Omuz ve boyun üzerine düşmeler, brakiyal pleksusa komşu kemik kırıkları, ateşli silah yaralanmaları ve delici-kesici alet yaralanmaları brakiyal pleksus yaralanmasına neden olan en sık nedenlerdir. Erişkinlerde emniyet kemeri, çocuklarda ve askerlerde ağır sırt çantasının uzun kullanımı, motorsiklet, kayak, dağcılık kazaları, kolun bir yerde asılı kalması ve koldan çekilerek sürüklenme ile de  brakiyal pleksus hasar görebilmektedir. Amerikan futbolu, ragbi veya güreş gibi temaslı sporlardaki mücadele bu sporların doğal bir parçası olup, kullanılan teknikler genellikle rakiple kol/omuz yoluyla teması içerir. Bu da boyun ve omuz bölgesinde ve dolayısıyla brakiyal pleksusta yaralanma riskini arttırmaktadır. Brakiyal pleksus yaralanmalarında tanı ve tedavi yöntemleri hakkındaki yazıma hepiniz hoş geldiniz. Keyifli okumalar dilerim.

Giriş

Brakiyal pleksus, üst ekstremitede karmaşık bir anatomik yapıya sahiptir. Periferik sinirlerin bu “ağı”, farklı spinal sinirlerden gelen motor eferent liflerin, üst ekstremite kaslarına yönlendirilen birkaç terminal dalda yeniden düzenlenmesini sağlamaktadır (1). Ayrıca  üst ekstremitedeki farklı kutanöz bölgelerden gelen afferent uyaranlar, brakiyal pleksus aracılığıyla farklı spinal sinirlere aktarılmaktadır. Ciddi brakiyal pleksus yaralanmaları genel popülasyonda ve spor yaralanmalarında nadir görülen bir klinik durumdur ancak üst ekstremitenin motor ve duyusal işlevleri üzerinde dramatik sonuçlara yol açabilmektedir. Dövüş sanatları gibi bazı sporlarda, brakiyal pleksusun daha hafif yaralanmaları, geçici semptomlarla ve tam iyileşmeyle sonuçlanabilmektedir (2). 

“Stinger” veya “burner” tipi yaralanma, futbol gibi temas sporlarında ortaya çıkan en yaygın geçici brakiyal pleksus yaralanmasıdır. Yaralanma, brakiyal pleksusun üst gövdesinin gerilmesi veya C5-C6 sinir kökünün sıkışması sonucu meydana gelmektedir. Bu yaralanma, doğrudan bir darbe sonucu meydana gelir ve  omzun çökmesine, boynun lateral fleksiyona zorlanmasına ve boynun karşı tarafa doğru eğilmesine neden olarak etki göstermektedir (3).

Hastaların klinik bakısı, brakiyal pleksus yaralanmaları olan sporcuların değerlendirilmesinde en önemli basamaktır. Elektrodiagnostik çalışmalar, MRI ve ultrasonografi gibi görüntüleme teknikleri, lezyonu lokalize etmek ve uygun bir tedavi ile fonksiyonel prognozu tanımlamak için kullanılabilmektedir. Yaralanmanın türüne göre, sporcunun en üst düzeyde fonksiyonel iyileşmeye ulaşması için çeşitli konservatif teknikler, cerrahi teknikler ve multidisipliner rehabilitasyon programları uygulanabilmektedir (4).

Brakiyal pleksus yaralanmaları bölgesel olarak supraklaviküler, infraklaviküler ve aksiller olmak üzere 3 grupta incelenir. Yaralanmalar kök, trunkus, fasikulus ve periferik sinir yaralanması olarak 4 alt gruba ayrılır. Bu lezyonlarda tedaviden önce lezyonun yeri belirlenmelidir. 1950 yılından önce brakiyal pleksus vakalarında ampütasyon yapılırken son yıllarda mikrocerrahi tekniklerinin ilerlemesiyle, brakiyal pleksus yaralanmalarında ampütasyon yerine kopan sinirlere n.intercostalis, n. accessorius, n. thoracicus longus ve plexus cervicalis dallarından sinir transferleri yapılmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır. Günümüzde vakalardaki kabul edilebilir ampütasyon oranı ise maksimum % 5’tir (4).

