Taktik Travmada MARCH

Bir yaralı düşünün.
Aktif kanaması var. Solunumu düzensiz. Üşüyor.
Hastane yok. Monitör yok.
Sadece siz varsınız.

Bu noktada klasik Airway–Breathing–Circulation (ABC) yaklaşımı çoğu zaman yeterli değildir.
Çünkü bu hasta büyük olasılıkla hava yolundan değil, kanamadan ölecektir. İşte bu yüzden modern taktik travma yaklaşımı öncelikleri değiştirdi. Tactical Combat Casualty Care (TCCC; ) ve onun temel algoritması olan Massive Hemorrhage, Airway, Respiration, Circulation, Hypothermia yani MARCH tam olarak bu ihtiyacın ürünüdür.

Giriş

Taktik alanda travma yönetimi; operasyonel tehdit, zaman baskısı ve kaynak kısıtlılığı altında gerçekleştirilir. Bu nedenle geliştirilen TCCC yaklaşımı ve MARCH, modern savaş alanında önlenebilir ölümleri azaltan en önemli paradigma değişimlerinden biri olmuştur.

TCCC’nin temel hedefleri:

• Önlenebilir ölümleri azaltmak
• Yaşam kurtarıcı müdahaleleri erken uygulamak
• Operasyonel sürekliliği sağlamak

Savaş alanı verileri, ölümlerin büyük çoğunluğunun hastaneye ulaşmadan önce gerçekleştiğini ve en sık nedenin kontrolsüz kanama olduğunu göstermektedir.^​1​

Neden Böyle Bir Yaklaşıma İhtiyaç Var?

Günümüzde aktif saldırılar, terör olayları ve kitlesel yaralanmaların artışı, sahada standart ve uygulanabilir protokollere olan ihtiyacı artırmıştır.

Bu durum, mevcut sağlık kaynaklarının yetersiz kaldığı kitlesel yaralanma (MCI) kavramını ön plana çıkarmaktadır.^​2​ Artan olay sıklığı ve şiddeti, sadece sağlık çalışanları için değil; olay yerindeki tüm ilk müdahale ekipleri için ortak bir dil ve yaklaşım gerektirmektedir.^​2​

TCCC Nasıl Ortaya Çıktı?

1990’larda Özel Operasyonlar içinde yapılan çalışmalar, savaş alanında ölümlerin önemli bir kısmının önlenebilir olduğunu ortaya koydu.

Butler ve Hagmann, klasik ATLS yaklaşımının savaş alanında yetersiz kaldığını göstererek yeni bir model önerdi.^​1,3​

Bu model üç kritik ölüm nedenine odaklanıyordu:

• Ekstremite kanamaları
• Tansiyon pnömotoraks
• Havayolu tıkanıklığı

Bu yaklaşım zamanla TCCC’ye dönüştü ve uygulandığı birliklerde önlenebilir ölüm oranlarında belirgin azalma sağladı.^​1,3​

Peki, Sivilde Ne Oldu?

TCCC doğrudan sivil hayata uygulanamadı.

Çünkü:

• Hasta profili farklıydı
• Hukuki sorumluluklar vardı
• Kaynaklar ve ortam değişikti

Bu nedenle Tactical Emergency Casualty Care (TECC; Taktik Acil Yaralı Bakımı) geliştirildi.

TECC, TCCC’nin temel prensiplerini alır ve bunları:

• Sivil hasta popülasyonuna
• Hukuki çerçeveye
• Gerçek saha koşullarına uygun hale getirir.^​2,4,5​

Bugün TECC; aktif saldırı, terör ve kitlesel yaralanmalarda kullanılan temel yaklaşımlardan biridir.^​5,6​

Temel Mantık: MARCH ve Fazlar

TCCC ve TECC’in özeti basittir: Önce öldüreni tedavi et.

Bu yaklaşım, MARCH algoritması ile sistematik hale getirilmiştir:

• Massive Hemorrhage
• Airway
• Respiration
• Circulation
• Hypothermia

Bakım ise üç dinamik fazda ilerler:

• Care Under Fire (CUF; Ateş Altında Bakım)
• Tactical Field Care (TFC; Taktik Saha Bakımı)
• Tactical Evacuation Care (TACEVAC; Taktik Tahliye Bakımı)

Bu fazlar lineer değildir, bu nedenle sahadaki tehdide göre değişir.^​1,4​

Taktik ve Afet Ortamlarında Travma Yönetiminin Temelleri

Savaş ve Afet Ortamları: Ortak Gerçek

Bir deprem, bir patlama ya da aktif saldırı…
Ortak olan şey şu: hasta sayısı, sistem kapasitesini aşar.

