Hipertansiyon, acil servisler için hem yaygınlığı hem de acil müdahale gerektiren komplikasyonları nedeniyle kritik öneme sahiptir. 28 Mayıs 2024 tarihinde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) akut bakım ortamında yüksek kan basıncı yönetimine ilişkin bilimsel bir açıklama yayınladı.^​1​ İki bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız yazımızın birinci bölümüyle karşınızdayız.

ÖZET

Son 30 yılda, ayaktan hasta bakımında yüksek kan basıncının (KB) tanı ve yönetimine rehberlik eden önemli miktarda yüksek kaliteli kanıtlar elde edilmiştir. Buna karşın, akut bakım ortamında yüksek kan basıncının yönetimine rehberlik edecek benzer kanıtların eksikliği, uygulamada önemli farklılıklara yol açmaktadır. Bu bilimsel bildiri boyunca, acil serviste ve hastaneye kabul edildikten sonra alınan bakımı ifade etmek için akut bakım ve yatan hasta terimlerini kullanıyoruz. Yatan hastalarda KB yüksekliği yaygındır ve asemptomatik olarak ya da hipertansif acil durum olarak adlandırılan yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı belirtileriyle ortaya çıkabilir. Hipertansif acil durum akut hedef organ hasarını içerir ve yakından izlenen bir ortamda genellikle intravenöz antihipertansif ilaçlarla hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir. Ancak, yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliği için antihipertansif ilaçların başlatılması veya dozunun arttırılmasının risk-yarar oranı net değildir. Bu belirsizliğe rağmen, klinisyenler asemptomatik KB yüksekliği vakalarının yaklaşık üçte birinde oral veya intravenöz antihipertansif ilaçlar reçete etmektedir. Son zamanlarda yapılan gözlemsel çalışmalar, asemptomatik KB yüksekliğinin tedavi edilmesiyle ilişkili potansiyel zararları ortaya koymuştur ve bu da mevcut uygulamayı sorgulanır hale getirmektedir. Yatan hastalarda KB yüksekliğinin yaygınlığına rağmen, akut bakım ortamında KB yönetimini iyileştirmeye odaklanan çok az kılavuz veya konsensüs bildirisi bulunmaktadır. Bu nedenle, bu bilimsel bildiri mevcut kanıtları sentezlemeyi, mevcut kanıtlara dayanarak en iyi uygulama için öneriler sunmayı, hastaların yüksek KB’sinin (asemptomatik ve hipertansif acil) yönetiminde kanıta dayalı boşlukları belirlemeyi ve daha fazla araştırma gerektiren alanları vurgulamayı amaçlamaktadır.

GİRİŞ

Yüksek kan basıncı (KB), Amerika Birleşik Devletleri’nde kardiyovasküler hastalıklar (KVH) için değiştirilebilir risk faktörlerinin başında gelmeye devam etmektedir. Yüksek kaliteli kanıtların büyük bir kısmı, ayaktan tedavi ortamında yüksek KB’nin tanı ve yönetimine rehberlik etmektedir. Bununla birlikte, akut bakım ortamında yüksek KB’nin yönetimi için daha az veri mevcuttur. Bu bilimsel bildiri boyunca, acil serviste (AS) ve hastaneye kabul edildikten sonra alınan bakımı ifade etmek için akut bakım ve yatan hasta terimlerini kullanıyoruz. Amerika Birleşik Devletleri’nde akut bakım ortamında yüksek KB varlığı son derece yaygındır. Bir çalışmada, yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı bulguları olsun ya da olmasın, yatan hastalarda KB yüksekliğinin hastane başvurularının %72’sinde mevcut olduğu gösterilmiştir.

Yatan hastalarda KB yüksekliği genel olarak 2 gruba ayrılabilir: asemptomatik KB yüksekliği ve hipertansif acil durum olarak da bilinen yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı bulguları ile birlikte KB yüksekliği. Hipertansif acil durumun zamanında tedavi edilmesi önerisi kabul görse de asemptomatik KB yüksekliğinin antihipertansif ilaçlarla tedavi edilmesinin riskleri ve faydaları konusunda daha az netlik vardır. Yaygın olmasına rağmen, yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğinin antihipertansif ilaçlarla tedavisinin riskleri ve faydaları konusunda randomize çalışmalar bulunmamaktadır ve son gözlemsel çalışmalar potansiyel zararlara işaret etmektedir.