Brakiyal Pleksus Anatomik Yapısı

Brakiyal pleksus, torakoappendiküler kaslar ( pektoralis major), periskapular kaslar ( supraspinatus, infraspinatus), kol, ön kol ve el kasları dahil olmak üzere üst ekstremitenin tüm kaslarının motor innervasyonunda rol oynayan karmaşık bir anatomik yapıdır. Ayrıca üst ekstremitenin duyusal kutanöz innervasyonu ve otonomik fonksiyonları da brakiyal pleksus yapıları aracılığıyla gerçekleştirilmektedir (5).

Anatomik olarak brakiyal pleksus, lateroservikal bölgeden distal aksillaya kadar uzanan karmaşık anatomik ilişkilere ve ayrıntılı bir topografiye sahip bir sinir ağıdır. Anatomik uzantısı ve pozisyonu nedeniyle brakiyal pleksus, servikoaksiller kanal seyri boyunca diğer nörovasküler, lenfoid ve tendinöz yapılarla karşılaşan boyun kasları, klavikula ve aksilla ile ilişki içindedir. Bu karmaşık anatomik topografi, brakiyal pleksusu özellikle travmatik kazalarda bazı patolojik süreçlere maruz kalmasında riski arttırmaktadır.

Brakiyal pleksus, C5, C6, C7, C8 ve T1 spinal sinirlerinin ventral ramileri tarafından oluşturulan iki taraflı bir yapıdır. Brakiyal pleksus boyunca ventral ramiler, bir sinir ağı tanımlayarak birleşir ve ayrılır. Bunun aracılığıyla sinir lifleri yeniden düzenlenir ve brakiyal pleksustan distalde çıkan her bir sinir, farklı spinal sinirlerden gelen sinir liflerini içermektedir. Brakiyal pleksus, beş ana sinir dalından oluşmakta olup bunlar aşağıdaki gibidir(5).

• Muskulokutanöz sinir: C5-C7 sinir köklerinden kaynaklanır; hem omuz hem de dirsekte üst koldaki kasların hareketini sağlar.
• Axiller sinir: C5 ve C6 sinir köklerinden kaynaklanır; omuzun dönmesine yardımcı olur ve kolun vücuttan uzağa kaldırılmasını sağlar.
• Median sinir: C6-T1 sinir köklerinden başlar; ön kol ve elin bazı kısımlarında hareketi sağlar.
• Radiyal sinir: C5-T1 sinir köklerinden başlar;üst kol, dirsek, ön kol ve eldeki çeşitli kasları kontrol eder.
• Ulnar sinir: C8-T1 kökünden gelir ; parmakların ince motor kontrolünü sağlar.

Brakiyal Pleksus Yaralanmaları Patofizyolojisi

Sinir yaralanması olan bir hastanın değerlendirilmesinde, lezyonun arkasındaki mekanizmaları değerlendirmek ve ilgili patofizyolojik mekanizmayı belirlemek oldukça önemlidir. Periferik sinir, sinir dokusundan, afferent ve efferent nöronların aksonlarından oluşur ve bağ dokusuyla çevrilidir. Bağ dokusu, endonöryum(tek aksonun etrafında), perinöryum (fasiküllerin etrafında) ve epinöryumu (sinirin etrafında) oluşturmak üzere organize olmaktadır. Bazı aksonlar miyelinsiz olsa da, iskelet kaslarına yönlendirilen veya deri reseptörlerinden gelen daha büyük aksonlar, aksiyon potansiyelini düzgün bir şekilde iletebilen miyelin kılıfıyla çevrilidir. Bir sinir yaralanmasında, tüm bu anatomik yapılar etkilenebilmektedir ve etkilenme dereceleri prognozla birebir ilgili olup tedavi seçimine yön vermektedir (6).

Bu kapsamda, sinir yaralanmaları için çeşitli sınıflandırmalar önerilmiştir. Klinik uygulamada, Seddon sınıflandırması yaygın olarak kullanılır ve üç dereceli lezyon vardır:

• nöroapraksi

• aksonotmesis

• nörotmesis.

Nöroapraksi  sinirin işlevsel hasarıdır; akson yapıları ve bağ dokusu sağlamdır. Anatomik olarak, miyelin hasarı bir mekanizma olarak önerilmiştir. Sinir, aksiyon potansiyelini iletemez ve bu nedenle motor ve duyusal semptomlar mevcuttur. Bununla birlikte, aksonun kalıcılığı hala kaslara trofik uyarılar verir ve sinir uyarımıyla ilişkili atrofi yoktur. Bu lezyon geçicidir ve genellikle 2 hafta içinde semptomlar tamamen iyileşir. Basit mekanizma ve kalıcı yaralanma olmamasına rağmen, bu lezyon özellikle spor aktivitesiyle ilişkili brakiyal pleksus yaralanmalarında görülen en sık mekanizmadır (7).

