Yazar

Editör

Pediatrik kafa travmaları, acil servis başvurularının önemli bir kısmını oluşturur. Bu hastaların yaklaşık %25’i de 2 yaş altındadır.

Ciddi ve orta kafa travmasının tanı ve yönetiminde herhangi bir belirsizlik olmasa da minör kafa travması olan hastalarda (GKS 14-15) yönetiminde BT çekilme endikasyonları halen tartışmalıdır. Bildiğiniz gibi, travmatik beyin hasarının tanısının standardı kraniyal BT görüntülemedir, ancak bir yandan da pediatrik hasta grubunun radyasyon maruziyetinden daha çok etkilendiği bilinmektedir.

Minör kafa travmalarıyla ilgili yakın zamanda yapılmış 3 çok iyi çalışma var, bunları mümkün olduğunca özetlemeye çalışacağım.

• Birincisi, PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) tarafından yapılan, 10.569 hastalık çoklu merkezli bir çalışma: 2 yaş altı minör kafa travması olup izole skalp hematomu olan hastalarda travmatik beyin hasarı riski araştırılmış.
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24635991

• İkinci çalışma yine PECARN tarafından yapılmış, 42.112 hastalık çoklu merkezli bir çalışma: Künt kafa travması olan çocuklarda kusmanın travmatik beyin hasarıyla ilişkisi araştırılmış.
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24559605

• Üçüncü çalışma da minör kafa travması olan hastalarda BT çekimi kararı için kullanılan 3 algoritmanın (PECARN, CHALICE, CATCH) karşılaştırılması üzerine. 1009 hastayla çoklu merkezli olarak yapılmış.
  • http://emj.bmj.com/content/29/10/785.abstract

İzole Skalp Hematomu Olan 24 Aydan Küçük Çocuklarda Travmatik Beyin Hasarı Riski

Bu çalışmanın amacı, başlıktan da belli olduğu üzere, skalp hematomu dışında bulgusu olmayan minör kafa travmalı çocuklarda risk nedir, bu çocuklara BT çekelim mi sorusuna cevap aramak.

Bu çalışmaya künt kafa travmasıyla başvuran, GKS 14-15 olan (minör kafa travması), acil servise ilk 24 saatte başvuran hastalar dahil edilmiş. İzole skalp hematomu olan hastaların subanalizi içinse sadece 2 yaş altı çocuklar dahil edilmiş (10.659 hasta).

Dışlama kriterleri:

• GKS 14 altında olması
• Bilinen beyin tümörü olması
• Penetran kafa travması
• Kanama bozuklukları
• Ventriküler shuntı olan hastalar
• Ayrıca şüpheli mekanizma olup (aynı seviyeden düşme) hiçbir travma bulgusu olmayan veya sadece abrazyonu olan hastalar

Skalp hematomları bölgesel olarak 4 kategoride sınıflandırılmış: Frontal, parietal, temporal, oksipital.

Boyut olarak ise küçük (<1 cm), orta (1-3 cm) ve büyük (>3 cm) olarak sınıflandırılmış.

Yaralanma mekanizmaları ise hafif (aynı seviyeden düşme, sabit objeye çarpma), orta (ciddi veya hafif tanımına girmeyen) ve şiddetli (motorlu araç kazası, yaya yaralanması, 1 metreden yüksekten düşme, ölümlü kaza, yüksek enerjili obje ile kafa sıkışması) olarak üçe ayrılmış.

Çalışmaya alınan 10.659 hastanın 2998’i izole skalp hematomu olarak değerlendirilmiş. “İzole skalp hematomu” ise şöyle tanımlanmış: Skalp hematomu dışında,

• Bilinç kaybı olmaması
• Ebeveyne karşı normal davranması
• Pediatrik GKS 15 olması
• Bilinç bulanıklığı olmaması (uykuya meyil, ajitasyon gibi)
• Kafa kaide fraktürü bulgusunun olmaması
• Nörolojik defisit olmaması
• Kafa travması sonrası kusma olmaması
• Kafa travması sonrası nöbet olmaması

Sonuçlar ise şu şekilde, izole skalp hematomu olarak değerlendirilen 2998 hastanın sadece 12’sinde travmatik beyin hasarı saptanmış, ve bu hastaların hiçbirine cerrahi girişim gerekmemiş, 2 gün veya daha fazla gözlem sonrası taburcu edilmişler.

12 hastanın 11’inde non-frontal hematomun olması ayrıca dikkate değer.

3 aylık veya daha büyük olup küçük (<1cm) hematomu olan hiçbir hastada travmatik beyin hasarı saptanmamış (hematomun lokasyonundan bağımsız).

Yapılan diğer çalışmalarla uyumlu olarak, 3 aylıktan küçük olan infantlar travmatik beyin hasarı prevelansı artmış bulunmuş.

Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, diğer çalışmalarla uyumlu olarak, “şiddetli” travma mekanizmasının travmatik beyin hasarıyla ilişkili olduğu saptanmış.

