Acil Serviste ECPR: Kanülü Kim Takıyor?

ECPR uzun süre yalnızca ileri merkezlerin yapabileceği bir girişim sayıldı; kanülü de kararı da hep kalp damar cerrahisi ya da yoğun bakım hekimi verirdi. San Diego’dan gelen yeni bir veri bu alışkanlığı bozuyor: bölge çapında kurulan bir düzende kanülü bizzat acil hekimleri taktı, sonuçlar da hiç fena değil. Bu yazıda o deneyimi, son beş yılın üç randomize çalışmasını ve kılavuzların güncel duruşunu konuşacağız. Bir de bütün bunların Türkiye’de bir karşılığı var mı, ona bakacağız.

Hastane dışı kardiyak arrest, acil tıbbın en sevimsiz istatistiklerinden biri. Refrakter hastalarda — yani sahada dolaşımı bir türlü dönmeyenlerde — taburculuğa sağkalım çoğu seride tek hanede kalıyor. İyi kompresyon ve erken şok bir yere kadar iş görür; kalp dönmüyorsa elimizde pek koz kalmaz.

İşte ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon (ECPR) tam bu noktada gündeme geliyor: devam eden kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) sırasında hastayı veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyona (VA-ECMO) bağlamak. Basitçe söylersek, hastanın kanını vücut dışındaki bir pompayla dolaştırıp bir “yapay akciğer”de oksijenleyerek dolaşımı makineyle dışarıdan kurmak. Amaç, geri döndürülebilir nedeni (çoğu zaman akut koroner tıkanma) çözene kadar kalbi ve beyni kanlandırmaya devam etmek.

Pratikte ECPR hep “merkez işi” olarak görüldü: pahalı, invaziv, nadir, özel ekip ister. Kanülü kimin takacağı sorusu bile çoğu yerde acil hekiminin önünden erkenden kalkar. Kasım 2025’te Annals of Emergency Medicine‘da çıkan San Diego deneyimi¹ bu kabule itiraz ediyor: bölgesel, acil hekimi liderliğinde yürütülen bir sistemde kanülü acilciler taktı ve ECPR uygulanan refrakter hastalarda iyi nörolojik sağkalım %32’ye çıktı. Oysa kılavuzlar ECPR’yi temkinle tanımlar; Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) bunu “konvansiyonel önlemler yetmezken seçilmiş hastada düşünülebilecek bir kurtarma tedavisi” olarak görür.²

Önemli Noktalar

• ECPR, refrakter hastane dışı kardiyak arrestte (OHCA: out-of-hospital cardiac arrest) seçilmiş hastada konvansiyonel KPR’ye eklenen bir kurtarma yöntemidir. Herkese değil, çok dar bir gruba hitap eder.
• San Diego’da 12 aylık bölgesel programda kanülü 31 farklı acil hekimi taktı; ECPR uygulanan 22 hastada iyi nörolojik sağkalım %32 (7/22), taburculuğa sağkalım %36 (8/22) oldu.
• Üç randomize çalışma tek başına “anlamlı fark” çıkaramadı; ama ARREST ile Prague çalışmalarının hasta düzeyinde birleştirilmiş analizinde 180. günde nörolojik sağlam sağkalımda ECPR lehine %12,7 mutlak fark var (p=0,015).
• 2025 Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzu ECPR’yi artık bir “bakım sistemi” meselesi sayıyor: hasta seçimi, kanülasyon ve bölgeselleşme için Sınıf 2a; bölgesel merkeze “arrest sürerken nakil” için Sınıf 2b.
• Belirleyici olan hangi cihazı aldığınız değil; doğru hastayı dakikasında o cihaza ulaştıracak tarama–nakil–kanülasyon zincirini kurabilmeniz.

Küçük bir not: Kılavuzlar önerileri bir “sınıf” ile derecelendirir. Kabaca Sınıf 2a, “uygulanması mantıklı/makul”; Sınıf 2b ise “düşünülebilir, kanıt daha zayıf” demektir.