Bu noktada artık klasik “her hastaya en iyi bakım” yaklaşımı sürdürülemez.
Sistem zorlanır, hatta çöker.

İşte bu durum: Kitle yaralanması (Mass Casualty Incident, MCI) olarak tanımlanır.^​2​

Bu ortamlarda:

• Hasta sayısı fazladır
• Yaralanmalar ağırdır
• Başvuru hızı yüksektir
• Kaynaklar sınırlıdır

Ve en önemlisi: Bakım standardı değişir.

MCI’de soru şudur: “En iyi bakım ne?” değil, “En çok hayatı nasıl kurtarırım?”

Askeri veriler, özellikle penetran ve patlayıcı travmalarda ölümlerin büyük kısmının önlenebilir olduğunu göstermiştir.

Bu ölümlerin başlıca nedenleri:^​2,4​

• Masif kanama
• Tansiyon pnömotoraks
• Havayolu tıkanıklığı

Bu bulgular, sivil olaylarda (terör, aktif saldırı) görülen yaralanma paternleriyle büyük ölçüde örtüşmektedir. Bu nedenle TCCC prensipleri sivil ortama taşınabilmiştir.

Ancak burada kritik fark şudur:

• Tehdit coğrafi değil, durumsaldır
• Olay yeri her an değişebilir

Bu yüzden yaklaşım: tehdit odaklı + dinamik olmalıdır.^​4​

Taktik Tıp vs Afet Tıbbı

Taktik tıp ve afet tıbbı aslında aynı soruya cevap arar: “Sınırlı kaynakla en fazla hayat nasıl kurtarılır?”

Ortak Noktalar ve Farkları

Her iki yaklaşımda da:^​1,2,4​

• Önlenebilir ölümler hedeflenir
• MARCH yaklaşımı kullanılır (yüksek tehditli, penetran travma veya patlama ağırlıklı afet/kitlesel yaralanmalarda MARCH yaklaşımı yararlıdır)
• Fazlı bakım uygulanır
• Saha önceliklidir

Özellikle şu üç ölüm nedeni ortak odaktır:

• Masif hemoraji
• Tansiyon pnömotoraks
• Havayolu obstrüksiyonu

Kritik Nokta: TCCC bilgisi doğrudan sivil ortama uygulanamaz. Bu yüzden; TECC devreye girer.

TECC:^​4,5​

• TCCC’nin mantığını korur
• Ama sivil gerçekliğe uyarlar

TCCC ve MARCH Algoritmasının Sistematik Uygulaması

Modern taktik travma yaklaşımının temelini MARCH algoritması oluşturur:

• M – Massive Hemorrhage
• A – Airway
• R – Respiration
• C – Circulation
• H – Hypothermia / Head Injury

Bu sıralama tesadüfi değildir.
Çünkü sahada hastalar en sık hava yolundan değil, kanamadan ölür.^​1​

MARCH – Masif Kanama Kontrolü

Masif kanama, taktik ve yüksek tehditli ortamlarda en sık önlenebilir ölüm nedenidir. Savaş alanı verileri, prehospital dönemde gerçekleşen ölümlerin büyük çoğunluğunun kontrolsüz hemorajiye bağlı olduğunu göstermektedir. ^​1,7​

Özellikle analizler, potansiyel olarak önlenebilir ölümlerin %80-90’ının kanamaya bağlı olduğunu ortaya koymuştur.^​8​ Bu nedenle MARCH algoritması kanama ile başlar.

Masif kanama yönetiminde temel prensip: erken, agresif ve kesin kontrol.

