Özet

• Atriyal flutter sağ atriyumda makro reentry halkası sebebiyle olan supraventriküler taşikardi tipidir.
• Reentry halkası 200-400 vuru/dakika atriyal hız ile (tipik olarak 300 vuru/dakika) sonuçlanmaktadır.
• Ventriküler hız AV iletim oranı ile saptanır – genel olarak AV bloğun derecesine bakılır (önemli: bu terim AV blok yüksek atriyal hıza yanıt olarak oluşup, bu hastalarda normal atriyal hızlarda AV blok geliştiğine dair kanıt olmadığından, yanıltıcı olabilmektedir).
• En yaygın AV iletim oranı 2:1’dir. – yani ventriküler hız atriyal hızın yarısı kadardır (= 150).
• Daha düşük ventriküler iletim oranına yol açan (ör. 3:1 ya da 4:1), daha ileri derece AV bloklar – genelde altta yatan kalp hastalığı ya da ilaçlara bağlı olarak – gelişebilmektedir.
• Aksesuar yolak varlığı ya da sempatik uyarıya bağlı 1:1 geçişli atriyal flutter gelişebilmektedir (özellikle WPW hastasında AV düğüm bloke eden ajanlar kullanıyorsa).
• 1:1 geçişli atriyal flutter ciddi hemodinamik instabilite ve ventriküler fibrilasyona ilerleme ile ilişkilidir.

Sınıflandırma

Atriyal flutterın en son sınıflandırması aşağıda açıklandığı gibi, reentran halkanın anatomik olarak saptanmasına ve yönüne dayanır.

Tipik Atriyal Flutter (Yaygın, veya Tip I Atriyal Flutter)

Reentry halkası inferior vena cava – triküspit isthmusu içerir. Halkanın yönüne göre ileri sınıflandırma yapılabilir:

1. Saatin tersi yönünde reentry

• Tipik atriyal flutterın vakaların %90’ı ile en yaygın formudur.
• V1’de pozitif flutter dalgaları
• II, III, aVF’de negatif flutter dalgaları

2.  Saat yönünde reentry (ters tipik atriyal flutter)

• V1’de geniş negatif flutter dalgaları
• II, III, aVF’de pozitif flutter dalgaları

Atipik Atriyal Flutter (nadir, ya da tip II atriyal flutter)

• Tipik atriyal flutter kriterlerini karşılamamaktadır.
• Yüksek atriyal hız ve instabil ritim ile birliktedir.
• Ablasyon tedavisine daha az cevap verir.

EKG Özellikleri

• Karışık AV blok varlığında düzenli ritim.
• 2:1 AV blok varlığında ventriküler ritim ≈ 150 vuru/dak.’dır.
• Flutter dalgaları / “testere dişi patterni” en iyi II, III, aVF ve V1 derivasyonlarında görülür.
• Flutter dalga morfolojisi atriyal flutterın tipine bağlıdır.
• QRS kompleksleri, önceden var olan dal bloğu, aksesuar yolak veya hız ilişkili aberran iletim yoksa, genelde < 120 ms’dir.
• Değişken AV blok düzensiz ritim ile sonuçlanır.
• İzoelektrik hat yokluğu.

Klinik Önemi

• Hem nedenleri hem de semptomları açısından atriyal flutter atriyal fibrilasyon ile yakın ilişkilidir.
• Atriyal flutter genelde paroksismaldir fakat kronik de olabilir (ki bu durumda taşikardiye bağımlı kardiyomyopatiye yol açabilmektedir).
• Atriyal flutter semptomları sersemlik, çarpıntı, dispne ve göğüs ağrısı şeklinde olabilmektedir.
• Atriyal flutterın akut tedavisi hız veya ritim kontrolünü içermektedir (ritim kontolü daha başarılıdır).
• Uzun dönem tedavi, reentran halkayı kesmek için triküspit isthmusun ablasyonunu gerektirmektedir.

