Herkese merhabalar! Bu yazımızda sizlere yaygın kullanılan korozif maddelerden, korozif madde maruziyetinin patofizyolojisinden, akut dönem hasta yaklaşımından, alınan maddeyle alakalı sorgulanması gereken özelliklerden, kullanılan görüntüleme yöntemlerinden ve sık yapılan yanlışlardan bahsedeceğiz.

Neyse ki, ciddi kostik maruziyetler nadir görülen vakalardır, ancak acil servis klinisyeni, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bu durumları tanıyabilmeli ve uygun tedavileri hızla başlatabilmelidir.

Bildirilen korozif madde maruziyetlerinin yüzde 80’i çocuklarda, çoğunlukla ev ürünlerini kasıtsız yutma yoluyla gerçekleşir ve en büyük insidans 2 yaş civarında görülür^1,2 genellikle küçük miktarları içerir. Maalesef, çocuk istismarlarında nadir ancak ciddi alkali yutmalar görülebilir.^3,4 Yetişkinler ise mesleki maruziyet, kaza veya intihar girişimi sonucu ev veya endüstriyel ürünlere maruz kalabilir.⁵ İntihar girişimlerinde daha büyük hacimlerde yutma gerçekleşir ve daha şiddetli seyreder. Çocuklarda, tüm kostik yutulmalarının %18 ila %46’sı özofagus yanıklarıyla ilişkiliyken, bu yüzde yetişkinlerde daha yüksektir.^6,7

Korozif madde maruziyetleri dermal, oküler, inhalasyon ve oral yollarla meydana gelebilir. Yutma, uzun vadeli morbidite ve mortalitenin ana nedenidir. Korozif maddenin yutulmasından kaynaklanan yaralanmalar, hafif gastrointestinal tahriş ve ülserasyondan yaşamı tehdit eden nekroz, perforasyon ve/veya sistemik toksisiteye kadar değişebilir.⁸

Korozif madde yutulmasından kaynaklanan mukozal yaralanmanın derecesi, maddenin konsantrasyonuna ve pH’ına ek olarak viskoziteye, temas yerine ve temas süresine bağlıdır.⁹

Korozif madde kaynaklı yaralanmaların en yaygın sınıflandırması, asitler veya alkalilerin pH’a göre tanımlandığı ikili sınıflandırmadır. Genel olarak, pH’ı 2’den düşük olan asitler ve pH’ı 12’den yüksek olan alkaliler en kapsamlı yaralanmaya neden olur. Yaygın kostik maddeler ve kullanım alanları tabloda özetlenmiştir.¹⁰

Kostik maddeler ve kullanım alanları

En yaygın kostik madde olan ev tipi çamaşır suyu geleneksel olarak alkali bir klor çözeltisi olan sodyum hipoklorit içerir. Ev tipi çamaşır suyu yani seyreltik sodyum hipoklorit eğer 150 ml’den az yutulmuş ise önemli aşındırıcı hasara neden olmaz. Hastalar asemptomatikse güvenli bir şekilde gözlemlenebilir ve tedavi gerektirmez. Oral sıvılar genellikle küçük yanıklarda bile tolere edilir.¹⁰ Alkaliler genellikle renksiz, kokusuz sıvılardır ve bu da yüksek hacimli kazara yutulma riskini artırır.

Alkaliler, sıvılaşma nekrozuna neden olan kostik yutulmaların çoğunu oluşturur. Lipitlerin sabunlaştırılması, submukoza ve muskularise infiltrasyona neden olarak damarların trombozuna ve doku fibrozuna, hatta perforasyona neden olur. Alkaliler genellikle ağız, yutak, yemek borusu ve mide dahil olmak üzere proksimal bağırsak yolunu ve aspire edilirse trakea da zarar görür. pH 12 olan alkali ajanlar, yüksek konsantrasyonda olmadıkları sürece nadiren önemli yaralanmaya neden olurken, pH >12 olan bir ajan, konsantrasyondan bağımsız olarak önemli yaralanmalara neden olur.^1,2

pH <2 olan kuvvetli asitler, iskemi sonucu pıhtılaşma nekrozuna neden olur, infiltrasyon ve perforasyon olasılıkları daha düşüktür.⁵ Asidik sıvılar acı bir tada sahip olma eğilimindedir, bu da kazara veya kasıtlı yutmalarda yutma hacimlerini azaltır. Asitler daha düşük viskoziteye sahiptir ve hızlı özofageal temizlenme sağlanabilir. Genellikle antrumda kanamaya neden olan artmış gastrik yaralanmayla ilişkilidirler. Hidroklorik asit eğer konsantre ise 60 ml’den fazla alımlar mide ve duodenumda nekroz ve perforasyona neden olur, hızla multi sistem organ yetmezliğine ilerler ve genellikle de ölümcüldür.