Turnike — Birinci Basamak

TCCC’nin en önemli katkılarından biri, turnikenin ilk basamak müdahale olarak kabul edilmesidir.^​9​

• Ekstremite kanamalarında ilk tercih
• Yaranın 5–7 cm proksimaline uygulanır
• İdeal olarak doğrudan cilt üzerine yerleştirilir. ^​9​

Ateş Altında Bakım (Care Under Fire) fazında:

• Kanama odağı görülemiyorsa, turnike “high and tight”; yani mümkün olan en yukarı noktaya ve sıkı şekilde uygulanır.^​9​

Taktik Saha Bakımı (Tactical Field Care) fazında:

• Turnike yeniden değerlendirilir
• Yetersiz ise:
  • Sıkılaştırılır
  • İkinci turnike eklenir.^​9​

Kritik nokta: Turnike zamanı mutlaka kaydedilmelidir.^​9​

Kanıt Ne Diyor?

• Turnike kullanımı, ekstremite hemorajisine bağlı ölümleri belirgin şekilde azaltmıştır.^​9​
• Erken uygulama, özellikle şok gelişmeden önce yapılırsa sağkalımı artırır.^​9​
• Savaş alanında turnike yaygınlaşması sonrası mortalitede anlamlı düşüş gözlenmiştir.^​7​

Turnike Konversiyonu (Turnikenin kaldırılıp daha az invaziv bir yöntemle kanamanın kontrol edilmesi)

Aşağıdaki koşullarda düşünülmelidir:

• Hasta şokta değilse
• Kanama izlenebiliyorsa
• Travmatik ampütasyon yoksa < 2 saat içinde konversiyon önerilir

Ancak; uzun süreli uygulamalarda 6 saatten sonra kontrolsüz kaldırılmamalıdır.^​9​

Hemostatik Ajanlar

Turnike uygulanamayan kanamalarda:

• Combat Gauze (kaolin) → birinci seçenek
• Alternatifler:
  • Celox
  • ChitoGauze

Uygulama:

• Yara paketlenir
• En az 3 dakika direkt bası uygulanır.^​9​

Junctional Kanamalar

Kasık, aksilla ve boyun gibi bölgelerde standart turnike uygulanamaz.

Bu durumda:

• Junctional turnike (varsa)
• Yoksa; agresif yara paketleme + direkt bası uygulanır.^​4​

TXA ve Resüsitasyon

Masif kanama ve şok riski olan hastalarda:

• Erken mekanik kanama kontrolü + hemostatik resüsitasyon
• TXA kullanımı modern TCCC/TECC yaklaşımının parçasıdır.^​4,10​
  Traneksamik asit (TXA), travma hastalarında mümkün olan en erken dönemde, tercihen ilk 3 saat içinde uygulanmalıdır; önerilen saha rejimi 1 g IV/IO bolus takiben 1 g infüzyondur.^​1,11​ Ancak güncel veriler (Ukrayna 2025, >12.000 vaka) 12 saate kadar etkinlik gösterdiğini söylüyor; CoTCCC artık “mümkün olan en kısa sürede” diyor, ancak 3 saat sınırı kaldırıldı.^​12​

Bu basamakta yapılan en sık hatalar;

• Turnikeyi geciktirmek,
• Gevşek uygulamak,
• Zamanı kaydetmemek,
• Junctional kanamayı atlamaktır.

MARCH – Havayolu Yönetimi

Taktik ortamda havayolu yönetiminin temel amacı: en hızlı ve en basit yöntemle havayolunu açık tutmaktır.

Çünkü sahada:

• Zaman sınırlıdır
• Ekipman sınırlıdır
• Ve çoğu zaman ortam güvenli değildir

Bu nedenle yaklaşım, klasik ileri havayolu algoritmalarından farklıdır.

Temel Yaklaşım havayolu yönetimi basitten karmaşığa ilerler:

1. Manuel manevralar
2. Basit airway cihazları
3. İleri havayolu
4. Cerrahi havayolu

İlk Basamak: Basit Manevralar

• Head tilt–chin lift
• Jaw thrust

Bu manevralar çoğu hastada havayolunu açmak için yeterlidir ve ilk tercih olmalıdır.^​4​

Temel Havayolu Araçları

Nazofaringeal Airway (NPA)

• TCCC’de en sık önerilen basit airway aracıdır
• Bilinci açık hastada dahi tolere edilebilir

Orofaringeal Airway (OPA)

• Bilinci kapalı hastada tercih edilir

TECC/TCCC yaklaşımı, bu basit araçların sahada etkin şekilde kullanılmasını ön planda tutar.^​4​

İleri Havayolu (Sınırlı Kullanım)

Taktik sahada: Endotrakeal entübasyon çoğu zaman zor veya mümkün değildir. Bu nedenle; supraglottik havayolu cihazları (LMA, King LT vb.) özellikle TACEVAC aşamasında daha sık kullanılırdı.^​4​ Change 24‑1 (2024) ile supraglottik airway cihazları TCCC’den çıkarıldı.^​13​

Güncel yaklaşım: bilinçsiz hastada kurtarma pozisyonu, NPA/OPA; başarısızsa cerrahi havayolu.