Neden ECPR? Konvansiyonel KPR’nin Sınırı

Mantık aslında basit. En iyi göğüs kompresyonu bile kalbin normalde ürettiği akımın yalnızca bir kısmını sağlar; bir noktadan sonra bu yetmez ve hasta dönmez. “Refrakter arrest” dediğimiz tablo budur. ECPR ise spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC: return of spontaneous circulation) beklemeden dolaşımı baştan kurar. Böylece hasta, koroner anjiyografi ve perkütan koroner girişim (PKG) masasına canlı ulaşabilir.²

Ama pencere dar. ERC, ECPR için kesin ve evrensel bir endikasyon listesi olmadığını açıkça yazıyor; başarının asıl zamanlamaya bağlı olduğunu söylüyor. Özellikle bir eşiği vurguluyor: KPR’nin başından ECMO akımına kadar geçen süre 60 dakikanın altında kalmalı.² Bu yüzden ECPR’yi “yapabilmek” bir cihaz almak değildir; o süreyi bir saatin altında tutacak bir akışı kurmaktır.

Kime ECPR? Aday Seçiminin İnce Çizgisi

İşin kaderi, hasta masaya gelmeden çok önce, “kim aday?” sorusunda belirleniyor. ERC net bir liste vermese de programların ortak noktası bellidir: tanıklı arrest, başlangıçta şoklanabilir ritim (ya da seçilmiş nabızsız elektriksel aktivite, NEA), kesintisiz kaliteli KPR, geri döndürülebilir bir neden ve o 60 dakikalık süre.² San Diego bu ölçütleri sahada tek bir net çağrı kuralına indirmiş: ikinci şok denemesinden sonra hâlâ dönmeyen, tanıklı ve erken KPR almış şoklanabilir hastaya “ECPR alarmı” veriliyor.¹

Eşiğin bu kadar dar olmasının nedeni basit: arrest süren her dakika, beyin için telafisi zorlaşan bir hasar demek. O yüzden “hangi cihaz” sorusu, “hangi hasta ve ne kadar hızlı” sorusunun yanında ikinci planda kalır.

San Diego Modeli: Kanülü Acilci Takıyor

Çalışma, San Diego County’de 1 Temmuz 2023 ile 30 Haziran 2024 arasındaki ilk 12 ayı anlatıyor.¹ Akış şöyle: paramedikler sahadaki OHCA olgularını tarıyor, ikinci şok denemesinden sonra ölçütleri tutturan hastayı “ECPR alarmı” olarak yetkin merkeze yönlendiriyor. Kanülü ise kalp cerrahı değil, acil hekimi takıyor. Modelin asıl yeniliği burada.

Önce kaç hastanın elendiğine bakalım. Bir yılda paramedikler sahada 89 hastaya “ECPR alarmı” verdi. Bu 89 alarmın 21’i — yani %25’i (%95 güven aralığı, GA: 16–33) — iyi nörolojik sağkalım ile taburcu oldu; bir kısmı ECMO’ya hiç gerek kalmadan, kendi dolaşımı geri dönerek. Bu sayının yalnızca küçük bir kısmı sürecin sonuna kadar gitti: 22 hastaya gerçekten ECMO takıldı. ECPR uygulanan bu 22 hastanın bir yıllık sonuçlarını Tablo 1‘de topladık.

ECPR: ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon; ECMO: ekstrakorporeal membran oksijenasyonu; GA: %95 güven aralığı; ÇAA: çeyrekler arası aralık. Kaynak: Shinar ve ark.¹

Tabloyu sesli dinleyenler için özetleyeyim: Bir yıl boyunca sahadan 89 ECPR alarmı geldi, bunların dörtte biri sağlam eve döndü. Gerçekten ECMO’ya bağlanan 22 hastada arrest ile pompa akımı arasındaki süre ortanca 61 dakikaydı; her üç hastadan biri (7/22) iyi nörolojik sağ kalım ile taburcu oldu, toplam taburculuk sağkalımı %36’ydı. Bence en dikkat çekici sayı sonuncusu değil: kanülü 31 ayrı hekim taktı.

Sistemin işleyişi de paylaşımlı: genelde iki hekim kanüle ediyor, bir hekim de uygunluğa karar veriyor. Üstelik programa sonradan katılan iki “genişleme” hastanesi vakaların 8’ini (8/22) üstlendi ve bu hastaların 3’ünde nörolojik sağlam sonuç aldı.¹ Demek ki başarı tek bir deneyimli merkeze sıkışmış değil; yayıldıkça da sürüyor.

Bu %32, konvansiyonel kolun çoğu seride tek hanede kaldığı bir hasta grubunda küçümsenecek bir rakam değil. Yazarlar, benzer profildeki hastalarda 20 dakikalık KPR sonrası tarihsel sağkalım şansını %8 olarak aktarıyor.¹ Ama asıl önemli olan, bu işin tek bir ustaya bağlı kalmaması. 31 hekime yayılabilen bir beceri, kuruma yayılabilen bir beceridir. Kanülasyonu yalnızca kalp cerrahına bırakan alışılmış yaklaşımın yanında, “acil serviste acilci kanülasyonu” da işliyor demek.