Daha şiddetli travmalarda, akson yapıları hasar görmüş olup aksonotmesis görülebilmektedir. Lezyon bölgesinin distalindeki akson kısmı dejenerasyona uğrar (Wallerian dejenerasyonu) ve kas lifleri innervasyon ve trofik uyarıları kaybeder, bu da kas atrofisine neden olmaktadır. Aksonların yeniden büyümesi, lezyon bölgesinden ve hedef kastan uzaklıkla ilgilidir. Genellikle bu zor ve yavaş bir süreçtir. Ayrıca yeniden büyümeye ve yeniden innervasyona izin vermek için bağlayıcı yapıların sağlam olması gerekir. Her durumda, yeniden innervasyon süreçlerinin işlevsel önemini öngörmek, dahil olan akson sayısına bağlı olsa bile zordur. Bu mekanizmayla gelişen lezyonların prognozu zordur ve dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Ancak kendiliğinden yeterli fonksiyonel iyileşme veya zayıf rehabilitasyon görülebilmektedir.

En ciddi brakiyal pleksus yaralanması genellikle  nörotmesis ile gerçekleşmektedir. Bu lezyonlarda sinirin tüm yapıları etkilenmektedir (miyelin doku, akson ve bağ dokusu). Bu durumda motor ve duyusal lifler tamamen kesintiye uğrar ve sinir tarafından yönetilen tüm kas lifleri motor innervasyonunu ve trofik uyarıları kaybeder, bu da ciddi bir atrofi ve işlev kaybına neden olabilmektedir. Bu durumda kendiliğinden iyileşme imkansızdır ve cerrahi tedavi gerekir. Bu lezyonlar ciddi travmatik brakiyal pleksus yaralanmalarında yaygındır. Tüm bu bilgilerin ışığında, sinir yaralanması olan her hastada lezyonun arkasındaki etyolojiyi tanımlamak, lezyonu dikkatlice lokalize etmek ve lezyon türünü tanımlamak gerekmektedir. Bu sayede hastaların tanı ve tedavisi daha doğru, hızlı ve efektif olabilmektedir (4).

Epidemiyoloji

Periferik sinir yaralanmaları geniş bir etyoloji yelpazesine sahiptir. Bazı hastalıklar periferik sinirin birincil hastalıkları olan kalıtsal nöropati olarak  sınıflandırılmaktadır. Diğer durumlarda, metabolik nöropatilerde olduğu gibi sistemik hastalıklar periferik sinir hasarını belirleyebilir (diyabet, böbrek yetmezliği, amiloidoz ve diğerleri). Nöropatinin diğer sistemik nedenleri; toksik ( alkolik nöropati vb.), beslenme yetersizliğiyle ilişkili( hipovitaminoz vb.),  belirli tıbbi tedaviyle ilişki (kemoterapi kaynaklı nöropati, post-aktinik nöropati) veya bazı bulaşıcı hastalıklarla ilişkili (yani HIV, Lyme hastalığı) olabilir. Ayrıca otoimmün mekanizmalara bağlı olarak periferik sinir hasarı görülebilmektedir (Guillain-Barrè sendromu, kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropatiler vb. ). Bazı periferik sinir yaralanmaları ise iatrojenik olabilmektedir. Örneğin cerrahi müdahaleler sırasında veya tıbbi prosedürlerle ilişkili sinir hasarı. Sinir yaralanmalarının bu formlarının , özellikle brakiyal pleksusla ilgili olanların, omuz cerrahisi ve omuz çıkığı redüksiyonu gibi çeşitli ortopedik tedavilerin nadir olmayan bir komplikasyonu oldukları unutulmamalıdır (6).

Tüm bunlara ek olarak birincil (nörinom) veya ikincil (akciğer tümörlerinde brakiyal pleksus tutulumu vb.) periferik sinirlerin neoplastik tutulumu görülebilmektedir ve hastanın belirttiği klinik öyküye ve klinik değerlendirme sırasında toplanan bulgulara göre dikkate alınmalıdır. Bununla birlikte, bu sistemik ve lokalize hastalıklar nedeniyle brakiyal pleksus yapılarının yaralanması nadirdir. İzole brakiyal pleksus yaralanması etiyolojisinde, travmatik olayların yarattığı hasarlar ana neden olmaya devam etmektedir. Genellikle, yetişkinlik çağındaki erkeklerde daha çok olmak üzere brakiyal pleksus yaralanması olan hastaların cinsiyet oranı erkeklerde daha sık olmak üzere 13,3:1’dir . Brakiyal pleksusun kapalı lezyonu, esas olarak periferik sinirlerin çekilme mekanizmasıyla ilgilidir ve travmatik brakiyal pleksus yaralanmalarının %93’ünü temsil etmektedir . Diğer nedenler ise ateşli silah yaralanmaları, kesiler ve iatrojenik lezyonlardır (1).

