Hoffa hastalığı, yağ yastığı sıkışması ve infrapatellar yağ yastığı sendromu olarak da bilinen Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, patella ile distal femoral kondil arasında infrapatellar yağ yastığının (IFP)  sıkışması sonrası ön diz ağrısıyla karşımıza gelebilen spor travmalarından biridir. Yağ yastığı, çoğunlukla travma ya da önceki cerrahinin neden olduğu inflamasyon, şişme, hipertrofi ve fibrozis ile karakterizedir. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu sıklıkla cerrahi yapılmadan konservatif yaklaşımla tedavi edilebilmektedir. Hastalar ve sporcular konservatif tedaviye yanıt alamadığı durumlarda ise , IFP’nin kısmi artroskopik rezeksiyonu hastalarda cerrahi tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. 

Bu yazımızda yine sporcularda sık görülen ancak biz acilcilerin çok fazla bilgi sahibi olmadığını düşündüğüm Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromundan bahsedeceğiz. 

Giriş

Ön diz ağrısı, özellikle aktif harekette bulunan insanlarda gözlenen diz ekleminin ön bölgesindeki ağrıyı ifade etmektedir. Bir semptom olmasına rağmen, yaygın olarak ön diz ağrısı sendromu ve patellofemoral ağrı sendromu olarak isimlendirilmektedir^​1​. Sıklıkla ön diz ağrısının nedenleri kondromalazi, yağ yastığı sendromu, sinovya patolojileri, retinakula, eklem kapsülü, sinovyal plika, patellar tendon apofizi, iliotibial bant ve femoral kondillerin patolojileri olarak sıralanabilmektedir^​2​. 

Diz eklemi içinde birçok iyi tanımlanmış yağ yastığı mevcut olup bunların her biri eklem kapsülü dışta, sinovyal membran ve eklem boşluğu içte olacak şekilde yani intrakapsüler ama ekstrasinovyal olarak konumlanmaktadırlar. Diz ekleminin ön bölümünde ise anterior suprapatellar (kuadriseps), posterior suprapatellar (prefemoral) ve infrapatellar (Hoffa) olmak üzere üç yağ yastığı bulunmaktadır^​3​. 

1904 yılında Alman bir cerrah olan Albert Hoffa tarafından infrapatellar yağ yastığını travmatik ve inflamatuvar değişikliği olarak tanımlanan Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, infrapatellar yağ yastığının aslında oldukça sık görülen bir hastalığıdır. Aynı klinik semptomlar için birçok değişik isimlendirme yapıldığından tanı koyma aşamasında zorluk yaşanmakta olup ilgili patoloji hakkında yeterince bilgi sahibi olunamamıştır^​4​. 

Etyoloji

İnfrapatellar yağ yastığı yaralanması genellikle tek bir travmatik olay veya künt darbeye bağlı tekrarlayan mikrotravmalarda, ön çapraz bağ yırtığıyla birlikte olan yaralanlamalarda,  patella çıkığı veya dizde burkulma sonucu gelişebilmektedir^​5​. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu genellikle koşucularda, bisikletçilerde ve askeri personellerde daha sık görülebilmektedir.

IFP,  nosiseptif Tip IVa içermeyen sinir uçları ve P maddesi tarafından hedeflenen lifler tarafından gerçekleştirilen innervasyonu nedeniyle güçlü bir ağrı kaynağı olabilmektedir^​6​. P maddesi vazodilatasyona neden olup bağışıklık hücrelerinin toplanmasını teşvik etmektedir ve doku içinde ödem gelişimine potansiyel olarak katkıda bulunabilmektedir. Bu inflamatuar süreç kalınlaşmaya ve fibrozise yol açarak IFP’nin elastik özelliklerinin kaybına neden olmaktadır^​1​. Takip eden fizyopatolojik süreçte skar dokusu yavaş yavaş birikir ve interkondiler çentik ve trokleaya çarparak tam ekstansiyona kadar mekanik ve/veya ağrılı bir engele yol açabilmektedir^​1​.