Sistemik toksisite oluşturan ajanlardan bazıları şunlardır; glifosat, civa klorür, paraquat, potasyum permanganat ve çinko.

Çocuklar için düğme piller yemek borusuna takılırsa ciddi aşındırıcı hasara neden olur. Ev tipi gider ve fırın temizleyicileri veya otomatik bulaşık yıkama tozları ciddi aşındırıcı hasara neden olabilir. Çocuklarda çamaşır deterjanı kapsüllerinin içeriğinin yutulması sonucu kostik kaynaklı yaralanmalarda artış bildirilmiştir.⁸ Bu paketler endoskopla çıkarılamaz.⁹

Klinik Prezentasyon

Korozif madde maruziyetlerinde en çok etkilenen organ sistemleri; gözler, cilt, hava yolu ve gastrointestinal sistemdir. Ağrı genellikle ani olur ve bunu fonksiyon kaybı izler. Yaygın belirtiler arasında dil ve ağızda ödem, salivasyon ve kusma bulunur. Yaralanma bir damarda erozyon içeriyorsa kanama şiddetli olabilir. Hava yolundaki ödem; stridora, solunum sıkıntısına ve seste değişikliklere neden olur. Özofagus perforasyonu mediastinite yol açabilir, mide veya bağırsağın perforasyonu ise peritonite yol açabilir. Perforasyona genellikle başlangıçta fizik muayenede klasik peritoneal bulgular eşlik etmez.

Akut bir epizod sonrası sağ kalanlarda hem gecikmiş hem de uzak komplikasyonlar meydana gelir. Oküler ve dermal yaralanmaların kozmetik ve işlevsel etkileri vardır. Özofagus darlıkları haftalar ila aylar sonra ortaya çıkar; kronik ağrıya ve malnütrisyona yol açar. Bazı darlıklar özofageal karsinomlara ilerleyebilir.^11-15

Klinik olarak stabil olmayan hastalarda, değerlendirme hastanın bilinç düzeyi ve hava yolunun değerlendirilmesiyle başlar. Hava yolu temizlendikten veya stabilize edildikten sonra, daha ileri değerlendirmeler yapılabilir. Toksikolojik riskin klinik değerlendirmesi amacıyla; maddenin ne amaçla alındığı, tam madde veya madde kategorisi, konsantrasyonu, dozu, ne zaman alındığı ve eş zamanlı alınan maddeler sorgulanmalıdır. Kusma, öksürme, boğulma veya karın ağrısı gibi herhangi bir semptomun varlığı not edilmelidir. Acil servise gelmeden önce yapılan kusma, seyreltme veya irrigasyon gibi dekontaminasyon prosedürleri de not edilmelidir.

Çocuklarda yutma vakalarında, istismar olup olmadığını değerlendirmek açısından, yaşlarının belirli bir ürüne erişim yetenekleriyle uyuşup uyuşmadığını belirlemek için gelişimsel dönüm noktaları değerlendirilmelidir. Örneğin, kıskaç kavrama yeteneği tipik olarak 9 aylıkken ortaya çıkarken, bir şişenin kapağını açabilme yeteneği yaklaşık 2 yaşına kadar gelişmez.

Hastane öncesi personele veya ebeveynlere ürün kaplarını evden hastaneye getirmeleri veya yutma iş yerinde meydana gelmişse malzeme güvenlik veri sayfalarını almaları talimatı verilir. Ancak, üst solunum yolu tıkanıklığı ve gastrointestinal perforasyon riski nedeniyle, tam maddeyi tanımlamak için zaman alıcı çabalar yardımcı personele devredilmeli veya hasta tamamen değerlendirilip stabilize edilene kadar ertelenmelidir.