Travmaya bağlı yaralanmalar brakiyal pleksus  yaralanmalarının en sık sebebidir (%53). Özellikle motosiklet kazaları travmatik brakiyal pleksus yaralanmalarının ana nedenidir ve bunların %67’sini oluşturmaktadır. Motosiklet veya bisiklet kazalarında aniden ve şiddetli bir şekilde oluşan travmaya bağlı olarak oluşmaktadır ve  hız ne kadar yüksekse yaralanmanın kliniği de o kadar şiddetli olmaktadır. Spor aktiviteleriyle ilgili literatürde yer alan çalışmalar değerlendirildiğinde  travmatik brakiyal pleksus yaralanmalarının  %10’luk kısmı spor aktivitelerine bağlı olarak gelişmektedir. Özellikle spor aktiviteleri hakkında daha detaylı bazı veriler, kış sporlarıyla ilgili travmaların yaklaşık %4’ünde brakiyal pleksus yaralanmaları görülmektedir(1). 

Brakiyal pleksus yaralanmaları temaslı sporlarda yaygın olarak görüldüğü düşünülmektedir, ancak kesin görülme sıklığını tahmin etmek zordur. Sıklıkla mekanizma supraklaviküler bölgeye gelen darbe ile ilişkilidir. Ancak görülme sıklığının net olarak bilinememesinin sebebinin, hafif şiddette görülen yaralanmalarda tam fonksiyonel iyileşme olduğu, hekimlere bilgi verilmediği, hastaneye başvuru olmadığı ve verilere bu yaralanmaların işlenememesi nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Özellikle bazı spor dallarında ilgili kurumlarca yapılan zorunlu ekipman değişikliği nedeniyle ekipmanların koruyamadığı anatomik yapılardaki spor ilişkili yaralanma oranlarının artış gösterdiği tespit edilmiştir. Örneği Amerikan futbolunda, kask kullanımı ciddi beyin sarsıntılarının sayısını azaltmıştır ancak brakiyal pleksusun da dahil olduğu supraklaviküler bölgede daha yüksek bir travma sıklığına neden olmuştur. Ayrıca, spor aktiviteleriyle ilişkili brakiyal pleksus yaralanma epidemiyolojisi konusunda bir raporlama yanlılığı dikkate alınmalıdır.Literatürde yer alan hemen hemen tüm çalışmalar cerrahi tedavi gerektiren travmatik brakiyal pleksus yaralanması insidansını ve yaygınlığını bildirmiştir (8). 

Anamnez ve Fizik Muayene

Periferik sinir tutulumu semptomları gösteren her sporcuda brakiyal pleksus yaralanmasından  şüphelenilmelidir . Brakiyal pleksus yaralanmalarının çoğu kolun veya servikal omurganın zorlanmış hareketleri nedeniyle dolaylı servikal spinal sinirlerin çekilme mekanizmasıyla ilişkilidir. Bu nedenle, servikal spinal kordun tutulumunu dışlamayı amaçlayan klinik muayenelerin mutlaka hastalarda yapılması gerekmektedir. Servikal vertebral tutulumu dışlamak için endikasyon dahilinde direkt grafi çekilebilmektedir. Alt ekstremiteleri veya üst ekstremitelerin distalindeki bölgeleri içeren herhangi bir zayıflık veya uyuşma belirtisi dikkatli bir şekilde muayenede  değerlendirilmelidir (3). Brakiyal pleksus yaralanmalarının yaygın belirtileri şunlardır:

• El veya kolda uyuşma veya his kaybı.
• Omuz, kol, bilek veya eli kontrol edememe veya hareket ettirememe.
• Sarkık bir kol.
• Omuzda veya kolda yanma, batma veya şiddetli ve ani ağrı.

