Klinik Önemi

• İnferior MI’lar tüm miyokard infarktlarının %40-50’sini oluşturur.
• Genelde anterior miyokard infarktüsünden daha iyi prognoza sahiptir (hastane içi mortalite sadece %2-9), buna rağmen mutlak faktörler daha kötü akıbete işaret eder.
• Inferior STEMI’li hastalarda %40’a varan oranda eş zamanlı sağ ventriküler infarktı olacaktır. Bu hastalarda nitratlara bağlı ciddi hipotansiyon gelişebilir ve genellikle daha kötü prognoza sahiptir.
• Inferior STEMI’li hastalarda %20’ye varan oranda ikinci veya üçüncü derece AV bloğa bağlı anlamlı bradikardi gelişecektir. Bu hastalarda artmış hastane içi mortalite oranı mevcuttur (>%20).
• Inferior STEMI, risk altındaki artmış miyokard alanına bağlı daha kötü prognozlu olan, posterior infarkt ile ilişkili olabilmektedir.

Inferior STEMI tanısı

• II, III, aVF derivasyonlarında ST elevasyonu.
• II, III, aCF’de ilerleyici Q dalga gelişimi.
• aVL’de resiprokal ST depresyonu (+ I. derivasyon).

Hangi Arter Sorumlu?

Inferior STEMI üç koroner arterin tümünün tıkanıklığının sonucunda olabilmektedir:

• Inferior STEMI’nin büyük çoğunluğu (%80) baskın sağ koroner arter (RCA) tıkanıklığına bağlıdır.
• Daha nadiren (yaklaşık %18’i) sorumlu damar baskın olan sol sirkumflex arterdir (LCx).
• Bazı durumlarda, inferior STEMI “tip III” veya “dolanan” sol ön inen arterin tıkanıklığının sonucu gelişebilmektedir. Bu durum nadir görülen eş zamanlı inferior ve anterior ST elevasyonu patternini meydana getirir.

Hem RCA hem de sirkumflex arter tıkanıklığı inferior duvarda infarkta yol açabilmekle birlikte, bu vakalarda tahmini infarkt alanın hafifçe farklıdır:

• RCA bölgesi, inferior septum dahil, inferior duvarın medial duvarına karşılık gelir.
• LCx bölgesi inferior duvarın lateral bölgesine ve sol posterobazal bölgeye karşılık gelir.

Bu durum EKG’de birbirinden hafifçe farklı patternler meydana getirir:

• RCA tıkanıklığında hasarın akımı inferior ve sağa doğru olup, III.derivasyonda > II derivasyon ST elevasyonu meydana getirir (III. derivasyon daha sağa dönük olduğundan dolayı).
• LCx tıkanıklığında hasarın akımı inferior ve sola doğru olup, I, V5-6 lateral derivasyonlarında ST elevasyonu meydana getirir.

Bu farklar RCA ve LCx tıkanıklığı arasında elektrokardiyografi ile ayrım yapmaya olanak vermektedir.

Şunlar RCA tıkanıklığını düşündürür:

• III. derivasyonda > II. derivasyon ST elevasyonu.
• I.Derivasyonda resiprokal ST depresyonu.
• Sağ ventriküler infarkt belirtileri: V1 ve V4R’de ST elevasyonu.

Şunlar sirkumfleks tıkanıklığı düşündürür:

• II.derivasyonda=III.derivasyon ST elevasyonu.
• I.derivasyonda resiprokal ST depresyonu yokluğu.
• Lateral infarkt bulguları: I ve V5-6 lateral derivasyonlarında ST elevasyonu.

Önemli. II. ve III. derivasyonlarda Q dalga derinliğinin birbirine oranı sorumlu arteri tanımlamada kullanışlı değildir. Hem RCA hem de LCx tıkanıklığı, sıklıkla III. derivasyonda görülen daha derin Q dalgaları ile birlikte, benzer Q dalga değişikliği patternleri meydana getirmektedir.

Örnek EKG’ler

Örnek 1

Erken inferior STEMI:

• II, III ve aVF’de göreceli R dalga yükseklik kaybı ile birlikte hiperakut (sivri) T dalgaları.
• III.derivasyonda erken ST elevasyonu ve Q dalga oluşumu.
• aVL’de resiprokal ST çökmesi ve T dalga inversiyonu.
• III. derivasyonda> II. derivasyon ST elevasyonu RCA tıkanıklığını düşündürmektedir; V4R’de hafif ST elevasyonu da bu durum ile uyumludur.

aVL’deki ST segment morfolojisinin III. derivasyondakinin tam olarak ayna görüntüsü olduğuna dikkat ediniz. Bu resiprokal değişiklik meydana gelir çünkü bu iki derivasyon birbirine hemen hemen zıttır (150 derece ayrık).

Resiprokal değişiklik kavramının altı aVL derivasyonunu alıp ters çevirerek çizilebilir.. ST morfolojisinin şimdi III. derivasyon ile nasıl aynı göründüğüne dikkat ediniz.

aVL derivasyonu ve silik inferior STEMI tanısında faydası hakkında daha fazlası için Dr Smith’s EKG bloğundaki şu yazıyı okuyun.