Cerrahi Havayolu

Aşağıdaki durumlarda Krikotiroidotomi (cerrahi havayolu) endikedir:

• Üst havayolu obstrüksiyonu
• Ciddi yüz travması
• Diğer yöntemlerin başarısızlığı

TCCC/TECC yaklaşımında bu işlem hayat kurtarıcı son basamak olarak kabul edilir.^​4​

Özel Durum: Yanık ve İnhalasyon

Özellikle yüz yanıkları ve duman inhalasyonu durumunda hastanın havayolu hızla kapanabilir. Bu nedenle; erken havayolu güvenliği (erken entübasyon / cerrahi airway) düşünülmelidir.^​4​

MARCH – Solunum Yönetimi

Taktik travmada solunum yönetiminin temel amacı, önlenebilir solunum kaynaklı ölümleri erken tanımak ve hızla tedavi etmektir. Bu ölümlerin başlıca nedenleri arasında tansiyon pnömotoraks ve açık göğüs yaralanmaları yer almaktadır.^​4,14​

Solunum yönetimi üç ana başlıkta ele alınır:^​4​

1. İğne torakostomi ile dekompresyon
2. Oklüziv sargı
3. Solunum desteği

Tansiyon Pnömotoraks

Tansiyon pnömotoraks, sahada en kritik ve hızlı müdahale gerektiren durumdur.^{​4,13,15​}

Klasik bulgular:

• Artan solunum sıkıntısı
• Tek taraflı solunum seslerinde azalma
• Hipoksi
• Hemodinamik bozulma

Ancak taktik ortamda bu bulgular her zaman güvenilir değildir. Bu nedenle yaklaşım; “Şüphe varsa tedavi et” şeklindedir.

İğne torakostomi ile dekompresyon

Endikasyon: Klinik olarak tansiyon pnömotoraks düşünülüyorsa

Uygulama:^​13,14​

• 14G kateter (tercihen ≥8 cm)
• Giriş noktası; 4.–5. interkostal aralık, ön/orta aksiller hat – Alternatif: 2. interkostal aralık, midklavikular hat (Güncel literatürde komplikasyon riski (damar, kalp, sternum yakınlığı) nedeniyle artık birincil tercih değil.)-^​15​
• Kateter yerinde bırakılır
• Hasta sık aralıklarla yeniden değerlendirilir.

Kritik nokta taktik ortamda; fizik muayene sınırlıdır, monitörizasyon yoktur. Bu nedenle erken dekompresyon hayat kurtarır.

Açık Göğüs Yaralanması

Açık (emici) göğüs yaralanmalarında defekt hızla kapatılmalıdır. Ventilli oklüziv sargı tercih edilir. Alternatif olarak ventilli sargı yoksa; non‑ventilli sargı kullanılabilir. Gerekirse ‘burping’ (geçici açma) yapılır. Burping, ventilli sargı yoksa veya ventilin çalışmadığı durumlarda geçici çözüm olarak uygulanır. ^​14​

Solunum desteği; oksijen, balon-valf-maske, ileri havayolu ile ventilasyon ile sağlanır. Ancak pozitif basınçlı ventilasyon pnömotoraksı kötüleştirebilir.^​13,14​ Bu nedenle; göğüs dekompresyonu hazır olmalı ve hastaya yakın klinik takip yapılmalıdır.^​15​ Travmatik kardiyak arrestte iki taraflı iğne dekompresyonu düşünülmelidir. ^​14,15​

MARCH – Dolaşım

Taktik travmada dolaşım yönetiminin amacı hemorajik şoku erken tanımak ve uygun resüsitasyon ile ölüm zincirini kırmaktır. Sahada kritik gerçek şudur; şok hastası kan kaybetmiştir — sıvı değil. Şok hastasında temel problem intravasküler hacim kaybıdır ve bu kayıp öncelikle kan ürünleri ile yerine konmalıdır.

