Patellar Kondromalazi

Giriş

Kondromalazi kemiğin eklem yüzeylerinde yer alan hiyalin kıkırdağın yumuşaması ve erozyonu nedeniyle gerçekleşmektedir. 1906’da ilk kez patellar kıkırdaktaki patolojik değişiklikler Budinger ve ark. tarafından bildirilmiş olup daha sonra Kelly ve ark. bu patolojik değişiklikleri patellar kondromalazi olarak tanımlamıştır.  Sıklıkla diz ekleminde ekstansör mekanizmaların sonucunda gelişmekte olup literatürde patellar kondromalazi, patellofemoral sendrom veya koşucu dizi olarak isimlendirilmektedir^​1​.

Patellanın alt yüzeyi troklear oluk ile eklemlenen hiyalin kıkırdak ile kaplıdır. Travma sonrası yaralanmalar, mikrotravmalar ve iyatrojenik ilaç enjeksiyonları kondromalazi gelişimine yol açabilmektedir. Kondromalazi herhangi bir eklemde görülebilir ve özellikle diz ve patella gibi travma ve deformiteleri olan eklemlerde oldukça yaygındır. Spor travmalarına yaklaşım yazı dizimizin yeni konusu olan patellar kondromalazi ya da diğer ismiyle koşucu dizi hakkında daha ayrıntılı bilgi edinmek için gelin okumaya devam edelim.

Etyoloji

Patellar kondromalazi gelişiminde etyolojide başlıca suçlanan nedenler mevcuttur. Diz ekleminin aşırı kullanıldığı sporlarla uğraşmak, anatomik bozukluklar ve doğrudan patellaya darbeler başlıca risk faktörleri olarak öne çıkmaktadır.  Ancak genellikle bu nedenler tek başına görülmemekte olup kombinasyon şeklinde öne çıkmaktadır^​2​. 

Alt Ekstremite ve Patellanın Anatomik Yapısal Bozukluğu

Q açısı, patella üzerindeki patellar tendonunun kas gücüne göre kuadriseps kas gücünün değerlendirildiği bir ölçümdür. Normal bir Q açısı erkeklerde 14° ve kadınlarda 17° olarak bilinmektedir. Bu varyans, anatomik olarak normalde kadınlarda erkeklerden daha geniş bir pelvis olduğu için görülmektedir. Q açısı, spina iliaka anteriordan patellanın merkezine (kuadriseps çekme) bir çizgi ve patellanın orta kısmından tibial tüberküle (patella tendon çekme) ikinci bir çizgi çizilerek ölçülür.

Anormal derecede yüksek bir Q açısı (>20-25°), femurun troklear oluğundaki patellanın yana çekilmesi ve eklem kıkırdağı aşınma ve yıpranması patellar kondromalazi vakalarının temel mekanizmasını oluşturmaktadır^​2,3​.

Patellada yer alan anatomik yapısal bozukluk eklem üzerindeki artan stres ağrı oluşumuna ve eklemde hasara neden olmaktadır. Ek olarak, dikey düzlemdeki patellanın hizalanması anormal olabilmekte ve etyolojide rol oynayabilmektedir. Ayrıca dizin valgus yöneliminin artmasına neden olan ayak ve ayak bileği anatomik bozuklukları (pes planus vb.), patellofemoral eklemin  aşınmasına neden olmaktadır. Örneğin, patellofemoral eklem üzerinde stres yaratan yüksek topuklu ayakkabılar da kondromalaziye neden olabilmektedir^​4​.

Kas Zayıflığı

Patellar kondromalazi gelişiminde kas zayıflığı ve hasarı etyolojide suçlanan diğer bir parametredir. Genel olarak patellar kondromalazi görülen vakalarda kuadriceps kasındaki zayıflık ve hasar patolojinin gelişiminde rol oynamaktadır^​2​.