Brakiyal pleksus yaralanmasından şüphelenilen travmalarda sporcu müsabaka sırasında değerlendirilir ve ekarte edilmesi gereken ana klinik sorun servikal spiral kordun hasar görüp görmediğinin tespit edilmesidir. Bilateral üst ekstremite belirtileri veya alt ekstremitelerin tutulumu genellikle brakiyal pleksus yaralanmasında görülmemekte olup spiral kord hasarı şüphesini arttırmalıdır.

Fizik muayenede brakiyal pleksus ve terminal dallarının detaylı incelenmesi uyanık ve koopere bir hastada birkaç dakika içinde yapılabilmektedir. Median, ulnar ve radiyal sinirler parmak ve bilek hareketini inceleyerek değerlendirilebilmektedir. Kolun daha yukarısında, dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu muskulokutanöz ve radiyal sinir fonksiyonunu belirlemek için incelenmelidir. Omuz abdüksiyonunun incelenmesi, posterior kordun bir dalı olan aksiller sinirin fonksiyonunu belirlemek amacıyla kullanılabilmektedir(1).

Hastaların değerlendirilmesinde anatomik bilgi, lezyonun lokalizasyonunun belirlenmesinde  rehberlik yapmaktadır. Lezyondan itibaren geçen zamana dayanarak, belirli kas gruplarında atrofi görülebilmektedir. Özellikle  aksonotmezis veya nörotmesis yoluyla yaralanmaya bağlı olarak  kas atrofisinin görülmesi  birkaç günü bulabilmektedir. 

Brakiyal pleksus yaralanması şüphesi olan hastalarda özellikle kanat skapula ve Bernard-Horner sendromu mutlaka dışlanmalı ve değerlendirilmelidir. Kanat skapula, birkaç sinir yaralanmasıyla ilişkili olabilir. Özellikle, üç sinirin lezyonu kanat skapulayı belirleyebilmekte olup bunlar  n. thoracicus longus, dorsal skapular sinir ve spinal aksesuar sinirdir. Bununla birlikte, n. thoracicus longus lezyonu en yaygın formdur. N. thoracicus longus C5-C6-C7’den kök seviyesinde oluşur ve brakiyal pleksustan kaynaklanan en proksimal sinirdir. Bu nedenle, klinik eksikliği genellikle kök seviyesinde, köklerin kopması gibi brakiyal pleksusun çok daha proksimal bir lezyonuyla uyumludur. 

Bernard-Horner sendromu yada hepimizin aşina olduğu Horner sendromunda ise homolateral miyozis, ptozis ve enoftalmos ile karakterizedir. Bu klinik sunum, brakiyal pleksusun alt kısmının proksimal tutulumunda yaygındır. Özellikle brakiyal pleksus yaralanması olan  hastada ortaya çıkması, pleksusun distal yapılarının tutulumunu gösterebilmektedir(4). 

Brakiyal pleksus üst gövdenin tutulumu daha çok  proksimal kasların (skaplular kaslar ve omuz kasları) zayıflığını belirlerken, el kaslarının fonksiyonu korunur (Erb Duchenne). Tersine, alt gövdenin tutulumu, proksimal kaslarda normal güçle el kaslarının motor eksikliğiyle ilişkilidir (Klumpke). Spiral kord, gövdeleri, bölümleri, kordonları ve brakiyal pleksusun terminal dallarının ventral dalları, bazı duyusal lifler de dahil olmak üzere karmaşık yapılardan oluşmaktadır. Bu nedenle brakiyal pleksus yaralanmaları ayrıca belirli kutanöz bölgelerdeki duyusal semptomlarla da ilişkilidir. Duyusal semptomlar, lezyondan geçen zamana ve lezyon türüne göre nöropatik ağrı, uyuşukluk, hiperaljezi, allodini ve hipoesteziyi içerebilmektedir (9). 

Görüntüleme Yöntemleri

Brakiyal pleksus yaralanmalarının değerlendirilmesinde klinik değerlendirmenin yetersiz kaldığı durumlarda ise elektrodiyagnostik yöntemler (EMG), direkt grafik, MRG ve USG kullanılabilmektedir.

Elektrodiyagnostik Yöntemler

Brakiyal pleksus yaralanmalarında , elektrodiagnostik yöntemler elektronörografi ve iğne elektromiyografisini içermektedir. Elektronörografi sırasıyla periferik sinirlerin elektriksel uyarımı ve kaslardan veya deri bölgelerinden yüzey kayıtları yoluyla bileşik motor aksiyon potansiyellerinin (CMAP’ler) ve duyusal aksiyon potansiyellerinin (SAP’ler) analizine izin veren bir yöntemdir. Motor ve duyusal iletim hızları ölçülebilir. İğne elektromiyografisi ise  sinir uyarımını tespit etmede oldukça hassastır.  Bu nedenle, akson hasarını göstermede faydalıdır. 