Kritik vakalarda standart laboratuvar testleri önerilir ancak tedaviyi genellikle etkilemezler. Olası bir istisna, metabolik asidozun varlığıdır. Alkali madde alımlarında, asidemi veya hiperlaktatemi klinik olarak önemli doku hasarının göstergesi olabilir. Bu, asidik madde alımlarında da geçerli olsa da, asidemi ayrıca asidin ve ilişkili anyonun doğrudan emiliminden de kaynaklanır. Bu, hidroklorik asitle anyon açığı olmayan asidemi ve diğer asitlerle yüksek anyon açıklı asidemi üretir.

Hastanın dik pozisyonda olduğu bir göğüs radyografisi, perforasyondan kaynaklanan karında serbest havayı gösterebilir, ancak düşük duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.

Yalnızca kusma veya salivasyonu olan ve sıvı alımını reddeden çocuklar için, gece boyunca gözlem rutindir ve endoskopi yalnızca semptomlar devam ederse ve çocuk oral sıvı alamıyorsa yapılır. Zehirlenme kontrol merkezlerinde yapılan klinik çalışmalar, alkali yutma durumunda asemptomatik veya minimal semptomatik çocuklar için dikkatli gözlem dönemini destekler ve bu sayede kaynakların akıllıca kullanılmasına ve endoskopi ile ilgili prosedürel risklerin azaltılmasına olanak tanır. Ne yazık ki, bu yaklaşım yetişkinlerde ne asit yutma durumlarında ne de kasıtlı yakıcı yutma durumunda geçerlidir.

Endoskopi, yutma işleminden sonraki ilk 24 ila 48 saat içinde yapılmalıdır, çünkü yara yumuşaması perforasyon riskini artırır. Çok erken yapılan bir endoskopi yanıkların boyutunu gösteremeyebilir. Yaralanmalar, standart terminoloji kullanılarak derecelendirilmelidir. Kostik kaynaklı gastrointestinal yaralanmaların genel sınıflandırması ve prognozu aşağıdaki tabloda verilmiştir.^27,28

Endoskopiye uygun olmayan kritik hastalar için kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) kabul edilebilir bir tanı alternatifidir.¹⁴ Birçok kurumda hızla ulaşılabilir olmasının yanı sıra invaziv olmayan kontrastlı BT, gastrointestinal sistemin serozal yüzeyini değerlendirme ve perforasyonun ince ayrıntılarını ve erken kanıtlarını belirlemede ek faydalar sağlar.¹⁶ BT derecelendirmesi aşağıdaki tabloda verilmiştir. Derece II ve III yaralanmalar, artmış darlık ve özofagus kanseri riski ile ilişkilidir.²⁹

Acil Durum Yönetimi

Potansiyel yutma riski olan hastalar, henüz yapılmadıysa değerlendirme için en yakın Acil Servise (AS) yönlendirilmelidir.¹⁰

Kostik yutulmasından sonra hayatı tehdit edici en önemli risk yutma veya kusma sırasında doğrudan temastan veya yaralı bir yemek borusundan lokal olarak uzanan ödemden kaynaklanabilen hava yolu kaybıdır. Birçok yaralanmanın hızlı ilerlemesi nedeniyle, yaklaşan hava yolu tıkanıklığını gösteren oral salgıları kontrol edememe veya seste bir değişikliğe özellikle dikkat edilmelidir.¹⁷

Semptomları olan, orofaringeal yanıkları olan veya ciddi kostik alım öyküsü olan herhangi bir hasta için üst endoskopi önerilir. Disfaji, yutulduktan 2 hafta sonra başlayıp 6 haftaya kadar gelişebilir, bu noktada yemek borusu darlığını değerlendirmek için üst endoskopiyi takiben radyografik özofagram yapılabilir.¹⁰

BT veya endoskopi ile daha ileri değerlendirmenin güvenliği hava yolu güvenliğine bağlı olduğundan, seste bir değişiklik, salgıları tolere edememe, stridor veya olası hava yolu tıkanıklığının diğer belirteçlerinin ilk belirtisinde kesin bir hava yolu yerleştirilmelidir.¹⁷