Epidemiyoloji

Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun epidemiyolojisi hakkında yeterli miktarda bilgiye sahip değiliz. İnsidansın düşük olması, durumun teşhisindeki zorluktan ve konservatif tedaviyle yeterli şekilde tedavi edilme eğiliminden kaynaklanıyor olduğu düşünülmektedir^​7​. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun diz artroskopisi yapılan hastaların yalnızca %1’inde mevcut olması da göz önünde bulundurulduğunda görüntülemeyle eksik tanı konulduğu düşünülmektedir^​8​.

Patofizyoloji

Akut yaralanma, tekrarlayan mikrotravma ve iyatrojenik yaralanma, fibrozla sonuçlanan olaylar dizisine yol açabilmektedir. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun iyatrojenik nedenleri arasında ise artroskopiye bağlı fibrozis, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sırasında kemik,patella ve tendon toplanması veya yağ yastığı rezeksiyonu yer almaktadır^​9​.

Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunda patolojinin kaynağı olan infrapatellar yağ yastığı içindeki diğer lezyonların da klinik belirtileri benzer olup sıklıkla dizde şişlik, ağrı ve hareket kısıtlılığı gelişebilmektedir. Sinovyal lipomlar, pigmente villonodüler sinovit, glomus tümörleri, sinovyal kondromatozis, sinovyal hemanjiyomlar ve ganglion kistleri bu patolojinin olası nedenler arasında yer almaktadır^​10​. Trokleanın lateral yüzünün kıkırdağı ile lateral patellofemoral ligaman arasındaki yağ yastığının dış kısmının tekrar tekrar sıkışmasından kaynaklanmaktadır. Bu iki yapı arasındaki boşluğu azaltan herhangi bir patoloji, lokal sıkışmayı neden olabilmektedir. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu aynı zamanda daha yüksek patella pozisyonuyla (patella alta) da bağlantılı olabilmektedir^​11​.

Hoffa Yağ Yastığı Sıkışma Sendromunda Anamnez ve Fizik Muayene

Hastaların anamnez ve fizik muayene aşaması özellikle sık atlanabilen Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu tanısında oldukça önemlidir. Hastalar genellikle ön diz kısmında, patellanın alt kutbuna bitişik patellar tendonun her iki yanında ve derinlerinde lokalize olan “yanma” veya “ağrı” hissini bildirmektedirler. Bu semptomlar sıklıkla diz tam ekstansiyonda, dinamik ekstansiyonda veya uzun süreli fleksiyonda meydana gelebilmektedir. Fizik muayenede, tipik olarak patellanın alt kutbuna yakın konumda bulunan patellar tendon çevresinde rahatsızlık ve hassasiyet görülebilmektedir. Tüm hastalarda bir dereceye kadar hareket kısıtlılığı vardır ve Hoffa yağ yastığı sıkışması olan hastalarda ekstansiyonun sonunda ağrı da sık görülebilmektedir^​12​. Hastanın semptomları, diz 30 derece fleksiyondayken patellar tendon sınırının hemen dışında patellanın alt kısmına başparmak ile sert basınç uygulanarak gerçekleştirilen Hoffa testi ile değerlendirilmektedir. Bu manevra ile artan ağrı testin pozitifliğini göstermektedir. Test daha sonra tendonun medial veya lateral tarafında tekrarlanmalıdır^​12​.

Görüntüleme

Sagital MR, Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun değerlendirilmesinde altın standart görüntüleme yöntemidir. Normal IFP’nin T1 ağırlıklı MRG’sinde görünüm, interpoze fibröz septaları temsil eden düşük sinyal yoğunluğu odakları dışında çevredeki subkutan yağ dokusuna benzemektedir^​13​. Yağ yastığının proksimal kısmında hipointens vertikal yarıklar, arka kısmında ise yatay yarıklar mevcuttur. Medial ve lateral menisküslerin ön boynuzlarına bitişik T1 üzerindeki hipointens sinyal, transvers menisküs ligamanını temsil etmektedir^​13​. T2 yağ satürasyonu MRG, IFP’yi kasla izointens olarak gösterir. Ligamentum mukozum olarak da bilinen Hoffa yağ yastığı sinovyumunun posterior devamı, bazen ön çapraz bağın önünde ve interkondiler çentik içine yerleştirilmiş bir T2 hiper-yoğun bant olarak görülebilmektedir. Vasküler yapılar  T2 MRG’de IFP’nin medial ve lateral yönlerinde dikey bir seyir izleyerek görüntülenebilmektedir. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunda, IFP içindeki T1 sinyalinin artması veya hipo-yoğun T2 sinyali fibrozisi gösterir. Yağ yastığı içi ossifikasyon, bir X-ışını kullanılarak fibrozdan ayırt edilebilmektedir. IFP içindeki hiper-yoğun T2 sinyali inflamasyonu ve buna bağlı ödem ve kanamayı göstermektedir^​8​.