Elektrodiagnostik yöntemler lezyonu lokalize edebilir ve işlevsel bilgi sağlayabilir; ayrıca, lezyon tipinin tanımlanmasına ve reinnervasyon sürecinin takibini sağlayabilmektedir. Ancak bu görüntülemeler için belirli bir zamanlama gerekmektedir. İletim blokları motor iletim çalışmaları ile hemen tespit edilebilir. Aksonal lezyonlardan sonra, CMAP’lerin ve SAP’lerin genliğinin azalması birkaç gün sürer. İlk günlerde, lezyon bölgesinin distalinde elektriksel uyarımla kaydedilen potansiyellerin genliği hala normaldir ve Wallerian dejenerasyonuna göre azalma başlar. CMAP’lerin en düşük noktasına 4-5 günde ulaşılırken, SAP’lerin en düşük noktasına gelebilmeleri için 7-8 gün gerekmektedir. Lezyondan hedef kaslara olan mesafeye ve zamana göre, denervasyon belirtileri iğne elektromiyografisi ile birkaç gün sonra tespit edilebilir ve genellikle daha distal kaslarda belirgin hale gelmesi 2-3 hafta sürebilmektedir (1).

MRI, USG ve direkt grafi

Periferik sinirleri incelemek için görüntüleme teknikleri brakiyal pleksus yaralanmaları için önemli bir rol oynamaktadır. Özellikle servikal omurga direkt grafisi ve manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) sıklıkla kullanılmakta ve vertebra kırıklarını, omurilik tutulumunu ekarte etmek ve sagital planda ölçülen, spinal kanalın ön-arka çapından omuriliğin ön-arka çapının çıkarılmasıyla elde edilen Ortalama Subaksiyel Servikal Boşluk (MSCSAC) gibi bazı endeksleri değerlendirmek için yararlıdır. Yapılan çalışmalarda sporcularda bu yöntemle değerlendirilen brakiyal pleksus yaralanma riski ile servikal kanal stenozu arasında bir ilişki olduğu gösterilmiş olup sporculara yönelik koruyucu hekimlik açısından bu bulgu oldukça önemlidir. MRI sinirleri ve normal veya patolojik çevre yapılarla ilişkilerini tanımlamak için yararlıdır. Günümüzde, MRI doğrudan brakiyal pleksus yapılarının görüntülenmesini ve incelenmesini sağlayabilir ve sinir uyarımı gibi nörojenik kas değişiklikleri hakkında bilgi verebilmektedir (2).

Ultrasonografinin invaziv olmaması ve aktif ya da pasif hareketler sırasında periferik sinirlerin stabilitesini araştırabilen dinamik manevralar yapmaya olanak tanıması nedeniyle avantajlı bir görüntüleme yöntemidir. Ayrıca sinirin yapısını görselleştirmeye ve  vaskülarizasyonun incelenmesine olanak tanımaktadır. Bununla birlikte brakiyal pleksus yapısındaki sinirlerin enine kesit alanı, birkaç sinirin seyrinin izlenmesi ve son olarak diğer anatomik yapılarla ilişkilerinin incelenmesi gibi bazı ölçümlerin yapılmasına imkan verebilmektedir. Ancak bölgenin anatomik karmaşıklığı nedeniyle, brakiyal pleksus hasarının  görüntülenmesi zordur ve yüksek derecede yeterlilik gerektirmektedir. Brakiyal pleksusun supraklaviküler kısımları, lateral boyun bölgelerinde incelenebilir. Spinal sinirler, gövde oluşumuna kadar tanımlanabilir ve takip edilebilir. Servikal vertebraların transvers çıkıntılarının ön ve arka tüberkülleri ve skalen kasları (ön ve orta) gibi bazı anatomik işaretler, bu yapıları lokalize etmek için kullanılabilir (10). Konuyla ilgili daha ileri okuma için sitemizde yer alan başka bir yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Brakiyal Pleksus Yaralanmalarında Tedavi

Brakiyal pleksus yaralanmalarında tedavi seçenekleri hasarın türüne göre belirlenmektedir. Nöroapraksi tipi yaralanmada konservatif tedavi ile iyileşebilirken, nörotmesis tipi yaralanmada erken cerrahi tedavi gerekmektedir. Aksonotmesis tipi brakiyal pleksus yaralanmalarında ise  konservatif bir yaklaşım ve reinnervasyon sürecini değerlendirmek için sıkı bir takip gerekmektedir. Tedavinin yetersiz olması  durumunda cerrahi tedavi gerekebilmektedir.