Kostik yutmalardan sonra aerodigestif yoldaki yaralanmalara odaklanmak cazip gelse de, sıçramalar, dökülmeler veya kusmadan kaynaklanabilecek cilt ve gözlerdeki olası yaralanmalar da dikkate alınmalıdır. Giysiler çıkarılmalı ve cilt bol miktarda suyla yıkanmalıdır. Göz temasından şüphelenildiğinde gözlerin derhal yıkanması ve ardından bir göz doktoruyla görüşülerek ileri tedavi uygulanması önerilir.¹⁸

Yanaklar, dudaklar veya orofarenkste yanıkların olması, gastroözofageal endoskopide anormal bulguların olacağını garanti etmez. Ancak, deneyimlere göre, kasıtlı yutmalarda yetişkinlerde orofaringeal bulgular mevcut olduğunda, gastroözofageal yaralanma olasılığı yüksektir.¹⁶

Gastrointestinal dekontaminasyonun standart toksikolojik prensipleri, mideyi boşaltmaya yönelik klinik girişimler potansiyel olarak yaralanmayı artırabileceğinden, kostik yutma olan hastalar için geçerli değildir. Ek olarak, aktif kömür kostikleri adsorbe etmez ve aktif kömürün yapışan parçacıkları endoskopik görüntülemeyi engelleyecektir. Kör nazogastrik tüp yerleştirme bazen asit yutmalarında önerilmiş olsa da ve hala uluslararası uzmanların üçte biri tarafından uygulansa da, bu prosedürün etkinliğini veya güvenliğini destekleyen hiçbir kanıt yoktur.^19,20

Benzer şekilde, seyreltme ve nötralizasyon teorik olarak faydalı olsa da, nötralizasyon ısısından termal yaralanma mümkündür. Tek bir istisna, hasta yutabiliyorsa, net konuşabiliyorsa ve zorlanmadan nefes alabiliyorsa, orofarenks veya özofagustaki yapışık maddeleri yıkamak için yutulduktan hemen sonra (genellikle evde) su kullanılmasıdır. Erken yıkama, dokulara yapışarak yaralanmayı uzatabilen toz kostiklerin yutulması için muhtemelen en yararlı olanıdır.

Termal kutanöz yanıklarda olduğu gibi, sıvı ve elektrolit dengesinin değerlendirilmesi ve bakımı esastır. Birçok hasta oral sıvıları alamadığından ve sıvı kayıpları doku hasarına yanıt olarak ekstraselüler sıvı kaymalarıyla ilişkili olduğundan, hemodinaminin sıkı bir şekilde izlenmesi önerilir.

Önerilen ek tedaviler:

• Parenteral analjezikler genellikle orofaringeal yaralanmaların şiddetli ağrısı için gereklidir.

• Proton pompa inhibitörleri kullanımı yaygındır ancak yapılan araştırmalarda kullanımını destekleyecek kanıt yoktur.²¹

• Cerrahi debridman yapma kararı, tam kalınlıkta doku hasarı, perforasyon veya hemodinamik instabilite kanıtına dayanır.²²

• Derece 2B alkali özofageal yaralanmaları olan hastalarda, 3 günlük metilprednizolon tedavisi önerilmektedir.²³

• Kortikosteroid uygulamasının herhangi bir faydası gösterilmemiştir ve tartışmalı bir uygulama olarak kalmıştır.^24,25

• Ek olarak, kostik yutulmasından sonra antibiyotik kullanımıyla ilgili prospektif çalışmalar yoktur, ancak hastada derin ülserasyon, nekroz, enfeksiyon belirtileri ve semptomları varsa veya steroidler uygulanırsa kullanılmıştır.²⁶
• Kostik yutulmasından sonra ipeka şurubu ile kusmanın indüklenmesi şiddetle kontrendikedir çünkü bu, yemek borusunu kostik maddeye daha fazla maruz bırakabilir. Aynısı, kostik maddeyi seyreltmek veya nötralize etmek için kullanılan sıvılar için de geçerlidir; bu da kusmaya yol açabilir.

• Çevresel yanıklar varsa, striktür riskinin arttığı durumlarda stent görevi görmesi için endoskopi sırasında nazogastrik tüpler yerleştirilebilir. Ancak nazogastrik tüpler kör bir şekilde yerleştirilmemelidir çünkü nekrotik bir yemek borusunun manipülasyonu perforasyona yol açabilir.