Dolaşım yönetimi üç ana başlıkta ele alınır:^​1,7​

1. Kanama kontrolünün devamı
2. Şok tanısı
3. Uygun resüsitasyon

Hemorajik Şok

TCCC verilerine göre; savaş alanında ölümlerin büyük çoğunluğu kanamaya bağlıdır. Şok gelişmeden yapılan müdahaleler sağkalımı artırır.^​1,7,12​

Ne Vermeliyiz?

1. tercih: Tam kan Low-titer 0 whole blood (LTOWB; Düşük titreli 0 grubu tam kan) en ideal resüsitasyon sıvısıdır. Alternatif olarak 1:1:1 oranında Plazma, Eritrosit, Trombosit süspansiyonları verilebilir. Bu yaklaşım hemostatik resüsitasyonun temelidir.^​7​

Kristalloidler

Eskiden yaygın olarak kullanılıyorken, artık tercih edilmemektedir. Çünkü dilüsyonel koagülopati ve artmış mortalite ile ilişkilidir.^​10​

Traneksamik Asit (TXA)

Traneksamik asit (TXA), şok riski olan hastada mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Önceki 3 saat sınırlaması kaldırılmıştır; güncel veriler 12 saate kadar etkinlik göstermektedir.^{​11,12,14​}

Refrakter Şok

Eğer hasta sıvıya rağmen düzelmiyorsa tekrar düşün:

• Kanama devam ediyor mu?
• Tansiyon pnömotoraks var mı?

Bu değerlendirme, taktik travmada kritik bir adımdır.^​4​

Özel Durum: Kafa Travması

Travmatik beyin hasarında hipotansiyon mortaliteyi artırır. Hedef SBP ≥ 100–110 mmHg‘dir

MARCH – Hipotermi / Kafa Travması

Taktik travmada H basamağı (hipotermi ve kafa travması), çoğu zaman en çok ihmal edilen ama sonucu en çok etkileyen basamaklardan biridir:
Hipotermi; asidoz ve koagülopati ile birlikte travmanın ölümcül üçlüsünün bir parçasıdır ve kanama kontrolünü zorlaştırarak mortaliteyi artırır. Bu nedenle hipotermi, kanama kontrolü ile eşzamanlı olarak erken dönemde önlenmelidir.^​4,16​

Hipotermi Yönetimi

Travma hastası, özellikle sahada:

• Kan kaybı
• Islak ortam
• Uzun tahliye süresi nedeniyle hızla ısı kaybeder.

Bu nedenle yaklaşım: erken ve agresif korunma olmalıdır.

Temel Önlemler^​16​

• Hastayı zeminden izole et
• Islak giysileri çıkar
• Isı koruyucu battaniye kullan
• Aktif ısıtma imkan varsa uygula

Sıvı Yönetimi

• Verilen sıvılar mümkünse ısıtılmış olmalıdır. Çünkü soğuk sıvılar hipotermiyi derinleştirir ve koagülopatiyi artırır.^​6​

Kafa Travması

Taktik ortamda kafa travması yönetiminde temel hedef sekonder beyin hasarını önlemektir. Kritik Noktalar; hipotansiyon ve hipoksi → kötü prognoz göstergesidir. Bu nedenle; kan basıncı korunmalı ve oksijenizasyon sağlanmalıdır.

Analjezi / Sedasyon

Nörolojik değerlendirmeyi bozabilir, dikkatli uygulanmalıdır. Ancak, güncel TCCC/TECC yaklaşımında ketamin TBI’da mutlak kontrendike değildir.^{​4,16,17​} Bu nedenle; ilaç seçimi dikkatli yapılmalı ve GKS takibi mümkün olduğunca korunmalıdır.^​4,17​

Ölümcül Üçlü

• Hipotermi
• Asidoz
• Koagülopati birlikte olduğunda mortalite dramatik şekilde artar.

Bu yüzden hipotermi erken ve aktif olarak önlenmelidir. ^​10​

TEMS/TECC Yaklaşımı ve Sivil EMS Uyarlamaları

Taktik travma yönetimi günümüzde yalnızca savaş alanına özgü değildir. Aktif saldırılar, terör olayları ve kitlesel yaralanmaların artışıyla birlikte, bu yaklaşım sivil acil sağlık sistemlerine de entegre edilmiştir.