Rehabilitasyon

Brakiyal pleksus yaralanmalarında rehabilitasyonun ana hedefleri yaralı bölgenin korunması, sinir yapılarının diğer hasarlarından kaçınılması, ağrı kontrolü ve duyusal semptomların yönetimi, kas atrofisinin sınırlandırılması, gücün iyileştirilmesi ve fonksiyonun geri kazanılmasıdır. Bu hedeflere ulaşmak için çeşitli teknikler benimsenmiştir. Germe egzersizleri, elektriksel uyarım ve  transkutanöz elektriksel sinir uyarımı (TENS), rehabilitasyon teknikleri arasında en sık kullanılanlarındandır. Hastaların tedaviye uyumu ve kullanılan yöntemin etkili olduğu sinirsel yapılar beraber değerlendirilerek bu tedavilerin bir yada birkaçı hekim tarafından verilebilmektedir (11). 

Cerrahi Tedavi

Brakiyal pleksus yaralanmalarında tedavi yöntemi; rehabilitasyon tedavilerinin yetersiz kalması veya yaralanmanın şiddeti ve çeşidine göre değişebilmekle birlikte cerrahi tedavi oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Ancak cerrahi tedavinin zamanlaması hakkında  henüz fikir birliğine varılamamıştır. Özellikle bazı brakiyal pleksus yaralanmaları (ateşli silahla yaralanmalar vb.) vasküler yaralanmalar veya açık yarayla ilişkili olup akut cerrahi tedavi gerektirmektedir. Benzer şekilde brakiyal pleksus kök yaralanmaları gibi preganglionik lezyonlar kendiliğinden iyileşmez ve gecikmiş cerrahi tedavi yararlı değildir. Bu nedenle, mümkün olan en kısa sürede cerrahi tedavi gerçekleştirilir(1).

Brakiyal pleksus yaralanmalarının  büyük bir kısmında, lezyon mekanizması esas olarak akson hasarı olan periferik sinir yaralanmalarıdır  ve değişken sıklıkla nöroapraksi mevcuttur. Bu durumda, cerrahi yaklaşım genellikle 3-4 ay ertelenmektedir. Bu dönemde, tanı prosedürleri, rehabilitasyon tedavileri, klinik değerlendirmeler ve elektrodiagnostik çalışmalar, sinirsiz kasların iyileşmesindeki ilerlemeyi doğrulamak için yararlı olabilmektedir. İşlevin zayıf bir şekilde de olsa  geri kazanılması durumunda, brakiyal pleksus yapılarının cerrahi tedaviye hazırlanması gerekmektedir.

Belirli vakalarda, ameliyat çok geç yapıldığında ve sinir restorasyonu mümkün olmadığında, tendon transferleri değerli bir palyatif cerrahi tedavi haline gelmiştir. Bu vakalarda, ameliyatın hedefi normal olarak innerve edilen kasların tendon yapısının transferidir. Örnek olarak, trapezius kasları, abdüksiyonu veya dış rotasyonu geri kazandırmak için humerusa transfer edilebilmekte, pektoralis majör tendonu, dirsek fleksiyonunu geri kazandırmak için biseps tendonu yerine transfer edilebilmektedir. 

Brakiyal Pleksus Yaralanmalarında Spora Dönüş

Brakiyal pleksus yaralanmaları spor aktivitelerinde farklı derecelerde motor ve duyusal bozukluklarla ilişkilidir. Literatürde Stinger tipi yaralanma olarak geçen bu yaralanma  sporcularda en sık görülen brakiyal pleksus yaralanmasını temsil etmektedir. Bu mekanizma ayrıca sporcularda en sık görülen üst ekstremite nörolojik yaralanmasının da nedenidir. Genellikle akut olarak gelişen brakiyal pleksus yaralanmaları sinir hasarının derecesine göre farklı klinik sunumlarla kendini gösterebilmektedir (1). 