• Sadece iki farmakoterapi yeterli klinik veriyle desteklenmektedir: Sukralfat ve mitomisin C.

Taburculuk

Endoskopi kriterlerini karşılamayan keşif amaçlı yutmalara sahip çocuklar ve negatif endoskopilere sahip çocuklar, genellikle 6 saat süren kısa bir gözlem süresinden sonra taburcu edilebilir. Oral beslenmeyi tolere edip edemediklerini değerlendirmek için diğer tüm hastalar için en az 24 saatlik yatış önerilir.

Suicid amaçlı kostik madde alan tüm hastalar psikiyatrik değerlendirme gerektirir.

Endoskopi ile doğrulanan 1 veya 2A dereceli lezyonlara sahip hastalara berrak sıvı diyet başlatılabilir. Genellikle 2B dereceli yaralanmalara sahip hastalarda oral beslenme kesilmelidir.

3. dereceli yaralanmalara sahip hastalar, enfeksiyon, perforasyon ve sıvı-elektrolit anormallikleri olasılığı nedeniyle yakın gözlem gerektirir. Beslenme, tolere edildiği şekilde oral olarak ilerlemeli ve ciddi yaralanmalar oral beslenmeyi engellediğinde parenteral beslenme veya distal beslenme tüpleri kullanılmalıdır.¹⁶

Birkaç örnek vakayla sık yapılan yanlışları ve doğru yaklaşımları gözden geçirelim;³⁰