Hoffa Yağ Yastığı Sıkışma Sendromunda Tanı

Pozitif bir Hoffa testi, dizde ekstansiyon zorluğu ve ön diz ağrısı Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun sık görülen semptomlarındandır. MRG bu patolojinin tanı koyma aşamasında oldukça önemli olup tanı için MRG bulgularına ek olarak  klinik değerlendirme yapılması gerekmektedir^​14​.

Tedavi

Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunda birden fazla tedavi seçeneği mevcuttur. Tedavi planlanması aşamasında önemli olan  her bir sporcu veya hastanın farklı olduğunu ve yaralanmaların asla aynı olmadığını ön planda tutmak gerekmektedir. Bir tedavi veya egzersiz bir hasta için olumlu bir sonuç vermiş olsa da bazı hastalarda olumlu yanıt görülemeyebilmektedir. Bu nedenle tedavilerin belirlenmesi aşamasında daima tedaviden önce ve sonra hastaların nasıl hissettiğini karşılaştırmak gerekmektedir. Ve bu tedavi şekli ne olursa olsun temel amaç ödemi ve ağrıyı azaltmak ve aynı zamanda eklem hareketlerini doğal konumuna getirmektir^​12​.

Travma sonrası sporcuların ve hastaların akut tedavisinde hiç şüphesiz buz uygulama ve NSAİD uygulanması oldukça önemlidir. Sadece hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunda olmayıp hemen hemen tüm spora bağlı yumuşak doku travmasında bu tedavi protokolü kullanılmaktadır (PRICE)^​15​. Konu hakkında ayrıntılı bilginin yer aldığı yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Akut travma sonrası tedavi aşamasında dizin ağrı oluşturan pozisyondan bi an önce uzaklaştırlması oldukça önemlidir. Ağrı hareketle artıyorsa diz ortezleri yine tedavide kullanılabilmektedir.

Cerrahi Dışı Tedavi

Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun tedavisinin temelini fizik tedavi oluşturmaktadır. Yapılan fizik tedavinin amacı, Vastus Medialis Obliquus’un güçlendirilmesi, patella tendonu ve yağ yastığının yükünü hafifletmek için bantlama, esnetme ve alt ekstremite mekaniğini optimize edilmesidir^​16​.

Bantlama(Taping)

Bantlamanın amacı, infrapatellar yağ yastığının sıkışmasını ve ardından gelen inflamasyonu azaltmak için patellanın alt kısmının öne doğru açı verilmesidir. Bu, diz tamamen ekstansiyondayken patellanın proksimal yarısı boyunca bant uygulanarak gerçekleştirilmektedir. Tepesi tibial tüberkülde olacak şekilde “V” şeklinde iki ayrı şerit uygulanmaktadır. V bandının ilk kısmı tibial tüberkülden başlar ve patella ve çevredeki yumuşak doku aşağıya doğru çekilirken medial epikondil üzerine uygulanır. İkinci şerit aynı şekilde tibial tüberkülden başlayarak lateral epikondile doğru uygulanmaktadır. Hastalara ayrıca IFP’nin sıkışmasını azaltmak için hiperekstansiyon ve hızlı ekstansiyon manevralarından kaçınmaları önerilmektedir^​16​.