TANIMLAR

Şekil 1’de, 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzu’nda yer alan hipertansiyon tanımıyla tutarlı olacak şekilde, hastalarda yüksek KB’yi (≥130 mm Hg sistolik KB veya ≥80 mm Hg diyastolik KB ) tanımlamak için kullanılan terminoloji sunulmaktadır. Hipertansif kriz (yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı olsun veya olmasın, belirgin şekilde yükselmiş KB, örneğin SBP/DBP >180/110-120 mm Hg) ve hipertansif aciliyet (yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı belirtisi olmadan belirgin şekilde yükselmiş KB) gibi tarihsel terimler, tedavi kararlarının nüanslarını kabul etmekte başarısız olur ve kriz ve aciliyet gibi öznel duygusal dilin kullanılması yoluyla gereksiz antihipertansif tedaviyi teşvik edebilir. Bu nedenle, aşağıdaki objektif terminolojiyi öneriyoruz:

• Hipertansif acil durum (yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı kanıtı olan SBP/DBP >180/110-120 mm Hg),
• Asemptomatik belirgin KB yüksekliği (yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı kanıtı olmayan SBP/DBP >180/110-120 mm Hg)
• Asemptomatik KB yüksekliği (yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı kanıtı olmayan SBP/DBP ≥130/80 mm Hg).

Belirli bağlamlarda KB 180/110 ila 120 mmHg eşiğinin altında olduğunda bile KB ile ilişkili hedef organ hasarının ortaya çıkabileceğinin altını çizmek zorunludur, bu da bu kriterin tanımlama kriterlerinin kesin bir yönü olarak algılanmaması gerektiğini gösterir.  KB ile ilişkili hedef organ hasarı, yüksek KB’nin hayati organlar üzerindeki akut zararlı etkilerini ifade eder.  Spesifik olarak, beyin (örn. hipertansif ensefalopati, intrakraniyal kanama ve akut iskemik inme), kalp (örn. akut miyokard enfarktüsü, kararsız angina, pulmoner ödem ile birlikte akut sol ventrikül yetmezliği), büyük damarlar (aort anevrizması diseksiyonu), böbrekler ve mikrovasküler yaralanmaları dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere akut hasarı gösteren herhangi bir semptom, belirti veya tanısal bulgu ile tanımlanır. Mikrovasküler belirtileri arasında yüksek dereceli retinopati, akut böbrek hasarı veya mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve trombositopeni gibi durumlar yer alabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

2012 yılında, hipertansiyon 1.040.000 acil servis ziyaretinin birincil tanısıydı ve ≈%23’ü hastaneye yatışla sonuçlandı. 2006-2013 yılları arasında Ülke Çapında Acil Servis Örnekleminden elde edilen veriler, hipertansif acil durumların genel olarak 1000 yetişkin acil servis ziyaretinin ≈2’sinde ve daha önce hipertansiyon tanısı almış bireyler için 1000’de 6’sında meydana geldiğini göstermektedir. Hipertansif acil durum oranları son 20 yılda artmıştır; ancak ölüm oranları azalmıştır ve %0,2 ile %11 arasında değişmektedir.

Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliği, görülme sıklığı değişmekle birlikte, hipertansif acil durumlardan daha yaygındır. Dokuz çalışmayı içeren sistematik bir derlemede, asemptomatik KB yüksekliği hastaneye yatışların %50 ila %72’sinde olduğu görülmüştür. Hipertansiyon dışındaki nedenlerle hastaneye yatırılan 224.265 yetişkini kapsayan çok merkezli bir çalışmada, %10’unda asemptomatik belirgin KB yüksekliği olduğu bulunmuştur. Başka bir çalışmada, kardiyak olmayan tanılar nedeniyle bir medikal servise kabul edilen 22.834 yetişkinin %78’inde SBP >140 mm Hg olarak tanımlanan en az 1 yüksek KB varlığı görülmüştür. Bazı hasta popülasyonları hipertansif acil durumlara veya asemptomatik yüksek hasta KB’sine daha yatkın görünmektedir. Bunlar arasında yaşlı bireyler, siyahi yetişkinler, diyabet, kronik böbrek hastalığı ve KVH gibi komorbiditeleri olanlar yer almaktadır. Ayrıca, sigortası olmayan veya düşük gelirli bölgelerde yaşayan sosyoekonomik açıdan dezavantajlı bireyler ve antihipertansif ilaç tedavisine uymayan bireyler de hipertansiyon nedeniyle hastaneye yatırılma açısından yüksek risk altındadır. Yatan hastalarda KB yüksekliği görülme sıklığı, kırsal bölgelerdeki sağlık uzmanlarının yetersizliği ve belirli coğrafyalara özgü diğer kaynakların kullanılabilirliği gibi zorlukların bir sonucu olarak muhtemelen bölgelere göre değişmektedir. Ayrıca, cinsiyet ve toplumsal cinsiyet de bir rol oynayabilir. Ayakta tedavi edilen hipertansiyon prevalansı kadınlarda yaşamın beşinci dekadına kadar daha düşüktür ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde erkeklere kıyasla daha yüksektir. Bununla birlikte, antihipertansif ilaç tedavisine başlama eşiğinin veya kullanılacak antihipertansif ilaçların türü veya kombinasyonlarının cinsiyete veya toplumsal cinsiyete göre farklılık göstermesi gerektiğini ortaya koyan herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Yatan hasta ortamında gebelik öncesi hipertansiyon yönetiminin özel gereksinimleri vardır ve okuyucuları gebelikte hipertansiyon yönetimine ilişkin son kılavuzlara ve bilimsel açıklamalara yönlendiriyoruz.

AKUT BAKIM ORTAMINDA KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

2019 Amerikan Kalp Derneği (AHA) KB ölçümüne ilişkin bilimsel açıklamasında, ofis ortamında ve dışında ayaktan KB ölçümü için en iyi uygulamalar tanımlanmıştır. Bununla birlikte, akut bakım ortamında KB ölçümü, büyük ölçüde bu konudaki sınırlı veriler nedeniyle bu açıklamada ele alınmamıştır. Bağlamlar farklı olsa da uygun KB ölçüm tekniğinin genel ilkeleri, AHA’nın KB ölçümüne ilişkin bilimsel açıklamasında belirtildiği şekilde geçerlidir. Yatan hastalarda yüksek KB değerlerini inceleyen çalışmaların çoğu, rutin bakım sırasında alınan ve elektronik sağlık kaydına kaydedilen KB ölçümlerine dayanmaktadır. Ancak, elektronik sağlık kayıtlarındaki KB kayıtları tipik olarak değişkenliğe ve yanlışlığa katkıda bulunan kritik bağlamsal faktörleri göz ardı etmektedir (Şekil 2). Bu faktörler arasında cihaz tipi, cihazın validasyon ve kalibrasyon durumu, KB kafı yerleşimi, kaf boyutu, hasta pozisyonu (örn. sırtüstü, oturur) ve durumsal faktörler (örn. anksiyete, ağrı, hastanın KB ölçümü için uyandırılması) yer alabilir. Mevcut veriler, akut bakım ortamındaki mevcut KB ölçüm uygulamalarında, hasta pozisyonu, kol desteği, kalbe göre pozisyon, bacak çaprazlama ve yanlış manşon boyutlandırmasındaki tutarsızlıklar da dahil olmak üzere önemli farklılıklar olduğunu göstermektedir. Örneğin, bir raporda, İngiltere’deki bir hastanede yatan hastalarda yapılan 100 KB ölçümünden 36’sının uygun olmayan boyutta bir manşonla yapıldığı tespit edilmiştir. Ayrıca, yatan hastalarda yapılan KB ölçümlerinin tekniği ve değişkenliği, KB’nin ölçüldüğü hastane birimine bağlı olarak farklılık gösterebilir. Yoğun bakım ünitesinde KB genellikle arteriyel hat ile ölçülür; ancak hareket artefaktları veya kalibrasyon hataları nedeniyle hatalı ölçümler meydana gelebilir. Ölçüm uygulamalarındaki bu çeşitlilik, hatalı KB ölçümlerine ve ardından gereksiz tedaviye sebep olabilir. Bununla birlikte, hipertansif acil durumlar ve intravenöz antihipertansifler için arteriyel ölçümler tercih edilmektedir. Çalışmalar, kritik bakım veya cerrahi yatan hasta popülasyonlarında kan basıncı >180/100 mm Hg olduğunda, osilometrik cihazların kan basıncını arteriyel hattan alınan kan basıncına kıyasla 50/30 mm Hg kadar düşük gösterebileceğini ortaya koymuştur. Aneroid veya cıvalı cihazlarla yapılan araştırma kalitesindeki manuel oskültasyon yöntemleri bile arteriyel hat okumalarına kıyasla kayda değer farklılıklar sergilemektedir. İntravenöz antihipertansif ilaçları kullanırken kan basıncı düşüşünü takip etmek için arteriyal yollar tercih edilmelidir. Asemptomatik KB yüksekliğinde, uygulanabilir olduğunda, KB yönetimi kararları vermeden önce akut bakım ortamında standartlaştırılmış KB ölçümleri kullanmak makuldür ve değişkenliği en aza indirmeye ve uygun tedaviyi sağlamaya yardımcı olabilir. Hamile bireyler, yaşlı bireyler veya obezite, psödohipertansiyon, aritmiler, nabızsız sendromlar ve sol ventrikül destek cihazları olan hastalar dahil olmak üzere özel popülasyonlar, KB ölçülürken özel dikkat gerektirir. Bu özel popülasyonlar için okuyucuları insanlarda KB ölçümüne ilişkin 2019 AHA bilimsel açıklamasına yönlendiriyoruz. Yatan hasta ortamında KB yönetimi için bir başka özel popülasyon da perioperatif dönemdeki hastalardır. Bu ortamda KB yönetimi ağrı, anksiyete, anestezi ve prosedürel değişkenler gibi birçok faktörden etkilenir. Bu konu mevcut bildirimizin kapsamı dışında olsa da farklı klinik zorlukları nedeniyle dikkat çekmeyi ve özel bir incelemeyi hak etmektedir. Ayrıca, günün saatine ve kan alımı ve tanısal testler gibi stres faktörlerine yakınlığa göre KB ölçümlerinin zamanlaması, coğrafi uygulamalar ve personel hususları ile birlikte akut bakım ortamında KB ölçüm kalitesini etkileyebilir.