1. “Hastamın korozif madde alımı sonrası herhangi bir oral lezyonu yoktu, bu nedenle endoskopi endikasyonu olduğunu düşünmedim.”
   Fizik muayenede oral bulguların varlığı veya yokluğu, distal gastrointestinal sistem hasarının varlığını veya yokluğunu tahmin etmek için güvenilir bir belirteç değildir.
2. “Hastam suicid amaçlı korozif madde aldıktan sonra asemptomatikti, bu yüzden onu endoskopik değerlendirme yapmadan psikiyatriye yatırdım.”
   Kasıtlı yutmalar, yutulan hacim ve konsantrasyonun sıklıkla daha yüksek olması nedeniyle genellikle kasıtsız yutmalara kıyasla daha ciddi yaralanmalara neden olur. Hastalarda ayrıca ağrının ifade edilmesini veya farkına varılmasını engelleyen birlikte başka madde alımları veya psikiyatrik sorunlar da olabilir. Bu nedenle kasıtlı yutmalarda daha dikkatli olunmalıdır.
3. “Hastam hidroflorik asit (HF) maruziyetinden sonra elinde şiddetli ağrı şikayetiyle geldi, ancak herhangi bir cilt değişikliği görmedim, bu yüzden ciddi bir yaralanma olduğunu düşünmedim.”
   HF dermal maruziyetleri, harici fizik muayene bulguları olmadan bile önemli ağrı ve yaralanmalara neden olabilir. Başlangıcı birkaç saat gecikebilir.
4. “HF alımı olan hastamın ilk elektrolitleri ve EKG’si normaldi, bu nedenle daha fazla test veya izlemenin gerekli olduğunu düşünmedim.”
   HF yutulması veya geniş vücut yüzeyi alanlı deri yanıklarında, klinik durum hızla kötüleşebileceğinden ve bu hastalar disritmi riski olduğundan elektrolitlerin sık sık değerlendirilmesi önemlidir.
5. “Hasta acil servise korozif madde yuttuktan sonra takipne ve stridor ile geldi ve hızla solunum yetmezliğine ilerledi. Entübasyon girişimi sırasında belirgin hava yolu ödemi vardı. Gelişinde oksijen satürasyonu stabildi, bu yüzden entübasyondan önce onu tam olarak değerlendirmek için zamanım olduğunu düşündüm.”
   Kostiğe maruz kalan hastalarda erken hava yolu müdahalesi çok önemlidir ve solunum semptomları olan hastalarda profilaktik hava yolu yönetimi ve/veya entübasyonun düşünülmesi gerekebilir. Ek olarak, kostik kaynaklı hava yolu ödemi için steroid tedavisi düşünülmelidir.
6. “Bir çocuk çamaşır deterjanı kapsülü yuttuktan hemen sonra acil servise geldi. Asemptomatikti, bu yüzden onu eve gönderdim. Taburcu olduktan iki saat sonra solunum sıkıntısı gelişti.”
   Kapsül çamaşır deterjanları maruziyeti, geleneksel (kapsül şeklinde olmayan) deterjan maruziyeti ile karşılaştırıldığında, mental durum değişiklikleri ve solunum yetmezliği dahil olmak üzere önemli ölçüde daha yüksek olumsuz etkileri vardır.
7. “Hasta kostik alımından 2 gün sonra yutma güçlüğü ile başvurdu. Gastroenterologun yaralanmanın boyutunu değerlendirmek için endoskopi yapmasının uygun olacağını düşündüm.”
   Artmış perforasyon riski nedeniyle kostik yaralanmasından sonraki 2 ila 3. günlerde endoskopiden kaçınılmalıdır.
8. “Kostik yutan hastam eve taburcu edildi ve daha sonra intihar girişiminde tekrar kostik maddeye maruz kaldığı için yeniden yatırıldı.”
   Yetişkinlerde kostik yutmanın en sık görülen 2 nedeni mesleki maruziyet ve kendine zarar verme amacıyla kasıtlı yutmadır. Bu nedenle, yetişkin maruziyetlerinde, kostiğin bir intihar girişimi sırasında yutulup yutulmadığını sormak önemlidir. Kasıtlı olarak korozif madde alımı olan tüm hastalar, endoskopi de dahil olmak üzere ileri değerlendirme için hastaneye yatırılmalıdır.
9. “18 aylık bir çocuk, sülfürik asit içeren kanalizasyon temizleyicisini yuttuktan 1 saat sonra acil servise geldi. Asidi nötralize etmek için ona süt verdim.”
   Kostik alımının seyreltilmesine yönelik her türlü girişim, alımdan sonraki dakikalar içinde asemptomatik hastalarla sınırlandırılmalıdır. Nötralizasyon girişimleri ekzotermik reaksiyona neden olarak yaralanmayı kötüleştirebilir.
10. “Acil servisteki hasta bakım teknisyeni, HF’ye maruz kalan bir hastanın giysilerini çıkarmasına yardımcı olmuş ve eldiven kullanmadan eşyaları yerden almıştır. Daha sonra teknisyenin her iki elinde de HF deri maruziyeti ile uyumlu şiddetli ağrı gelişti.”
    Kostik maruziyeti olan hastalarla ilgilenirken evrensel önlemler ve personel güvenliği birincil öneme sahiptir. Personelin bu tehlikeli maddelerle doğrudan temas etmemesini sağlamak için personel eğitimi ve prosedürel adımlar atılmalıdır.

Korozif madde alımlarının önlenmesi

İki yönlüdür; risk altındaki hastaları (küçük çocuklar, iş yerinde maruz kalanlar ve suicid düşüncesi olanlar) belirlemek ve kimyasalların uygun şekilde saklanmasını sağlamak.

Kaynaklar

1.     Harley EH, Collins MD. Liquid household bleach ingestion in children: a retrospectivereview. Laryngoscope. 1997;107(1):122-125. (Retrospective; 19 patients)

2.     Wheeler DS, Bonny AE, Ruddy RM, et al. Late-onset respiratory distress after inhalation of laundry detergent. Pediatr Pulmonol. 2003;35(4):323-325. (Case report)

3.     García Merino F, Martínez Caro A, García Vallés C. Caustic burns of the esophagus in childhood: our 14 years’ ex- perience. An Esp Pediatr 1988;29:293-7. (In Spanish.)