Bir uyarı: Bu, kontrol kolu olmayan gözlemsel bir uygulama analizi. Kanülasyon komplikasyonları da tam ölçülememiş; yazarlar iki başarısızlığı açıkça yazıyor (biri yanlışlıkla toplardamar-toplardamar (venövenöz) yerleşim, biri akımın başlatılamaması). Yani çalışma “ECPR konvansiyonel KPR’den üstündür” demiyor; “doğru kurulursa acil hekimleri bu işi yürütebilir” diyor. Aradaki fark önemli.

Peki Randomize Kanıt Ne Diyor?

ECPR’nin işe yarayıp yaramadığı sorusunun randomize cevabı üç çalışmadan geldi. Bu üç çalışmanın tasarımını ve birincil sonucunu Tablo 2‘de karşılaştırdık; yüzeyde birbirleriyle çelişir gibi duruyorlar.

OHCA: hastane dışı kardiyak arrest; ECPR: ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon; CPC 1-2: Serebral Performans Kategorisi 1-2, yani iyi/sağlam nörolojik sonuç; OR: olasılık oranı (odds ratio); GA: %95 güven aralığı; “↔”: karşılaştırma (ECPR/invaziv ile kontrol). Kaynaklar: 3, 4, 5.

Dinleyenler için üç çalışmayı kısaca toparlayayım: ARREST küçük ama çarpıcıydı; ECMO kolunda taburculuk sağkalımı %43, standart kolda %7’ydi ve aradaki fark o kadar büyüktü ki çalışma erken durduruldu. Prague en büyüğüydü; 180. günde iyi nörolojik sonuç invaziv kolda %31,5’e, standartta %22’ye çıktı ama bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (p=0,09; yani fark şansa bağlı olabilir). INCEPTION ise on merkezde, günlük pratiğe daha yakın koşullarda yapıldı ve gruplar arasında neredeyse hiç fark bulmadı.

“Biri pozitif, ikisi negatif” demek kolay ama eksik olur. ARREST tek merkezli ve görece ideal koşullarda yapıldı. INCEPTION ise refrakterliği “15 dakikalık ileri yaşam desteğine yanıtsızlık” diye tanımlayıp günlük pratiğe daha yakın, çok merkezli koşullarda sınadı; öyle ki ECPR koluna ayrılan 27 hastanın 6’sı atanan tedaviyi alamadı. Üç çalışma aslında çelişmiyor; aynı tedavinin farklı olgunluktaki sistemlerde nasıl davrandığını gösteriyor. Sonuç ilaca değil, lojistiğe bağlı.

Birkaç ayrıntı bunu netleştiriyor. ARREST’te bağımsız izleme kurulu, ECMO üstünlüğü önceden belirlenen sınırı aşınca çalışmayı durdurdu; altı aylık sağkalım da ECMO kolunda daha iyiydi.³ Prague’de birincil sonuç sınırda kalsa da, ikincil sonuç olan 30 günlük nörolojik iyileşme invaziv strateji lehineydi; karşılığında kanama daha sıktı.⁴ INCEPTION’da ise ciddi yan olay sayısı iki grupta benzerdi.⁵

Çalışmaları Birleştirince Tablo Değişiyor

Tek tek “anlamlı değil” diyen çalışmalar bir araya gelince başka bir şey söylüyor. ARREST ve Prague’in hasta düzeyinde birleştirilmiş analizi 286 hastayı topladı (147 invaziv, 139 standart). 180. günde iyi nörolojik sağkalım invaziv kolda %32,4, standartta %19,7’ydi; yani %12,7 mutlak fark (GA 2,6–22,7; p=0,015). Otuzuncu günde de aynı yön sürüyor: iyi nörolojik sonuç %31,7’ye %16,3 (mutlak fark %15,4; p=0,003). Şoklanabilir ritimli hastalarda fark daha da açılıyor: mutlak fark %18,8 (GA 7,6–29,4), tehlike oranı (HR: hazard ratio) 2,26 (GA 1,23–4,15).⁶

“Mutlak fark” terimi kulağa soyut gelebilir, somutlayalım: %12,7’lik bir mutlak fark, kabaca tedavi edilen her 1000 refrakter hastada yaklaşık 127 fazladan nörolojik sağlam taburculuk demek. Acil tıpta bu büyüklükte bir etki sık görülmez. İlginç bir nokta daha: fayda, KPR’si 45 dakikayı geçmiş, en umutsuz görünen alt grupta bile sürüyordu (HR 3,99).⁶

