

2.Çok sayıda gözlemsel çalışma, acil koroner anjiyografi ile perkütan koroner girişim arasında bir ilişki olduğunu ve ST segment yükselmesi olmayan hastalarda nörolojik sonuçların iyileştiğini göstermiştir. Yapılan bir metaanaliz ise ST segment yükselmesi olmayan hastalarda erken koroner anjiyografinin kullanımını destekler. Şok, hemodinamik veya elektriksel instabilite, önemli miyokard hasarı veya devam eden kardiyak iskemi belirtileri olan hastalarda; acil koroner anjiyografinin kullanımını ele alan hiçbir randomize çalışma bulunmamasına rağmen, bu durumlarda acil koroner anjiyografinin kullanımı arresti önleyerek veya kardiyak iyileşmeyi destekleyerek sonuçları iyileştirebilir. Kardiyak arrest olmasa da kardiyovasküler instabilitesi olan akut koroner sendromlu hastalarda erken revaskülarizasyonun çok büyük faydası vardır.

3.ROSC sağlanan ama komadaki hastaların, bilinci açık hastalar gibi, endike olduğunda invazif anjiyografiden yararlandığı gösterilmektedir. Bu nedenle hastanın nörolojik durumundan bağımsız olarak invazif koroner anjiyografinin kullanılması önerilmektedir.

4.ST segment yükselmesi olmayan, şok, elektriksel instabilite, devam eden önemli miyokard hasarı belirtileri veya devam eden iskemisi olmayan ve ROSC sağlanmış hastalarda acil koroner anjiyografinin gecikmiş koroner anjiyografiye göre hiçbir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir. Hastalarda tedavi sürecinde instabilite veya iskemi belirtileri gelişirse acil koroner anjiyografi yeniden değerlendirilebilir.