Spinal epidural apse (SEA), medulla spinalis epidural boşluğunda gelişen, omuriliğe bası yaparak hızlı nörolojik bozulmaya yol açabilen ciddi bir enfeksiyon tablosudur. Bu enfeksiyon, tedavi edilmediğinde kalıcı nörolojik hasarlara, sepsis ve mortalite ile sonuçlanabilecek ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Acil serviste non-spesifik semptomlarla başvuran hastalarda SEA’nın erken dönemde tanınması, tedaviye hızla başlanmasını sağlamak açısından kritik önem taşır.(1) Bu yazımızda, SEA’nın ayırıcı tanısı, tedavi protokolleri, ilaç dozları ve tedavi süreleri ile birlikte yönetim stratejileri ele alınacaktır.
Ayırıcı Tanı
SEA, klinik olarak sinsi bir başlangıç gösteren, spesifik olmayan semptomlarla seyredebilen bir patolojidir. En sık gözlenen klinik bulgu sırt ağrısıdır; bunu ateş ve nörolojik defisit izler. SEA’nın tanısında gecikmeler, sıklıkla bu semptomların nonspesifik doğasından kaynaklanır. Literatürde, klasik “sırt ağrısı, ateş ve nörolojik defisit” triadı hastaların yalnızca %10-15’inde tam olarak görülmektedir.(2) Bu nedenle, risk faktörleri olan hastalarda (immünosüpresyon, intravenöz ilaç kullanımı, diyabet, yakın dönemde geçirilmiş spinal cerrahi, bakteriyemi) SEA akılda tutulmalıdır.(3)
Sırt ağrısı, en sık rastlanan semptom olup, vakaların %70 ila %100’ünde mevcuttur. Bu ağrı, başvuru öncesinde 1 günden 2 aya kadar değişen sürelerde devam edebilir.
Ateş, önemli bir tanı kriteridir, ancak birçok hastada eksik olabilir. Örneğin, bir vaka serisinde 48 hastanın yalnızca 23’ünde (%48) ateş tespit edilmiştir. Ateşin bulunmaması tanıyı geciktirebilir ya da gözden kaçırılmasına yol açabilir.
Nörolojik defisitler, vakaların %50’sinde görülür ve motor güçsüzlük, radikülopati, bağırsak ve mesane disfonksiyonu gibi bulguları içerir. Küçük bir SEA bile ciddi nörolojik semptomlara yol açabilir. Tedavi edilmediğinde, nörolojik semptomlar tipik olarak sırasıyla sırt ağrısı, radiküler ağrı, motor güçsüzlük, duyu bozuklukları, mesane/bağırsak disfonksiyonu ve paralizi şeklinde ilerler. Paralizi geliştiğinde hızla kalıcı hale gelebilir, bu nedenle nörolojik bulguların ilerlemesi durumunda acil cerrahi müdahale gerekebilir.
SEA ile Karışabilecek Klinik Durumlar
– Mekanik sırt ağrısı: Nörolojik defisit ve sistemik enfeksiyon bulgularının olmaması ile ayrılabilir.
– Diskit ve vertebral osteomiyelit: SEA ile birlikte de görülebilir. Ancak SEA’da epidural boşluğa yayılım vardır. MRI bu iki durumu ayırmada önemli bir tanı aracıdır.
– Spinal tümörler: Yavaş progresyon gösterirler. Nörolojik bulgular SEA’ya göre daha kronik gelişir.
– Guillain-Barre sendromu: İlerleyici nörolojik bulgular benzerlik gösterebilir, ancak lomber ponksiyon ve görüntüleme ile ayrımı yapılabilir.
Tanı
SEA’nın kesin tanısı, MR ile konur. Kontrastlı spinal MR, apsenin lokalizasyonunu, yayılımını ve epidural boşlukta omurilik üzerine yaptığı basıyı değerlendirmenin en duyarlı yöntemidir. Görüntüleme yapılana kadar, klinik şüphe durumunda tanısal yaklaşımda gecikme olmamalıdır. Laboratuvar bulguları tanıya destekleyici olabilir. Crp, Prokalsitonin ve Sedim gibi markerlar yükselir ancak SEA için spesifik değillerdir. Kan kültürleri, hastaların %60-70’inde pozitif olabilir ve etkenin tanımlanmasında kritiktir. Ancak tedavi kültür sonuçları beklenmeden başlatılmalıdır.(4)
Tedavi
SEA’nın yönetiminde iki ana tedavi yaklaşımı bulunur: erken ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile cerrahi drenaj.(5) Tedaviye mümkün olan en erken dönemde başlanmalıdır, zira nörolojik hasarın kalıcı hale gelme süresi uzun değildir. Özellikle nörolojik defisit ilerliyorsa veya apse genişse, antibiyotik tedavisi ile birlikte acil cerrahi müdahale genellikle endikedir.
Antibiyotik Tedavisi
Antibiyotik tedavisinin amacı hastayı cerrahiye hazırlarken sistemik kontrolü sağlamaktır. Başlangıçta geniş spektrumlu bir antibiyotik rejimi seçilmeli, kültür sonuçlarına göre daraltılmalıdır.
İlk tercih edilen rejim:
– Vankomisin: (MRSA kapsama amacıyla)
– Doz: 15-20 mg/kg IV her 8-12 saatte bir (hedef serum düzeyi 15-20 μg/mL).