Peki p=0,09 gibi “sınırda” sonuçlar nasıl okunmalı? Burada olasılık temelli (Bayesyen) bir birleşik analiz yardımcı oluyor (üç randomize çalışmayı birleştiren ayrı bir çalışma; ECPR n=209, konvansiyonel n=211). “Anlamlı/anlamsız” ikiliği yerine doğrudan olasılık diliyle konuşuyor: ECPR’nin nörolojik sağlam sağkalımı bir miktar artırma olasılığı %91,0, klinik olarak anlamlı (mutlak %5’ten fazla) bir fark yaratma olasılığı %71,1; medyan rölatif risk (görece risk) 1,47.⁷ Yani tek bir çalışmanın p-değeri ile kanıtın bütünü aynı şey değil. ECPR tartışmasında en sık atlanan nokta da bu.

Kılavuzlar Ne Diyor?

Kanıt biriktikçe öneriler de keskinleşti. ERC 2021, ECPR’yi seçilmiş hastalarda, konvansiyonel önlemler yetmezken “düşünülebilir” diye tutuyor ve net bir endikasyon listesi olmadığını kabul ediyor.² 2025 AHA kılavuzu ise bir adım öteye geçti: ECPR’yi tekil bir girişim değil, bir bakım sistemi (sistem düzeyinde bir örgütlenme) meselesi olarak ele aldı. Hasta seçimi, kanülasyon ve bölgeselleşme — yani uygun vakaların belirli yetkin merkezlerde toplanması — için Sınıf 2a; bölgesel merkeze “arrest sürerken nakil” için Sınıf 2b önerdi.⁸

Buradaki vurguya dikkat: soru artık “ECPR yapılsın mı?” değil, “hangi düzenle yapılsın?”. Bölgeselleşmenin doğrudan Sınıf 2a’ya çıkması, San Diego gibi bölgesel programların kılavuzun işaret ettiği yere denk düştüğünü gösteriyor. Yani San Diego tek başına bir başarı hikâyesi değil; yeni yaklaşımın sahadaki örneği.

Eleştirel Bakış: Kusursuz Değil

Coşkuyu biraz dengelemek gerek. Bir kere bu sayılar çok seçilmiş bir gruba ait. San Diego’da 22 kanülasyona ulaşmak için sahada 89 alarm verildi; daha geniş OHCA havuzunda bu küçük bir azınlık. ECPR bir popülasyon çözümü değil, dar bir kapıdan geçenler için bir şans.

İkincisi, San Diego verisi gözlemsel ve kontrolsüz; en uygun hastaları yansıtıyor ve hasta seçiminden doğan yanlılık kaçınılmaz. Üçüncüsü, randomize kanıt hâlâ türdeş değil; INCEPTION, günlük pratiğe yakın koşullarda ARREST’teki olumlu sonucun kolayca tekrarlanamayabileceğini hatırlatıyor. Dördüncüsü, ECPR bedelsiz değil: Prague’de invaziv strateji daha çok kanama getirdi. Fayda da, zarar da aynı dar pencerede toplanıyor.

Bir acilci olarak yorumum: ECPR’yi cihaz alıp almama kararı gibi konuşmak konuyu kaçırmak olur. Asıl alınması gereken makine değil; saniyelerin sayıldığı bir tarama–nakil–kanülasyon zinciri, düzenli eğitim ve bunu denetleyen bir işleyiş. Bu yoksa en pahalı ECMO bile rafta bekler; varsa küçük bir merkez bile can kurtarır.

Türkiye İçin Pratik Çıkarımlar

Türkiye’de tabloyu olduğu gibi okumakta fayda var. Bazı merkezlerde ECMO kapasitesi mevcut; ama yaygın, bölge çapında ve paramediklerin başlattığı bir OHCA-ECPR sistemi henüz yok. San Diego’nun asıl dersi de zaten cihazda değil, kurulabilir bir akışta. Her hastanede ECPR kuramayız; ama “hangi hastayı, nereye, ne kadar hızlı” sorusunun yazılı bir cevabı olan merkezler işe bugünden başlayabilir. Bu akışın dört temel adımını Tablo 3‘te özetledik.

ECPR: ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon; KPR: kardiyopulmoner resüsitasyon; no-flow: arrest başından KPR başlayana dek geçen, hiç kan akımının olmadığı süre.