Örnek 2

Inferior STEMI:

• II, III ve aVF’de ST elevasyonu.
• III ve aVF’de Q dalga oluşumu.
• aVL’de resiprokal ST çökmesi ve T dalga inversiyonu.
• II. derivasyonda=III. derivasyon ST elevasyonu ve I. derivasyonda resiprokal değişiklik yokluğu (izoelektrik ST segmenti) sirkumfleks arter tıkanıklığını düşündürmektedir.

Örnek 3

Inferior STEMI:

• II, III ve aVF’de erken Q dalga oluşumu ile birlikte belirgin ST elevasyonu.
• aVL’de resiprokal değişiklikler.
• I.derivasyonda resiprokal değişiklik varlığı ile birlikte III. derivasyonda>II. derivasyon ST elevasyonu ve V1-2’de ST elevasyonu sağ ventrikül infarktı ile ilişkili RCA tıkanıklığını düşündürmektedir: bu hastada bunu doğrılamak için sağ taraf derivasyonlarına ihtiyaç vardır.

Örnek 4

Hiperakut inferior STEMI:

• II, III ve aVF’de hiperakut T dalgaları.
• II, III ve aVF’de erken ST elevasyonu ve dalga yükseklik kaybı.
• aVL ve I. derivasyonda resiprokal değişiklik.

Örnek 5

Inferior STEMI:

• II, III ve aVF’deki konkav ST elevasyonu perikardit olarak yanlış değerlendirilebilir.
• Buna rağmen, ST elevasyonunun aVL’de resiprokal değişiklikler ile birlikte inferior derivasyonlarda ST elevasyonu gerçeği, bunun bir inferior STEMI olduğunu doğrulamaktadır.

Örnek 6

Masif inferolateral STEMI:

• “Mezartaşı” morfolojisi ile birlikte II, III ve aVF’de belirgin ST elevasyonu.
• aVL’de resiprokal değişiklik.
• V5-6 lateral derivasyonlarında da ayrıca, inferior ve lateral duvarlarda geniş infarkta işaret eden ST elevasyonu mevcuttur.

Inferior STEMI olan hastalarda, V5 ve V6 derivasyonlarında 2 mm veya daha fazla ST elevasyonu geniş koroner arter hastalığı ve geniş infarkt alanını gösterir.

Örnek 7

Yakın zamanlı inferolateral STEMI:

• III ve aVF’de oturmuş Q dalgaları bu STEMI’nin akut olmadığını düşündürmektedir.
• III ve aVF’de T dalgaları ters dönmeye başlamaktadır.
• Inferior (II, III, aVF) ve lateral (V5-6) derivasyonlarda hala bir miktar rezidü ST elevasyonu mevcuttur. Akut inferior MI sonrası ST elevasyonunun çözülmesi 2 haftayı bulabilmektedir (hatta anterior STEMI için daha uzun).

Önemli. Bu hastada devam eden göğüs ağrısı mevcut ise hala akut STEMI olarak tedavi etmelisiniz!

Inferior STEMI’de Bradikardi ve AV Blok

Inferior STEMI olan hastalarda %20’ye varan oranda ikinci veya üçüncü derece kalp bloğu gelişecektir.

Bunun için iki muhtemel mekanizma bulunmaktadır:

• AV nodal arterde bozulmuş kan akımına bağlı AV düğümde iskemi. Bu arter %80 RCA’dan köken almaktadır, bundan ötürü inferior STEMI’de gelişimi RCA tıkanıklığına bağlıdır.
• Bezold-Jarisch refleksi = İskemiye sekonder artmış vagal tonus.

• İleti bloğu 1. Derece kalp bloğundan Wenckebach aracılığı ile tam kalp bloğuna  adım adım ilerleme şeklinde (vakaların %50’si) veya ikinci veya üçüncü derece kalp bloğunun birden başlaması şeklinde gelişebilmektedir (kalan %50).
• Hastalarda ayrıca sinüs bradikardisi, sinüs duraklaması, sinoatriyal kaçış bloğu veya sinüs arresti gibi sinüs düğüm işlev bozukluğu bulguları görülebilmektedir. AV düğüm bozukluğuna benzer şekilde, bu durum artmış vagal tonus veya sinoatriyal düğümde iskemi sonucunda olabilmektedir(insanların %60’ında sinoatriyal düğüm arteri RCA tarafından beslenir).
• Inferior STEMI durumunda bradiaritmiler ve AV blok genellikle geçicidir, atropine yanıt verir ve kalıcı paceleme gerektirmez.

Örnek 8

• Üçüncü derece kalp bloğu ve kavşak kaçış ritmi ile birlikte inferior STEMI.

Örnek 9

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Berger PB, Ryan TJ. Inferior myocardial infarction: High-risk subgroups.Circulation. 1990; 81(2): 401-11.
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP and Rosen PR.ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier 2005
• Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 1, BMJ Books 2003.
• Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2, BMJ Books 2008.
• Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Orientated Anatomy, 6th Edition. Lippincott, Williams & Wilkins, 2009.
• Morris F, Brady WJ. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part I. BMJ. 2002; 324: 831-4.
• Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002; 324: 963-6.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Thompson PL. Coronary Care Manual 2e. Elsevier 2011.