Patella Patolojileri

Patellar kondromalazi doğrudan patella yaralanmalarının, travmaya sekonder immobilizasyonun, patellar subluksasyonun ve kuadriseps atrofisine yol açan cerrahi prosedürlerin bir sonucu olarak kuadriseps kasının gücünün azalması nedeniyle gelişebilmektedir.  Kondromalazi, patellofemoral eklemin hiyalin kıkırdağının travmaya bağlı olaraka aşınması ve fissürizasyonu ile ilişkilidir. Patello-femoral eklemde patellanın lateral olarak yerleşmesi kondromalazinin sık görülen bir nedenidir. Ayrıca patello-femoral eklem içi bupivakain enjeksiyonları ve yüksek dozlarda veya sık eklem içi kortikosteroid enjeksiyonları eklemde yumuşamaya ve eklem kıkırdağı disfonksiyonuna yol açarak patellar kondromalazi gelişimine neden olabilmektedir^​2​.

Epidemiyoloji

Patellar kondromalazi gençler ve erişkinler arasında ön diz ağrısının sık karşılaşılan nedenlerinden birini oluşturmaktadır. Yapılan bir çalışmada Amerika Birleşik Devletleri’nde ön diz ağrısı gelişen hastaların %25’inde patellar kondromalazi saptanmıştır. Patellar kondromalazi kadınlarda daha sık görülmekte olup kadınlarda artan Q açılarına bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Koşu sporlarına katılan aktif genç yetişkinler, merdiven çıkma ve/veya diz çökerek patellofemoral eklemlerindeki stresi yüksek olan işçiler daha yüksek patellar kondromalazi insidansına sahiptir. Pateller knodromalazi futbolcularda da yaygın bir şekilde görülmektedir^​5​.

Patofizyoloji

Patellar hiyalin kıkırdak mavimsi beyaz ve esnek bir görünüme sahiptir. Patellar kondromalazi patolojisi, eklem kıkırdağının yumuşaması, şişmesi ve ödemi ile başlamaktadır. Patoloji karakteristik olarak medial patellar fasetin ortasından veya distalinden başlamaktadır. İleri evre aşamalarda ise kıkırdak fibrilasyonuna, fissürasyona ve parçalanmaya ilerleyebilmektedir. Patellar kondromalazi etkili tedaviyle geri dönüşümlü olabileceği gibi osteoartrite de  ilerleyebileceği yapılan çalışmalar sonucunda gösterilmiştir^​2​.

Anamnez ve Fizik Muayene

Ön diz ağrısı, patellar kondromalazi hastalarının en yaygın şikayetidir. Hastaların çoğunda yaygın retropatellar veya prepatellar ağrı sinsi başlangıcı ile ortaya çıkabilmektedir. Genellikle aktivite sırasında ve sonrasında ağrıda artma beklenmektedir. Ağrı patellofemoral eklem üzerindeki stresi artıran aktivitelerle daha da artmaktadır. Bunlar merdivenlerden inip çıkmak, çömelmek, diz çökmek, koşmak ve uzun süre oturmak olarak bilinmektedir.  

Ön diz ağrısına ek olarak özgüllüğü olmamasına rağmen, patellar kondromalazi görülen hastalarda efüzyon ve retropatellar krepitus muayene bulguları olarak görülebilmektedir. Bu nedenle tanı koyma aşamasında ön diz ağrısı ile ortaya çıkan diğer ayırıcı tanıların dışlanması oldukça önemlidir^​6​.

Patellar kondromalazi şüphesi olan hastaların tanı aşamasında kapsamlı bir özgeçmiş ve fizik muayene oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Hastanın daha önce diz ekleminden geçirmiş travmaları, komorbiditeleri, ayak ve ayak bileği ağrısı veya işlev bozukluğunun değerlendirilmesi gerekmektedir . Aynı şekilde, fizik muayene kuadriseps kasının görünümünü ve atrofi varlığı, ayak ve ayak bileğinin yönünü ve ayrıca patellofemoral eklemin spesifik bir değerlendirilmesi gerekmektedir^​7​.

Patellofemoral eklemin spesifik değerlendirmesi ağrı, efüzyon, kuadriseps kas gücü, patella hareketliliği ve krepitus değerlendirmesini içermelidir. Artmış femoral anteversiyon, artmış dış tibial torsiyon, lateral patella subluksasyonu, medial patellar hareketlilik kaybı ve pozitif patellar Clark testi içeren patella maltraksiyon belirtilerine özellikle dikkat edilmelidir^​8​.