Özet:

• “İzole” skalp hematomu olan hastalarda beyin hasarıyla ilişkili faktörler:
  • yaş
  • hematom lokalizasyonu-büyüklüğü
  • travma mekanizması

• 6 aydan küçük infantlarda travmatik beyin hasarı riski daha fazla

• 3 aylıktan küçük infantta lokalizasyondan büyüklükten bağımsız olarak artmış risk mevcut

• 3-6 ay arasında non-frontal ve orta/büyük hematom varsa artmış risk mevcut

• Motorlu araç kazası, yaya yaralanması, 1 metreden yüksekten düşme, ölümlü kaza, yüksek enerjili obje ile kafa sıkışması gibi yüksek enerjili travma mekanizmasında travmatik beyin hasarı riski artar

Künt Kafa Travması Olan Çocuklarda Kusmayla Travmatik Beyin Hasarı İlişkisi

Minör kafa travmalı çocuklarda izole kusma şikayetiyle acil servise başvuru sıktır. Kusmanın travmatik beyin hasarıyla birlikteliği sık olsa da, kusma dışında bulgusu ve semptomu olmayan minör künt travmalı hastalarda yaklaşım konusu halen tartışmalıdır. Bu çalışmada da izole kusmanın beyin hasarıyla ilişkisini araştırılmıştır.

“İzole kusma” şu şekilde tanımlanmış: 18 yaş altı künt kafa travmalı hasta olup, en az 1 defa kusan ve aşağıdaki kriterlerin hepsini sağlayan hastalar:

• Bilinç kaybı yok
• GKS/Pediatrik GKS 15
• Bilinç bulanıklığı yok (uykuya meyil, ajitasyon vb.)
• Palpe edilen fraktür yok veya kafa kaide kırığı bulgusu yok
• Ebeveyne karşı davranış normal
• Skalp hematomu yok
• Baş ağrısı yok (2-18 yaş için)
• Nörolojik defisit yok
• Amnezi yok (2-18 yaş için)

Bu çalışmaya 43.904 künt kafa travmalı çocuk alınmış, bunlardan GKS<14, ventriküler şantı olan, koagülopatisi olan, bilinen beyin tümörü olan hastalar çalışmadan çıkarılmıştır. Kusma şikayeti olup çalışmaya uygun olan 5.392 hasta bulunmuş, bunların 815’i izole kusma 4.577 non-izole kusma olarak değerlendirilmiş.

İzole kusması olan 815 çocuğun 2’sinde (%0.2) yatış ve takip gerektirecek beyin hasarı saptanmış, bu iki hastaya da cerrahi gerekmemiştir. Diğer bulgu ve semptomların eşlik ettiği 4.577 kusan hastanın 114’ünde (%2.5) klinik olarak anlamlı beyin hasarı saptanmıştır.

Bu sonuçları değerlendirecek olursak;

İzole kusması olan künt travmalı hastada (kusma sayısından da bağımsız olarak!) travmatik beyin hasarı riskinin çok düşük olduğunu, ancak eşlik eden diğer bulgu ve semptomlar varsa riskin belirgin ölçüde arttığını söyleyebiliriz. Kısaca izole kusması olan çocuklarda BT için acele etmemek; ancak eşlik eden bulguların varlığında BT seçeneğini düşünmek yerinde olacaktır.

Minör Kafa Travmalı Çocuklarda PECARN, CATCH ve CHALICE kurallarının karşılaştırması: Prospektif Kohort Çalışma

Bu çalışmada ise, gereksiz radyasyondan kaçınmak için minör kafa travmalı çocuklarda klinik karar vermede kullanılan 3 güncel algoritm olan PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network), CATCH (Canadian Assesment of Tomography for CHildhood Head Injury) ve CHALICE (Children’s Head Injury Algorithm fort he Prediction of Important Clinical Events) kuralları karşılaştırılmıştır.

Minör kafa travması olan çocuklarda BT çekilme kriterleri

Çalışmaya alınan 1.009 çocuğun 21’inde klinik olarak önemli beyin yaralanması saptanmıştır. Bu yaralanmaların hepsi PECARN algoritması ile saptanmıştır (%100 sensitif), hekim kararıyla ve CATCH + CHALICE kurallarıyla atlanan travmatik yaralanmalar olmuştur. CHALICE en spesifik olmakla beraber (%85) sensitivitesi yetersiz kalmıştır (%84). CATCH ise hem spesifite (%39) hem sensitivite (%94) geride kalmıştır.

Bu sonuçlara göre minör kafa travmalı çocuklarda en sensitif ve ikinci en spesifik (%63) olan PECARN kurallarına göre BT çekilme kararı alınması önerilmektedir.

GENEL ÖZET:

-Minör kafa travmalı çocuklarda BT’ye kadar vermek için PECARN algoritması kullanılabilir, travmatik beyin hasarı için %100 sensitif saptanmış.

-İzole kusma varsa BT çekmek için acele etme; risk çok düşük. Ancak eşlik eden diğer semptom/bulgular varsa BT düşün!

-İzole hematomu olan çocuklarda beyin hasarı için risk faktörleri:

Non-frontal hematom (özellikle temporal)

1cm’den büyük hematom

Şiddetli travma mekanizması

<3 ay infant