Kullanışlı İpuçları

• Ventriküler hızın ≈ 150 vuru/dak olduğu tüm düzenli dar kompleks taşikardiler atriyal flutter olarak kabul edilmelidir.
• Vagal manevralar sinüs taşikardisini atriyal flutterdan ayırt etmede yardımcı olabilmektedir. Atriyal flutterda vagal manevra etkisiz olabilmekte veya fluttter dalgalarının daha kolay görülebilmesini sağlayan, hızda ani düşüşle sonuçlanmaktadır.
• Değişken bloklu atriyal flutterda, dalgalar arasında herhangi ilişki olmayan atriyal fibrilasyondan farklı olarak, R-R dalgaları arası mesafe birbirinin tam katıdır. Yani atriyal hızın 300 vuru/dakika olduğu düşünülürse, 2:1 blokta R-R arası mesafe 400 ms, 3:1 blokta 600 ms, 4:1 blokta 800 ms’dir.
• Flutter dalgaları EKG’yi ters çevirerek daha kolay anlaşılabilir.

EKG Örnekleri

Örnek 1

Değişken bloklu atriyal flutter:

• Flutter dalgaları net olarak görülebilmektedir – II, III, aVF ve V1 derivasyonlarında “testere dişi” görüntüsü açıktır.
• Morfoloji saatin tersi yönünde reentry halkası için tipiktir – flutter dalgaları V1’de yukarı doğru, DII’de aşağı doğrudur.
• Flutter dalgaları ve QRS kompleksleri arasındaki ilişki değişkendir (değişken AV blok)
• Göreceli olarak yavaş ventriküler hız AV nodal bloke edici ajanlarla tedaviyi akla getirmektedir.

Örnek 2

2:1 bloklu atriyal flutter:

• 150 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi mevcut.
• Görünür P dalgası bulunmamakta.
• V1’de 300 vuru/dak. hızında görülen flutter dalgaları ile “testere dişi” görünümü mevcuttur.
• Diğer yerlerde, flutter dalgaları T dalgaları ve QRS kompleksleri arasında gizlenmiştir.
• Kalp hızının 150 vuru/dak. olması bu flutterı 2:1 bloklu yapmaktadır.

Önemli: 2:1 blok varlığında flutter dalgalarını görmek sıklıkla güç olmaktadır.

Hatırlatma

• 150 vuru/dakika taşikardi varlığında – hız aşırı derecede tutarlı ise- 2:1 bloklu atriyal flutterdan şüphelenin.
• Buna mukabil olarak, AVNRT/AVRT’de hız genellikle daha fazla iken (170-250 vuru/dak.), sinüs taşikardisinde hız atımdan atıma değişkenlik göstermektedir.
• Bu iki ritim arasındaki farkı gösterebilmek için, vagal manevra ya da test dozunda adenozin deneyin – AVNRT /AVRT sıklıkla sinüs ritmine dönerken, ventrikül hızını yavaşlatmak sinüs taşikardisinde ve atriyal flutterda altta yatan atriyal ritmi açığa çıkartır.

Örnek 3

3:1 bloklu atriyal flutter:

• ≈300 vuru/dakika hızında negatif flutter dalgaları en iyi II, III, aVF inferior derivasyonlarında görülebilmektedir (= saat yönünün tersi patterni).
• Flutter dalgaları ve QRS kompleksleri arasında, 100 vuru/dakika ventriküler hızile sonuçlanan 3:1 ilişki mevcuttur.

Örnek 4

4:1 bloklu atriyal flutter:

• Flutter dalgaları ≈260 vuru/dakika hızında görünmektedir.
• V1-2’de yukarı dönük, II, III, aVF’de ters dönmüştür (= saat yönünün tersi patterni).
• Flutter dalgaları ve QRS kompleksleri arasında, 65 vuru/dakika ventriküler hız ile sonuçlanan 4:1 ilişki mevcuttur.

Örnek 5

Değişken bloklu atriyal flutter (saat yönü patterni):

• II. derivasyondaki pozitif flutter dalgaları saat yönünde reentry halkası varlığını düşündürmektedir (= nadir görülen varyant).

Örnek 6

Değişken bloklu atriyal flutter:

• Değişken bloklu atriyal flutter ve saat yönünün tersi morfolojisinin iyi bir EKG örneği.

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
• Saoudi N, Cosío F, Waldo A, Chen SA, Iesaka Y, Lesh M, Saksena S, Salerno J, Schoels W; Working Group of Arrhythmias of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 2001 Jul;22(14):1162-82. PMID: 11440490 Full Text
• Wells JL Jr, MacLean WA, James TN, Waldo AL. Characterization of atrial flutter. Studies in man after open heart surgery using fixed atrial electrodes. Circulation. 1979 Sep;60(3):665-73. PMID: 455626 Full Text