Bu entegrasyonun sahadaki karşılığı; Tactical Emergency Medical Support (TEMS;Taktik Acil Tıbbi Destek)‘dir

TEMS, TECC prensiplerinin operasyonel uygulamasıdır ve yüksek tehditli sivil olaylarda standart yaklaşım haline gelmiştir.^​4​

Hot / Warm / Cold Zone Kavramı

TECC’in en kritik katkılarından biri, bakımın tehdit düzeyine göre organize edilmesidir. Bu amaçla olay yeri üç dinamik bölgeye ayrılır:

🔴 Hot Zone/Sıcak Bölge (Direct Threat / Care Under Fire)

• Aktif tehdit devam eder
• Birincil öncelik: güvenlik

Tıbbi yaklaşım:

• Minimal müdahale
• Masif kanama kontrolü (turnike)

Bu yaklaşım, combat verilerde erken kanama kontrolünün mortaliteyi azaltmasıyla desteklenmektedir.^​7​

🟡 Warm Zone/Ilık Bölge (Indirect Threat / Tactical Field Care)

• Göreceli güvenlik sağlanmıştır
• Risk devam eder

Bu aşamada:

• MARCH algoritması uygulanır
• Havayolu, solunum ve dolaşım yönetimi yapılır
• Basit triyaj ve tahliye planlanır

Warm zone, özellikle erken yaşam kurtarıcı müdahalelerin yapıldığı kritik alandır.^​1,7​

🟢 Cold Zone (Evacuation Care)

• En güvenli alan
• EMS ve hastane entegrasyonu sağlanır

Bu aşamada:

• İleri havayolu
• Solunum desteği
• Genişletilmiş triyaj
• Hastane yönlendirmesi uygulanır.^​1,4​

Hot/Warm/Cold zone yaklaşımı TECC’in en kritik katkısıdır; bu zonlar statik değil, sahada sürekli yeniden değerlendirilmelidir.^​14,16​

Aktif Şiddet Olaylarında Müdahale

Klasik yaklaşım; “Önce tehdit ortadan kaldırılır” iken; modern yaklaşım: “Eş zamanlı müdahale / tehdit temelli bakım yaklaşımı“dır.

Bu modelde:

• Tehdit baskılanırken
• Aynı anda tıbbi müdahale başlatılır

Bu paradigma değişimi, önlenebilir ölümleri azaltmaya yönelik geliştirilmiştir.^​4,14​

Entegre Müdahale Modelleri^​16​

Entegre Kurtarma Ekibi (Rescue Task Force – RTF)

Yüksek tehditli olaylarda müdahale, sağlık ekiplerinin tek başına değil, güvenlik güçleri ile birlikte çalışmasını gerektirir. Bu modelde:

• 112 Acil Sağlık ekipleri / UMKE
• Emniyet güçleri (polis/jandarma) birlikte görev yapar.

Müdahale genellikle ılık bölgede (göreceli güvenli alan) yapılır. Sağlık ekipleri güvenlik koruması altında hastaya ulaşır. Amaç; MARCH / yaşam kurtarıcı girişimleri uygulamak ve hastayı hızlı şekilde güvenli alana tahliye etmektir.

Güvenli Geçiş Koridoru

Bu modelde güvenlik güçleri; olay yerinde kontrollü bir alan oluşturur ve sağlık ekiplerinin güvenli şekilde ilerlemesini sağlar. Bu koridor sayesinde;

• Yaralıya erken ulaşım sağlanır,
• Müdahale gecikmesi azaltılır,
• Güvenlik güçleri koridor oluşturur,
• Sağlık ekipleri bu hat üzerinden güvenli ilerler.

Güvenlik Güçleri ile Acil Nakil

Bazı durumlarda; ambulansın olay yerine ulaşması gecikebilir ya da güvenlik riski devam edebilir. Bu durumda polis/jandarma araçları ile yaralı hızlı bir şekilde sağlık kuruluşuna taşınabilir.^​1​

Türkiye’de bu uygulama özellikle aktif saldırı / patlama / yüksek riskli olaylarda ve 112 koordinasyonu ile yapılmalıdır.