Dört adımı sesli okuyanlar için tekrar edeyim: tarama, doğru hastayı sahada net ölçütlerle seçmek; nakil, KPR sürerken dakikaları koruyup hastayı önceden belirlenmiş merkeze ulaştırmak; kanülasyon, KPR başından akıma kadarki süreyi 60 dakikanın altında tutarak eğitimli acil hekiminin kanülü takması; izlem ve denetim ise olgu kayıtları ve simülasyonla sistemin kendini düzeltmesi. Dikkat edin, bu dört adımın hiçbiri “daha pahalı ECMO” değil.

Peki bu nasıl kurulur? Anahtar, tek bir hastaneyi “ECMO merkezi” ilan etmek değil; 112 ile hastane arasında ortak çağrı ölçütleri, önceden anlaşılmış yönlendirme hatları ve kanülasyonu yapacak kadar sık tekrarlanan bir eğitim-simülasyon düzeni. San Diego’nun verisi bunu söylüyor zaten: kanülü 31 ayrı hekimin takabilmesi, bireysel ustalıktan çok tekrarın ürünü. Kaynak yükünü de açık konuşmak gerek: 22 kanülasyona ulaşmak için sahada 89 alarm tarandı.¹ Yani bu, çok hastayı tarayıp azını tedavi eden, kaynak-yoğun bir iş. Bu yüzden ECPR her merkeze değil, hacmi ve lojistiği taşıyabilecek seçili bölgesel merkezlere yakışır. (ECMO’nun temelini tazelemek isteyen ECMO nedir? yazımıza bakabilir.)

Sonuç

ECPR, refrakter arrestin kötü istatistiklerinde küçük ama gerçek bir açık kapı. Çalışmalar tek tek anlamlılık eşiğini geçemese de, birleştirilmiş analiz nörolojik sağlam sağkalımda %12,7’lik mutlak bir üstünlük, olasılık temelli analiz ise lehte %91 olasılık gösteriyor. Kılavuzlar da artık “yapılsın mı” tartışmasını geride bırakıp düzen kurmayı öneriyor.

San Diego’nun gösterdiği şey bir rekor değil: doğru eğitim ve düzenle kanülün 31 ayrı acil hekimi tarafından takılabilmesi. ECPR’yi mümkün kılan da ECMO cihazı değil; doğru hastayı dakikasında o cihaza ulaştıran ekip ve düzen. Bu çerçeveyi benimsersek soru “elimizde ECMO var mı” olmaktan çıkar, “bir hastayı dakikasında tarayıp taşıyıp kanüle edebilir miyiz” olur.

Türkiye için kısa vadeli hedef her köşede ECPR değil; seçili merkezlerde bu zinciri kurup ölçmek. Gerisi, fizyoloji tükenmeden hastaya bir şans daha tanıyabilmekle ilgili.

Kaynaklar

1. Shinar Z, Levine S, Koenig KL, et al. Implementation of a regional emergency physician-initiated extracorporeal cardiopulmonary resuscitation system. Ann Emerg Med. 2025;86(5):552-555. doi:10.1016/j.annemergmed.2025.06.011
2. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115-151. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
3. Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G, et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single-centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2020;396(10265):1807-1816. doi:10.1016/S0140-6736(20)32338-2
4. Bělohlávek J, Šmalcová J, Rob D, et al. Effect of intra-arrest transport, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, and immediate invasive assessment and treatment on functional neurologic outcome in refractory out-of-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA. 2022;327(8):737-747. doi:10.1001/jama.2022.1025
5. Suverein MM, Delnoij TSR, Lorusso R, et al. Early extracorporeal CPR for refractory out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2023;388(4):299-309. doi:10.1056/NEJMoa2204511
6. Bělohlávek J, Yannopoulos D, Šmalcová J, et al. Intraarrest transport, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, and early invasive management in refractory out-of-hospital cardiac arrest: an individual patient data pooled analysis of two randomised trials. eClinicalMedicine. 2023;59:101988. doi:10.1016/j.eclinm.2023.101988
7. Heuts S, Ubben JFH, Kawczynski M, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation versus standard treatment for refractory out-of-hospital cardiac arrest: a Bayesian meta-analysis. Crit Care. 2024;28(1):217. doi:10.1186/s13054-024-05008-9
8. Del Rios M, Bartos JA, Panchal AR, et al. Part 1: Executive Summary: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025. doi:10.1161/CIR.0000000000001372