Sporcularda gelişen brakiyal pleksus yaralanmalarının çoğu hafif ağrıyla kendini göstermekte olup genellikle rahatsız edici değildir. Bu nedenle bu yaralanmalar sonrası sporcular genellikle hekimlere  rahatsızlıklarından bahsetmemekte ve  bu da tanı ve tedavide gecikmeye neden olabilmektedir. Bazı sporcular birkaç saniyeden dakikaya kadar süren parestezi ve uyuşma ile kol boyunca yayılan, kendi kendini sınırlayan keskin ve yanıcı ağrı yaşayabilmektedir. Bu nedenle, sporcularda genellikle kaybedilen zaman ortalama 2,9 gün olup, sporcuların %79,3’ü travma sonrası normal bir antrenman programına devam etmektedirler. Sporcularda brakiyal pleksus yaralanması sonrası kas gücü azalabilmekte ve birkaç saatten 6 haftaya veya daha fazlasına kadar devam edebilmektedir. Kas güçsüzlüğü ve kalıcı semptomları olan hastalar klinik olarak değerlendirilmeli ve en az iki hafta boyunca takip edilmelidir (1).

Özellikle intervertebral foramina stenozu gibi anatomik anormallikleri olan sporcularda, Stinger’ın tekrarlama oranının yüksek olduğunu dikkate almak önemlidir. Bu sporcularda, brakiyal pleksus yaralanması belirtileri ve semptomları normalden daha uzun sürebilmektedir ve bu nedenle spor aktivitesi sınırlandırılmalıdır. Kalıcı güçsüzlük, inatçı ağrı ve servikal omurga hareket açıklığında ciddi kısıtlamalar olan sporcularınsa özellikle yaralanmaya müsait temaslı spor dallarını yapması uygun değildir. 

Özetle

Şiddetli brakiyal pleksus yaralanmaları sporcularda nadir görülen bir durumdur. Brakiyal pleksus yaralanmalarının hafif formları sporcular arasında daha yaygın görülmektedir. Vakaların değerlendirilmesinde anamnez ve  fizik muayene, yaralanmanın ve lokalizasyonun tanımlanması en önemli basamaktır. Elektrodiagnostik çalışmalar ve görüntüleme teknikleri, tedaviyi yönlendirebilen ve prognozu tanımlayabilen değerli morfolojik ve işlevsel bilgiler sağlamaktadır. Rehabilitasyon yaklaşımları ağrıyı kontrol altına almayı ve motor ve duyusal işlevlerin restorasyonunu desteklemeyi amaçlayan çeşitli tedavi seçeneklerini içermektedir. Çoğu şiddetli vakada, konservatif olarak geri kazanılamayan işlevleri geri kazandırmak için periferik sinirlerde veya tendinöz yapılarda cerrahi yaklaşımlar uygulanmaktadır.

Kaynaklar

1.   Belviso I, Palermi S, Sacco AM, Romano V, Corrado B, Zappia M, et al. Brachial Plexus Injuries in Sport Medicine: Clinical Evaluation, Diagnostic Approaches, Treatment Options, and Rehabilitative Interventions. J Funct Morphol Kinesiol. 2020 Mar 30;5(2):22. 

2.   Post-traumatic brachial plexus MRI in practice ScienceDirect

3.   Burners, Stingers, and Other Brachial Plexus Injuries in the Contact Athlete. Oper Tech Sports Med. 2016 Dec 1;24(4):273–7. 

4.   Moran SL, Steinmann SP, Shin AY. Adult brachial plexus injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis. Hand Clin. 2005 Feb;21(1):13–24. 

5.   Polcaro L, Charlick M, Daly DT. Anatomy, Head and Neck: Brachial Plexus. In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024

6.   Faglioni W, Siqueira MG, Martins RS, Heise CO, Foroni L. The epidemiology of adult traumatic brachial plexus lesions in a large metropolis. Acta Neurochir (Wien). 2014 May;156(5):1025–8. 

7.   Moran SL, Steinmann SP, Shin AY. Adult brachial plexus injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis. Hand Clin. 2005 Feb;21(1):13–24. 

8.   Epidemiology, etiology, and types of severe adult brachial plexus injuries requiring surgical repair: systematic review and meta-analysis – PubMed

9.   The epidemiology of adult traumatic brachial plexus lesions in a large metropolis | Acta Neurochirurgica

10. Gilcrease-Garcia BM, Deshmukh SD, Parsons MS. Anatomy, Imaging, and Pathologic Conditions of the Brachial Plexus. Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc. 2020 Oct;40(6):1686–714.

11. Rehabilitation of brachial plexus injury in contact sport: Where are the data that underpin clinical management? A scoping review | PLOS ONE