Modern TECC/TEMS uygulamaları:

• Erken kanama kontrolü
• Hızlı tahliye
• Sahaya erken giriş sayesinde mortaliteyi azaltmaktadır.^​4,10​

TCCC Change 25‑1 ile Antibiyotik Protokolü Değişiklikleri

2025 CoTCCC güncellemesiyle saha antibiyotik protokolünde önemli bir değişiklik yapılmıştır. Önceki yaklaşımda Ertapenem (IM/IV) önerilirken, güncel kılavuzda seftriakson (IM/IV) 2 g/gün birinci basamak ajan olarak önerilmektedir.^​18​

Oral tedavi seçenekleri de güncellenmiştir:^​18​

• Sefadroksil (tercih edilen)
• Sefaleksin (alternatif)

Mikrobiyolojik Gerekçe

Seftriaksonun tercih edilmesinin temel nedenleri:

• Grup A streptokok
• Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus
• Clostridium perfringens ve anaerob bakterilere karşı etkinlik göstermesidir.^​18​

Buna karşılık, savaş yaralarında sık görülen çok ilaca dirençli Acinetobacter baumannii hastane kaynaklıdır.

• Ukrayna 2025 saha verilerinde, A. baumannii izolatlarının %91’i karbapenemlere dirençli bulunmuştur.^​19​
• Ancak seftriakson, sahada erken dönemde izole edilen bakterilere karşı yeterli etkinlik göstermiştir.^​19​ Bu nedenle karbapenem kullanımını azaltan, daha hedefli bir yaklaşım benimsenmiştir.

Spektrum Sınırlılıkları

• Seftriakson → Pseudomonas kapsamaz
• Sefadroksil → anaerop kapsamaz. Bu nedenle yüksek kontaminasyonlu yaralar, gecikmiş başvurular veya hastane kaynaklı enfeksiyon riski olan durumlarda tedavi genişletilmelidir.^​20​

Farmakolojik Özellikler ve Uygulama^​18​

• Doz: 2 g/gün tek doz IV–IO–IM
• IV/IO: ~30 dk’da pik düzey
• IM: 2–3 saatte pik; lateral uyluk tercih edilmeli, ağrıyı azaltmak için lidokain ile dilüsyon yapılabilir.
• Hipotansif hastada: IV/IO tercih edilmelidir.
• Kalsiyum içeren sıvılarla aynı hat kullanılmamalı; hat yıkanmalıdır.

Klinik Kullanım Prensipleri

• Antibiyotikler özellikle penetran travmada ve kontamine yaralarda önerilir.
• Öneriler çoğunlukla saha verisi ve uzman görüşüne dayalıdır (Level C).^​16,18​
• Savaş yaraları polimikrobiyal ve yoğun kontaminasyon içerir; dar spektrum avantajlı olsa da klinik kötüleşmede tedavi genişletilmelidir.^​20​

Sonuç

Bir yaralı düşünmüştük başta.
Kanıyordu. Nefesi bozuluyordu. Üşüyordu.

Ve sen vardın.

TCCC ve MARCH aslında tam da bu an için var.
Bir algoritma gibi görünse de, özünde bir düşünme biçimi.

Önce öldüreni bul ve önce onu durdur. Bu kadar basit. Ama sahada en çok unutulan da bu.

Kanamayı kontrol etmek, havayolunu açık tutmak, solunumu desteklemek, şoku yönetmek ve hastayı sıcak tutmak…Bunların her biri tek başına önemli. Ama asıl farkı yaratan şey; doğru sırada yapılmaları.

Çünkü sahada, mükemmel olan değil, zamanında yapılan doğru müdahale hayat kurtarır.

Bugün artık bu yaklaşım sadece savaş alanına ait değil.
Aktif saldırılar, afetler, kitlesel yaralanmalar…
Hepsi aynı şeyi söylüyor: “Kaynak sınırlıysa, öncelik hayattır.”

TEMS ve TECC bu yüzden önemli. Çünkü sahaya gerçekçi bir bakış getiriyor, önce güvenlik, sonra müdahale, sonra tahliye. Change 25-1 ile gelen antibiyotik değişikliği bile aslında aynı mantığın parçası, sahada uygulanabilir, erişilebilir ve akılcı olmak.

Son Söz

Sahadaysan:

• Kanamayı durdur
• Basit düşün
• Hızlı hareket et
• Güvende kal

Gerisi zaten gelir.

Ve unutma: MARCH bir algoritma değil… bir refleks olmalı.