Fizik tedavi ayrıca, kuadriseps kaslarını, yani Vastus medialis obliquus’u hedef alan kapalı zincir egzersizlerine odaklanmaktadır^​16​. Kalçanın iç rotasyonunu ve bunun sonucunda ortaya çıkan dizdeki valgus kuvvetini azaltmak için gluteus mediusun arka liflerine direnç eğitimi, patellanın troklea içinde daha iyi hizalanması için uygulanabilmektedir. Hasta belirgin femoral iç rotasyona sahipse, mevcut dış rotasyonu artırmak için ön kalça yapılarını gerebilmektedir. Ayrıca fizik tedavi aşamasında diz eklem aralığını rahatlatan spor ayakkabılarının kullanılması tedaviye olan yanıtı pozitif yönde etkilemektedir. 

Kortikosteroid Enjeksiyonu

Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun tedavisinde kullanılan cerrahi dışı tedavilerden biri de enjeksiyon tedavileridir. Özellikle kortikosteroid enjeksiyonlarının kullanıldığı bu sendromda tedaviye yanıtlar oldukça tatmin edici olabilmektedir. Kortikosteroid enjeksiyonları ağrıyı, şişliği ve inflamasyonu azaltmak için kullanılmaktadır^​17​. Ancak istenmeyen yan etkileri de olabilmektedir. Bu durumlardan en önemlisi hiç şüphesiz yağ yastığı atrofisidir. Böylelikle steroid enjeksiyonunun yağ yastığının küçülmesine neden olabileceği  ve bunun da daha fazla ağrıya neden olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, kortikosteroid enjeksiyonları genellikle yalnızca sondan bir önceki seçenek olarak kabul edilmektedir ve diğer tüm tedavi yöntemleri uygulandıktan sonra cerrahi öncesi son seçenektir^​17​.

Cerrahi Tedavi

Hastaların konservatif tedaviye yanıt vermediği durumlarda Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunda cerrahi müdahale gerekebilmektedir. İnfrapatellar yağ yastığının arka yüzünün artroskopik rezeksiyonu, inflamasyonlu, semptomatik yağ yastığının primer tedavisi olarak yer almaktadır^​18​.

Ayırıcı Tanı

Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, ön diz ağrısına ve ekstansiyon kısıtlılığına neden olan birçok yaralanmanın dışlanarak tanısının koyulduğu bir spor yaralanmasıdır. Bu tanılarında arasında öncelikle kemik ve yumuşak doku patolojilerinin dışlanılması gerekmektedir^​1​. Ayırıcı tanıda yer alması gereken tanılar şunlardır:

• Bursit
• Plika sendromu
• Menisküs yırtıkları
• Kıkırdak yaralanmaları
• Osteokondral lezyonlar
• Eklem içi patolojiler
• Ön çapraz bağ yaralanmaları
• Patellar tendinit
• Patellofemoral ağrı sendromu
• Osteoartrit

Spora Dönüş

Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu olan hastalar çoğunlukla fizik tedavi ve/veya steroid enjeksiyonları gibi konservatif tedaviye başarılı bir şekilde cevap vermektedir^​12​. Cerrahi müdahale gerektiren hastaların büyük çoğunluğu ise artroskopik debridmanın ardından yaralanma öncesi sportif aktivitelerine geri dönebilmektedir.Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunda sporcular genellikle 8-12 hafta içerisinde normal yürüyüşlerine dönebilmektedir. Ancak sporcularda eski fizik kalitesine kavuşma tedavi yöntemlerine de bağlı olarak 3-6 ay arasında gerçekleşebilmektedir. Hastaların tedaviye uyumu ve eksiksiz gerçekleştirilmesi oldukça önemli olup uygun bir rehabilitasyon programından geçmeden spor aktivitelerine geri dönüldüğünde semptomlar yeniden gelişebilmektedir^​12​.

Son Söz

Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun yer aldığı anatomik bölgede yer alabilen ve benzer semptomları olan yumuşak doku patolojileri nedeniyle  tanı koyma aşaması oldukça zorlanılmaktadır. Başta menisküs ve patella kaynaklı olmak üzere, ön diz ağrısına neden olan birçok hastalıkla karıştırılmaktadır. Bu hastalık hakkındaki farkındalık ve bilgi eksikliği yanlış veya geç tanı konulmasına neden olabilmektedir. İnfrapatellar yağ yastığı travmaya oldukça duyarlı olup ve bu yapının göz ardı edilerek gerçekleştirilen ön diz ağrıları tedavileri başarısızlıkla sonuçlanabilmektedir.