– Seftriakson (veya sefotaksim) + Metronidazol: Gram negatif bakteriler ve anaeroblar için geniş spektrumlu kapsama.
– Seftriakson: 2 g IV her 24 saatte bir
– Metronidazol: 500 mg IV her 8 saatte bir
Alternatif olarak, geniş spektrumlu bir beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonu da kullanılabilir:
– Piperasilin/tazobaktam: 4.5 g IV her 6 saatte bir
Bu rejim, MRSA’yı kapsayacak şekilde geniş spektrumlu tedavi sağlar ve gram negatifler, anaeroblar dahil olmak üzere potansiyel patojenleri kapsar.
Tedavi süresi: Antibiyotik tedavisi genellikle 4-8 hafta sürer. Tedavi süresi enfeksiyonun yayılımı, cerrahi müdahale durumu ve hastanın klinik yanıtına göre şekillendirilir. Parenteral tedavi genellikle 1-2 hafta sürer, ardından oral antibiyotiklerle devam edilebilir.
Cerrahi Müdahale
Cerrahi drenaj, SEA tedavisinde sıklıkla gereklidir ve nörolojik defisiti hızla ilerleyen ya da geniş apse varlığı olan hastalarda birinci basamak tedavidir. Cerrahinin amacı: apsenin drenajı ve omuriliğe olan basının ortadan kaldırılması, kültür için örnek alınması, nörolojik iyileşmenin hızlandırılmasıdır.
Cerrahi endikasyonlar: Progresif nörolojik defisit, geniş apse varlığı, antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen klinik durumlar.
Laminektomi ile cerrahi drenaj yaygın kullanılan bir tekniktir. Cerrahi sonrası hastalar nörolojik olarak stabilse, intravenöz antibiyotik tedavisine cerrahi sonrası devam edilmelidir.
Yatış ve Taburculuk Kriterleri
SEA tanısı alan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Tedavinin başlangıcında nörolojik bozulma ve sepsis riski nedeniyle yakın izlem gereklidir.(6)
Yatış Kriterleri
– Nörolojik defisit: Progresif güçsüzlük, duyu kaybı, sfinkter disfonksiyonu olan hastaların cerrahi müdahale öncesi ve sonrasında yakın izlemi gerekir.
– Enfeksiyon bulguları: Ateş, CRP/ESR yüksekliği, pozitif kan kültürleri olan hastalarda intravenöz antibiyotik tedavisi gereklidir.
– Cerrahi gereksinimi: Epidural apsenin cerrahi olarak boşaltılması gereken durumlarda hastaneye yatış zorunludur.
Taburculuk Kriterleri
– Klinik olarak stabil olan, nörolojik defisiti olmayan ve enfeksiyon parametrelerinde düzelme gösteren hastalar oral antibiyotik tedavisi ile taburcu edilebilir.
– MR ile apse boyutunun gerilediği ve hastanın genel durumunun düzeldiği gösterildikten sonra taburculuk düşünülebilir. Ancak hastalar sıkı takip programına alınmalıdır.
Sonuç
Spinal epidural apseler, hızlı tanı ve müdahale gerektiren acil enfeksiyonlardır. Klinik seyri non-spesifik olduğundan, yüksek risk grubundaki hastalarda şüpheci yaklaşım ve hızlı tanısal süreç önem taşır. Uygun antibiyotik tedavisi ve cerrahi müdahale ile prognoz iyileştirilebilir; bu hastalarda multidisipliner yönetim esastır.
Kaynaklar
1.Bond, Allison, Manian, Farrin A., Spinal Epidural Abscess: A Review with Special Emphasis on Earlier Diagnosis, BioMed Research International, 2016, 1614328, 6 pages, 2016. https://doi.org/10.1155/2016/1614328
2.Curry WT Jr, Hoh BL, Amin-Hanjani S, Eskandar EN. Spinal epidural abscess: clinical presentation, management, and outcome. Surg Neurol. 2005 Apr;63(4):364-71; discussion 371. doi: 10.1016/j.surneu.2004.08.081. PMID: 15808726.
3.Papadakis, S.A.; Ampadiotaki, M.-M.; Pallis, D.; Tsivelekas, K.; Nikolakakos, P.; Agapitou, L.; Sapkas, G. Cervical Spinal Epidural Abscess: Diagnosis, Treatment, and Outcomes: A Case Series and a Literature Review. J. Clin. Med. 2023, 12, 4509. https://doi.org/10.3390/jcm12134509
4.Bradley Moatz, Keith Michael, John M. Rhee,
Spinal epidural abscesses: Diagnosis and current treatment options,
Seminars in Spine Surgery,
https://doi.org/10.1053/j.semss.2015.07.004.
5.P. Sendi, T. Bregenzer, W. Zimmerli, Spinal epidural abscess in clinical practice, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 101, Issue 1, January 2008, Pages 1–12, https://doi.org/10.1093/qjmed/hcm100
6. Amit R. Patel, Timothy B. Alton, Richard J. Bransford, Michael J. Lee, Carlo B. Bellabarba, Jens R. Chapman, Spinal epidural abscesses: risk factors, medical versus surgical management, a retrospective review of 128 cases, https://doi.org/10.1016/j.spinee.2013.10.046.