Clark testinde hasta supin pozisyonda dizlerini uzatarak yatmalıdır. Daha sonra ağrı olan dizi muayene eden hekim tek eliyle patellanın medial ve lateral kanarlarından baş parmak ve işaret parmağıyla patellayı sabitler. Patellaya aşağı ve yukarı baskı uygulayarak hastanın kuadriceps kasını kasması istenir. Bu işlem sırasında ağrı olması veya hastanın bu kasma işlemini yapamaması testin pozitif olduğunu göstermektedir^​8​.

Ayırıcı Tanı

Patellar kondromalazi tanı koyma aşamasında ayırıcı tanıda mutlaka olması gereken ve ekartasyonu yapılan tanılar aşağıdaki gibidir^​2​.

• Patellofemoral osteoartrit
• Patellofemoral ağrı sendromu
• Lateral patellar kompresyon sendromu
• Plika sendromu
• Kuadriseps tendinit/tendinopati
• Patellar tendinit/ tendinopati
• Ameliyat sonrası nöroma
• Patellar yağ yastığı inflamasyonu
• Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu 
• Patella instabilitesi
• Biparsiyel patella
• Patella Baja
• Patella Alta

Görüntüleme

Patellar kondromalazi tanısında anamnez ve fizik muayene sonrası görüntüleme yöntemleri önemli bir yer tutmaktadır. Genel olarak direkt grafi ve daha sonrasında endikasyon dahilinde CT, USG, MRI ve Artrografi ile değerlendirme yapılabilmektedir^​9​.

Direkt Grafi: Direkt grafi patellar kondromalazinin  erken evrelerinde daha düşük duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir. İleri evrelerde ise kondroz, kistik değişiklikler, ileri kıkırdak kaybı veya eklem boşluğu kaybı direkt grafi bulgusu olarak ortaya çıkabilmektedir. Genel olarak, radyografiler troklear displazi, patella alta ve  patella baja vakalarında olduğu gibi altta yatan etyolojiye rehberlik görevi görebilmektedir^​10​.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Troklear anatomiyi tanımlayarak patellofemoral eklem hakkında daha fazla bilgi verebilmektedir. 

Artrografi: Düşük duyarlılığa rağmen, kondromalazi bölgelerinde inhibe edilmiş kontrast gösterebilir. Ayrıca ileri evre patellar kondromalazi vakalarında düzensiz kıkırdak yapıları veya kıkırdaksız alanları başarılı bir şekilde gösterebilmektedir.

Manyetik Rezonans Görütüleme (MRI): Anormal kıkırdağın yüksek sinyal yoğunluğu gösterdiği T2 sekansında eklem kıkırdağı değerlendirmesi tercih edilen yöntemdir^​11​. 

Ultrasonografi (USG): USG, yüzeysel diz anatomisinin yüksek çözünürlüklü görüntülenmesine izin verirken aynı zamanda bazı tendonların ve bağların dinamik olarak değerlendirilmesini sağlamaktadır. Diz ultrasonu, diğer eklemlerin ultrason muayenelerine göre daha sınırlı veri vermektedir. Patellar kondromalazi vakalarında fraktür ve dislokasyonların tespitinde USG önemli olup kıkırdak hasarının belirlenmesinde de yardımcı olabilmektedir.

Artroskopi: Patellar  kondromalaziyi teşhis etmede ve kıkırdak lezyonlarının yerini, boyutunu ve patella pozisyonunu belirlemede en etkili  görüntüleme yöntemdir. Bununla birlikte, invaziv bir işlem olması nedeniyle, tanı için noninvaziv yöntemler daha sık kullanılmaktadır.

Evreleme

Patellar  kondromalazi Outerbridge evrelemesi  ile sınıflandırılmakta olup 0’dan 4‘e kadar evreleme yapılmaktadır^​12​.

• 0. derece: Normal kıkırdak
• I. derece: Sağlam eklem yüzeyi ancak yumuşak, şişmiş ve ödemli hyalin kıkırdak
• II. derece: Eklem yüzeyinin çatlakları ve parçalanması (yarım inç veya daha az çaplı bir alan)
• III. derece: Kısmi kıkırdak defekti. (çapı yarım inçten fazla bir alan)
• IV. derece: Subkondral kemiğe kadar tam kıkırdak defekti

Tedavi

Patellar kondromalazi tedavisi tüm kas ve iskelet yaralanmalarında olduğu gibi konservatif ve cerrahi tedavi olarak ikiye ayrılmaktadır^​5​.