YÜKSELMİŞ HASTA KAN BASINCININ YÖNETİMİ

Hastaneye kabul edilmiş KB’sinin yönetimi, uygun ölçüm tekniğini, ölçümün ciddiyetinin değerlendirilmesini, yeni veya kötüleşen hedef organ hasarının değerlendirilmesini, KB yüksekliğinin altında yatan nedenlerin ele alınmasını ve antihipertansif tedaviye başlamanın risk ve faydalarının mantıklı bir şekilde değerlendirilmesini içerir (Şekil 3). Hasta A-I-M kısaltmasını (değerlendir, tanımla, değiştir) başlangıç yönetimine rehberlik etmek için (Şekil 4) ve hastaneye yatış sonrası A-I-M kısaltmasını (düzenle, bilgilendir, izle) taburculuk ve bakım geçişi planlaması için uygun bulduk.

Hipertansif Acil Durum

Hipertansif acil durumların asemptomatik hasta KB yüksekliğinden ayırt edilmesi, yönetimde kritik ilk adımdır. Uygun teknikle doğru bir KB ölçümü yapıldıktan sonra, bir sonraki adım okumanın ciddiyetini değerlendirmek ve hipertansif acil durumun ayırt edici özelliği olan yeni veya kötüleşen hedef organ hasarına dair kanıtları değerlendirmektir. BARBK kısaltması (beyin, arterler, retina, böbrek, kalp) risk altındaki potansiyel hedef organların hızlı bir şekilde belirlenmesine yardımcı olur (Tablo 1). Belirgin şekilde yükselmiş KB’nin kapsamlı bir değerlendirmesi, kapsamlı bir öykü ve fizik muayeneyi içerir. Kapsamlı bir öykü, kronik hipertansiyon, hastanın mevcut antihipertansif ilaçları ve rejime uyumu hakkında bilgi ve mevcut poliklinik KB ölçümlerinin tespitini içerir. Fizik muayenede iki taraflı nabızların karşılaştırılmasına, kalp ve akciğer oskültasyonuna ve göz dibi muayenesine odaklanılır. Diğer tanısal incelemeler arasında temel biyokimya, tam kan sayımı, göğüs radyografisi, kalp atış hızını da içeren 12 derivasyonlu EKG ve volüm durumu ile ortostaz riskinin değerlendirilmesi yer alır. KB değeri doğrulanırsa ve yeni veya kötüleşen hedef organ hasarına dair kanıtlar mevcutsa, 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzlarında belirtilen hipertansif acil durum tedavi yolu derhal başlatılmalıdır.

KAYNAKLAR