4.     Wasserman RL, Ginsburg CM. Caus- tic substance injuries. J Pediatr 1985;107: 169-74.

5.     Vijayanath V, Nagaraja Rao K, Raju GM, et al. Forensic issues in suicide due to acid ingestion in a case of major depressive disorder. Am J Forensic Med Pathol. 2012;33(2):156-158. (Case report)

6.     Bouabdellah S, Hannache K, Roula D, et al. Toxicological, clinical and endoscopic correlation of digestive corrosive injuries in adults. . Acta Endoscopica. 2011;41(4):200-205. (Prospective; 314 patients)

7.     Lupa M, Magne J, Guarisco JL, et al. Update on the diagnosis and treatment of caustic ingestion. Ochsner Journal. 2009;9(2):54-59. (Case report and review)

8.     Hanson M, Hafner JW. In the soup: caustic ingestion from the improper consumption of a selfheating soup. West J Emerg Med. 2012;13(5):426-428. (Case report)

9.     Jacob K, Marsha K. Caustic Ingestions and Foreign Bodies Ingestions in Pediatric Patients 2017 Jun;64(3):507-524.

10.  Mowry JB, Spyker DA, Cantilena LR Jr, et al. 2013 Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 31st annual report. Clin Toxicol (Phila). 2014;52(10):1032-1283. (Poison control center report)

11.  Honar N, Haghighat M, Mahmoodi S, Javaherizadeh H, Kalvandi G, Salimi M. Caustic ingestion in children in south of Iran: retrospective study from Shiraz — Iran. Rev Gastroenterol Peru 2017;37:22-5.

12.  Adam JS, Birck HG. Pediatric caustic ingestion. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:656-8.

13.  Cowan T, Foster R, Isbister GK. Acute esophageal injury and strictures follow- ing corrosive ingestions in a 27year cohort. Am J Emerg Med 2017;35:488-92.

14.  García Merino F, Martínez Caro A, García Vallés C. Caustic burns of the esophagus in childhood: our 14 years’ experience. An Esp Pediatr 1988;29:293-7. (In Spanish.)

15.  Wasserman RL, Ginsburg CM. Caus- tic substance injuries. J Pediatr 1985;107: 169-74.

16.  Robert H, Michele B, Sophie G. Ingestion of Caustic Substances. The New England Journal of Medicine N Engl J Med 2020;382:1739-1748

17.  Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guide- lines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115:827-48.

18.  Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sang- wan VS, Vajpayee RB. Treatment of acute ocular chemical burns. Surv Ophthalmol 2018;63:214-35.

19.  Penner GE. Acid ingestion: toxicology and treatment. Ann Emerg Med 1980;9: 374-9.

20.  Kluger Y, Ishay OB, Sartelli M, et al. Caustic ingestion management: World Society of Emergency Surgery preliminary survey of expert opinion. World J Emerg Surg 2015;10:48.

21.  Niedzielski A, Schwartz SG, Partycka- Pietrzyk K, Mielnik-Niedzielska G. Caus- tic agents ingestion in children: a 51-year retrospective cohort study. Ear Nose Throat J 2020;99:52-7.

22.  Bonavina L,Chirica M,Skrobic O, et al. Foregut caustic injuries: results of the World Society of Emergency Surgery con- sensus conference. World J Emerg Surg 2015;10:44.

23.  Thomson M, Tringali A, Dumonceau JM, et al. Paediatric gastrointestinal en- doscopy: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutri- tion and European Society of Gastrointes- tinal Endoscopy guidelines. J Pediatr Gas- troenterol Nutr 2017;64:133-53.

24.  Pelclova D, Navratil T. Do corticosteroids prevent oesophageal stricture after cor- rosive ingestion? Toxicol Rev 2005;24(2):125–9.

25.  FultonJA,HoffmanRS.Steroidsinseconddegreecausticburnsoftheesophagus: a systematic pooled analysis of fifty years of human data: 1956-2006. Clin Toxicol (Phila) 2007;45(4):402–8.

26.  Millar AJ, Cox SG. Caustic injury of the oesophagus. Pediatr Surg Int 2015;31(2): 111–21.

27.  Data from Kay M, Wyllie R. Caustic ingestions in children. Curr Opin Pediatr 2009;21(5):651–4.

28.  Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991;37: 165-9.

29. Lurie Y, Slotky M, Fischer D et al. The role of chest and abdominal computed tomography in assessing the severity of acute corrosive ingestion. Clinical Toxicology 2013; 51:834-837

30. Wightman, R. S., Read, K. B., & Hoffman, R. S. (2016). Evidence-Based Management Of Caustic Exposures In The Emergency Department. Emergency medicine practice, 18(5), 1–20.