Konservatif Tedavi

Patellar kondromalazi tedavisinde ilk tedavi basamağı konservatif tedavi yöntemleridir. Bu tedavi genel olarak PRICE tedavi protokolünün gerekliliklerini içermektedir. Konuyla ilgili daha ileri okumaya sitemizde daha önce yer alan yazıdan ulaşabilirsiniz. Ayrıca fizik tedavi ve  rehabilitasyon aşamasında  kuadriseps egzersizlerine, vastus medialis güçlendirilmesine ve  kalça dış rotatörlerinin güçlendirilmesine odaklanılmaktadır. Egzersizlerle beraber ön diz ağrısında azalma oldukça hızlı gerçekleşmektedir^​13​.

Patellar kondromalazi vakalarının tedavi yönetimi kompleks olup evrensel olarak kabul edilen belirli bir tedavi algoritması yoktur. Tedavi yönetimi fizik muayene bulgularına dayanmaktadır. Konservatif tedavi kuadriseps güçlendirme için fizik tedavi ve rehabilitasyon, ayağın pronasyonunu azaltan ortezler ve non-steroid antienflamatuar ilaçları içermektedir^​14​. Patellar kondromalazide trombosit bakımından zengin plazma (PRP) kullanılabilmektedir ancak bu tedavi standart tedaviler içinde yer almamaktadır. PRP’nin hasta sonuçlarını tutarlı bir şekilde iyileştirdiği gösterilmemiştir. Aynı şekilde, proloterapi tedavisi de önerilmekle birlikte bakım standardı olarak yer almamakta ve hasta sonuçlarını tutarlı bir şekilde iyileştirdiği gösterilememektedir. Literatürde yer alan son çalışmalarda ise mezenkimal kök hücre tedavisi patellar kondromalazi vakalarında olumlu sonuçlar vermektedir^​15​.

Cerrahi Tedavi

Patellar kondromalazi vakalarında konservatif tedavinin başarısız olması durumunda cerrahi tedavi aşamasına geçilmektedir. Birden fazla etkili cerrahi tedavi seçeneği mevcut olsa da, hastanın yaşı ve patellar kondromalazinin şiddeti göz önüne alınarak tedavi yöntemi dikkatli bir şekilde belirlenmelidir. Her prosedürün kendine has avantajları, endikasyonları ve kısıtlılıklar mevcuttur. Mevcut seçenekler arasında kondrektomi, patellektomi, patellar kıkırdak eksizyonu ve  patellanın yeniden hizalanma yöntemleri gibi yöntemler bulunmaktadır^​16​. 

Spora Dönüş

Patellar kondromalazi vakalarında kullanılan tedavi yöntemlerine göre de değişebilmekle beraber ortalama 6-8 haftada hastalarında ağrısı oldukça hafifletilerek kontrollü bir şekilde spor aktivitelerine yeniden dönüş sağlanabilmektedir^​2​.

Sonuç

Patellar kondromalazi tanısı ve yönetimi kompleks bir bütün olup disiplinler arası koordinasyon gerektirmektedir. Patolojinin tedavisinde tüm hastalarda yapısal ve edinsel faktörler nedeniyle  aynı yanıt alınamayabilmektedir. Tedavide genellikle konservatif tedavi ilk basamağı oluşturmaktadır. Tedaviler sonucunda patellar kondromalazi başarılı bir şekilde iyileşebilmekle beraber  osteoartrit gelişimine de  ilerleyebilmektedir^​17​. Patellar kondromalazinin şiddetine bağlı olarak, iyileşme bir ay gibi kısa bir sürede gerçekleşebilmekle beraber yıllar da  sürebilmektedir. Patellar kondromalazi vakalarında  konservatif tedavilerin başarısız olması durumunda cerrahi tedaviye geçilmektedir. Bununla birlikte, cerrahi tedavi her zaman olumlu sonuçlarla sonuçlanmaz ve önemli sayıda hasta cerrahiden sonra bile ağrıdan şikayet etmeye devam edebilmektedir